Assistência ao RN na sala de parto

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ASSISTÊNCIA AO RECÉM-NASCIDO NA 
SALA DE PARTO
CONDUTAS 2016
PROF. DELCIDES NETO – SAÚDE DA CRIANÇA I - UFT
“EXISTEM DOIS DIAS DE MAIOR
RISCO PARA A VIDA DE UM SER HUMANO: 
O PRIMEIRO E O ÚLTIMO”
ASSISTÊNCIA AO RN NA SALA DE PARTO
PROF. DELCIDES NETO
SAÚDE DA CRIANÇA I - UFT
ASSISTÊNCIA AO RN NA SALA DE PARTO
AO NASCIMENTO
 1 a cada 10 RN necessita de assistência ventilatória 
para iniciar e/ou manter a respiração;
 1 a cada 100 RN precisa de intubação e/ou 
massagem cardíaca;
 1 a cada 1000 RN requer intubação, massagem 
cardíaca e medicações desde que a ventilação seja 
aplicada adequadamente.
 FATORES DECISIVOS:
1) Previsão da necessidade de reanimação;
2) Anamnese materna;
3) Equipe treinada em reanimação neonatal;
4) Preparo adequado do material.
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Quanto maior a demora para 
iniciar a reanimação, mais 
difícil esta se torna e mais 
elevado é o risco de lesão 
cerebral.
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 PROBLEMAS PRÉ-NATAIS: 
Ausência de pré-natal;
 Idade materna <16 e >35;
Prematuridade;
Hipertensão Arterial e DHEG;
Diabetes gestacional;
Doenças maternas crônicas;
 PROBLEMAS PRÉ-NATAIS:
 Amniorrexe prematura;
 Iso-imunização Rh
 Infecções maternas;
 Gestação múltipla;
 Malformações fetais;
 Pós-maturidade;
 Oligo ou polidrâmnio;
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 PROBLEMAS DO TRABALHO DE PARTO:
 Amniorrexe prolongada;
 Corioamnionite;
 TP prolongado;
 Prolapso de cordão;
 Administração de opioides;
 Descolamento prematuro de placenta;
 Anestesia Geral.
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 PROBLEMAS DO PARTO
LA Meconial;
Apresentações anômalas;
Prolapso de cordão;
Longa permanência no canal de parto;
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 MATERIAL
 Fonte de calor (manter a temperatura ambiente em 23-25°C, 
Taxilar: 36,5–37,5°C);
 Fonte de oxigênio;
 Aspirador a vácuo;
 Sondas Traqueais;
 Adaptador para aspiração de mecônio;
 Balão auto-inflável, laringoscópio e cânulas traqueais;
 Máscaras para RNT e PT.
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 MATERIAL
 Esparadrapo;
 Drogas: adrenalina, expansores de volume;
 Seringas e agulhas;
 Luvas e gazes estéreis;
 Lâmina de bisturi;
 Estetoscópio;
 Fios ou cadarço umbilical.
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AVALIAR A VITALIDADE AO NASCER
FAZER AS 4 PERGUNTAS:
1) Gestação a termo?
2) Ausência de mecônio?
3) Respirando ou chorando?
4) Tônus muscular adequado (flexão)?
Respostas “SIM” às perguntas, considerar o RN com boa 
vitalidade, sem necessidade de reanimação neonatal.
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AVALIAR A VITALIDADE AO NASCER
A reanimação depende da avaliação simultânea:
1. RESPIRAÇÃO;
2. FREQUÊNCIA CARDÍACA: principal determinante da decisão 
de indicar as diversas manobras de reanimação. Pode ser 
avaliada pela ausculta do precórdio.
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RN COM BOA VITALIDADE (saudável com boa vitalidade)
• RN a termo: 1’– 3’ antes de clampear o cordão. 
• No prematuro: clampear entre 30 – 60 segundos.
• RN que precisa de reanimação: clampear imediatamente!
• Ordenha: não há evidências para usar. 
