Introdução a cirurgia periodontal

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PERIODONTIA
AULA 01 (06/02/18) 
Os biótipos gengivais reagem de maneiras distintas de acordo com as suas características, tudo isso pode influenciar no sucesso e insucesso da sua cirurgia periodontal.
Podemos classificar a mucosa oral em dois biótipos:
ESPESSO, onde temos muita fibra colágena, esse tipo de mucosa é bem mais volumosa e é considerada satisfatória. 
FINO, onde encontramos uma maior dificuldade para certos tipos de tratamento, quando ele é mais fino eu tenho menos nutrição, uma menor camada de fibras e ele tende a facilitar a recessão. 
Essa classificação da mucosa deve ser a primeira coisa a ser analisada para que você obtenha um planejamento eficaz. Afaste a mucosa, verifique até onde vai o tecido queratinizado.
MUCOSA QUERATINIZADA- É todo esse tecido firme que a gente tem, rosado.
GENGIVA INSERIDA- Aspecto de casca de laranja, pois os pontinhos que temos na gengiva são as fibras (saem do cemento), que temos inseridas no osso, são elas que dão o aspecto de firmeza. Ela é imóvel e impermeável, diferente da mucosa alveolar. Por isso ela é importante para o periodonto, servindo com uma barreira de proteção.
MUCOSA ALVEOLAR- Mucosa alveolar é acima da mucosa queratinizada, esse tipo de mucosa é móvel, permeável e deve ter uma distância de 3 mm da gengiva inserida.
GENGIVA MARGINAL LIVRE- É uma gengiva mais lisa por ser mais solta, o nome já diz ela é livre na sondagem periodontal. Entramos com a sonda na gengiva livre, ela não tem inserção de fibras no osso, é apoiada apenas ao dente.
A divisão entre a GENGIVA INSERIDA E A GENGIVA MARGINAL LIVRE chamamos de ranhura gengival, é uma linha. Para acharmos a divisão quando a gengiva está inflamada podemos usar uma sonda no sentido horizontal e empurrar ela de cima pra baixo, onde você perceber uma resistência é onde inicia a gengiva inserida.
A soma da gengiva marginal livre mais a gengiva inserida nos dará o resultado da gengiva queratinizada.
Se eu preciso ter pelo menos 3 mm de gengiva inserida, quanto eu tenho que ter de queratinizada ? Como eu faço o calculo? ML+GI=GQ
Ex.:
 2 mm de ML(sulco gengival)
3 mm de GI 
2+3= 5 
Teremos então 5 mm de GQ 
*Os valores usados como exemplos são os valores ideias de cada área.
 É necessário observar sempre os freios e suas inserções, dependendo dessas inserções avaliamos a necessidade ou não de uma cirurgia, Por exemplo, o paciente tem um sorriso gengival, mas o freio dele é mais baixo, muitas vezes quem está segurando o lábio dele lá em baixo é o freio, então fazemos o acesso do freio pra direita e do freio para esquerda e evitamos mexer nele. Às vezes o freio é lá em cima e temos até que refazer e tentar reinserir o freio lá em baixo. É necessário avaliar os casos individualmente, a cirurgia periodontal não tem uma receita de bolo.
FRENOTOMIA: a gente remove o freio sem tirar ele todo. Executamos uma remoção parcial do freio.
FRENECTOMIA: Nesse tipo de cirurgia removemos o freio totalmente, são, por exemplo, casos da ortodontia onde queremos fechar um diastema e temos um freio enorme ai o ortodontista encaminha o paciente para a cirurgia.
As fibras que saem do cemento e do osso que dá o aspecto de firmeza a gengiva inserida. Quanto mais espessa, maior. 
Durante a sondagem, quase sempre, rompemos o epitélio juncional por que o mesmo está apoiado na estrutura dentária (ele está apoiado por N desmossomos.1 a 1,5mm
3mm
2mm
Gengiva 
Inserida
Sondagem clinica- De 2 a 3mm medida de profundidade de sondagem normal. Passando disso eu posso ter duas situações; perda de inserção clinica, o paciente tem perda óssea, bolsa periodontal e ai já esta dando 4 ou 5 mm por questão da bolsa ou o paciente tem hiperplasia gengival e ai posso sondar e ter 7 mm por exemplo , mas isso não quer dizer que é doença periodontal, pode ser excesso tecidual, então preciso avaliar radiograficamente e ver se o osso esta normal pra confirmar se é excesso tecidual . 
