Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia Edson Ibrahim Mitre 1

1980.
p.1422-44.
8. Reisman RE, Bernstein J. Allergy and secretory otitis media. Paediatrics Clin North Am 1975;22(1):251-6.
9. Sadé J. Secretory otitis media and its sequelae. New York: Churchil Livingstone; 1979.
As otites médias crônicas são caracterizadas como um processo inflamatório
de longa duração, acometendo a orelha média (caixa do tímpano, tuba auditiva e
mastóide), tendo como característica fundamental a existência de perfuração timpânica
crônica, com presença de um anel fibroso em seus bordos, o que impede a cicatrização
da membrana timpânica.
Podem ser divididas em simples e supuradas, com relação à ausência ou
presença de supuração crônica, respectivamente. As otites médias crônicas supuradas
podem ainda ser subdivididas em colesteatomatosas ou não-colesteatomatosas,
segundo a presença ou ausência de tecido epitelial oriundo do meato acústico
externo na orelha média (4,7,10).
OTITE MÉDIA CRÔNICA SIMPLES
Esta forma de otite média pode ser decorrente de otite média aguda
necrosante ou de perfuração traumática da membrana timpânica. No primeiro caso,
há ampla destruição da membrana, podendo haver envolvimento dos ossículos e do
mucoperiósteo da orelha média; no segundo, o trauma sobre a membrana timpânica
(trauma direto, barotrauma) determina sua ruptura, permitindo a contaminação da
orelha média e, quando não há cuidados adequados, a infecção acaba impedindo a
cicatrização da membrana.
A perfuração existe quase sempre na parte tensa da membrana timpânica,
com característica reniforme (1,2,4), apresentando em seus limites o anel fibroso, tal
qual um cordão espesso que impede a proliferação do tecido epitelial e mucoso em
direção ao centro da perfuração para seu fechamento (Figura 5).
Na maioria dos pacientes, não há envolvimento dos ossículos, permitindo a
manutenção da integridade da cadeia ossicular. Quando isto ocorre, a lesão mais
comum é a erosão parcial do ramo longo da bigorna, devido à sua frágil vascularização.
É muito comum que o paciente com otite média crônica simples relate
otorréia intermitente, geralmente com características mucóides ou mucopurulentas,
de curta duração e autolimitada, independente de qualquer medicação tópica ou
sistêmica. A otorréia é determinada pelo aparecimento de infecções respiratórias ou
pela umidade no meato acústico externo, decorrente de contato com água contaminada
OTITES MÉDIAS CRÔNICAS
Capítulo VI
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Edson Ibrahim Mitre
ou de oclusão constante, como no caso de usuários de próteses auditivas. A simples
orientação de proteção da orelha contra a entrada de água pode ser suficiente
para abolir os quadros de otorréia.
Ao exame audiométrico, identifica-se disacusia condutiva, com diferença
aéreo-óssea máxima de 60 dB quando existe erosão de ossículos e sua desarticulação.
A identificação de curva audiométrica de via aérea em forma de “U” invertido sugere
fortemente a preservação da integridade da cadeia ossicular, predizendo melhores
resultados auditivos após o tratamento cirúrgico.
A imitanciometria obviamente não será realizada na vigência de perfuração
de membrana timpânica, mas pode-se realizar a prova de função tubária, com o
intuito de testar a perviedade e abertura da tuba auditiva. Ao se identificar a abertura
adequada da tuba auditiva, pode-se prever também melhores resultados cirúrgicos
graças à adequada aeração da orelha média. Caso a prova de função tubária resulte
negativa, dever-se-á tomar medidas operatórias que garantam a sua perviedade, mas
não há contra-indicação formal para o tratamento cirúrgico.
Precaução especial deve ser tomada em usuários de próteses auditivas, pois
estas acabam por manter o meato acústico externo ocluído e úmido. Torna-se
importante, portanto, providenciar, sempre que possível, moldes ventilados, reduzindo
a umidade no meato (11). Outra precaução muito benéfica é orientar o usuário de prótese
auditiva a retirá-la periodicamente para permitir ampla ventilação da orelha e reduzir
ainda mais a umidade, evitando, assim, a contaminação e conseqüente otorréia.
