CA de mama

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Campus Realengo
Graduação em Fisioterapia
CÂNCER DE MAMA E COMPLICAÇÕES TARDIAS
Por
AILTON JORDÃO FERREIRA
IZABELLA NASCIMENTO DE ARAÚJO 
JOYCE OLIVEIRA DE ALMEIDA
PÂMELA FERNANDES SALBUENO
Trabalho sobre Câncer de mama e complicações tardias, apresentado à professora Luciana Mamede, na disciplina de Fisioterapia em Urogineco Obstetrícia, turma 2016.2.
MARÇO, 2017
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é um importante problema de saúde, que afeta principalmente as mulheres. Segundo Ramos (2013), a mulher que passa pela mastectomia e pelo esvaziamento dos gânglios linfáticos poderá ter complicações como dor, linfedema, aderências, alterações posturais, diminuição da amplitude de movimento e da força muscular do membro superior homolateral. Sendo, assim, fundamental a intervenção da fisioterapia para a reabilitação funcional após a cirurgia. 
ADERÊNCIAS 
Causa
A aderência tecidual é caracterizada pela fixação anormal dos tecidos. Trata-se de um tecido fibroso formado por processo de reparação ou reação inflamatória dos tecidos moles envolvidos. Esta aderência acarreta um fenômeno de retração que pode atingir aponeuroses, tendões e músculos envolvidos e algumas vezes desenvolver, por meio da hiperatividade dos fibroblastos, a formação de um tecido espesso, rígido e retraído. (MARQUES, 2011)
Quadro clínico
As cicatrizes pós-operatórios são sinais resultantes de lesões provenientes de incisões intencionais na pele. A cicatriz final, secundaria a um processo de retração, é variável e nunca completamente previsível. No que se refere à cicatriz decorrente de cirurgia para câncer de mama, o resultado final sofre interferência de:
Fatores clínicos, tais como estadiamento, diabetes mellitus, hipertensão arterial, idade.
Realização de radioterapia.
Complicações cicatriciais – infecção, deiscência e necrose.
Incisão cirúrgica – extensão da incisão e sua direção em relação às linhas de fenda da pele. (MARQUES, 2011)
As aderências podem contribuir para o comprometimento da integridade muscular, articular e do tecido conjuntivo. (ANDRADE e CLIFFORD, 2001) 
Fisiopatologia
As aderências podem ser fibrosas ou fibrinosas. As fibrosas se originam da organização das aderências fibrinosas em filamentos fibrosos. Já as fibrinosas apresentam faixas de fibrina que se formam por causa do exudato de plasma ou linfa ou de extravasamento sanguíneo. (ANDRADE e CLIFFORD, 2001) 
A tensão da elasticidade da pele varia conforme a região do corpo de acordo com a disposição geral das fibras colágenas e elásticas do tecido conectivo que compõem a derme. A disposição das fibras origina as linhas de fenda, ou linhas de Langer, as quais costumam se distribuir transversalmente no tronco e na diagonal na região das mamas. Na direção perpendicular a orientação das linhas de fenda, a pele apresenta máxima distensibilidade. Deste modo, lesões paralelas a essas linhas exibem menor distensibilidade e , por conseguinte, maior facilidade para cicatrização. No entanto, a incisão perpendicular é transversal a linhas de fenda e gera processo cicatricial e mais suscetível à deiscência e cicatriz hipertrófica.
A fase de reparação cicatricial tem início entre o sétimo e o décimo dia pós-operatório, sendo caracterizada por angiogênese e maior atividade do fibroblasto que produz grande quantidade de fibras colágenas, as quais contribuem para formação de adequada tensão entre suas bordas cicatriciais. Após este período, inicia-se a fase de remodelamento, no qual o excesso de colágeno depositado é absorvido e pode se estender de 6 meses a um ano. 
As alterações anatômicas e funcionais da cirurgia são somadas aquela decorrente da fibrose subcutânea que constitui um efeito biológico especifica da radioterapia no organismo. As apresentações clínica e fisiopatológica das morbidades relacionadas a radioterapia dependem de dose irradiação empregada, influência de outras modalidades de tratamento (quimio e hormonioterapia) e fatores relacionados a pacientes, como idade, IMC e atividade profissional.
Entre tanto as alterações cicatriciais encontram-se as cicatrizes hipertróficas, aderências ou retrações cicatriciais. Tais distúrbios podem causar deformidades estéticas, desconfortos, prurido, dor, estresse psicológico e insatisfação da paciente, possivelmente afetando circulação regional e reduzindo o desempenho funcional. (MARQUES, 2011)
Avaliação
Na avaliação de uma paciente tratada com câncer de mama deve-se dar especial atenção à cicatriz, verificando a presença de alto-relevo, retração tecidual e coloração (hipo ou hiperpigmentação). Na palpação, avaliar a textura tecidual, sensibilidade (hipo ou hipersensibilidade), presença de dor ou aderência cicatricial ao repouso e ao movimento, os quais podem estar relacionados à limitação da ADM de ombro. (MARQUES, 2011)
A palpação da cicatriz deve começar com uma pressão suave, aumentando gradualmente. A medida que o terapeuta palpa a cicatriz, deve identificar as diferenças de mobilidade no tecido cicatricial e as áreas que a cicatriz pode estar aderida aos tecidos adjacentes ou subjacentes a ela. A cicatriz deve se mover o mais livre possível em relação aos tecidos vizinhos, e o movimento deve ser indolor. 
O rolamento cutâneo também pode ser utilizado como forma de avaliação. Ele consiste em um golpe deslizante em que o tecido superficial à camada de revestimento da fáscia profunda é agarrado, continuamente levantado e rolado sobre os tecidos subjacentes em um movimento semelhante a uma onda. Estará sendo avaliado restrições na mobilidade da pele e fáscia superficial, que podem ser sequelas da cirurgia. (ANDRADE e CLIFFORD, 2001). 
Condutas terapêuticas
A massoterapia manual ou mecânica é empregada rotineiramente por terapeutas no tratamento de diversas condições. Aumento da flexibilidade e diminuição do diâmetro cicatricial com a utilização de massagem foram notificadas. A indicação da massagem depende da fase e das características da cicatriz, podendo se adaptar de acordo com sua evolução.
A cicatriz hipertrófica é tratada com hidratação e mobilização cutâneas, por meio da massagem associada ao rolamento e drenagem linfática manual. O mesmo protocolo pode ser empregado para aderência ou retração tecidual.
A drenagem linfática manual pode ser empregada na fase pós-operatório para prevenção deiscência cicatricial, pois estima e acelera a absorção da linfa intersticial e a velocidade do fluxo linfático, minimizando o edema e impedindo a estagnação e a coagulação desse liquido repleto de macromoléculas proteicas com consequentes fibrose e aderência. 
Traços de fricção e deslizamento profundo da massagem clássica, manobra em S e técnica de Wetterwald são empregados para prevenir e/ou tratar aderências cicatriciais e fibrosas pericicatriciais, pois tais técnicas promovem a mobilização do tecido superficial em relação ao profundo, melhorando sua maleabilidade, com consequente melhora da função e aparência da região afetada.
Na manobra de Whatterwald são realizados movimentos de pinçamento tecidual, executando manobras de deslizamento e amassamento em rotação, utilizando principalmente os polegares e indicadores. Promove ação na prevenção e tratamento de aderências, melhorando a maleabilidade tecidual, e por consequência melhora a função e aparência do tecido afetado. Este tratamento pode causar dor e deve ser executado com cautela. (GUIRRO E GUIRRO, 2004).
Benéficos da massagem incluem melhor vinculo terapeuta-paciente, melhora da sensibilidade e hidratação cutânea, da qualidade da cicatriz e melhor aceitação da lesão pelo paciente. As contraindicações para massagem são fragilidade cutânea, deiscência cicatricial, infecção, dor e inflamação.
Em adição à massagem manual, pode-se empregar a massagem mecânica, como auxilio de equipamento monitorado, que utiliza a sucção por pressão negativa sobre a área tratada com a aplicação de ventosa especificas. (MARQUES, 2011)
Segundo Cassar (2001), o alongamento passivo do músculo, tendãoou ligamento é necessário para garantir a expansão completa do tecido.
A liberação miofascial está indicada para alongar as camadas fasciais, para restaurar a mobilidade entre as camadas fasciais e para diminuir os efeitos das aderências sobre o sistema locomotor. A técnica combina uma tração fascial não-deslizante com quantidades variadas de alongamento ortopédico, visando produzir uma força tensional moderada e sustentada sobre o músculo e sua fáscia associada, o que resulta em deformação plástica da fáscea. (ANDRADE e CLIFFORD, 2001)
Alongamento unilateral da parte superior do 
Trapézio a partir de uma posição superior usando as mãos cruzadas
Fonte: Andrade e Clifford, 2001
Alongamento com as mãos cruzadas das fibras
Inferiores do peitoral maior 
Fonte: Andrade e Clifford, 2001
Alongamento das unidades miofasciais cervicais
Posteriores em decúbito dorsal
 