O que buscamos devolver em qualquer cirurgia é a profundidade de sondagem normal.
inserção conjuntiva, 1 a 1,5 mm- Em alguma cirurgias precisamos saber posicionar o tecido através dessas medidas. Precisamos pensar na anatomia como um todo. Acima do osso preciso deixar 3 mm, não posso deixar mais pois causa uma maior chance de voltar a bolsa periodontal, por que corre o risco do tecido cicatrizar lá em cima.
A filisofia que mais funciona é a que busca devolver a distancia biológica que era antes de 8 a 15 mm, se você só raspar, vai continuar com a bolsa, você apenas desinfectou. As vezes fica um espaço de um dente pro outro, black space, ai fazemos um preparo na prótese e se estiverem em uma condição mais prejudicial, vamos desgastar e fazer uma coroa tentando corrigir o máximo de espaço.
DEFEITO VERTICAL- Esse tipo de defeito vai ter uma perda normalmente de um lado e ai o enxerto vai conseguir ser nutrido. Se for caso só de recessão gengival o enxerto vai resolver mas se for perda óssea interproximal não adianta.
DEFEITO HORIZONTAL- Não adianta fazer enxerto, vai reabsorver, não tem nutrição. 1 mm de inserção conjuntiva.
Quando falamos de espaço biológico estamos nos referindo a inserção conjutiva mais o epitélio juncional.
 Por que ESPAÇO BIOLÓGICO (INSERÇÃO CONJ.+EPITÉLIO JUNC.)? Porque ele é um espaço primordial de proteção. O epitélio do sulco é aberto, você coloca a sonda e ele nem sangra ele só tem uma divisão do epitélio oral com o epitélio interno, o epitélio juncional é parcialmente queratinizado, como não tem estimulo constante de trauma ele não se queratinizou.
Quando perdemos osso ele começa a ficar irregular ai as fibras não sabem onde se reinserem, se tiver muita superfície irregular as células estranham, os osteoclastos por exemplo são responsáveis pela reabsorção do osso, isso acontece por que ele tenta nivelar a área ai vem o osteoblasto tentar criar osso mas encontra tudo irregular e vai embora.
Quando fazemos uma cirurgia periodontal precisamos regular essa área para facilitar a ação dos osteoblastos. 
Podemos ver o tamanho da espessura da gengiva com a própria agulha da anestesia. Quando temos uma recessão com as papilas presentes a chance de enxerto é grande. 
Todo o palato é gengiva inserida. Tiro o enxerto de lá, ele tem uma memoria genética muito boa. Quando eu for fazer um retalho pra extrair um dente ou qualquer outra coisa eu tenho que começar a pensar para não danificar gengiva inserida. No implante acontece muito isso, acontece de fechar o implante na mucosa alveolar, ai começa entrar comida e o problema não é da prótese e sim da mucosa alveolar. Então temos que fazer um enxerto gengival para depois colocar o implante, ai devolvo função e qualidade de tecido.
Quando nos depararmos com uma recessão eu devo procurar o estimulo e tira-lo.
CALCULO DA GENGIVA INSERIDA- Primeiro colocamos a sonda por fora para identificar a divisão da mucosa alveolar com a queratinizada.
7mm queratinizada 
2 mm gengiva marginal livre 
Então eu tenho 5 mm de gengiva inserida. 
5 mm é satisfatório porque o mínimo é 3 mm 
O mínimo que preciso ter de gengiva queratinizada é 5mm sendo 2 do sulco e 3 de gengiva inserida. Para um aspecto saudável.
RECESSÃO;É QUANDO A MARGEM GENGIVAL RECUA PARA APICAL.
RETRAÇÃO; É QUANDO JOGAMOS O AR E A GENGIVA SAI, VC JOGA O AR E ELA LEVANTA.
CIRURGIA PERIODONTAL: O objetivo da terapia periodontal cirúrgica é restaurar a saúde, função e a estética do periodonto preservando o dente na cavidade bucal por um longo período de tempo. Qualquer procedimento cirúrgico usado no tratamento periodontal ou morfologia do periodonto.
