Aula 04 Interpretação de exames

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26/02/2018
P.N.E II
Aula 04 - Interpretação do hemograma e coagulograma
Dra. Cristhiane Amaral
No caso, ela não apresentou os valores referenciais. Pelos valores de hemoglobina, hematócrito e número e de hemácias que vemos, não é possível intervir neste paciente por ser classificado como alto risco.
O importante é saber o que está alterado, e o que esta alteração me implicará em uma cirurgia.
QUANDO SOLICITAR UM EXAME?
Complexidade da cirurgia (ex: extração de 2 terceiros molares)
Suspeita clínica de anemia ou policetima
Presença de doenças crônicas como: nefropatias, hepatopatias, lúpus eritematoso sistêmico, AIDS, neoplasias, alcoolismo, doenças hemorrágicas do trato gastrointestinal; radio ou quimioterapia recentes
Uso crônico de medicamentos anticonvulsivantes (valproato de sódio, dá problema na agregação plaquetária, pessoa não coagula bem)
Uso de anticoagulantes
Presença de infecção
Paciente acima de 60 anos (Não tem reserva cicatricial, rim não funciona direito, tem muita anemia)
Crianças pálidas e hipoativas (Não tem reservas, não come bem)
Má alimentação; déficit de peso/idade 
O HEMOGRAMA
É apresentado em 3 partes: o eritrograma (células vermelhas), plaquetograma e leucograma (glóbulos brancos)
- Cada laboratório contém seu kit e por isso, os valores referenciais variam de um para o outro, mas de modo geral são muito próximos os valores
- O hemograma vai servir para mostrar quadros de anemia, possíveis hemorragias ou condições e infecção virótica ou bacteriana.
NO ERITOGRAMA: Verifico anemia
NO PLAQUETOGRAMA: Verifico hemorragia
NO LEUCOGRAMA: Verifico infecção e defesa
CASO CLÍNICO
Neste caso, o eritrograma indica leve anemia. No plaquetograma, também temos valores abaixo dos de referência, porém, ainda está no limite de 100 mil para intervenções ambulatoriais. No Leucograma, o mais importante para nós é o neutrófilo, que tem relação com infecção bacteriana. Vemos que a produção de neutrófilos está dentro do normal, indicando que não há infecção no momento, bem como vemos que o sistema imune está em bom momento, com produção de leucócitos totais dentro da normalidade. 
CASO CLÍNICO
Neste outro caso clínico, em relação ao eritrograma a paciente está em condições, e em relação as plaquetas também está com boa coagulação. Nos leucócitos também temos valores bons, ou seja, o paciente não tem anemia e está em condições de passar por cirurgia.
ÍNDICES HEMATIMÉTRICOS
VCM- Volume Corpuscular Médio das hemácias
HCM - Hemoglobina Corpuscular Média – peso
CHCM - Concentração de hemoglobina corpuscular média – dentro das hemácias
RDW -variação de tamanho de hemácias 
OBS: Esses valores são apenas para reforçar os dados apresentados no número de hemácias, hemoglobina e hematócrito. Servem para o médico tratar o tipo de anemia, e para nós não tem muita importância.
VARIAÇÕES DA SÉRIE VERMELHA
Microcitose - Hemácias pequenas, está Associada à Deficiência de Ferro, Talassemias e Anemias Sideroblásticas.
Macrocitose – Hemácias maiores. Está Associada à Deficiência de Vitamina B12, Quimioterapia, Doença Hepática.
Hipocromia - Hemácias menos coradas do que o normal. 
Poiquilocitose - Variação na forma das hemácias.
Anisocitose - Variação no tamanho das hemácias.
A ferritina, é um exame que se pede quando há um quadro de anemia, porém, nós dentistas não pedimos ele, só o médico, para saber quantidade de ferro e tratar da anemia. Só pedimos hemoglobina.
PLAQUETAS
Porque o paciente chega com plaquetopenia? 
Síndromes congênitas, uso abusivo de drogas, uso de álcool, medicamentos anticonvulsivantes, hepatopatias, púrpura trombocitopênica.
Valores referenciais: 120.000 ou 150.000” a 400.000. Até 100 mil, posso fazer intervenção ambulatorial, abaixo disso, só com médico.
No coagulograma, vejo a qualidade das plaquetas, geralmente pedimos junto ao hemograma completo.
LEUCOGRAMA
Avaliamos as células de defesa, se o paciente está passando por uma infecção, se ele pode passar por cirurgia. Está presente dentro do hemograma. O valor normal dos leucócitos varia entre 4000 e 11000 células por / mm3 de sangue. O leucócito mais importante para nós é o neutrófilo que age contra bactérias.