Fonte: Andrade e Clifford, 2001
CONTRATURAS MUSCULARES
Causa
De acordo com Kisner e Colby (2009), as contraturas musculares são encurtamentos adaptativos da unidade musculotendínea e outros tecidos moles que cercam a articulação, causando resistência ao alongamento e limitação da amplitude de movimento, podendo comprometer atividades funcionais. Os fatores que contribuem para isso podem ser: imobilização prolongada; dor; inflamação ou derrame articular; distúrbios de músculo, tendão ou fáscea; distúrbios vasculares; estilo de vida sedentário; desalinhamento postural. 
Dentre as principais complicações encontradas após a cirurgia de mastectomia encontram-se as assimetrias posturais, o que pode ser decorrente do volume das mamas, disfunção articular no ombro do hemicorpo envolvido, fraqueza muscular do ombro e cíngulo escapular, fadiga, presença de linfedema e lesões nervosas que podem ocasionar em desordens sensoriais na região póstero-superior de braço e axila.
A postura corporal pode sofrer alterações, principalmente se a paciente tiver uma mama grande e densa, onde a ausência de peso da outra mama tenderá a elevar e girar internamente o ombro, abduzindo a escápula e provocando uma contratura muscular da região cervical e consequente dor.
Todas estas complicações levam a uma postura antálgica e/ou de proteção com possibilidades de escolioses e a falta de percepção corporal. (GIMENES et al, 2011)
De acordo com Braz et al (2014), a fáscia é um componente do tecido conectivo que permeia todo o corpo humano. Está relacionada a todo o tecido conectivo fibroso incluindo aponeuroses, ligamentos, tendões, retináculos, cápsulas articulares, túnicas dos vasos e órgãos, epineuro, meninges, periósteo e todas as fibras miofasciais do endomísio e intermusculares. A unidade músculo-fascial tem suas matrizes extracelulares dispostas na mesma direção que as fibras musculares, especialmente onde as forças de tração são maiores. Assim, os “trilhos” de fáscias projetam-se além das origens e inserções músculo-tendinosas, conectando- -se a outros grupos musculares em cadeia.
Essas estruturas devem mostrar uma continuidade de fibras fasciais, de modo que as linhas de tração ou de transmissão de força devem seguir uma direção reta ou mudar de direção apenas gradualmente. Algumas ligações miofasciais são tracionadas em linha reta apenas em uma determinada posição ou por atividades específicas. Dentre estas linhas de transmissão de força, destacamos a linha anterior profunda do membro superior, pois esta pode estar ligada às repercussões da cirurgia de mastectomia radical modificada.
Tanto o local da lesão quanto unidades miofasciais afetadas se tornam menos distensíveis, o que pode diminuir o movimento das unidades miofasciais e influenciar na amplitude de movimento das articulações associadas, acarretando problemas biomecânicos. Estas alterações podem alterar a força muscular, o equilíbrio e ainda a coordenação motora. No final deste processo as pacientes podem apresentar dores e perdas funcionais. (BRAZ et al., 2014).
Avaliação
O teste do comprimento muscular são realizados para se determinar se a amplitude do comprimento muscular é normal, limitada ou excessiva. Os músculos que possuem com um comprimento excessivo usualmente são fracos e permitem o encurtamento adaptativo dos músculos oponentes. Os músculos que são muito curtos geralmente são fortes e mantêm os músculos oponentes em uma posição alongada.
Esse teste consiste em movimentos que aumentam a distância entre a origem e a inserção. Consequentemente, eles alongam os músculos em direções opostas àquelas das ações musculares.
O teste preciso do comprimento muscular geralmente exige que o osso de origem esteja em uma posição fixa enquanto que o osso de inserção se move em direção do alongamento do músculo. Os testes de comprimento utilizam movimentos passivos ou ativos assistidos para determinar a extensão em que um músculo pode ser alongado. (KENDALL et al, 2007).
Condutas Terapêuticas
Conforme citado por Braz et al (2014), a terapia manual tem obtido resultados satisfatórios no que tange à promoção da funcionalidade, através de técnicas que podem alterar características elásticas fasciais, especialmente pelos efeitos agudos. A fim de se minimizar os sintomas álgicos e melhorar a funcionalidade, diversas técnicas fisioterapêuticas estão indicadas e quase sempre conseguem reduzir os efeitos adversos provocados pelo tratamento do câncer de mama, dentre elas estão a liberação miofascial, pompages, além de técnicas cinesioterapêuticas.
 A liberação miofascial é um tratamento terapêutico que utiliza suave pressão e alongamento para facilitar a libertação de restrições fasciais causadas por acidentes, lesões, estresse, uso repetitivo e cicatrizes cirúrgicas. Assim intervenção neste tecido pode melhorar a postura corporal, diminuir encurtamento muscular, aliviar sobrecargas biomecânicas e diminuir limitações de movimento, acarretando em uma melhora funcional. (BRAZ et al., 2014).
ALGIAS 
Causa
Segundo Borges (2006), a dor na pessoa mastectomizada pode estar presente em decorrência de três fatores: resultado da tensão do tecido suturado, da proteção muscular reflexa na região cervical ou da sensibilidade dos músculos da cintura escapular (levantador da escápula, redondo mair e menor). Este quadro pode levar à imobilidade e contribuir para o surgimento de outras complicações, como a má postura e restrição articular no membro superior. 
Avaliação
Para realizar a avaliação, a escala visual analógica (EVA) é de grande utilidade. (FERREIRA, 2011). Pede-se ao paciente que indique o ponto que corresponde à intensidade da dor que ele está experimentando, que pode variar de "nenhuma dor" até "a pior dor que já experimentei. Também é preciso realizar uma entrevista para colher dados sobre o local e comportamento da dor, as posições que agravam a dor, as atividades que agravam a dor. (ANDRADE e CLIFFORD, 2001) 
