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Efeitos da nutrição parentérica cíclica em parâmetros de disfunção hepática associada à parenteral
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Introdução
A nutrição parenteral (PN) é definida como a provisão intravenosa de nutrientes para pacientes em que a alimentação enteral é insuficiente ou contra-indicada. Pode ser fornecido através de uma veia central ou periférica e pode ser usado como suporte nutricional autônomo ou como complemento da nutrição enteral [ 1 ].
Embora o PN seja um método efetivo de suporte nutricional, tem sido associado a uma série de complicações mecânicas, sépticas e metabólicas [ 2 ]. Uma das complicações mais comuns da nutrição parenteral é a disfunção hepática (LD), que está associada a um maior risco de mortalidade [ 3 ]; a razão é que, se LD não for tratada com sucesso, pode progredir para fibrose e / ou cirrose hepática [ 4 , 5 ].
Embora as alterações na função hepática geralmente ocorram durante PN de longo prazo (em 20 a 80% dos casos), os pacientes que recebem PN por um curto período de tempo desenvolvem frequentemente colestases [ 6 ]. Durante as primeiras semanas em PN, a atividade das enzimas hepáticas aumenta com a elevação dos níveis de fosfatase alcalina (ALP) e gama de glutamil aminotransferase (GGT) em adultos. Os níveis de ALP e GGT geralmente aumentam durante a segunda semana na PN, enquanto o aumento dos níveis de transaminases ocorre mais tarde. No entanto, o fator prognóstico mais amplamente aceito para LD é bilirrubina não conjugada [ 4 ].
Embora a etiologia da disfunção hepática (LD) não seja totalmente compreendida, considera-se que vários fatores estão envolvidos no desenvolvimento desse transtorno. Tais fatores podem ser relacionados ao paciente (doença hepática, pancreatite, obesidade, alcoolismo, descanso digestivo, sobrecrescimento bacteriano); ou relacionados à nutrição, (ingestão de carboidratos elevados, fornecimento contínuo de nutrientes). O que é certo é que a LD deve ser tratada o mais rápido possível. As estratégias terapêuticas para LD incluem evitar a sobrealimentação, proporcionar um suprimento equilibrado de nutrientes, fornecer nutrição enteral precoce e administrar nutrição parenteral descontínua enquanto permite algumas horas para o repouso metabólico (nutrição parentérica cíclica, cPN) [ 4 ].
No entanto, apenas alguns estudos foram realizados para avaliar a eficácia dessas estratégias. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da cPN nos parâmetros da função hepática.
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materiais e métodos
Um estudo retrospectivo de 15 meses de observação foi realizado entre 2013 e 2014 no Hospital Costa del Sol de 350 camas, na Espanha, que atende uma população de 404,426 habitantes. O estudo envolveu pacientes com ≥18 anos que inicialmente receberam nutrição parenteral contínua e posteriormente foram prescritos com cPN após uma decisão da equipe de nutrição artificial com base no protocolo local de gerenciamento de PN. Os critérios de exclusão incluíram: doença hepática grave evidenciada por parâmetros hepáticos bioquímicos anormais, história de insuficiência renal, morte durante o tratamento ou duração de cPN ≤ 4 dias. Os dados foram coletados dos registros clínicos.
De acordo com o protocolo local, o suporte nutricional consiste em uma emulsão lipídica compreendendo óleo de soja, MCT, azeite e óleo de peixe (SMOF). O suprimento de nutrição foi individualizado seguindo as diretrizes de sociedades científicas reconhecidas [ 1 , 7]. A ingestão de glicose e lipídios nunca excedeu 5 e 1,5 g / kg / d, respectivamente. Inicialmente, todos os pacientes receberam PN contínua e, seguindo nosso protocolo local, realizaram-se uma série de intervenções antes da administração de cPN, nomeadamente: a taurina foi adicionada à solução de aminoácidos; A proporção dietética de carboidratos / lipídios na composição PN foi revertida (em termos gerais, a relação padrão de carboidratos / lipídios é de 60:40 ou 70:30, no entanto, em um contexto de LD, recomenda-se que a quantidade total de dextrose seja reduzida , assim, reverter a relação padrão), e o suprimento total de carboidratos e / ou lipídios foi reduzido.
O CPN apenas foi prescrito quando os parâmetros LD se tornaram anormais. Especificamente e, de acordo com estudos anteriores, a disfunção hepática (LD) foi definida como: a) Colestasis: fosfatase alcalina (ALP)> 280UI / L, gama-glutamiltransferase (GGT)> 50UI / L - bilirrubina total (TB)> 1,2 mg / dL; b) Necrose hepática: Aspartato aminotransferase (AST)> 40UI / L, alanina aminotransferase (ALT)> 42UI / L e c) Padrão misto: ALP> 280UI / L, GGT> 50UI / L ou TB> 1,2 mg / dL mais AST > 40 IU / L ou ALT> 42UI / L [ 8 ].