Vantagens:
• melhores índices hematimétricos com 3-6 meses (maior necessidade de fototerapia);
• menor risco de hipotermia quando cobertos por campos pré-aquecidos, podendo iniciar o 
aleitamento materno.
PASSOS INICIAIS
1. Prover calor (temperatura corporal entre 36,5 - 37°C, temperatura 
ambiente em 23-26°C);
2. Posicionar a cabeça em leve extensão;
3. Aspirar boca e vias aéreas (se necessário);
4. Secar o paciente.
5. RN com peso < 1500g: uso de saco plástico de polietileno de 30x50 
cm, com touca na fontanela, sem secá-lo (e colocar o sensor do 
oxímetro de pulso no membro superior D);
6. Uso de colchão térmico químico nos menores de 1000g
OS PROCEDIMENTOS NÃO DEVEM ULTRAPASSAR 30 segundos
 PASSOS INICIAIS:
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE!!!!
 Aspiração da boca e, depois, das narinas – a 
sucção vigorosa e prolongada pode produzir 
reflexo vagal com bradicardia e/ou apneia;
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PASSOS INICIAIS
• Uma vez feito os passos iniciais, reavaliar:
1. Respiração
2. FC (ausculta, seguido de monitor cardíaco).
• Se houver vitalidade adequada (respiração rítmica/regular e 
FC > 100bpm), oferecer cuidados de rotina. Se não houver 
melhora, proceder ventilação com pressão positiva (VPP).
60 segundos – “GOLDEN MINUTE”
OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
MINUTOS DE VIDA SAT O2 PRÉ-DUCTAL
ATÉ 5 70-80%
5 – 10 80-90%
> 10 85-95%
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VALORES DE SAT O2 PRÉ-DUCTAIS DESEJÁVEIS, SEGUNDO A IDADE
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RN COM LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL (LAM)
1. Avaliar a vitalidade ao nascer:
• COM boa vitalidade: Junto com a mãe após clampear
• PT tardio ou pós-termo SEM boa vitalidade: passos iniciais em 30 
segundos. Se vigoroso: pele-a-pele
• Em apneia, respiração irregular e/ou bradicardia: VPP com máscara 
e O2 21% (60 segundos de vida). Se após 30 segundos de 
ventilação efetiva não há melhora, PODE-SE indicar aspiração sob 
visualização direta uma única vez
• Início rápido da VPP em todo RN que não respira regularmente ou 
está bradicárdico no 1 min após nascer
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OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
RN com IG ≥ 34 semanas (O2 a 21% ou 100%?)
Com O2 a 21%: iniciaram respiração espontânea ou choraram 
em tempo menor, aumento mais rápido da FC e menor 
mortalidade aos 28 dias de vida (em relação aos RN que 
receberam O2 a 100%).
PORTANTO: RN ≥ 34 semanas apresentando apneia, respiração 
irregular e/ou FC < 100bpm, iniciar VPP com O2 a 21%, sob 
oximetria de pulso sobre pulso radial direito, de acordo com 
a saturação/tempo de vida.
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OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
RN com IG ≥ 34 semanas que não melhora ou não 
alcança SatO2 desejável com VPP O2 21% = O2
suplementar
• Iniciar mistura O2/ar aumentando 20% e reavaliando 
a cada 30 segundos, monitorada pela oximetria de 
pulso;
*Se não houver blender ou oxímetro: iniciar VPP com O2
a 21%, atento à insuflação pulmonar e à FC. Se não 
houver melhora em 90 segundos, continuar com VPP a 
100%.
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OXIGÊNIO SUPLEMENTAR
RN com IG < 34 semanas:
• Colocar o sensor em punho ou palma D, conectá-lo ao cabo do 
oxímetro (leitura em 1-2 min);
• Após passos iniciais se ainda houver apneia, respiração irregular ou 
FC < 100bpm.
VPP com O2 a 30% (ajustar O2 de acordo com SatO2 desejada –
incrementos de 20% a cada 30 segundos);
*Se não houver blender ou oxímetro: iniciar VPP com O2 a 21%, atento à 
insuflação pulmonar e à FC. Se não houver melhora em 30 segundos, 
continuar com VPP a 100%.
