Punção Liquórica: Indicações e Técnica

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Punção Liquórica
Cristina Cardozo
Punção liquórica
Frequentemente realizado pelo médico emergencista
Importante para o diagnóstico de afecções do SNC
Processo infeccioso
Doenças desmielinizantes
Punção liquórica
LCR
Punção lombar
Punção suboccipital
Punção ventricular
Punção liquórica
LCR
Punção lombar
Punção suboccipital
Punção ventricular
Punção liquórica
LCR
Punção lombar
Punção suboccipital
Punção ventricular transfontanelar
Youtube: https://www.youtube.com/watch?v=NFv-5OFk1oc
Principais diagnósticos
Infecção
Meningite
Encefalite
Mielite
Hemorragia subaracnóide
Doenças desmielinizantes, degenerativas e vasculares do colágeno
Doenças metabólicas
Principais diagnósticos
Doenças inflamatórias
Esclerose múltipla
Síndrome de Guillain-Barré
Doenças oncológicas
Presença de células neoplásicas no espaço subaracnóideo
Leucemia
Linfoma 
Líquido cefalorraquidiano
Cavidades ventriculares do encéfalo e espaço subaracnóide
Ventrículos laterais
Terceiro ventrículo
Quarto ventrículo
Canal central da medula
Produzido pelo plexo coroide 
Absorvido nas vilosidades aracnoides
Líquido cefalorraquidiano
Funções:
Volume:
Líquido cefalorraquidiano
Funções:
Proteção mecânica para o SNC
Metabolismo do SNC
Defesa do SNC
Volume:
100 a 150 ml
Líquido cefalorraquidiano
Quantidade segura:
2 ml - RNPT
3 a 5 ml - RNT e lactentes
8 a 10 ml – crianças maiores e adolescentes
LCR normal
Límpido e incolor
Xantocrômico: hemorragia subaracnóide ou hiperbilirrubinemia
Carotenemia
Hiperproteinemia 
Acidente de punção ou punção traumática
Oligocelular (5 leucócitos/mm3)
RN normal até 15 leucócitos/mm3
LCR normal
Ausência de células PMN
RN normal pode ter 1-2/mm3 
Ausência de hemácias
Baixo teor proteico: 10 a 40 mg/dl
RN 120 mg/dl
Baixa densidade
Levemente alcalino
Glicose – 60% do valor da glicemia
Punção liquórica
Avaliar pressão
Aspecto e cor do LCR
Citologia
Bioquímica
Bacterioscopia
Cultura
Imunologia
PCR ou anticorpo (HVS 1 e 2, enterovírus)
Punção lombar
Maior facilidade técnica
Menor risco de complicações
Avaliar HD de hipertensão intracraniana
Preferencialmente realizar TC de crânio antes de realizar punção lombar
Risco de herniação 
Punção lombar
Punção lombar
Indicações 
Diagnóstico 
Analgesia 
Anestesia 
Administração de antibióticos
Administração de quimioterapia
Administração de methotrexate
Contraindicações 
Hipertensão intracraniana
Sinais e sintomas de herniação cerebral iminente
Descerebração ou decorticação
Crise convulsiva
Hiperventilação 
Apneia ou parada respiratória
Doenças graves com instabilidade hemodinâmica
Contraindicações 
Presença de infecção de pele no local da punção
Queimadura
Hemangioma
Meningocele 
Pacientes com alteração de coagulação (trombocitopenia)
Material 
Kit para punção lombar
Material para desinfecção
Agulhas (mínimo duas)
Tubos para coleta
Luva estéril
Gorro / Máscara / Avental 
Posicionamento 
Crianças:
Decúbito lateral com flexão do joelho, quadril e pescoço
Aumento dos espaços intervertebrais
Maior acesso a cauda equina
Maior chance de sucesso
Posicionamento 
Adultos:
Paciente sentado com flexão da cabeça e da coluna torácica
Local: linha que une as cristas ilíacas aos processos espinhosos
(linha imaginária horizontal de uma espinha ilíaca anterossuperior a outra)
L3 – L4 ou L4 – L5 -> espaços ideais para punção
Posicionamento 
Posicionamento 
Posicionamento 
Posicionamento 
Posicionamento 
Posicionamento 
Posicionamento 
Posicionamento 
Posicionamento 
Técnica 
Posicionar o paciente
Marcar o local da punção
Fazer antissepsia
Anestesia local com medicação tópica ou infiltração de lidocaína
Técnica 
Introdução da agulha na linha média com o bisel voltado para a cabeça do paciente
Anatomia:
Pele
TCSC
Ligamento amarelo
Dura máter
Sente-se uma diminuição da resistência quando a agulha penetra a duramater e entra no espaço subaracnoideo.
Manometria 
Pode ser fixado um manômetro para avaliação da pressão do LCR
A pressão inicial na posição deitada é de 100 mm de líquido
Em decúbito lateral, flexionado, varia de 60 a 180 mm de líquido
Pressão aumentada em caso de choro ou agitação do paciente
Técnica 
Após a retirada do LCR, retirar a agulha
Curativo estéril
Reações transitórias 
Cefaleia
Hipertermia
Rigidez de nuca
Convulsão
Dor irradiada para coxa
Edema da região lombar
Complicações 
Herniação cerebral
Meningite
Tumor epidermóide
Quebra da agulha de punção
Lesão de um nervo segmentar