Coroas metalfree

Esta é uma pré-visualização de arquivo. Entre para ver o arquivo original

Coroas metal-free:
Antigamente o OURO era tido como o melhor material para próteses, porém hoje, as metálicas estão sendo substituídas pelas coroas de porcelana. As próteses METAL FREE, são as que são livre de metal.
Para que a prótese Metal free fosse utilizada, surgiu uma outra possibilidade, que não precisa-se criar preparos retentivos, não precisa criar um embricamento mecânico como no metal, não precisa trabalhar com caixas, sulcos para ter retenção. Nas metal free, não tem esse embricamento mecânico tão severo, nós utilizamos cimentos adesivos; juntamente com as próteses metal free, surgiram os cimentos adesivos.
A colagem adesiva começou com um trabalho simples mostrando a eficiência da colagem das resinas acrílicas em cima do esmalte dentário. Antes das resinas compostas, utilizávamos as resinas acrílicas. Foram acrescentando particular de sílicas e outros compósitos, e surgiu a resina composta. 
O autor mostrou que se fizesse ataque acido no esmalte, melhorava-se o embricamento mecânico. Isso porque o esmalte possui muitos minerais, mais precisamente, 96% de minerais, não tem colágeno. As proteínas do esmalte são especificas do esmalte.
A dentina possui 70% matéria inorgânica, 20% matéria orgânica e 10% agua.
SLIDE:
Existe uma diferença fundamental entre esmalte e dentina (basicamente colágeno), o esmalte é praticamente composto por cristais de hidróxido apatita.
Vemos no slide uma imagem do ataque acido do esmalte, onde temos a formação daquele desenho de fechadura, e é extremamente calcificado. Embora tenha uma perda de parte da estrutura, mantem toda a parte calcificada, e os tags são extremamente resistentes. A resina ao penetrar o esmalte, cria um embricamento mecânico e uma resistência muito grande. Em esmalte pode-se confiar 100%.
A aderência em dentina já é mais complicado. Temos os canalículos dentinarios mais próximos da polpa, os túbulos são mais volumosos e tem mais túbulos por milímetro quadrado. Conforme mais profundo, o diâmetro vai diminuindo, e temos cada vez túbulos menores e em menor quantidade. Então as características mudam conforme a profundidade.
Junto a polpa, temos muitos canaliculos e prolongamentos citoplasmáticos, e muita umidade, por isso a aderência (no que diz respeito as resinas) vai ser mais crítica. 
Tem mais dentina peri-tubular.
Em relação a sensibilidade dentinária, quanto mais profunda, mais sensível. A permeabilidade é muito grande quanto mais profundo, então a chance de infectar a polpa também é maior.
A dentina inter-tubular, essencialmente composta por fibras colágenas envoltas por cristais de hidroxi-apatita, é "menos calcificada".
Toda vez que desgastamos dentina, forma-se sobre ela o esfregaço dentinário, que pode comprometer a adesão sobre ela.
Quando aplica o ácido, destrói-se o smear layer, e remove (descalcificação) também um pouco a dentina peri-tubular. Porém é uma situação BOA para se fazer a hibridização, porém RUIM do ponto de vista de contaminação. Se não proteger bem com o primer e bond depois, a chance de contaminação depois é grande.
Quando descalcifica, deixa a proteína exposta.
O primer é extremamente hidratado, quando seca, já começa a exsudar fluido da polpa, então ele sempre vai ser úmido. A parte polar vai interagir com a umidade, e a parte apolar vai permitir a ação do bond, para que crie uma camada hibrida que permita a penetração do cimento resinoso.
Microscopicamente, nem sempre o primer e o bond consegue penetrar nos túbulos, muitas vezes ficam bolhas de ar/ água.; faz-se pressão e o paciente sempre dor.
Vem melhorando conforme a evolução dos adesivos.
Quando a hibridização não é total, torna a adesividade meio crítica. Esse é o problema de depender apenas da colagem, a adesividade em dentina ainda é problemática, ainda mais por causa dos prolongamentos citoplasmáticos.