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CPAP EM SALA DE PARTO EM PREMATUROS 
• Reduz a necessidade de VM e de surfactante, semaumento de 
pneumotórax (se comparado a EOT).
• Diminui a necessidade de O2 com 36 semanas ou óbito hospitalar
INDICAÇÃO:
• RN com respiração espontânea e FC > 100bpm com desconforto 
respiratório e SatO2 < que a esperada.
• Uso de máscara com ressuscitador manual em T com pressão de 
4-6 cmH2O e fluxo de 5-15L/min com FiO2 de acordo com o 
quadro
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• A ventilação pulmonar é o procedimento 
mais simples, importante e efetivo na 
reanimação do RN em sala de parto.
• A ventilação efetiva inicialmente provoca 
elevação da FC, seguida da melhora do 
tônus muscular e, depois, o estabelecimento 
da respiração espontânea
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EQUIPAMENTOS PARA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
BALÃO AUTO-INFLÁVEL: 
• Vantagens: fácil manuseio, não necessita fonte gás, permite 
ventilação efetiva;
• Pontos críticos: complacência pulmonar e o escape de ar entre a 
face e a máscara;
• Pressão limitada por válvula de escape entre 30-40 mmHg;
• Desvantagens: não oferece pico constante de pressão, falta de 
pressão expiratória final (PEEP), oferece O2 apenas a 21% ou 90-
100%, ativação variável da válvula de segurança.
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EQUIPAMENTOS PARA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
BALÃO ANESTÉSICO (INFLADO POR FLUXO)
• Manuseio difícil;
• Necessita de fonte de gás;
• Variação da pressão aplicada;
• Necessita de mais treinamento.
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EQUIPAMENTOS PARA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
VENTILADOR MECÂNICO MANUAL EM T
• Permite administrar PI (20-25 cmH2O, limitando em 30-
40 cmH2O) e PEEP (4-6 cmH2O) constantes e ajustáveis, 
fluxo gasoso entre 5-15L/min;
• Há necessidade de fonte de gás;
• Possibilidade de titular a oferta de O2;
• Adapta-se à máscara facial ou cânula.
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 Ventilação com Pressão Positiva (VPP):
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 Ventilação com Pressão Positiva (VPP):
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INTUBAÇÃO TRAQUEAL - MATERIAL:
 Laringoscópio com lâminas retas 0 e 1;
 Cânulas traqueais nos 2,5; 3; 3,5 e 4;
 Material para aspiração;
 Esparadrapo - “Bigode”;
 Estetoscópio.
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INDICAÇÕES DE VENTILAÇÃO POR CÂNULA TRAQUEAL:
1) VPP com máscara facial não efetiva;
2) Ventilação com balão e máscara prolongada/ineficaz;
3) Hérnia diafragmática;
4) Quando é necessária a aplicação de MCE/adrenalina;
5) Administrar surfactante exógeno (de acordo com serviço).
As tentativas de intubação deverão durar, no máximo, 30 segundos
TÉCNICA DE VENTILAÇÃO COM BALÃO E CÂNULA TRAQUEAL
Confirmar a posição da cânula:
• RNs bradicárdicos (sem resposta às manobras);
• Ausculta nas regiões axilares e gástrica;
• Visualização de condensação na cânula;
• Aumento da FC;
• Confirmação da presença de CO2 pelo método colorimétrico (desde 
que com perfusão pulmonar).
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‘
FREQUÊNCIA DA VPP (SEM MCE)
 Em torno de 40 – 60 vpm (ventilações por minuto);
APERTA (APERTA)... SOLTA-SOLTA (LIBERA);
Pressão suficiente para FC > 100bpm (inicia-se com 20 até 30-40 
mmHg);
Se após 30 segundos de VPP, com FC > 100 bpm e respiração 
espontânea/regular = suspender procedimento (O2 inalatório).
FALHA: Após 30 segundos de VPP com balão e cânula, com FC < 100 
bpm/sem respiração espontânea.
Se RN mantiver FC < 60 bpm = massagem cardíaca externa (MCE). 