Além disso, pode ser aplicado o Questionário de McGill, que consiste em uma escala de dor verbal, que apresenta uma ampla série de palavras comumente usadas para descrever a experiência de dor. Por meio desse questionário, além da intensidade é possível quantificar as qualidades sensoriais, afetivas e avaliativas da dor. (PANCIONI et al., 2010).
Condutas terapêuticas
Recursos analgégicos (TENS / Crioterapia): 
Dessesnsibilização
Exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos da cintura escapular
Relaxamento cervical
Mobilização escapular (BERGMANN, 2006)
TENS
O uso do TENS está indicado quando qualquer mobilização provocar um quadro álgico. Recomenda-se o uso no modo convencional: frequência de 100Hz e 150 Hz em baixa intensidade. (BORGES, 2010).
Crioterapia
Sua aplicação pode útil para dores músculo-esqueléticas, sendo realizada por bolsas ou imersão em água gelada 2 a 3 vezes ao dia durante 15 a 20 minutos. (MARCUCCI, 2005).
Dessesnsibilização
As técnicas de dessensibilização de podem ser desenvolvidas com auxílio de instrumentos, como diferentes texturas de tecidos (ORNELAS, 2010).
Ilustração do kit das três texturas A – seda,B – feltro e C – tweed de lã
Fonte: Ornelas, 2010
Relaxamento Cervical
Técnicas de relaxamento muscular para a região cervical: O paciente deve estar sentado com os braços apoiados confortavelmente no colo, ou em pé. Em seguida, deve-se instruir o paciente a:
Inclinar a cabeça para frente e para trás;
Inclinar lateralmente a cabeça para cada lado; depois rodar a cabeça para cada lado;
Circular os braços (circundução de ombros). Isso se faz com cotovelos fletidos ou estendidos, com movimentos circulares pequenos ou amplos. Os movimentos devem ser feitos no sentido horário e anti-horário, mas concluir a circundução indo para frente, para cima, ao redor e depois para trás, de modo que as escápulas terminem em uma posição retraída. Isso tem o benefício de ajudar a manter a postura apropriada. (KISNER e COLBY, 2009)
Mobilização Escapular
Finalidade: Aumentar a mobilidade na articulação escapulotorácica.
Mobilização: Mobilizar a escápula em elevação, depressão, adução, abdução ou rotação empurrando na direção apropriada. 
Fonte: Hall e Brody, 2007.
NEUROPATIAS 
Causa
Entre as sequelas que podem advir do procedimento cirúrgico para tratamento de câncer de mama está a dor neuropática, resultante da lesão de nervos ou disfunção do sistema nervoso, correspondendo à síndrome dolorosa pós-mastectomia (SDPM). (COUCEIRO et al., 2009). 
Quadro clínico
Existem quatro subtipos de dor neuropática resultante da cirurgia:
Dor da mama fantasma: experiência sensorial dolorosa da mama removida como se esta ainda estivesse presente.
Neuralgia do intercostobraquial: dor e alterações sensitivas na distribuição do nervo intercostobraquial seguinte ao tratamento cirúrgico do câncer mamário com ou sem linfadenectomia axilar. 
Dor decorrente da presença de neuroma: Inclui a dor na cicatriz cirúrgica, no tórax ou no braço que é deflagrada pela percussão (sinal de Tinel).
Dor por lesão de outros nervos: pode resultar de lesão ou mesmo tração dos nervos peitoral medial, peitoral lateral, toracodorsal e torácico longo. (COUCEIRO et al., 2009)
Uma afecção no nervo torácico longo causa fraqueza no serrátil anterior (controle da escápula), ocasionando alamento da escápula e incapacidade de flexionar o membro superior totalmente estendido. Já o nervo supra-escapular acometido resulta em fraqueza dos músculos supra-espinhal e infra-espinhal (rotação externa do membro superior), além de altereções sensitivas no alto do ombro, da clavícula até a espinha da escápula e dor na porção posterior do ombro com irradiação para o braço. Quando a lesão ocorre no nervo axilar há fraqueza muscular no deltóide e redondo menor (abdução do membro superior) e é alterada a sensibilidade na área deltóide, além da dor na porção anterior do ombro. Na lesão do nervo musculocutâneo é causada fraqueza do coracobraquial, bíceps e braqueal, prejudicando a flexão do cotovelo. Também é descrita alteração sensitiva na face lateral do antebraço. (MAGEE, 2005)
Avaliação
Para diagnosticar uma lesão no nervo axilar, o terapeuta deve avaliar com cautela os dermátomos de C4 e C5 e verificar se há atrofia do deltóide, além de avaliar a amplitude dos movimentos ativos e a força da abdução de ombro. (SCIFERS, 2008)
Na avaliação do nervo torácico longo o terapeuta deve observar o paciente enquanto ele empurra o próprio corpo contra uma parede e verificar se ocorre escápula alada. Também verificar se o paciente apresenta dificuldade de movimentar ativamente o ombro em flexão e abdução, em razão da alteração do equilíbrio escápulo-umeral. (SCIFERS, 2008)
LESÕES ARTICULARES DE OMBRO
Causa
De acordo com Lopes et al. (2009), a diminuição da amplitude de movimento na articulação do ombro homolateral à cirurgia, associada à fraqueza dos músculos, são descritas como as complicações mais comuns pós-mastectomia. Sendo a cirurgia de câncer de mama associada, em torno de 70% dos casos, a complicações que podem levar à limitação e diminuição da mobilidade do ombro. Algumas pacientes por receio de mobilizar o membro superior afetado acabavam por desenvolver a síndrome do ombro congelado. (BERGMANN, 2009). 
Avaliação
Na avaliação, deve-se observar:
A amplitude de movimento (ADM) do ombro. Com o uso do goniômetro, medir as angulações dos movimentos de flexão, extensão, rotação lateral e medial e abdução do ombro.
A força muscular nos músculos do complexo do ombro, por meio dos movimentos de flexão, extensão, rotação lateral e medial, abdução, elevação e retração dos ombros.
A sensibilidade, por meio de estesiometria. (LOPES et al., 2009)
Amplitude de movimento 
Goniometria para medir o movimento de flexão do braço (0 a180º):
	