Os trabalhos quando comparam adesões em esmalte e dentina. 
Dentina:
- Superficial: 20.000 tubulos/mm² - 0,9um
- Média: 29.000 tubulos/mm² - 1,2 um
- Profunda: 45.000/mm² - 2,5um
Peritubular: forma o tubulo e úbuloemamente mineralizada
Intertubular: localizada entre os túbulos, essencialmente constituída de fibras colágenas envolvidas por cristais de hidroxiapatita.
Comparação entre a adesão ao esmalte e dentina:
- A aplicação de condicionadores e adesivos ao esmalte é geralmente mais simples e envolve menos passos;
- Para adesão ao esmalte, a técnica é menos trabalhosa. A adesão dentinária é tecnicamente mais sensível e os desvios da metodologia de aplicação podem levar a resistência de adesão reduzidas;
- Os dados relatados em estudos clínicos envolvendo adesão dentinaria mostram uma ampla variação. A adesão em esmalte varia menos entre os estudos e mesmo dentro dos estudos. Menores desvios padrões nos trabalhos com esmalte
- O esmalte varia menos que a dentina, que dependendo da profundidade, idade, apresenta diferentes formas
- A adesão à dentina é um procedimento muito mais complicado do que a adesão ao esmalte
Busca-se uma aderência cada vez melhor, porém sabemos que BOA adesão mesmo, só em esmalte.
Relyx U200: cimento dual. Resultado excepcional. Serve para onlay, inlay, coroa metálica, prótese fixa adesiva, metal free, núcleo metálico, coroa de porcelana. Não é milagroso, mas é ótimo.
Comparando com o panávia, em todos os trabalhos, o panavia parece ser o melhor cimento. Em dentina/esmalte é relativamente parecido.
O Relyx pode alterar a cor, por exemplo em laminados muito finos.
Materiais utilizados em METALFREE:
- resinas modificadas: cimentação adesiva
- porcelana feldspatica: cimentação adesiva (coroa oca de porcelana)
- dissilicato de lítio (emax): usinado ou prensado - cimentação adesiva
- zircônia: usinada - cimentação tradicional
Nessas porcelanas, quando aplica-se o acido fluorídrico, cria embricamento mecânico na peça.
Preparos dentais em próteses livres de metal "metalfree"
- inlays: preparos puramente intracoronarios (existe um recurso de nao moldar mais, escaneia com escâner intraoral, e monta os modelos virtualmente, e pode-se desenhar a restauração e a fresadora faz a peca pra você) – mas teria que fazer preparos expulsivos, nao retentivos.
- onlays: quando se faz necessário o recobrimento de algumas das cúspides em dentes posteriores. 
- overlays: quando há a necessidade do recobrimento de todas as cúspides em dentes posteriores.
- coroas totais
- facetas laminadas: "lentes de contato"
Essas facetas sao feitas ha mais de 30 anos, porem era feita com cerâmica feldspatica, quando a forma ou a cor nao era satisfatória. 
Caracteristicas do preparo: inlay/onlay/overlay 
- Caixa oclusal com profundidade mínima de 1.5mm e expulsividade de 10 graus
- Caixa proximal com bisel cavossuperficial entre 150 e 170 graus, sem bisel ou slice
- Bordo espessura de 2.0mm
- Recobrimento de cúspide de 1.5mm a 2mm
- Istmo oclusal com no mínimo 1.5mm
- Angulos interno arredondados
Nos preparos para metal, era menos expulsivo, pois contávamos com a retenção mecânica, com o embricamente. Aqui, nao mais.
No metal fazemos bisel porque o metal em pequenas espessuras, consegue-se reproduzir sem perder resistência. A cerâmica quebra, e por isso deve-se ter espessura maior. Tem que ter bordo espesso, nao pode fazer bisel, nada muito fino.
Todo trabalho que recobre cúspides, precisa-se ter 1.5 a 2mm de espessura de cerâmica.
