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0 CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA MANUAL ACADÊMICO PATOLOGIA CLÍNICA Profª Dra. Regina C. Pereira Reiniger 2018 1 FICHA CATALOGRÁFICA 2 SUMÁRIO - CAPÍTULO I COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA LABORATÓRIO .......................... 04 - CAPÍTULO II HEMATOLOGIA ..................................................................................................... 09 1. ERITROPOIESE E ERITROCINÉTICA................................................................ 09 1.1. Introdução .......................................................................................................... 09 1.2. Maturação das hemácias ou eritrócitos................................................................. 09 1.3. Origem dos elementos figurados........................................................................... 10 2. REGULAÇÃO DA ERITROPOIESE..................................................................... 12 2.1. Morfologia normal dos eritrócitos........................................................................ 13 2.2. Sobrevida e destruição dos eritrócitos.................................................................. 13 2.3. Eritrócitos imaturos e anormais............................................................................ 14 2.4. Inclusões eritrocitárias.......................................................................................... 15 3. LEUCÓCITOS........................................................................................................ 16 3.1. Leucócitos anormais............................................................................................. 17 4. PLAQUETAS OU TROMBÓCITOS...................................................................... 18 5. COAGULAÇÃO SANGUÍNEA.............................................................................. 29 CAPÍTULO III HEMOGRAMA.......................................................................................................... 35 1. ERITROGRAMA................................................................................................... 35 1.2. Contagem de reticulócitos ................................................................................... 2. LEUCOGRAMA.................................................................................................... 44 CAPÍTULO IV HEMOTERAPIA ........................................................................................................... 62 CAPÍTULO V HEMOSTASIA............................................................................... 71 .................................................................................... 71 2. TEMPO DE COAGULAÇÃO................................................................................. 72 3..................................................................... 73 4. TEMPO DE SANGRIA......................................................................................... 74 5. CASOS CLÍNICOS............................................................................................... 75 CAPÍTULO VI 1. NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS....................................................................... 78 2. CASOS CLÍNICOS................................................................................................. 84 CAPÍTULO VII 3 BIOQUÍMICA CLÍNICA............................................................................................ 87 1. FUNÇÃO HEPÁTICA............................................................................................ 88 2. INTERPRETAÇÃO INDIVIDUAL DAS ENZIMAS.............................................. 93 3. FUNÇÃO RENAL.................................................................................................. 94 4. FUNÇÃO PANCREÁTICA.................................................................................... 95 5. MINERAIS E ELETRÓLITOS............................................................................... 97 CAPÍTULO VIII EXAMES DOS LÍQUIDOS CAVITÁRIOS................................................................ 99 1. EXAME FÍSICO..................................................................................................... 100 2. EXAME CITOLÓGICO.......................................................................................... 101 3. EXAME QUÍMICO................................................................................................ 