Figura 5 - Otite média crônica simples. A=bigorna; B=martelo.
OTITE MÉDIA CRÔNICA SUPURADA NÃO-COLESTEATOMATOSA
Esta manifestação de otite média crônica também pode ter origem em
quadros de otite média aguda necrosante ou de traumatismos, porém existe uma
infecção permanente da orelha média, com espessamento do mucoperiósteo e
hiperemia importante, que compromete a mastóide com dificuldade de drenagem
adequada das secreções. Esta infecção constante determina otorréia mucopurulenta
profusa e permanente, o que justifica o nome de otite média crônica supurada (1,4,7).
Evidencia-se perfuração timpânica mais ampla e erosão dos ossículos,
principalmente do ramo longo da bigorna e cabo do martelo. Através da membrana
timpânica, pode-se ver o mucoperiósteo hiperemiado, edemaciado e brilhante, às
vezes com formação de pólipos, da mesma forma que se evidencia a secreção oriunda
da orelha média em direção ao meato acústico externo.
A supuração constante mantém a inflamação e irritação do mucoperiósteo,
estimulando sua proliferação com espessamento e possível formação de pólipos. Algumas
vezes, os pólipos são tão exuberantes que chegam a ocluir o meato acústico externo,
impedindo visibilizar a membrana timpânica para um correto diagnóstico otológico (8,10).
Observa-se que a otorréia não melhora mesmo com medidas adequadas de
proteção da orelha contra água e existe grande resistência da infecção mesmo com o uso
antibióticos mais adequados e em associação.
A doença reside principalmente na mastóide, onde o mucoperiósteo
edemaciado dificulta a drenagem das secreções de todas as suas câmaras, determinando
a necessidade de abordagem cirúrgica com freqüência.
OTITE MÉDIA CRÔNICA SUPURADA COLESTEATOMATOSA
Neste quadro de otite média crônica, as manifestações são muito parecidas com
as da otite média crônica supurada não colesteatomatosa, com a diferença básica da presença
de tecido epitelial na orelha média, oriundo da orelha externa, de proliferação e descamação
progressivas, chamado de colesteatoma. As camadas de descamação epitelial vão se
acumulando na orelha média, fazendo com que o colesteatoma cresça, criando uma
bolsa cística de lâminas epiteliais queratinizadas e mortas.
O colesteatoma ocupa espaço na orelha média e tem alto poder de erosão
das estruturas onde tem contato. A sua estrutura favorece a contaminação bacteriana
e a manutenção da infecção, contribuindo para a persistência da supuração (3,6,9,10,12).
A migração epitelial em direção à orelha média é, geralmente, facilitada pela presença
de perfuração timpânica marginal (que inclui o anel timpânico) ou seja, a proliferação epitelial
na orelha média ocorre depois da perfuração timpânica estabelecida, justificando a
nomenclatura de colesteatoma adquirido secundário (secundário à perfuração timpânica).
As alterações auditivas condutivas são muito mais evidentes na presença
do colesteatoma, devido à sua alta capacidade erosiva e destrutiva. A exceção
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1. Austin DF. Trancanal tympanoplasty. Otolaryngol Clin North Am 1972;5(1):127-43.
2. Fleury P, Legent F, Bobin S, Basset M, Candau P, Sichel JY. Otite chronique cholesteatomateuse.: aspects cliniques et indications
therapeutiques. Encycl Med Chir Oto-rhinolaryngologie. Paris: Téchniques; 1989. 20095 A20,9.
3. Friedmann I. Pathology of the ear. Oxford: Blackwell Scientific; 1974.
4. Hungria H. Otites médias crônicas supurativas: timpanoplastias. In: Hungria H, editor. Otorrinolaringologia. 8a ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan; 2000. p.373-91.
5. Levenson MJ. Congenital cholesteatoma of the middle ear in children: origin and management. Otolaryngol Clin North Am
1989;22:941-54.
6. Lopes Filho OC. Colesteatoma na criança – considerações clínico-cirúrgicas. In: Lopes Filho OC, Campos CAH. Tratado de
otorrinolaringologia. São Paulo: Roca; 1994. p.752-61.
7. Lopes Filho OC. Otite