Angulos internos arredondados porque a cerâmica, a própria usinagem/injeção nao permite que se acomode em áreas muito pequenas (como ângulos vivos).
Largura do istmo 1.5mm
Bisel cavossuperficial de 150 a 180 graus.
Sem slice e sem bisel (o bisel necessita de uma camada muito fina de material, que no caso da cerâmica, quebraria, diferente do metal que e’ mais resistente).Bisel cavossuperficial: por nao ter slice, joga a linha de terminação próximo de onde o paciente consegue higienizar, pra nao ter emenda bem no ponto de contato, pois vai acabar infiltrando.
O preparo para overlay, usa-se broca de 2mm e faz-se um desgate
plano, sem acompanhar anatomia, simplesmente corta as cúspides.
Passos do preparo:
1. Remocao do material restaurador existente
2. Remocao do tecido cariado
3. Colocacao do material de preenchimento
4. Caixa oclusal com brocas tronco-conicas ponta arredondada (2mm de largura)
5. Caixa proximal com a mesma broca, sem bisel ou slice, mas levar a borda ate area que a escova alcance.
6. Reducao das cúspides de 1.5mm a 2mm
Coroas totais metalfree:
Terminacao em ombro largo sem bisel.
Muitas vezes nem rompemos o contato, imaginando que o paciente ira passar o fio dental muito bem depois.
Facetas laminadas:
indicações: 
1. Anomalias de cor restritas a 1 ou vários dentes
2. Anomalias de forma
3. Textura superficial anormal
4. Problemas de alinhamento dental
5. Fechamento de diastemas
6. Para estabelecer a guia anterior
7. Reprogramacao do sorriso
Deve-se fotografar o paciente, medir o dente, ver as relações dos dentes (central, lateral, canino) – técnicas de DSD
Contra indicações das facetas: 
1. Estrutura de esmalte insuficiente: sao contra indicadas se o preparo nao oferecer preservação de pelo menos 50% do esmalte, e se as margens nao estiverem localizadas em esmalte. (Pois deve-se acreditar muito na adesividade DO ESMALTE para colocar um trabalho desse tipo, porque a adesividade em dentina sabemos que e’ mais complicada)
2. Quando ha indicação para utilização de resina composta
3. Quando ha parafuncao
4.Dentes despolpados: além de serem frágeis, alteram a cor com o tempo. (e’ problemático pois deve-se desgastar muito o dente para conseguir mascarar uma cor escurecida; e isso tira muito a resistência do dente, deixando ele fragilizado e propicio a quebrar)
Quantidade de desgaste: 
- Media de 0.5mm
- 0.2 a 0.4 na cervical
- 0.3 a 0.5 terco médio, quando o manchamento e’ acentuado, de 0.7 a 0.8mm
- Desgaste na incisal: 1.5mm
- Chama-se lente de contato quando nao ha praticamente preparo.
- Existem também os fragmentos, quando se reconstrói uma pequena porcao do dente sem preparo.
Reconstrucao de diastema: nao necessariamente precisa recobrir toda a vestibular, pode envolver apenas a proximal, como se fosse uma restauração direta.
Quando desgastamos a incisal, consegue-se estética melhor, cria um stop para a faceta (melhor adaptação), pode-se criar um recurso oclusal, aumentando na lingual/palatina para contato oclusal.
Vantagens em se envolver a borda incisal: 
- Restringir as fraturas de angulo
- Possibilitar ajustes oclusais
- Facilitar a colocação da borda fora do esforço oclusal
- Facilita a estética
- Manuseio e prova da faceta com maior controle
Passos:
1. Remocao das restaurações, substituindo-a por material compatível com o adesivo a ser utilizado
2. Sulcos de orientação com pontas marcadoras de profundidade
3. Confeccao do chanfro proximal, rompendo ou nao o contato
4. Reducao axial vestibular em 2 planos, terminando em chanfro na vestibular
5. Desgaste incisal de 1.5mm
Se tiver restauração, remove tudo e faz de novo, nao fazer REPARO. Se era uma restauração de dissilicato, faria uma restauração de resina, trabalhar de uma forma que consiga adesividade.