102 4. EXAME BACTERIOLÓGICO................................................................................ 103 5. EFUSÃO HEMORRÁGICA.................................................................................... 103 CAPÍTULO IX URINÁLISE............................................................................................................. 105 1. REVISÃO DA FISIOLOGIA RENAL..................................................................... 105 2. URINÁLISE CLÍNICA........................................................................................ 107 2.1. Exame Físico........................................................................................................ 108 2.2. Exame Químico.................................................................................................... 112 2.3. Exame do Sedimento........................................................................................... 115 3. CASOS CLÍNICOS................................................................................................ 120 CAPÍTULO X CASOS CLÍNICOS..................................................................................................... 122 ANEXOS VALORES DE REFERÊNCIA.................................................................................... 124 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................... 126 4 CAPÍTULO I COLETA E REMESSA DE MATERIAL PARA EXAMES LABORATORIAIS A perfeita coleta e remessa de um espécime ao laboratório produz um resultado, o qual dará ao clínico a segurança de seu diagnóstico. Após a coleta, o material deverá ser identificado e nesta, o remetente deverá incluir todas as informações que possam auxiliar à conclusão de um diagnóstico. Pode-se identificar um material anexando a eles as informações referentes a caracterização do animal e dados clínicos. Deve-se incluir: - Espécie do animal - Nome ou Número -Idade e sexo - Duração da doença - Taxa de mortalidade -Taxa de morbidade - Manejo do rebanho - Achados de necrópsia -Suspeita Clínica -Tratamento usado - Exame solicitado -Conservador utilizado - Requisitante A embalagem do material deve ser feita de tal forma que não proporcione a transmissão de doenças a outros animais ou pessoas, principalmente tratando-se de zoonoses. O meio de transporte deve ser o mais rápido, contudo deve-se evitar a remessa em fins de semana ou às vésperas de feriado. 1. Preservação do Material Coletado - Conservadores: São inúmeras asformas de preservação dos espécimes; como conservadores podemos citar: Conservadores Físicos e os Conservadores Químicos. a) Conservadores Físicos: a.1. GELO ÚMIDO: É um método de conservação adequado quando a embalagem da amostra é bem executada e a distância para o laboratório não é excessivamente longa. Deve-se ter o cuidado de não deixar o material entrar em contato direto com o gelo. Assim, pode-se colocar a amostra em vidro, fechá-lo herméticamente e acondicioná-lo em caixa de isopor contendo gelo. Deste modo a preservação fornecida pelo gelo úmido é de aproximadamente 18 a 24 hs no inverno e apenas 8 a 12 hs no verão. a.2. GELO SECO: Também chamado de neve carbônica, é um método não muito utilizado em consequência da dificuldade na aquisição, e seu perigo quando acondicionado de modo incorreto. O gelo seco só poderá ser usado em amostras que possam ser congeladas e não causar problemas ao laboratório na execução do exame solicitado, também deve-se ter o cuidado de não deixá-lo entrar em contato direto com o material. O recipiente Não deve ser de vidro, nem deve ser fechado herméticamente, pois haverá o perigo de exposição. 5 a.3. LIOFILIZAÇÃO: É realizada através de um liofilizador. a.4. CONGELAMENTO EM NITROGÊNIO LÍQUIDO: Utilizado para conservação de espermatozóides, Eimeria, Tricomonas e Babesia. b) Conservadores Químicos b.1. SOLUÇÕES FIXADORAS: São conservadores ideais para amostras que devem ser submetidas a exames histológicos. Quando usar um fixador, o volume deste deve ser dez vezes maior que o do material a ser fixado. Ex. Formol à 10%, Álcool etílico, Líquido de Zenker, Solução de Bouin. b.2. BACTERIOSTÁTICOS: São usados geralmente quando se pretende realizar cultura e isolamento de vírus (impede a reprodução da bactéria). A relação entre o volume da amostra e do conservador é a mesma citada para os fixadores (1:10). Ex. Glicerina pura ou a 50%, líquido de Bedson, Líquido de Vallé, Ácido bórico. b.3. BACTERICIDAS: Não devem ser usados para a conservação de espécimes com a finalidade de exames bacteriológicos ou virológicos. Ex. Formol à 10% (usado para preservação de fezes), Mertiolato 1:10.000 ( usado para preservação de soro sangüíeno - 1:9), Fenol à 0,5%. 