Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia   Edson Ibrahim  Mitre 1
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Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia Edson Ibrahim Mitre 1


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assim
como a comunicação com a
faringe e sua perviedade.
O tratamento deve ser fundamentado na etiologia, sendo que a simples
eliminação causal pode ser suficiente para a reversão do quadro. O tratamento cirúrgico
está reservado para os casos sem melhora clínica e, de forma absoluta, na ocorrência
de cor pulmonale (dilatação cardíaca decorrente do esforço inspiratório exagerado) e
na apnéia obstrutiva do sono (2,5).
Deve-se evitar a cirurgia na vigência de fissura palatina submucosa ou de
insuficiência velo-palatina, pois são condições em que o escape nasal pode aparecer
ou ser acentuado após a cirurgia.
Mesmo em condições anatômicas normais, após a cirurgia de adenóides é
comum o aparecimento de voz hipernasal e de refluxo alimentar nasal devido à dor
e edema pós-operatórios. Estas condições tendem à normalização espontânea em no
máximo 30 dias; caso contrário, será indicada a orientação terapêutica fonoaudiológica.
Figura 14. Radiografia de perfil da rinofaringe mostrando coluna
aérea normal (acima) e reduzida por hipertrofia de adenóides
(abaixo)
HIPERTROFIA DE AMÍGDALAS
Considera-se a hipertrofia de amígdalas o aumento de volume irreversível
das tonsilas palatinas. Inicialmente, deve-se lembrar que não existe correlação entre o
tamanho das tonsilas palatinas e a incidência de infecções amigdalianas (amigdalites).
As infecções repetidas acabam por desencadear substituição do tecido linfóide (de
defesa) por tecido fibrótico (cicatricial, pobre em defesas), levando, geralmente, à
redução do tamanho das tonsilas palatinas (1,4-6).
O sinal mais evidente na vigência de tonsilas palatinas volumosas é a
dificuldade alimentar, visto que a língua acaba sendo projetada anteriormente e existe
um obstáculo posterior à passagem do bolo alimentar.
A respiração nasal também pode estar prejudicada, levando à respiração oral de
suplência. Entretanto, os quadros de apnéia e hipopnéia do sono são mais comuns, de
causa obstrutiva. Também é freqüente a observação de sialorréia excessiva, sobretudo
durante o sono, levando à queilite angular por umidade (saliva). Outra manifestação
muito comum é a halitose, decorrente da alteração do pH e da flora bucal.
A projeção anterior da língua faz com que ela seja interposta entre os dentes,
provocando alterações ortodônticas e articulatórias.
A melhor avaliação é feita com a inspeção direta da cavidade oral, com a
língua relaxada no soalho da boca. Caso necessária, uma espátula de madeira ou
plástica pode ser apoiada no dorso da língua, em seu terço médio, para provocar sua
depressão e melhor visão da região posterior. Não se deve apoiar a espátula no terço
posterior da língua devido à possibilidade de desencadear reflexo nauseoso. Da mesma
forma, a exteriorização da língua em nada auxilia a avaliação, visto que o dorso
lingual é elevado nesta condição.
O tratamento clínico, com a identificação de possíveis fatores etiológicos,
pode contribuir para a reversão do quadro. A cirurgia estará indicada em casos de
hipertrofia irreversível e, de forma absoluta, nos casos de cor pulmonale e de apnéia
do sono, à semelhança da hipertrofia de adenóides (2,4-6).
A alteração vocal no pós-operatório é freqüente, com melhora da ressonância,
tornando a emissão mais clara. Existe a possibilidade de ocorrer certa incompetência
velo-palatina devido às suturas realizadas nos pilares amigdalianos, modificando a
posição palatina, ainda que em pequena excursão. Muitos destes pacientes melhoram
sensivelmente com a orientação terapêutica fonoaudiológica.
Também é papel importante do fonoaudiólogo o restabelecimento da
respiração nasal com adequação da deglutição no pós-operatório, bem como dos
ajustes fono-articulatórios necessários.
1. Ballenger JJ. Diseases of the nose, throat and ear. 11a ed. Philadelphia: Lea & Fabinger; 1969.
2. Betti ET, Lopes Filho OC. Anginas \u2013 indicação cirúrgica de adenoidectomia e amigdalectomia. In: Lopes Filho OC, Campos
CAH. Tratado de otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; 1994. p.169-79.
