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Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia   Edson Ibrahim  Mitre 1

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impedindo a
drenagem das secreções da orelha média. Sabe-se, hoje, que nesta situação, ocorre o
bloqueio por compressão dos vasos linfáticos na rinofaringe, que é para onde drenam os
vasos linfáticos da tuba auditiva. Isto leva ao edema retrógrado na mucosa tubária, gerando,
assim, obstrução de sua luz. A redução na oxigenação da orelha média e a conseqüente
absorção do oxigênio e excreção de gás carbônico para a caixa timpânica e mastóide
desencadeiam uma pressão negativa na orelha média, o que estimula a transudação serosa.
Outra teoria para justificar a otite média serosa é a chamada infecciosa. Por
esta teoria, acredita-se que infecções do trato respiratório superior tratadas de forma
ineficiente possam gerar uma atividade infecciosa atenuada e persistente na orelha
média, insuficiente para manifestar sintomas clínicos de otite média aguda, mas que
permite a exsudação, mantendo o acúmulo líquido viscoso.
Certamente uma das possibilidades de mais fácil compreensão é a
hipoventilação, que é muito parecida com a teoria de obstrução mecânica da tuba
auditiva. Nesta situação, acredita-se na disfunção do músculo tensor do véu palatino,
impedindo a abertura correta da tuba auditiva, levando à hipoventilação da orelha
média com as conseqüências já descritas anteriormente. É fácil notar esta situação
em pacientes fissurados de palato.
Finalmente, uma outra possibilidade é a ocorrência de mecanismos alérgicos
manifestando sintomas na orelha média (8), com produção de imunoglobulina tipo E
na secreção da orelha média, estimulando a manutenção de líquido claro, estéril e viscoso.
A permanência de líquido seroso na orelha média, aliado ao aporte reduzido
de oxigênio, leva à pressão negativa na orelha média com retenção de gás carbônico,
o qual, por sua vez, estimula a metaplasia do mucoperiósteo (transformação celular,
OTITE MÉDIA
SEROSA/SECRETORA
Capítulo V
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Edson Ibrahim Mitre
com maior formação de células caliciformes, produtoras de muco). Esta metaplasia
leva à secreção de muco em grandes quantidades, tornando o líquido mais viscoso,
de drenagem ainda mais difícil, agravando o quadro (6).
A identificação desta forma de otite média é muitas vezes retardada devido
à instalação muito lenta, com poucos sintomas que nem sempre são notados pelo
paciente, principalmente em crianças.
O quadro clínico se caracteriza por ausência de dor. Manifesta-se plenitude
auricular com ou sem autofonia, traduzindo disacusia condutiva com limiares aéreos
entre 20 e 45 dB na maioria dos casos. Ao exame otoscópico, pode-se observar a
membrana timpânica de coloração amarelada ou acinzentada, devido ao líquido
presente na orelha média. Também é muito freqüente a identificação de vasos
sangüíneos em direção radiada, partindo do anel timpânico em direção ao centro da
membrana, que não são identificados em orelhas normais (3,5,9).
Por vezes é possível identificar nível hidro-aéreo ou mesmo bolhas na orelha
média por translucência da membrana timpânica. A presença de bolhas é considerada
um sinal favorável, pois para sua ocorrência, é necessária a entrada de ar na orelha
média, que se faz por meio da tuba auditiva, a qual está em situação topográfica ântero-
inferior na caixa do tímpano. Assim, as bolhas caracterizam a abertura da tuba auditiva,
muitas vezes revelando o retorno à funcionalidade normal.
Além da identificação de disacusia condutiva, a imitânciometria pode revelar
curva timpanométrica do tipo B (plana, sem pico de complacência máxima) ou do
tipo Ar (com pico rebaixado), características de redução da mobilidade da mobilidade
da membrana timpânica. Do mesmo modo, o reflexo estapédico não será identificado.
A grande preocupação em relação à otite média secretora é a possível
ocorrência de complicações, sendo a mais temível a formação do colesteatoma
adquirido primário.
O paciente
que não é tratado
adequadamente ou em
tempo ideal, pode
apresentar retração
progressiva da mem–
brana timpânica devi–
do à pressão negativa
Figura 2 - Membrana
timpânica esquerda
apresentando bolsa de
retração atical. A=bolsa
de retração; B=cabo do
martelo.
na orelha média. Esta retração ocorre lenta e gradualmente, não permitindo, assim,
manifestações dolorosas por distensão (4,5,9).
Algumas vezes, ocorre a retração mais significativa da parte flácida da
membrana timpânica, especialmente no chamado espaço de Prussak. Esta retração
determina uma invaginação ou bolsa de retração na região atical da orelha média
(Figura 2), facilitando a retenção da descamação epitelial no interior desta bolsa
formada. O acúmulo desta descamação acaba por constituir o colesteatoma adquirido
primário, que pode se tornar altamente destrutivo.
Em outros pacientes, ocorre a retração de toda a membrana timpânica, que
pode chegar a aderir no promontório, moldando as estruturas da orelha média, à
semelhança de uma embalagem a vácuo, chamada de atelectasia da orelha média,
tornando muito difícil seu tratamento (Figura 3).
Outra complicação possível é a atrofia progressiva das fibras da camada média
da membrana timpânica, podendo ocorrer, em alguns casos, a perfuração espontânea da
membrana timpânica. Quando isto ocorre, a ventilação da orelha média é restabelecida,
permitindo o retorno à normalidade das diferentes estruturas da orelha média.
A perfuração espontânea da membrana timpânica tem a mesma função do
chamados tubos de ventilação, colocados cirurgicamente, para permitir a entrada de
ar na orelha média e equilibrar as pressões aéreas. Não são drenos, visto que não têm
a função de permitir a saída de líquidos. Estes serão drenados naturalmente pela tuba
auditiva, em direção à rinofaringe (2).
Figura 3.
Atelectasia da
membrana
timpânica direita,
moldando as
estruturas da
orelha média.
A = capítulo do
estribo;
B = martelo;
C = janela
redonda.
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Figura 4.
Tubo de
ventilação
(tipo Sheppard)
posicionado no
quadrante
póstero-inferior
da membrana
timpânica
direita.
Cuidados especiais devem ser tomados em pacientes portadores de tubos de
ventilação (Figura 4). Não se pode esquecer que a imitanciometria não deve ser
realizada na presença de tubo de ventilação. Além disso, esta orelha não pode receber
água ou umidade. O paciente deve ser orientado a proteger a orelha no momento do
banho. Pacientes usuários de aparelhos auditivos devem ser orientados a retirá-los
periodicamente para permitir a ventilação do meato acústico externo e secá-los
cuidadosamente.
Outro cuidado importante deve ser tomado na pré-moldagem para confecção
de aparelhos auditivos ou tampões auriculares. Grande parte dos tubos de ventilação
apresenta um fino fio de aço fixado em sua borda para facilitar a sua retirada do
meato acústico externo. Ao se colocar o bloqueador de algodão ou de espuma previamente
à injeção da massa de pré-moldagem, deve-se ater para que o mesmo não fique preso ao
fio de aço do tubo de ventilação, podendo causar, desastrosamente, a remoção do tubo.
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