2. COLETA E REMESSA DE AMOSTRAS AO LABORATÓRIO 2.1. URINA Coleta: Pode-se esperar a micção natural, adaptar sacos de borracha na região prepucial também é uma alternativa, pode-se ainda optar por massagem no prepúcio para machos, e na região pré-pubiana para fêmeas, a compressão na bexiga para cães e gatos e o cateterismo são largamente usados, enquanto que a punção na bexiga deve ser para casos extremos. ACONDICIONAMENTO PARA DIVERSOS EXAMES: Sendo pequena a distância entre o animal e o laboratório, o uso de conservantes pode ser dispensado. Entre os conservadores para urina podemos citar: refrigeração, tolueno (quantidade suficiente para criar uma fina película na superfície), formal à 40% (4 gotas/100ml de urina), timol (0,1g/100ml urina), congelamento (bom meio de conservação para exame químico). Bacteriológico ou virológico: remeter a amostra imediatamente após a coleta sendo esta feita de forma mais asséptica possível. 6 OBS: PARA EXAMES BACTERIOLÓGICOS E VIROLÓGICOS UTILIZAR SEMPRE VIDRARIA ESTERELIZADA, E REALIZAR UMA BOA ASSEPSIA. 2.2 SANGUE COLETA: Geralmente é feita por punção venosa a qual deve ser realizada de acordo com a seguinte sequência: 1. Depilar a região sempre que necessário; 2. Realizar a assepsia (álcool iodado); 3. Exercer o garrote ou fazer pressão com o dedo sobre o vaso sanguíneo a ser puncionado; 4. Introduzir a agulha na veia, desprezar o garrote e aspirar o sangue; 5. Retirar a agulha e pressionar a região com algodão embebido com álcool iodado; 6. Desprezar a agulha e colocar o sangue no vidro com anticoagulante (levemente inclinado), homogeinizar delicadamente (movimentos suaves). OBS: O ideal é que a coleta de sangue seja feita antes de começar qualquer tratamento (quando se quer diagnóstico). LOCAL INDICADO PARA COLETA DE SANGUE ESPÉCIE ANIMAL - LOCAL DE VENOPUNÇÃO - AGULHA* CÃO . CEFÁLICA, JUGULAR, SAFENA - 25X7; 25X8; 25X9 GATO . IDEM - 25X7; 25X8 BOVINO . JUGULAR,CAUDAL,MAMÁRIA - 40X12; 40X16 EQÜINO . JUGULAR - 40X12; 40X16 OVINOS . JUGULAR -40X10;40X12;40X16 CAPRINOS . IDEM - IDEM SUINOS . CAVA ANTERIOR, MARG.ORELHA - 40X12; 40X16 COELHOS . MARG. DA ORELHA, CARDÍACA - 25X7; 40X12 * 25X7: 25mm de comprimento e 0,7 mm de calibre ACONDICIONAMENTO PARA DIVERSOS EXAMES . ANÁLISES CLÍNICAS: Usar um anticoagulante. O EDTA é um bom exemplo. Junto com o sangue coletado, mandar confeccionado o esfregaço sangüíneo, devidamente embalado. . BACTERIOLÓGICO OU VIROLÓGICO: Usar sangue desfibrinado ou usar a Heparina como anticoagulante. . PARASITOLÓGICO: Remeter esfregaços delgados, fixados em metanol. Para realizar a fixação cobrir o esfregaço com metanol durante 3 minutos, escorrer e deixar secar em temperatura ambiente. Exp: Babesia, Anaplasma... 7 . IMUNOLÓGICO: Usar o soro sangüíneo. Retirá-lo e enviar refrigerado. Exp: Brucelose, AIE. . DETERMINAÇÃO BIOQUÍMICA: A maioria se faz a partir do soro. Usar como conservador o congelamento. Quando o sangue for total, recomenda-se uma refrigeração e enviar imediatamente após a coleta. ANTICOAGULANTES São substâncias que impedem a coagulação sangüínea e são empregados para obtenção do plasma ou células sangüíneas. Existem uma quantidade expressiva de anticoagulantes e a eleição de um deles depende do exame a ser solicitado. - EDTA: Quimicamente corresponde ao ETILENODIAMINOTETRACETATO de SÓDIO ou POTÁSSIO. É o anticoagulante indicado para estudos hematológicos, exceto determinação de Cálcio, Sódio e Potássio. Esta substância não interfere na morfologia celular durante 24hs quando a amostra de sangue for refrigerada. Nos esfregaços observa-se eritrócitos e leucócitos sem deformações, o que ocorre em virtude do EDTA impedir as propriedades de adesividade e agregação das plaquetas. Assim as células apresentam-se isoladas e com distribuição uniforme, o que facilita a contagem. Para prevenir a coagulação de 5 ml de sangue, usar 1 gota de EDTA à 10%. - PAUL HELLER: Este mantem o sangue líquido por um tempo indefinido. No entanto a morfologia celular começa a ser alterada após 30 minutos em contato com o sangue. Este coagulante não deve ser usado em transfusões sangüíneas em virtude da sua toxidez (tem amônia na sua constituição). Cada 0,1ml previme a coagulação de 1,0 ml de sangue. - CITRATO DE SÓDIO: Usado em solução à 3,8%, é indicado para transfusões sangüíneas, VHS, e compatibilidade sangüínea. Usa-se na concentração de 1,0ml de solução para 9,0ml de sangue, para transfusões sanguíneas ( 1:9 ). - HEPARINA: Tem como desvantagem seu alto custo e a interferência na coloração dos leucócitos, por isto não é usado para exames hematológicos. A solução à 1%, usando 0,1 ml retarda a coagulação de 5ml de sangue. A heparina retarda a coagulação sanguínea pelo período de aproximadamente 8 horas. - FLUORETO DE SÓDIO: Normalmente é usado para determinação de glicose em virtude deste inibir a glicólise. Mais comumente utiliza-se o Fluoreto de Na em mistura com outro anticoagulante, como por exemplo o EDTA, resultando em EDTA FLUORETADO, usa-se 0,5 ml deste anticoagulante para evitar a coagulação e a glicólise de 5,0 mlde sangue. 