FALHA: 45-60 segundos de MCE + VPP com cânula e O2 suplementar 
com FC ainda < 60 bpm
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VENTILAÇÃO COM VENTILADOR MANUAL EM T COM MÁSCARA/CÂNULA
• Fixar fluxo de O2 em 5-15L/min, PI máxima em 30-40 cmH2O, PI desejada em torno 
de 20-25 cmH2O e PEEP em 4-6 cmH2O. Reajustar a PI visualizando o movimento 
torácico leve e auscultando a entrada de ar.
CONCENTRAÇÃO DE O2:
• IG < 34 semanas: FiO2 a 30%
• IG ≥ 34 semanas: FiO2 a 21%
O ajuste da FiO2 deve ser guiado pela oximetria de pulso.
A FR deverá ser de 40 – 60 vpm, com a regra mnemônica:
“OCLUUUI SOLTA, SOLTA / OCLUUUI SOLTA, SOLTA...”
CONDUZIR CONFORME MELHORA OU PIORA
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04/12/10
04/12/10
04/12/10
04/12/1
0
TAMANHO DO TOT, PROFUNDIDADE DE INTRODUÇÃO (IG E PESO)
PESO (g) IG (semanas) LÂMINA 
(laringoscópio)
TOT (mm) / 
Cateter
Posição no 
lábio superior
< 1000g < 28 0 2,5 / 5F 6,5 - 7,0
1000 - 2000g 28 - 34 0 3,0 / 6F 7,0 - 8,0
2000 - 3000g 34 - 38 0 - 1 3,5 / 8F 8,0 - 9,0
> 3000g > 38 1 3,5 / 8F > 9,0
FÓRMULA DA POSIÇÃO DA TOT NO LÁBIO SUPERIOR: 6 + PESO ESTIMADO
INDICAÇÕES DE MASSAGEM CARDÍACA EXTERNA (MCE)
• A MCE só está indicada se após 30 segundos de VPP com 
O2 suplementar o RN apresentar FC < 60 bpm.
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TÉCNICAS DE MASSAGEM CARDÍACA
DOS DOIS POLEGARES: com os polegares abaixo da linha 
intermamilar. As palmas e os outros dedos circundam o tórax do RN 
(maior pico de pressão sistólica e perfusão coronariana, menos 
cansativa);
DOS DOIS DEDOS: posiciona-se os dedos indicador e médio no terço 
inferior do externo, usando a outra mão como contraforte no dorso do 
RN (desproporção mãos/tórax, necessidade de cateterismo umbilical).
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TÉCNICAS DE MASSAGEM CARDÍACA
MASSAGEM CARDÍACA
TÉCNICAS DE MASSAGEM CARDÍACA
COMO FAZER MCE E VENTILAÇÃO SIMULTANEAMENTE?
 Frequência cardíaca = 90 movimentos/minuto
 Frequência ventilatória = 30 movimentos/minuto
 Proporção de 1 ventilação : 3 massagens
 Total de eventos = 120 por minuto
“Um*... e Dois*… e Três*… e Ventila**”
* compressões torácicas
** compressão gentil do balão auto-inflável
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TÉCNICAS DE MASSAGEM CARDÍACA
Características das COMPRESSÕES TORÁCICAS PRÁTICA EM RECEM-NASCIDOS
LOCAL Terço inferior do esterno, abaixo de uma 
linha imaginária entre os mamilos
RELAÇÃO COMPRESSÃO-VENTILAÇÃO 3:1
FREQUÊNCIA 120 eventos/minuto (90 compressões e 30 
ventilações por minuto)
PROFUNDIDADE 1/3 do diâmetro ântero-posterior do tórax 
ou até gerar um pulso palpável
TÉCNICAS DE MASSAGEM CARDÍACA
MASSAGEM CARDÍACA EXTERNA (MCE)
 Manter MCE enquanto FC < 60 bpm;
 O RN deve estar entubado;
 Bradicardia por cardiopatia congênita, arritmias ou falência 
miocárdicas: 15 compressões: 2 ventilações;
 MELHORA: após VPP + MCE = FC > 60 bpm (interrompe MCE e 
mantém VPP). Quando FC > 100 bpm = retirada gradual do O2;
 FALHA: Após 45-60 segundos de MCE e VPP com TOT e O2
suplementar RN mantém FC < 60
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MEDICAÇÕES
 O uso de medicações na reanimação neonatal é 
excepcional, desde que a ventilação e MCE sejam 
realizadas de forma efetiva;
 Vias de administração: 
 Traqueal (adrenalina por apenas uma vez)
 Endovenosa (veia umbilical com cateter inserido apenas 1-
2 cm do ânulo , mantendo-o periférico).