As variáveis ​​do estudo incluíram: a) Parâmetros qualitativos: sexo, diagnóstico na admissão, indicação de PN, comorbidades hepáticas, data de início da cPN, presença de insulina em cPN, infecção durante CPN e manejo da disfunção hepática antes da administração de cPN (adição de taurina para a solução de aminoácidos, reversão do índice de carboidratos / lípidos na dieta da PN e redução do suprimento de carboidratos e / ou lipídios). b) Quantitativas: idade e parâmetros bioquímicos, incluindo AST, ALT, GGT, ALP e TB que foram mensurados na linha de base e na conclusão da cNP usando técnicas validadas. Esses parâmetros foram monitorados a partir do início da CPN até o final do ciclo, quando os biomarcadores se tornaram estáveis. Para estimar a redução dos níveis de TB, foram considerados apenas os valores de TB ≥1,2 mg / dL no início da CPN.
A análise descritiva foi realizada utilizando tendência central, dispersão e distribuição para variáveis ​​quantitativas e distribuição de freqüência para variáveis ​​qualitativas. Os valores hepáticos de linha de base e pós-cPN foram comparados utilizando o teste t de Student correspondente; a variação média nas variáveis ​​qualitativas foi estimada usando o teste U de Mann-Whitney. A correlação bivariada entre variáveis ​​quantitativas foi determinada pelo coeficiente de correlação de Spearman. Quando amostras pareadas excederam 30 indivíduos, foram realizados testes estatísticos paramétricos. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significante. A coleta de dados e as análises foram realizadas com o SPSS v15.
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Resultados
Dos 557 pacientes que receberam PN durante o período de estudo, 56 foram prescritos cPN (10%), dos quais 37 preencheram os critérios de inclusão. Os dados demográficos são apresentados na Tabela  1 . Todos os pacientes foram considerados pelos nutricionistas do Hospital Costa del Sol para ter um bom estado nutricional. A duração média da nutrição parenteral contínua até a prescrição de cPN foi de 15,2 ± 11,2 dias. A maioria dos pacientes recebeu cPN durante 12 h antes da infusão de solução salina dentro das 12 h seguintes, até que a nutrição enteral tenha sido iniciada. A duração média da CPN foi de 12,8 ± 12,7 dias (intervalo de 3 a 42 dias).
tabela 1
Características gerais da população estudada ( n  = 37)
No total, 43,2% dos pacientes receberam algum tratamento para administrar LD antes da cPN. O suprimento de lipídios e carboidratos foi reduzido em 8% dos pacientes e a taurina foi adicionada à emulsão de aminoácidos em 38%. No entanto, não foram alcançadas melhorias significativas em qualquer parâmetro hepático através dessas intervenções.
Após a CPN, observou-se uma melhora em todos os parâmetros da função hepatica, exceto ALP, como mostrado na Tabela  2 , com diferenças estatisticamente significativas em AST ( p <0,05 ), GGT ( p <0,05) e TB ( p <0,05 ). Não foi observada correlação entre as melhorias nos parâmetros da função hepática e qualquer variável demográfica (idade, sexo, peso e IMC), nem com a duração da CPN.
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mesa 2
Valores dos parâmetros hepáticos antes e após a administração de nutrição parentérica cíclica ( n  = 37)
No total, 35% dos pacientes apresentaram comorbidade hepática (Tabela  1 ). As melhora nos parâmetros hepáticos não foram encontradas correlacionadas com qualquer comorbidade anterior.A única exceção foi a TB, cuja redução foi significativamente maior em pacientes com altos níveis basais de TB (Tabela  1 ). Não houve correlação entre o desenvolvimento da infecção (54%), o fornecimento de insulina através de cPN (43%), estímulo enteral (54%) e a redução dos valores dos parâmetros hepáticos.
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Discussão
Alguns estudos foram realizados para avaliar a eficácia da administração de cPN para gerenciar complicações hepáticas, mas as alterações nos valores dos parâmetros hepáticos nunca foram exploradas durante a CPN e nosso estudo também revela que a administração de cPN (12 dias, em média) objetivamente reduzida significativamente anormal AST e TB valores para níveis normais e ALT perto dos níveis normais. No entanto, não foram observadas alterações no ALP. A redução dos parâmetros hepáticos durante a CPN tem um claro benefício clínico nos pacientes, uma vez que níveis elevados de transaminases causados ​​por esteatose podem progredir para fibrose ou cirrose hepática no longo prazo.