8 CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES NA UTILIZAÇÃO DE ANTICOAGULANTES: . O EDTA não deve ser usado em amostras cuja finalidade seja a determinação do tempo de protrombina, pois provoca resultados aumentados. . Não deve ser usado anticoagulante na forma de sódio e potássio quando form necessária a dosagem destes elementos. MODOS DE AÇÃO DOS ANTICOAGULANTES - EDTA:Reage através de seus dois radicais ácidos com o cálcio plasmático, formando um quelato com os elementos alcalinos terrosos, tornando-se insolúvel. - FLUORETO DE SÓDIO: Quelante de cálcio, com a formação de sais insolúveis. - HEPARINA: Atividade como inibidor da trombina e tromboplastina. - CITRATO DE SÓDIO: Quelante de cálcio, com a formação de sais insolúveis. 9 CAPÍTULO II – HEMATOLOGIA 1.ERITROPOIESE E ERITROCINÉTICA 1.1.INTRODUÇÃO Os exames hematológicos estão entre os mais práticos, econômicos e de maior utilidade na prática clínica. Isto porque o tecido sanguíneo tem por função principal manter a homeostase corpórea; deste modo é um “espelho” do animal no momento da coleta. Juntamente com o exame de fezes e a urianálise, o hemograma é tido como exame de primeira linha, ou seja, de triagem clínica. Quando bem indicado, e o material bem colhido e acondicionado adequadamente, podem prestar grande auxílio ao clínico, quer no diagnóstico, prognóstico ou controle terapêutico. COMPOSTOS DO SANGUE O sangue é composto por uma parte líquida e outra celular. A parte líquida, chamada plasma(quando com anticoagulante), contém o fibrinogênio e o soro, este último contendo os mais variados solutos orgânicos, como minerais, enzimas,hormônios,etc. A parte celular é composta pelos eritrócitos, leucócitos e trombócitos (plaquetas nos mamíferos, que não são células). Os leucócitos são constituidos pelos granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos) e os agranulócitos(linfócitos e monócitos). FUNÇÕES DO SANGUE A principal função do sangue é o transporte, quer de substâncias essencias para a vida das células do corpo, tais como o oxigênio, o dióxido de carbono, nutrientes, hormônios, quer de produtos oriundos do metabolismo e indesejáveis ao organismo, que são levados aos órgãos de excreção. Ao sangue também se atribui o papel de defesa imunológica, hemostasia e diversos outros, como o transporte de calor. VOLUME SANGUÍNEO O volume sanguíneo normal nas espécies domésticas está em torno de 6 a 10% do peso corpóreo, com grande variedade intra e inter-espécies. Entre os pequenos animais, o cão possui aproximadamente 10% e o gato 7%; a anemia nos gatos é portanto também por este motivo, mais severa. 1.2.MATURAÇÃO DAS HEMÁCIAS Existem elementos indispensáveis na produção de hemácias, um destes é a Vitamina B12, denominado de fator extrínseco. O fator intrínseco é a mucoproteína, produzida pelas células fúndicas da mucosa gastrointestinal (células parietais) e tem a função de solubilizar a Vit.B12. A deficiência de um destes dois fatores, levará a um quadro de anemia Perniciosa, pois haverá no sangue formas imaturas, não realizando muito bem suas funções. A Vit.B12(cianocobalamina), é um nutriente essencial para todas as células do organismo, verificando-se, em geral, depressão acentuada do crescimento dos tecidos na ausência dessa 10 vitamina. Esse efeito decorre da necessidade desta vitamina para síntese de ADN. Por conseguinte, a falta dessa vitamina impede a maturação e a divisão nuclear. Como os tecidos que produzem eritrócitos estão entre os de mais rápido crescimento e proliferação, a falta de Vit.B12 inibe, em particular a velocidade de produção dos eritrócitos. Ademais, as células eritroblásticas da medula óssea, além de serem incapazes de proliferar rapidamente tornam-se maiores que o normal, transformando-se em megaloblastos, o eritrócito adulto resultante, denominado macrócito, possui membrana delgada e, com frequência, tem forma irregular, grande e