Fonte: Marques, 2003
 
	Posição ideal: Sentado, em pé ou em decúbito dorsal, com os braços ao longo do corpo.
Braço fixo do goniômetro: Ao longo da linha axilar média do tronco, apontando para o trocanter maior do fêmur.
Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície lateral do corpo do úmero voltado para o epicôndilo lateral.
Eixo: Próximo ao acrômio. (MARQUES, 2003)
Goniometria para movimento de extensão do braço (0 a 45º):
	
Fonte: Marques, 2003
	Posição ideal: Sentado, em pé ou em decúbito ventral, mantendo os braços ao lado do corpo.
Braço fixo do goniômetro: Ao longo da linha axilar média do tronco, apontando para o trocanter maior do fêmur. 
Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície lateral do corpo do úmero voltado para o epicôndilo lateral.
Eixo: Sobre o eixo lateral da articulação glenoumeral, próximo ao acrômio. (MARQUES, 2003)
Goniometria para movimento de abdução do braço (0 a 180º):
	
Fonte: Marques, 2003
	Posição ideal: Sentado ou em pé, de costas para o fisioterapeuta. A palma da mão voltada anteriormente, paralela ao plano frontal.
Braço fixo do goniômetro: Sobre a linha axilar posterior do tronco
Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície posterior do braço, voltado para a a região dorsal da mão.
Eixo: Próximo ao acrômio. (MARQUES, 2003)
Goniometria para movimento de adução do braço (0 a 40º):
	