A administração de cPN à noite foi proposta por Scribner et al. em 1970 [ 9 ]. Um estudo randomizado em adultos [ 10 ] demonstrou que o cPN imitava melhor a função fisiológica do metabolismo de nutrientes enquanto a lipogênese causada pelo jejum foi evitada, melhorando assim a depuração dos ácidos graxos acumulados durante PN contínua. Outro estudo retrospectivo em neonatos que avaliou a administração profilática de cPN versus PN padrão demonstrou que a cPN reduziu a incidência ou atrasou o desenvolvimento de anormalidades hepáticas [ 11 ]. Além disso, uma revisão dos efeitos metabólicos da cPN em adultos e crianças conclui que a infusão de cPN tem um perfil de risco benefício positivo na maioria dos pacientes que recebem PN de longo prazo [ 12 ].
Existe controvérsia sobre a etiologia e patogênese de LD [ 2 ]. PN contínua pode ser um fator predisponente para o excesso de níveis de insulina, que causam o acúmulo de gordura no fígado [ 2 ]. No entanto, as causas das anormalidades hepáticas e biliares induzidas por PN contínua ainda não foram identificadas [ 3 ]. Os parâmetros hepáticos devem ser monitorados continuamente em pacientes que recebem PN para detectar e tratar prematuramente qualquer disfunção hepática potencial. Por esse motivo, nosso protocolo inclui o monitoramento semanal de parâmetros hepáticos. É amplamente conhecido que os marcadores mais sensíveis da colestase são GGT e bilirrubina não conjugada, embora nenhum desses parâmetros seja específico [ 4]; conseqüentemente, seguimos Grau et al. Classificação LD em vez de apenas esperar por uma elevação anormal dos valores de GGT e BT.
As medidas preventivas são rotineiramente implementadas em nosso hospital para proteger o fígado. Assim, os pacientes recebem PN individualizada com 20% de emulsões lipídicas, com suprimentos que não excedem a ingestão recomendada no protocolo local [ 13 ]. Ao todo, 10% dos nossos pacientes desenvolveram disfunção hepática durante o período de estudo. Mesmo assim, a incidência de LD em nosso hospital é significativa abaixo da taxa (78%) relatada por Pallarés et al. [ 14 ] ou a taxa relatada por Aaron R. Jensen (35%) em crianças após 12-18 dias em PN [ 11]. Essa diferença pode ser explicada pelo fato de que a PN inicialmente administrada em nosso hospital inclui medidas para a prevenção da disfunção hepática, somada ao fato de que pacientes com disfunção hepática anterior foram excluídos do estudo (15 pacientes). De acordo com nosso protocolo, essas medidas terapêuticas devem ser adotadas logo que sejam detectadas anormalidades hepáticas, o que contradiz um estudo recente que sugere um benefício da iniciação precoce de cPN [ 15 ]. Tais medidas incluem evitar a sobrealimentação, a administração precoce de nutrição enteral, a administração de cPN (8-12 h) [ 3 ] e a adição de taurina na PN. A suplementação de taurina provou melhorar o fluxo biliar, aumentando a taxa de secreção de ácido biliar [ 16 -18 ] que se acumula como resultado da PN contínua [ 19 ].
Embora uma série de intervenções tenham sido realizadas em nosso estudo antes da administração de cPN após o nosso protocolo local, nenhuma dessas estratégias foi associada a uma redução significativa nos valores dos parâmetros da função hepática antes da administração de cPN. Portanto, a CPN foi a estratégia mais eficaz para a normalização dos parâmetros hepáticos bioquímicos.
A identificação de pacientes com fatores predisponentes para disfunção hepática é essencial [ 13 ]. No entanto, neste estudo, não foi observada correlação entre comorbidades hepáticas anteriores e alterações bioquímicas após cPN, com exceção da TB. Isso pode ser explicado pelo fato de que os aumentos na TB geralmente ocorrem mais tarde do que outros parâmetros hepáticos [ 20 ], e os pacientes que não tiveram comorbidades foram administrados cPN cedo, o que impediu um aumento nos níveis de TB.
Existem outros fatores que predispõem os pacientes a desenvolver complicações hepáticas, especialmente no caso de sepsis ou desnutrição [ 8 , 21 ]. Mais de 50% dos nossos pacientes desenvolveram uma infecção confirmada na cultura. No entanto, o bom estado nutricional de nossos pacientes (conforme determinado por nutricionistas) elimina a possibilidade de que a desnutrição fosse um fator predisponente para LD.
Uma limitação deste estudo é o pequeno tamanho da amostra, o que dificulta a realização de uma análise com suficiente poder estatístico. No entanto, este estudo representa um potencial para novas pesquisas nesta área.
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Conclusão
A administração de cPN foi efetiva na redução de valores bioquímicos hepáticos significativamente anormais para níveis normais, incluindo AST, GGT e TB e na redução quase significativa dos níveis de ALT. No entanto, nenhuma alteração foi observada na ASP. Os resultados obtidos sugerem que a administração de cPN é eficaz para reverter a disfunção hepática associada aos pais.