3. Hungria H. Anatomia, fisiologia e propedêutica. In: Hungria H. Otorrinolaringologia. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
2000 p.143-6.
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4. Hungria H. O problema das amígdalas e vegetações adenóides. In: Hungria H. Otorrinolaringologia. 8a ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2000 p.167-70.
5. Maniglia AJ. Adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:92-5.
6. Mawson SR. Diseases of the tonsils and adenoids. In: Ballantyne J, Groves J. Diseases of the ear, nose and throat. London:
Butterworths; 1979. p89-96.
A imperfuração coanal constitui uma falha de desenvolvimento
embriológico, onde persiste um bloqueio anatômico entre a cavidade nasal e a
rinofaringe. Este bloqueio pode ser constituído apenas por tecido mucoso, ou pode
existir tecido ósseo no local correspondente à coana (1,2).
Existe grande diferença funcional e, conseqüentemente, implicações
diagnósticas, entre a atresia unilateral e a bilateral. Isto se deve ao fato das condições
anatômicas do recém-nascido somente permitirem a respiração nasal.
Quando existe a imperfuração coanal bilateral, a insuficiência respiratória
será imediata após o nascimento, demandando medidas urgentes para garantir a
adequada ventilação pulmonar. Isto é feito facilmente com a utilização da cânula de
Guedel, que traciona a língua anteriormente e permite a respiração por via oral;
garante-se, assim, a ventilação adequada até que medidas definitivas possam ser
tomadas.
Na existência de imperfuração coanal unilateral, a coana pérvia pode garantir
o suficiente fluxo aéreo até os pulmões, sem manifestações de insuficiência respiratória
aguda neonatal. Pode, assim, passar absolutamente despercebida até mesmo por muitos
anos caso não sejam realizados os procedimentos habituais de avaliação neonatal.
Estes casos podem justificar quadros de desenvolvimento assimétrico da face, rinorréia
persistente unilateral e alterações musculares envolvendo o palato, úvula, pirâmide
nasal e malares (2).
O diagnóstico pode ser facilmente realizado com a avaliação da progressão
de sondas plásticas passadas pelo nariz até a cavidade oral. Amplamente empregado
atualmente, o nasofibroscópio permite o diagnóstico de certeza, com a identificação
visual do bloqueio anatômico. A radiografia em perfil, com a instilação nasal de
contraste radiológico também pode ser empregada como alternativa, assim como o
azul de metileno (avalia-se a progressão da coloração azulada para a orofaringe),
porém a impregnação azul persiste por muitos dias, sendo extremamente desagradável
e, por isto, menos utilizada (1).
Eventualmente, identifica-se a imperfuração coanal unilateral em
indivíduos adultos. As alterações anátomo-funcionais instaladas podem ser, assim,
de grande importância.
ATRESIA DE COANAS/IMPERFURAÇÃO COANAL
Capítulo XXVI
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A orientação fonoaudiológica pode ser fundamental, ainda no ambiente
hospitalar, quando da ocorrência de imperfuração coanal bilateral, visto que muitas
destas crianças acabam permanecendo com intubação oro-traqueal por vários dias,
alterando precocemente os mecanismos de sucção e deglutição.
Em adultos, a orientação fonoaudiológica no pós-operatório também é
importante. A grande maioria das cirurgias em adultos é realizada por via transpalatina,
desencadeando dor local, edema e, conseqüentemente, redução da movimentação
palatina, podendo ocasionar hipernasalidade e refluxo alimentar nasal no pós-
operatório.
Da mesma forma, nos casos de atresia unilateral, o concurso fonoaudiológico
pode ser importante na adequação muscular e estrutural da face hipodesenvolvida.
1. Hungria H. Epistaxes: corpos estranhos; imperfuração coanal. In: Hungria H. Otorrinolaringologia. 8a ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2000 p.79-85.
2. Skolnik EM, Kotler R, Hanna WA. Choanal Atresia. Otolaryngol Clin North Am; 1973; 6(3):783-90.
Fissuras lábio-palatinas