Fonte: Marques, 2003
	Posição ideal: Sentado ou em pé. Com cotovelo, punho e dedos estendidos.
Braço fixo do goniômetro: Paralelo a linha mediana anterior.
Braço móvel do goniômetro: Sobre a superfície lateral do úmero.
Eixo: Sobre o eixo anteroposterior da articulação glenoumeral. (MARQUES, 2003)
Goniometria para movimento de rotação medial do braço (0 a 90º):
	
Fonte: Marques, 2003
	Posição ideal: Deitado em decúbito dorsal, ombro em abdução de 90º, cotovelo fletido a 90º e antebraço em supinação. O úmero descansa sobre apoio e só o cotovelo deve sair da borda.
Braço fixo do goniômetro: paralelo ao solo.
Braço móvel do Goniômetro: Ajustá-lo sobre a região posterior do antebraço em direção ao terceiro dedo. 
Eixo: No olécrano. (MARQUES, 2003)
Goniometria para movimento de rotação lateral do braço (0 a 90º):
	
Fonte: Marques, 2003
	Posição ideal: Deitado em decúbito dorsal, ombro em abdução de 90º, cotovelo fletido a 90º e antebraço em supinação. O úmero descansa sobre apoio e só o cotovelo deve sair da borda.
Braço fixo do goniômetro: paralelo ao solo.
Braço móvel do Goniômetro: Ajustá-lo sobre a região posterior do antebraço em direção ao terceiro dedo. 
Eixo: No olécrano. (MARQUES, 2003)
Força Muscular – Testes
Alguns testes para avaliar a força muscular no ombro:
Coracobraquial
	
Fonte: Kendall et al., 2007
	Teste: flexão do ombro em rotação lateral, com o cotovelo flexionado e antebraço supinado.
Resistência: Contra a superfícia antero-medial do terço inferior do úmero, na direção da extensão e da abdução discreta.
(KENDALL et al., 2007)
Supraespinhal
	
Fonte: Kendall et al., 2007
	Teste: Início da abdução do úmero.
Resistência: Contra o antebraço na direção da adução. 
(KENDALL et al., 2007)
Deltóide
	
Fonte: Kendall et al., 2007
	Teste: Abdução do ombro sem rotação. O cotovelo deve ser flexionadopara indicar a posição neutra da rotação.
Resistência: Contra a superfície dorsal da extremidade distal do úmero com o cotovelo flexionado.
(KENDALL et al., 2007)
Peitoral Maior Superior
	
Fonte: Kendall et al., 2007
	Teste: Iniciando com o cotovelo estendido e com o ombro em flexão de 90º e discreta rotação medial, o úmero é aduzido horizontalmente em direção a extremidade esternal da clavícula.
Resistência: Contra o antebraço, na direção da abdução horizontal.
(KENDALL et al., 2007)
Peitoral Maior Inferior
	
Fonte: Kendall et al., 2007
	Teste: Iniciando com o cotovelo estendido e com o ombro flexionado e em discreta rotação medial, adução do membro superior obliquamente em direção à crista ilíaca oposta.
Resistência: Obriquamente contra o antebraço, nas direções lateral e cefálica.
(KENDALL et al., 2007)
Peitoral Menor
	
Fonte: Kendall et al., 2007
	Teste: Impulso para frente do ombro, com o membro superior na lateral do corpo. O indivíduo não deve exercer pressão sobre a mão para forçar o ombro pra frente.
Resistência: Contra a face anterior do ombro, para baixo, em direção à mesa.
(KENDALL et al., 2007)
Infra-espinal
	
Fonte: Kendall et al., 2007
	Teste: Rotação lateral do úmero com o cotovelo mantido em ângulo reto.
Resistência: Usando o antebraço como alavanca, a pressão é aplicada na direção da rotação medial do úmero.
(KENDALL et al., 2007)
Grande Dorsal
	
Fonte: Kendall et al., 2007
	Teste: Adução do membro superior, com extensão na posição de rotação medial.
Resistência: Contra o antebraço, na direção da abdução, e discreta flexão do membro superior.
(KENDALL et al., 2007)
Serrátil Anterior
	
Fonte: Kendall et al., 2007
	Teste: Abdução da escápula, projetando o membro superior anteriormente (para cima).
Resistência: Contra o punho cerrado do indivíduo, transmitindo a pressão para baixo pela extremidade até a escápula na direção de sua adução.
(KENDALL et al., 2007)
Sensibilidade
A alteração de sensibilidade pode levar desde a pequenos desconfortos até a influência nas atividades de vida diária. A avaliação com o uso do estesiômetro ( material composto por seis monofilamentos coloridos, em que cada cor corresponde a um limiar de sensibilidade) deve ser feita no membro homolateral à cirurgia, comparada ao membro contralateral. Orienta-se que o paciente mantenha os olhos fechados para evitar auxílio visual. 
Os monofilamentos são posicionados de forma perpendicular ao tecido cutâneo superficial dos sujeitos, pressionando suavemente até a curvatura inicial do filamento, retirando na seqüência, tendo o cuidado de não deslizar os monofilamentos. O teste deve ser iniciado com o monofilamento de menor pressão (0,05g). Na ausência de percepção, é utilizado o próximo, seguindo seus respectivos pesos de forma crescente. (ORNELAS et al, 2010)
Posicionamento do monofilamento durante a avaliação
Fonte: Ornelas et al, 2010
Condutas terapêuticas
A fisioterapia deve abordar exercícios:
 ativo-assistidos;
 ativos livres;
 Pendulares (de Codman); e 
terapia manual.
Exercícios para trabalho da amplitude articular do ombro
 