oval, em lugar da forma bicôncava habitual. Quando penetram no sangue circulante, esses macrócitos são capazes de transportar normalmente oxigênio, mas sua fragilidade reduz seu tempo de sobrevida de metade a um terço do normal. Assim, a deficiência de Vitamina B12 provoca uma deficiência de maturação no processo da eritropoiese. ANEMIA PERNICIOSA A causa mais comum de deficiência de maturação não é a falta de vitamina B12 na dieta, mas sua absorção inadequada pelo tubo gastrointestinal. Essa disabsorção é frequentemente observada na doença denominada “anemia perniciosa”, em que a anormalidade básica reside na atrofia da mucosa gástrica, que fica incapaz de secretar as secreções gástricas normais. As células parietais das glândulas gástricas secretam uma glicoproteína, denominada de fator intrínseco, que se combina à Vit.B12 da dieta, permitindo sua absorção intestinal. Esse mecanismo atua da seguinte maneira: em primeiro lugar, o fator intrínseco liga-se fortemente a vit. B12. Nesse estado fixo, a vitamina é protegida do processo de digestão pelas enzimas gastrointestinais. Em segundo lugar, ainda no estado fixo, o fator intrínseco liga-se a sítios receptores específicos existentes nas membranas da borda em escova das células da mucosa do íleo. Por fim, a Vit. B12 é transportada para o sangue durante as horas seguintes, provavelmente através do processo de pinocitose, que transporta, juntos , o fator intrínseco e a vit. através da membrana. Em consequência da ausência do fator intrínseco, determina a perda da vitamina, devido à ação enzimática no intestino e a sua falta de absorção. 1.3.ORIGEM DOS ELEMENTOS FIGURADOS .TEORIA MONOFILÉTICA: Todos os elementos figurados do sangue se originam de um tipo único de célula precursora, denominada HEMOCITOBLASTO. Esta teoria é a mais aceita, os glóbulos sanguíneos derivam de uma única célula fonte ou célula primordial, cuja célula livre surge diretamente do mesênquima do embrião e tem potencial de diferenciação estritamente hemocitopoiético. .TEORIA POLIFILÉTICA: Alguns investigadores admitem a existência de mais de um tipo de célula precursora. Esta teoria admite a existência de 2 tipos de células fonte, uma para os linfócitos e outra para as demais células sanguíneas. Outros investigadores afirmam existir uma célula fonte para cada tipo de glóbulo sanguíneo. A existência destas teorias é consequência das dificuldades em se seguir as etapas de diferenciação celular nos tecidos linfóides e mielóides. Nos órgãos hemocitopoiéticos, embora as células se desenvolvam em ninhos(grupos de cél. da mesma origem), tal 11 sequência não existe, sendo as diversas etapas da diferenciação inter-relacionadas apenas como base em caracteres morfológicos. SÉRIE ERITROCÍTICA De acordo com o seu grau de maturação, as células eritrocíticas são classificadas em: .RUBRIBLASTO .PRÓ-RUBRÍCITO .RUBRÍCITO BASOFÍLICO .RUBRÍCITO POLICROMÁTICO METARRUBRÍCITO .Reticulócitos .Hemácias ou eritrócitos SÉRIE GRANULOCÍTICA O mieloblasto é a forma mais imatura, já determinada, para formar exclusivamente os tres tipos de granulócitos. Os estágios seguintes de maturação são o mielócito, o metamielócito, o granulócito com o núcleo em bastão e o granulócito maduro. SÉRIE LINFOCÍTICA A célula mais jovem da linhagem é o linfoblasto, que forma o prólinfócito, formando este por sua vez, os linfócitos maduros. Os linfócitos originam-se diretamente da medula óssea, e também em outros órgãos. Células precursoras saem da medula óssea,levadas pelo sangue, e vão fixar-se nos órgãos formados por tecido linfóide, onde proliferam e produzem linfócitos para o sangue. SÉRIE MONOCÍTICA Ao contrário dos granulócitos, que são células diferenciadas terminais, os monócitos são células intermediárias, destinadas a formar macrófagos nos tecidos. A célula mais jovem da linhagem é o promonócito, encontrado somente na medula óssea. SÉRIE MEGACARIOCÍTICA As plaquetas, no adulto, se originam na medula óssea vermelha, pela fragmentação dos megacariócitos granulosos maduros. Estes, por sua vez, formam-se pela diferenciação dos megacariócitos linfóides, também chamados de megacarioblastos. Os eritrócitos, granulócitos, monócitos e plaquetas são produzidos exclusivamente na medula óssea. A medula óssea é encontrada no canal medular dos ossos longos e nas cavidades dos ossos esponjosos. Distinguem-se a medula óssea vermelha hematógena, deve sua cor a presença de numerosos eritrócitos em diversos estágios de maturação, e a medula óssea amarela, rica em células adiposas e que não produz células sanguínea 