Pode ou nao romper o contato. Normalmente rompe-se o contato quando ha presença de restauração.
Preparo nos dois planos, como faríamos uma coroa total.
Faz-se um pequeno chanfro, sem romper o contato proximal.
Cimentacao de faceta:
cimento especial: Variolink Veneer - nao e’ dual, e’ apenas fotopolimerizavel, isso e’ para nao manchar, preserva a cor original do cimento. Esses cimentos possuem 7 coloracoes, então da para mudar minimamente a cor da faceta mudando a cor do cimento.
Try in: pasta para testar, ela nao toma presa.
Se nao recobre a incisal, a chance de morder ali e a lamina quebrar, e’ muito grande. Vai jogando a borda para lingual, quanto mais jogar, e’ melhor, mas também vai caminhando para um preparo de coroa.
Material monolítico na região anterior, por exemplo o emax pois se consegue uma translucidez muito boa.
As porcelanas que usamos hoje podem ser prensadas, injetadas ou feitas pelo sistema CAD.
Prensadas:
Deram um baita impulso na odontologia estética, e estão sendo substituídas pelo sistema de fresagem. 
Injetadas: eram usadas mais nas metálicas, sao usadas ate hoje também nas porcelanas (em emax, por exemplo).
Coroa de porcelana feldspatica: molda e manda pro laboratório, la o protético vaza e copia com um material refratário (troquel refratário), ele aplica a cerâmica em cima do material refratário e depois da porcelana condicionada, ele joga o refratário no acido, e o acido dissolve aquele refratário, sobrando apenas a coroa de porcelana.
Procuramos trabalhar sempre supra sulcular, porem em casos estéticos o ideal e’ que se trabalhe no nível gengival ou no max 1 mm intrasulcular (por conta da saúde gengival).
O sistema de escâner, da para escanear o modelo inteiro, e também so o troquel, depois ele junta no sistema 3D. Nao precisamos ter a fresadora, apenas o escâner, você escaneia e manda pro laboratório via sistema, e eles fresam la e mandam de volta. (Substituicao do material de moldagem).
Mas ainda vale a pena aprender a moldar, o escâner le muito bem os preparos que nao estão muito intrasulculares, nesse caso seria melhor moldar.
Nos que temos que mandar delimitado o termino, porque se nao o trabalho nao ficara adequado.
Na metalfree fazemos termino em chanfro largo para nao correr o risco da peca quebrar.
obs: prof mostrou alguns casos de correção de cor de dente com faceta, coroas, correção de linha mediana, diastema, implantes... mas nao falou nada significativo, basicamente foi mostrando fotos e falando “aqui a fase de clareamento, preparo, provisório, aqui a definitiva cimentada, etc”.
Resistencia a fratura de restaurações diretas com cobertura de cúspide em pre-molares superiores endodonticamente tratados:
Resultados:
- Dente integro: 75.2kgf
- Dente restaurado sem cobertura: 55,0 kgf
- Dente restaurado com cobertura: 91,7kgf
- Dente sem restauração: 25,1 kgf
- O que faz desgastar dente nao e’ o contato, e sim a textura superficial. Se a porcelana for totalmente lisa, ela nao vai desgastar o antagonista.
Entao nao e’ a dureza, e sim a aspereza que faz desgastar.
- A chance de quebrar e’ muito grande quando você coloca um material por cima do outro em materiais diferentes, por isso deve-se usar materiais monolíticos.
Conclusao:
Os materiais clínicos e laboratoriais sao diversos e todos funcionam bem, mas o resultado final depende exclusivamente dos cuidados do dentista, no que diz respeito ao preparo adequado e moldagem do remanescente dentário. O técnico so tem condições de empregar todos os recursos disponíveis sobre um modelo completo, fiel e adequado a técnica escolhida.