Fonte: Borges, 2010 
Exercícios Pendulares. Para separação suave, não se usa peso. 
Fonte: Kisner e Colby, 2009
ESCÁPULA ALADA
Causa
A cirurgia para o tratamento do câncer de mama pode ocasionar lesão total ou parcial do nervo torácico longo, podendo debilitar o músculo serrátil anterior, provocando alteração na estabilização e na rotação da escápula para cima. (BORGES, 2010)
Quadro clínico 
Segundo Bergmann (2009), o quadro clínico é caracterizado pela limitação do ombro na elevação do braço entre 80º e 120º, principalmente na flexão, já que, quando o enfoque ocorre na abdução, a lesão é do nervo espinhal, mais conhecido como nervo acessório (inervação do músculo do trapézio). Além disso, o paciente pode se queixar também de fraqueza no movimento e presença ou não de dor, porém a característica principal é a proeminência da borda medial da escápula e a rotação do ângulo inferior na linha média. 
 
Avaliação
Para se confirmar a escápula alada, pode ser realizado o teste de Hoppenfeld, onde é necessário pedir ao paciente que siga os seguintes passos: posição ortostática; fletir o braço a 90º colocando as mãos na parede, com os cotovelos flexionados (ombros próximos às mãos.); estender os cotovelos empurrando as mãos contra a parede. O exame será positivo se, durante a execução desse movimento, a metade medial da escápula ficar evidente. Assim sendo, o fisioterapeuta deverá se posicionar do lado do paciente de forma a observar tanto o posicionamento correto do braço quanto a escápula. A observação deverá ser feita de forma comparativa com o lado não afetado.
O segundo teste consiste em estabilizar a escápula do paciente manualmente, exercendo uma compressão contra a parede do tórax durante a elevação do braço. Se o paciente relatar alívio na região do ombro e mostrar a capacidade de elevar o ombro acima de 150º, o teste será positivo. (BERGMANN, 2009)
Escápula Alada
Fonte: Bergmann, 2009
Condutas terapêuticas
exercício em posição supina para estabilização da escápula;
exercícios passivos, ativo-assistidos e ativos da cintura escapular com ou sem estabilização da escápula com bandagens ou órteses;
eletroestimulação; 
relaxamento cervical; e
mobilização escapular. (BERGMANN, 2006)
 De acordo com Bergmann (2009), a cinesioterapia ativa deve começar de forma suave e progressiva. Alongamentos devem ser realizados, principalmente nos músculos antagonistas (peitorais e romboides) para que se evite contraturas dolorosas. O fortalecimento do trapézio e do músculo deltoide ajuda a substituir a fraqueza do serrátil anterior.
A aplicação das fitas adesivas deve ser realizada no início do tratamento em pacientes com escápula alada, para que a propriocepção e a estabilização exercida sobre a escápula colabore em sua recuperação o mais rápido, além de permitir a realização de exercícios acima de 120° flexão, abdução e rotação externa. A mesma proporciona uma harmonização de ambas as escápulas, nivelando-as. Para a sua aplicação, é necessário que a paciente apresente uma derme íntegra e com boa hidratação, do contrário estará contraindicada. Se também tiver alergia à mesma, deverá removê-la imediatamente sendo suspenso seu uso.
Os exercícios deverão ser suaves e se intensificar com o ganho gradativo do arco de movimento (ADM) e força muscular (FM) pela paciente. Exercícios com peso ou com sobrecarga dos membros superiores (MMSS) na posição de quatro apoios estão contraindicados, podendo causar linfedema. Entretanto, os exercícios contrarresistidos manualmente ou com faixa elástica de baixa tensão poderão ser realizados, respeitando sempre a tolerância de cada paciente, para que esta não entre em fadiga.
 A Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS) é favorável para o alívio da dor. Embora o nervo torácico longo seja puramente motor, o acometimento de outros nervos sensitivos pode estar presente, sendo necessário promover a analgesia para que se prossiga o tratamento da escápula alada sem maiores complicações. Entretanto, a explicação da dor crônica com a lesão do nervo torácico longo está associada a pontos dolorosos e pontos-gatilho devido à sobrecarga que sofre a musculatura periescapular, na tentativa de manter a escápula junto à parede do tórax. Para essa situação, também se faz o uso da TENS e limitam-se movimentos ativos a favor da gravidade e contra a gravidade até a amplitude máxima da paciente, sem que esta apresente dor. (BERGMANN, 2009)
Posicionamento dos eletrodos para a eletroestimulação
Do músculo serrátil anterior
Fonte: Borges, 2010.
SÍNDROME AXILAR 
A síndrome da rede axilar ( AWS, axillary web syndrome) foi descrita pela primeira vez por Alexander H. Moskovitz et al., em 2001, sendo conceituada como uma rede de cordões visíveis e palpáveis sob a pele axilar, que se estende para região medial dobraço passando pelo espaço cubital e, ocasionalmente chegando ate a base do polegar. (MARQUES, 2011)
Síndrome da Rede Axilar
 