12 O processo básico da maturação da série eritrocítica é a síntese de hemoglobina e a formação de um corpúsculo pequeno e que oferece o máximo de superfície para as trocas de oxigênio. Durante a maturação das células, ocorre o seguinte: 1. O volume das células diminui 2. A cromatina torna-se cada vez mais densa, até que o núcleo se apresente picnótico e finalmente expulso da célula 3. Os nucléolos diminuem de tamanho e depois tornam-se invisíveis no esfregaço 4. Há uma diminuição dos poliribossomas(basofilia) e um aumento de hemoglobina(acidofilia) no citoplasma 5. A quantidade de mitocôndrias diminui. ERITROPOIESE ( Segundo LOPES; BIONDO, 2009) O processo de eritrogênese que resulta na formação de eritrócitos maturos é conhecido como eritropoiese, levando em torno de sete a oito dias para se completar. O núcleo eritrocitário é expulso no decorrer do processo de desenvolvimento nos mamíferos e fagocitado por macrófagos locais. Enquanto nas aves, peixes, anfíbios e répteis as hemácias são nucleadas. As células ficam na medula óssea até a fase de metarrubrícito, e nas fases finais de maturação, como o reticulócito, podem ser encontrados no sangue periférico em algumas espécies. Os reticulócitos não são encontrados no sangue em condições de normalidade nos equinos, bovinos, suínos e caprinos. A fase de proliferação, compreendida entre a célula pluripotencial até o metarrubrícito, leva de dois a três dias, enquanto o restante consiste na fase de maturação, levando em torno de cinco dias. A eritropoiese é formada na medula óssea a partir de uma célula pluripotencial de origem mesenquimal chamada célula tronco ou célula mãe que é estimulada a proliferar e diferenciar-se em “burst” de unidade formadora eritróide (BUF-E) pela IL-3 e fator estimulante de colônia granulocítica- monocítica (UFC-GM) na presença da eritropoietina (EPO). Esta diferenciação ocorre sob influência do microambiente medular local e por citocinas produzidas por macrófagos e linfócitos T ativados. A proliferação e diferenciação da BUF-E para unidade formadora de colônia eritróide (UFC-E) resulta da presença destes mesmos fatores e pode ser potencializado por fatores de crescimento adicional. A EPO é o fator de crescimento primário envolvido na proliferação e diferenciação de UFC-E para rubriblasto, a primeira célula morfologicamente reconhecível das células eritróides. A seguir seguem as divisões/maturações em que serão formados: pró-rubrícito, rubrícito, metarrubrícito, reticulócito e eritrócito. Os eritrócitos são células encarregadas de transportar oxigênio dos pulmões aos tecidos e dióxido de carbono no sentido inverso. A eritropoiese normal envolve um mínimo de quatro mitoses: uma na fase de rubriblasto, outra no estágio de pró-rubrícito e duas no estágio de rubrícito basofílico. O rubrícito basofílico matura-se em rubrícito policromático, que se transformará em metarrubrícito. Ocasionalmente o rubrícito policromático pode se dividir. A denucleação do metarrubrícito leva à formação de reticulócito, o qual finalmente matura-se, dando origem ao eritrócito. 13 A nomenclatura recomendada para as células eritróides morfologicamente identificáveis é: Rubriblasto – pró-rubrícito – rubrícito basofílico – rubrícito policromático – metarrubrícito – reticulócito – eritrócito. Eritropoiese nos mamíferos domésticos (segundo Jain, 1986) 2.REGULAÇÃO DA ERITROPOIESE Ocorre um aumento na produção de eritrócitos nas situações em que há deficiência no suprimento de oxigênio aos tecidos, como por exemplo, em pessoas que vivem em altitudes elevadas, onde a tensão de oxigênio é baixa. O mesmo ocorre após hemorragias ou destruição maciça de eritrócitos na corrente sanguínea (hemólise) . A deficiência em oxigênio nos tecidos (hipóxia) determina o aparecimento, no sangue, de uma glicoproteína chamada eritropoetina, que estimula o compartimento medular a produzir maior número de eritrócitos. Em condições de hipóxia os rins produzem eritrogenina, que atua sobre uma α-globulina do plasma, eritropoetinogênio, produzindo a eritropoetina. A eritrogenina é sintetizada principalmente nos rins, mas outros órgãos também a produzem, pois em animais que sofreram nefrectomia bilateral ainda aparece a eritropoetina no sangue. O fígado é o sítio de síntese de EPO na fase fetal. Vários órgãos endócrinos influenciam a eritropoiese, através de seus efeitos na síntese de eritropoietina. A pituitária medeia estes efeitos através da produção de TSH, ACTH e hormônio do crescimento; as adrenais através da produção de corticosteróides; as glândulas