LEUCOCITOSE
Neutrófilos - Infecções bacterianas, elevação dos neutrófilos
Eosinófilos - Alergias, Parasitoses
Basófilos - processos alérgicos e estados de inflamação crônica.
Linfócitos - infecções por vírus e contra o surgimento de tumores, responsáveis pela produção dos anticorpos.
Monócitos - São ativados tanto em processos virais quanto bacterianos. transformando-se em macrófago.
Bastonetes - Infecções Agudas gerais – VIRUS E BACTÉRIA (CELS JOVENS PARA IR CONTRA A INFECÇÃO)
Cada célula dessa aumentada, resultará no aumento do leucócito total. Se aumentado os leucócitos, devo ver qual célula destas está aumentada. Se o neutrófilo está abaixo, também não é permitido fazer cirurgia porque o indivíduo não está com o sistema imune bom e dará infecção. As infecções dentárias podem causar febre e aumento dos neutrófilos.
As leucopenias normalmente ocorrem por lesões na medula óssea, quimioterapia, por drogas, por invasão de células cancerígenas ou por infecção grave: alta demanda
Nos casos de leucemia, haverá aumento dessas células, porém, atípicas.
COAGULOGRAMA
Nos diz como o paciente está coagulando. Nós temos 2 fases da coagulação:
 1ª fase – As plaquetas aderem à superfície danificada e se agregam para formar um tampão hemostático temporário. 
2ª fase – Acontece através de duas vias separadas: a via intrínseca e a via extrínseca, que fazem parte da cascata da coagulação 
O exame vem da seguinte forma: 
PLAQUETAS: “120.000 OU150.000” A 400.000
TS – TEMPO DE SANGRAMENTO: ATÉ 6 MINUTOS
TP – OU TAP - TEMPO DE PROTROMBINA : 11 A 15 SEGUNDOS 
TTPA – TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA: 25 A 40 SEGUNDOS
INR OU NRI : 
NORMAL – 0,9 A 1,1
BAIXO RISCO – 1 A 2,0
MÉDIO RISCO – 2,0 A 3,0
ALTO RISCO – ACIMA DE 3,0
Esses dados me informam se o paciente está bem coagulado. A forma de leitura é a seguinte: Ver valores referenciais e comparar com os do momento, se estiver dentro, o paciente está apto a passar por cirurgia. 
Se o paciente toma AAS, dá problema no TS, na 1ª fase da coagulação, quando agrega, ou seja, vai ter sangramento no ato operatório. O hemofílico dá problema na 2ª fase da coagulação (TP e TTPA). INR vemos para os anticoagulados, trombose e doenças hepáticas
Não devemos pedir para parar de usar o antiagregante ou anticoagulante oral pois o não uso do medicamento traz mais problemas para o paciente e risco de morte por tromboembolismo
Os níveis terapêuticos que o paciente anticoagulado deve se manter para não haver tromboembolia e também para que o paciente não tenha hemorragias espontâneas e com o valor do INR de 2,0 a 3,0
INR menor que 2,0 – pacientes que estão insuficientemente anticoagulados para a sua patologia, mas com baixo risco de hemorragias incontroláveis para exodontias ou cirurgia oral de pequeno porte.
INR com valores entre 2,0 e 3,0 – pacientes adequadamente anticoagulados para a sua patologia, mas com médio risco de hemorragias incontroláveis para exodontias ou cirurgia oral de pequeno porte.
INR maior 3,0 ou 3,5 – pacientes supra anticoagulados para sua patologia e que não devem manter este nível, pois correm riscos mesmo sem cirurgias e acima de 3,0 é alto o risco de hemorragias incontroláveis para exodontias ou cirurgia oral de pequeno porte.
EXAMES PARA DIABÉTICOS
O mais importante a pedir para este paciente, é a hemoglobina glicada. A glicemia de jejum é só um marcador porque o paciente consegue alterar esse valor e enganar a gente e no momento da cirurgia vai estar tudo bem, mas no outro dia, com a diabetes em 500, vai ter complicações. Me interessa o pós-operatório (cicatrização e osteomielite). 
Paciente de baixo risco: Glicemia de jejum inferior a 138mg/dl e Hemoglobina glicosada menor que 7%
Paciente de risco moderado: Glicemia de jejum inferior a 200mg/dl e Hemoglobina glicosada entre 7 e 9%
Paciente dealto risco : Glicemia de jejum superior a 200mg/dl e Hemoglobina glicosada maior de 9%
HEMOGLOBINA GLICADA:
Normal: até 5%
Baixo risco: menor que 7%
Risco moderado: entre 7 e 9%
Alto risco: maior que 9%
Não começar cirurgia em diabético com menos de 70. O limite para atendermos é 200.
CASOS CLÍNICOS