Fonte: Marques, 2011.
Causa
A lesão do nervo- ICB como origem da AWS foi descartada em um estudo no qual 44 pacientes tiveram sua preservação e a síndrome, mesmo assim foi detectada. Outra hipótese também descartada foi a de dissecção axial poderia desencadear a síndrome. Contudo, pacientes que realizam a biopsia do linfonodo sentinela (BLS), podem apresentar discreta interrupção nos linfáticos axilares, com predisposição à obstrução do fluxo linfático e, portanto, às vezes ter como consequência a AWS. No estudo de Moskovitz et. Al. Foram realizadas biopsias em quatro pacientes e confirmadas por analise anatomopatológica as tromboses linfática e venosa. (MARQUES, 2011)
Quadro clínico
A AWS quase sempre está associada à limitação na abdução do ombro à aproximadamente 90° e dor muitas vezes incapacitante. Nota-se, inabilidade na extensão do cotovelo com queixas comuns como: “sinto um repuxão que vai da axila até a região do antebraço” ; “ sinto um cordão que amarra meu braço” e “meu braço está preso e não consigo estica-lo”. Seu aparecimento normalmente ocorre na segunda ou terceira semana após a cirurgia e pode apresentar remissão espontânea em cerca de 2 a 3 meses.
Nem sempre visível em forma clássica, cordões dolorosos de calibre distintos são palpáveis no exame físico, em particular na região axilar, podendo manifestar tensão muscular e pequenos “nódulos” em sua extensão. Esses cordões são ainda menos visíveis e palpáveis, quando se encontram abaixo de uma camada subcutânea grossa possibilitando subavaliação do problema dos pacientes obesos. (MARQUES, 2011)
Fisiopatologia
Pesquisadores sugerem que a AWS esta associada ao prejuízo linfovenoso que ocorre pela retração tecidual e posicionamento da paciente durante a dissecção axilar; a estase de canais linfovenosos induzida pela remoção dos linfáticos axilares que drenam o braço ; e a hipercoagulabilidade de tecidos vizinhos em decorrência do prejuízo tecidual durante a cirurgia.
A remissão espontânea da AWS pode ter seu tempo diminuído com avaliação precoce, diagnóstico correto e tratamento adequado. Dependendo do grau da dor e da tolerância do paciente, faz-se necessário a associação de medicamentos para alivia dos sintomas. Técnicas de intervenção por meio de procedimentos cirúrgicos, infiltrações e injeções de analgesias locais, calor local são contraindicadas em razão de risco de gerar linfedema e bom êxito das técnicas manuais não invasivas.
Desconhecimento desta síndrome e diversidade de nomenclaturas encontradas na literatura, como trombose coletores, trombose linfática superficial, cordões palpáveis entre outras, podem resultar em diagnostico equivocado e suporte muitas vezes inadequado. O diagnóstico diferencial da AWS de outras possíveis doenças e complicações é imprescindível para o curso de seu tratamento. (MARQUES, 2011)
Condutas terapêuticas
Durante a sessão e fisioterapia, os portadores da AWS devem adotar postura confortável e alinhada alem de serem instruídos a realizar exercícios de respiração profunda. Para os pacientes mais críticos e com dor grave, exercícios pendulares e ativo-assistidos devem ser iniciados de forma gradual. Nos casos mais leves, nos quais a dor é suportada, o alongamento passivo deve ser realizado com o ombro levemente abduzido e o cotovelo o mais alinhado possível. O paciente pode flexionar e estender o punho, cotovelo e ombro lentamente contra a mão do terapeuta, para promover alongamento Maximo e, em seguida relaxamento Maximo semelhante à técnica de facilitação neuromuscular proprioceptiva. Dependendo da extensão dos cordões, isto pode ser repetido em vários graus de abdução ate que eventualmente o paciente possa abduzir o braço acima da cabeça.
Em associação a estes exercícios, manobras de estiramento podem ser realizadas gentilmente pelas mãos do terapeuta. Com os dois polegares em sentidos opostos, faz-se deslizamento profundo na extensão dos cordões, gerando pequeno estiramento e que deve ser feito de maneira segmentada. Mobilização articular e drenagem linfática manual também podem ser incluídos durante a terapia.
Ocasionalmente, pode-se sentir um “estalido” quando houver rotura efetiva do cordão, que não deve ser doloroso. Imediatamente, o paciente sente aumento na mobilidade e alivio dos sintomas. Isto pode levar até várias sessões, dependendo do paciente.
Não há descrição na literatura dos efeitos adversos desta pratica e na maioria dos casos há recuperação satisfatória da ADM do braço sem aparecimento de edema. Entretanto, ainda não está claro o que acontece com os vasos linfáticos quando a síndrome se resolve; se estas estruturas se tornam funcionais novamente ou se o fluxo linfático é desviado para outras vias. A questão é se realmente há a quebra dos cordões ou das estruturas fibrosadas de suporte aos seus redores. São contraindicadas a termoterapia, pois esta pode aumentar as chances de desenvolvimento de linfedema. Outros recursos, como técnica craniossacral, liberação miofacial e massagem, também são descritos por alguns autores e parecem produzir efeitos semelhantes. (MARQUES, 2011)
 Deslizamento profundo sobre os cordões 
Fonte: Marques, 2011.
REFERÊNCIAS BIBLIOGÁFICAS 
ANDRADE, Carla-Krystin; CLIFFORD, Paul. Massagem: técnicas e resultados. Rio de Janeuro: Guanavara Koogan, 2001.