tireóides através da produção de tiroxina; e as gônadas através da produção de andrógenos e estrógenos. A única influência negativa é a do estrógeno. Em conjunto com a eritropoietina, a IL-3 produzida por linfócitos T; o FEC-GM por linfócitos T, células endoteliais e fibroblastos; e o FEC-G por macrófagos, 14 granulócitos, células endoteliais e fibroblastos estimulam a multiplicação de uma célula progenitora eritróide jovem, a unidade formadora de explosão eritróide (UFE-E) e sua diferenciação na célula progenitora da UFC-E. A UFE-E é relativamente insensível a eritropoietina sozinha. Doses farmacológicas de andrógenos aumentam a taxa de glóbulos vermelhos, estimulando a produção de eritropoietina ou potencializando sua ação, por isso, machos apresentam maior número de eritrócitos que as fêmeas. Os estrógenos, por sua vez, apresentam efeito inibitório sobre a eritropoiese. Hormônios tireoidianos, hipofisários e adrenocorticais alteram a demanda de oxigênio nos tecidos, alterando a necessidade de eritropoiese. Para que ocorra a adequada multiplicação eritrocitária, há necessidade também de substrato para possibilitar a divisão celular, principalmente material nucléico. Os substratos que constituem maior importância são: a vitamina B12, o ácido fólico, o cobalto e o ácido nicotínico. Na fase de maturação eritrocitária, o RNA mensageiro encarrega-se da hemoglobinização citoplasmática. Nesta fase são importantes o ferro na forma ferrosa, o cobre e a piridoxina. ERÍTRON Chama-se erítron ao conjunto formado pelos eritrócitos e pelas células precursoras destes corpúsculos. A principal função do erítron é suprir o meio interno com o oxigênio necessário ao metabolismo dos tecidos. Além disso, participa no transporte de CO2, gás que também é transportado em dissolução no plasma. O erítron pode ser dividido em 2 compartimentos funcionais: 1.Compartimento circulante ou sanguíneo; representado pelashemácias e reticulócitos do sangue; 2.Compartimento medular, onde ocorre a formação dos elementos do erítron. Os reticulócitos passam para o sangue e se transformam em hemácias. Reticulócitos e eritrócitos jovens podem apresentar Corpusculo de Howell-Jolly- retenção de núcleo após a fragmentação nuclear ou extrusão incompleta dos núcleos dos metarrubrícitos. A queda de tensão de oxigênio (PO2) no sangue estimula a produção de eritropoetina, que acelera a divisão e o amadurecimento das células do compartimento medular do erítron. OBS: Um maior número de reticulócitos no sangue, acompanhado por um simultâneo descrécimo de seu número na medula óssea, indicaria liberação mais rápida para o sangue, e não uma formação mais acelerada. 2.1.MORFOLOGIA NORMAL DOS ERITRÓCITOS Os eritrócitos ou hemácias dos mamíferos são anucleadas, e tem a forma de disco bicôncava, ao microscópio aparece sob forma esférica. Nas aves, peixes e répteis tem a forma de disco biconvexo e são nucleadas, e tem aspecto oval. O eritrócito é muito flexível, o que lhe permite se adaptar à forma às vezes irregular dos capilares. 15 A hemácia é constituída de uma membrana ESTROMA, e de hemoglobina. Esta hemoglobina é formada por 4 subunidades, cada uma contendo um grupo HEME ligado a um polipeptídeo. O grupo heme é um derivado porfirínico contendo um radical de ferro (Fe++). Além do tamanho eritrocitário característico para cada espécie animal, encontra-se uma pequena porção de eritrócitos aproximadamente 10% maiores (macrócitos) ou então com diâmetro menor (micrócitos). ESTRUTURA DA HEMOGLOBINA E O TRANSPORTE DE GASES Os gases apresentam baixa solubilidade em água, e o plasma é constituído por aproximadamente 90% de água, portanto essa característica é problema para o oxigênio, pois o dióxido de carbono é 40 vezes mais solúvel em água se comparado ao oxigênio. Para tal, o oxigênio necessita de uma molécula de hemoglobina para realizar seu transporte pelo organismo. A hemoglobina é um pigmento de cor vermelha que tem afinidade pelo oxigênio. É formada por quatro grupos prostéticos, chamado HEME, associados com a globina (uma proteína tetramérica). A molécula de globina consiste em dois dímeros, α1 β1 e α2 β2 , cada qual uma unidade fortemente aderida. Cada hemoglobina é formada por quatro globinas associada ao grupo HEME, que é um composto nitrogenado não proteico, sendo uma porfirina que contém um metal – ferro. O oxigênio é transportado pela hemoglobina ligando-se ao ferro e a globina, sendo o ferro fundamental para esse transporte. Quando o oxigênio está combinado com a hemoglobina chama-se de oxihemoglobina (HbO2). Cada hemoglobina