TRATAMENTO PERIODONTAL
CORREÇÃO DE DEFEITOS DEIXADO PELA DOENÇA
ELIMINAÇÃO DE FATORES ETIOLÓGICOS
 TERAPIA BÁSICA
 TERAPIA CIRURGICA
INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO PERIDONTAL
 -ACESSO À RASPAGEM
-FACILITAR O CONTROLE DE PLACAS 
-PROPICIAR CONDIÇÕES FAVORÁVEIS PARA A REABILITAÇÃO
-CORREÇÃO DE ANORMALIDADESFUNCIONAIS E ESTÉTICAS
-TERAPIA PERIODONTAL REGENERATIVA.
-INVASÃO DE ESPAÇO BIOLÓGICO (VAMOS INTERVIR)
-RESTAURAÇÕES COM SUBCONTORNO
CONTRA INDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO PERIODONTAL
-DISTÚRBIOS SANGUINEOS MAIS AVANÇADOS (HEMOFILICOS)
-DOENÇAS CARDIOVASCULARES (*DESCOMPENSADAS)
-RESITÊNCIA DIMINUIDA À INFECÇÃO
-PACIENTES COM CURT A EXPECTATIVA DE VIDA
-DISTURBIOS NEUROLÓGICOS
-CONDIÇÕES PRECÁRIAS DE HIGIENE ORAL
ENXERTO
Quando vamos selecionar a área de enxerto, selecionamos na palatina entre os primeiros pré-molares por causa do limite das pregas palatinas.(EGL-Enxerto Gengival Livre)
GENGIVOPLASTIA ; AFINAR TECIDO, NÃO FAÇO INCISÃO, NÃO MUDO CONTORNO DO DENTE.
GENGIVECTOMIA: EU VOU TIRAR O EXCESSO DA HIPERPLASIA. TEM ÁREA DE CORTE.
TRATAMENTO PERIODONTAL
1 elimina o fator etiológico
2 terapia periodontal básica
3 correção dos defeitos ocasionados pela doença 
Para qualquer cirurgia que eu for fazer o espaço biológico é primordial
PRINCIPIOS GERAIS PARA SUCESSO NA CIRURGIA
-BOA ANAMNESE
-PLANEJAMENTO
-CUIDADOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIOS
FRENECTOMIA
Anestesia para frenectomia- não pode anestesiar direto no freio
DIVISÃO DE CIRURGIAS
-CIRURGIAS DE TECIDO MOLE
-GENGIVECTOMIA E GENGIVOPLASTIA
*TIPOS DE RETALHO
-CIRURGIAS DE TECIDO DURO
-OSTEOPLASTIA (VOU TIRAR VOLUME DO OSSO) E OSTECTOMIA (VOU ENVOLVER NIVEL DE INSERÇÃO CLINICA, TEM QUE COMPROMETER A ESTRUTURA DO OSSO EM RELAÇÃO AO DENTE, EX SE ELE ESTA PROXIMO A JCE VOU TER QUE COMPROMETER AQUELE LOCAL, EX TIRAR A CRISTA DO OSSO ALVEOLAR)
INSERÇÃO CLINICA- ESTRUTURA DE SUPROTE.
TIPOS DE CIRURGIAS PERIODONTAIS 
O ASPECTO DA GENGIVA N COINCIDE COM A SAUDE GENGIVAL ENTÃO INDEPENDETE DDO ESTADO SEMPRE AVALIAR E ESTUDAR. 
PACIENTE FUMANTE NÃO TEM ASPECTO DE GENGIVA INFLAMADA. 
SEMPRE EXAME RADIOGRAFICO E SONDAGEM. 
FUMANTE TEM UMA GENGIVA MAIS ESPESSA, QUERATINIZADA.
*NA PROVA ELA DA CASOS CLINICOS PARA RACIOCINAR 
FAZER EXERCICIOS NA INTERNET. 
TECIDO COM IRREGULARIDADE E MOBILIDADE A CELULA NÃO CICATRIZA. 
O RETALHO DEVE FICAR 2 MM ABAIXO DO PERIOSTEO 
Quando tiver muita inflamação, desinflama e na outra sessão trata.recuperação de 30 dias a 2 meses. 
Tipos de incisões.
Bisel interno
Bisel externo 
Relaxante 
Intrasulcular