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MEDICAÇÕES – INDICAÇÕES
 FC < 60 BPM a despeito da VPP efetiva e MCE adequada
 ADRENALINA (1:10.000): FC < 60 bpm, a despeito da ventilação 
efetiva e MCE adequadas (0,01-0,03 mg/Kg)
DOSE
 TRAQUEAL: única (0,05 – 0,1mg/Kg) – absorção imprevisível
 VENOSA: pode repetir a cada 3-5’ (0,03 mg/Kg)
MEDICAÇÕES
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MEDICAÇÕES - EXPANSOR DE VOLUME
INDICAÇÕES: hipovolemia, palidez, má perfusão, pulsos 
débeis, resposta inadequada da FC às outras medidas de 
reanimação
 Solução fisiológica 0,9% (cristaloide isotônica)
 Sangue total;
 Volume: 10 ml/kg, repetido a critério clínico.
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ASPECTOS ÉTICOS
As orientações para não iniciar a reanimação ou interromper 
as manobras dependem do contexto nacional, sociocultural e 
religioso.
Casos duvidosos: prognóstico incerto, sobrevida curta e 
morbidade grave - conduta a ser tomada com a família.
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ASPECTOS ÉTICOS
Não iniciar: IG, PN, anomalias congênitas associadas a 
óbito quase certo ou morbidade inaceitável nos 
sobreviventes;
Iniciar: chances de sobrevida, morbidade aceitável.
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ASPECTOS ÉTICOS CONSENSO
 Abaixo de 22-23 semanas não há viabilidade;
 O peso de nascimento deve ser considerado com cautela 
(PN não é diretamente proporcional à maturidade);
 Malformações: comprovação antenatal, levar em 
consideração a vontade dos pais e os avanços 
terapêuticos
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REANIMAÇÃO PROLONGADA
Na reanimação prolongada, verificar sempre a efetividade 
das técnicas. Se o RN persistir ruim, considerar 
malformações de vias aéreas, pulmonares, pneumotórax, 
hérnia diafragmática, cardiopatia congênita. 
REANIMAÇÃO PROLONGADA
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Um em cada 10 RN necessita de ventilação por pressão positiva com balão e 
máscara. Deve ser bem feita, pois a ventilação é a parte central da 
reanimação.
O nascimento é o evento mais perigoso com o qual o ser humano se defronta 
durante toda a sua existência. É neste contexto que as considerações 
acima são colocadas, trazendo as renovações com embasamento científico 
para substituir as velhas práticas.
Consultar este texto no site da Sociedade Brasileira de Pediatria sob o título 
REANIMAÇÃO NEONATAL: CONDUTAS 2013
PROF. DELCIDES NETO
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0 1 2
FC Ausente <100 >100
Respiração Ausente Irregular Choro forte
Tônus muscular Flácido Algum tônus Bom
Reflexos Ausentes Alguns 
movimentos
Espirros
Cor Cianose Acrocianose Róseo
ASSISTÊNCIA AO RN NA SALA DE PARTO
BOLETIM DE APGAR
Nascer é prejudicial à saúde, 
porque não há no mundo 
nenhum ambiente mais 
controlado e confortável do 
que o útero materno. Mas 
como viver é um risco 
inevitável e necessário, é 
bom saber que tem gente 
empenhada em garantir
maior qualidade ao 
nascimento e à vida.
Dr. Paulo Margotto