BATISTON, Adriane Pires; SANTIAGO, Silvia Maria. Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioterapia e Pesquisa, [S.l.], v. 12, n. 3, p. 30-35, dec. 2005. ISSN 2316-9117. Disponível em: <http://www.journals.usp.br/fpusp/article/view/76623>. Acesso em: 28 feb. 2017. 
BERGMANN, Anker et al. Fisioterapia em mastologia oncológica: rotinas do Hospital do Câncer III / INCA. Revista Brasileira de Cancerologia 2006; 52(1): 97-109. Disponível em: <http://www.fisiolymph.com.br/_pdf/fisio-em-mastologia-oncologica.pdf>. Acesso em: 26 fev. 2017. 
BERGMANN, Anke et al. Proposta de Conduta Fisioterapêutica para o Atendimento Ambulatorial nas Pacientes com Escápula Alada após linfadenectomia axilar. Revista Brasileira de Cancerologia 2009; 55(2): 115-120. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_55/v02/pdf/04_artigo1.pdf>. Acesso em: 7 de fev. 2017.
BORGES, Fábio dos Santos. Dermato-funcional: Modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. 2 e.d. São Paulo: Phorte, 2010.
BRAZ, Melissa Medeiros et al. Efeitos da liberação miofascial sobre a funcionalidade e a dor em mulheres mastectomizadas. Fisioterapia Brasil, 2015 - Volume 16 - Número 3. Disponível em: <http://portalatlanticaeditora.com.br/index.php/fisioterapiabrasil/article/view/75/124>. Acesso em: 8 de mar. 2017.
CASSAR, Mario-Paul. Manual de massagem terapêutiuca. Barueri, SP: Manole, 2001.
COUCEIRO, T.C.M.; MENEZES, T.C.; VALÊNÇA, M. M.. Síndrome Dolorosa Pós-Mastectomia. A Magnitude do Problema. Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 59, No 3, Maio-Junho, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rba/v59n3/12.pdf>. Acesso em: 28 fev. 2017.
FERREIRA, Cristine Homsi Jorge. Fisioterapia na Saúde da Mulher: Teoria e Prática. Rio de Janeiro: Guanabara Kogan, 2011.
GOUVEIA, Priscila Fernandes et al. Avaliação da amplitude de movimento e força da cintura escapular em pacientes de pós-operatório tardio de mastectomia radical modificada. Fisioterapia e Pesquisa, [S.l.], v. 15, n. 2, p. 172-176 , jan. 2008. ISSN 2316-9117. Disponível em: <http://www.revistas.usp.br/fpusp/article/view/12061/13838>. Acesso em: 27 fev. 2017.
GIMENES, R. O; TACANI, P. M; JUNIOR, S. A. G; CAMPOS C. M. de; BATISTA, P. A. N.. Fisioterapia aquática e de solo em grupo na postura de mulheres mastectomizadas. Curso de Fisioterapia do Centro Universitário São Camilo, São Paulo-SP, Brasil. Revista do Instituto de Ciências da Saúde 2013;31(1):79-83. Disponível em: <http://www3.unip.br/comunicacao/publicacoes/ics/edicoes/2013/01_jan-mar/V31_n1_2013_p79a83.pdf>,Acesso em: 08 mar. 2017.
GUIRRO, Elaine; GUIRRO, Rinaldo. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3 e.d. Baurueri, SP: Manole, 2004.
HALL, Carrie M.; BRODY, Lori Thein. Exercício terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
KENDALL, Florence Peterson et al.. Músculos: Provas e funções. 5 e.d. Barueri, SP: Manole, 2007. 
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas. 5 e.d. Baurueri, SP: Manole, 2009.
LOPES, Lilian de Souza et al. Avaliação do complexo do ombro em mulheres submetidas à intervenção cirúrgica para tratamento de câncer de mama. Arq. Ciênc. Saúde UNIPAR, Umuarama, v. 13, n. 2, p. 81-88, maio/ago. 2009. Disponível em: <http://www.revistas.unipar.br/index.php/saude/article/view/3009/2180>. Acesso em: 27 fev. 2017. 
MAGEE, David J.. Avaliação Musculoesquelética. 4 e.d. Barueri, SP: Manole, 2005.
MARCUCCI, Fernando C. I.. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer. Revista Brasileira de Cancerologia 2005; 51(1): 67-77. Disponível em: <http://www.inca.gov.br/rbc/n_51/v01/pdf/revisao4.pdf>. Acesso em: 7 fev. 2017.
MARQUES, A.A.; SILVA, M.P.P. e; AMARAL, M.T.P. do. Tratado de Fisioterapia em Saúde da Mulher. São paulo: Roca, 2011.
MARQUES, Amélia Pasqual. Manual de Goniometria. 2 e.d. Baurueri, SP: Manole, 2003.
MESQUITA, Cristiane Ferraz. Perfil das mulheres encaminhadas à fisioterapia no pósoperatório de câncer de mama. Dissertação (Mestrado em ciências na área de saúde pública) FIOCRUZ - Funcação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2010. Disponível em: <http://www.saude.mt.gov.br/upload/documento/104/perfil-das-mulheres-encaminhadas-a-fisioterapia-no-pos-operatorio-de-cancer-de-mama-[104-141011-SES-MT].pdf>. Acesso em: 28 fev. 2017.
ORNELAS, F.A. de; RODRIGUES, J. R. P.; UEMURA, G.. Avaliação convencional e estesiômetro: resultados controversos na avaliação sensitiva no câncer de mama. HU Revista, Juiz de Fora, v. 36, n. 2, p. 137-145, abr./jun. 2010. Disponível em: <https://hurevista.ufjf.emnuvens.com.br/hurevista/article/view/821/371>. Acesso em: 7 fev. 2017.
PANCIONI, Giordani Cristina; et al. Efeito da terapia manual em pacientes mastectomizadas com dor nos músculos da cintura escapular e cervical. Ter Man. 2010; 8(38):305-313. 
RAMOS, Iarimina Marques et al. A Eficácia da Cinesioterapia na Reabilitação Funcional do Ombro em Mulheres Mastectomizadas. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, n26 p.09-14 Abr/Jun. 2013. Disponível em: <http://publica-estaciofic.com.br/revistas/index.php/CORPVS/article/view/51/25> . Acesso em: 26 fev. 2017.
SCIFERS, James R.. Testes para avaliação neurológica: Guia fotográfico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.