pode transportar 4 moléculas de oxigênio, chamada de hemoglobina saturada. A medida que o oxigênio vai sendo liberado nos tecidos vai ocorrendo a diminuição da saturação (a hemoglobina pode levar 4,3,2, 1 ou zero). Quando a hemoglobina estiver sem oxigênio é chamado de desoxihemoglobina. Hb + 4 O2 Hb (O2)4 16 Exemplo: Quando dizemos que a saturação de hemoglobina está em 95%, significa que 95% das hemoglobinas estão transportando 4 moléculas de O2, e os restante – 5% não necessariamente serão desoxihemoglobina, pois podem estar transportando 1, 2 ou 3 O2. O sangue arterial apresenta alta saturação de hemoglobina, já o sangue venoso é mais baixo, mas mesmo no sangue venoso há hemoglobina transportando oxigênio. Um exemplo disto é quando trancamos a respiração, e o sangue segue circulando e liberando oxigênio nos tecidos, portanto a hemoglobina também é um depósito de oxigênio. Quando a oxihemoglobina ganhar 1 hidrogênio, ela libera rapidamente o oxigênio e se transforma em desoxihemoglobina. Podemos dizer que a desoxihemoglobina se transforma em oxihemoglobina no pulmão através da hematose, e volta a ser desoxihemoglobina nos tecidos. H+ + HbO2 ↔ HHb + O2 A ligação de oxigênio com a Hb tem que ser possível de liberação, e há fatores que facilitam essa liberação: - aumento da concentração de dióxido de carbono (CO2) – nos tecidos; - aumento da temperatura do sangue por atividade metabólica – nos tecidos; - aumento dos íons de H+ e diminuição do pH; - aumento nos produtos do metabolismo celular. OBS: EFEITO BOHR Quando chega o hidrogênio a oxihemoglobina libera o oxigênio. O dióxido de carbono (CO2) é transportado – 7% solúvel no plasma; - 23% como carbamilhemoglobina (HbCO2), - 70% na forma de bicarbonato (HCO- 3). Quando a célula usa oxigênio durante a respiração nas mitocôndrias gera CO2 e H2O. CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO- 3 O hidrogênio quando liberado baixa o pH e ocorre o efeito BOHR. O dióxido de carbono não ocupa o mesmo espaço do oxigênio, porém o monóxido de carbono compete pela ligação da hemoglobina, sendo a carboxihemoglobina tóxica para o organismo, pois ocupa o espaço do oxigênio. 2.2 SOBREVIDA E DESTRUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS Os eritrócitos de cada espécie possuem meia vida intravascular característica: Espécie animal - Vida média do eritrócito Cão 120 Gato 70 Bovinos 160 Equinos 145 17 A perda de eritrócitos é continuamente balanceada por uma liberação de reticulócitos ou células jovens da medula óssea para o sangue periférico, desta forma o tamanho do erítron é mantido. Um exemplo disto é citado por KERR (2003), sendo que um cão pesando aproximadamente 15 Kg cerca de 800.000 hemácias morrem e são repostas na circulação por SEGUNDO. A destruição eritrocitária pode ocorrer intravascular, por mudanças na permeabilidade de membrana e fragilidade celular; ou extravascular, pela ação do sistema fagocítico mononuclear. A deformidade é importante na sobrevida da hemácia, e depende da manutenção de sua forma, fluidez normal interna da hemoglobina e propriedades viscoelásticas intrínsecas da membrana. Qualquer mudança nestas características pode ativar a destruição fagocitária por macrófagos, que ocorre primariamente no baço e fígado, mas também pode ocorrer na medula óssea. Os macrófagos iniciam a fagocitose após reconhecerem anticorpos IgG aderidos a antígenos de membrana em eritrócitos danificados e ou envelhecidos. Após a destruição das hemácias, a membrana ou estroma é excretado pelo organismo, enquanto a hemoglobina é reaproveitada pelo organismo, dando como resultado uma substância chamada de bilirrubina indireta, que vai ao fígado e se transforma em bilirrubina direta. Esta transformação consiste na combinação de bilirrubina indireta com o ácido glicurônico. A bilirrubina indireta não é solúvel à nível renal, e a bilirrubina direta é. A hemoglobina quando desdobrada, dará origem a um pigmento sem ferro, a bilirrubina. O ferro formado por este desdobramento pode ser imediatamente armazenado sob a forma de Ferritina, ou passar para o sangue onde se combinará com a transferrina que é a proteína plasmática transportadora de ferro. Através desta, o ferro é levado para outras células (por exemplo as células de kupfer) , onde se acumula para posterior utilização. 2.3.ERITRÓCITOS IMATUROS E ANORMAIS .Anisocitose: Variação no tamanho dos eritrócitos. Observa-se comumente em animais com anemias regenerativas, pois estão sendo liberados macrócitos para circulação. .Reticulócitos:Eritrócitos imaturos, até 1% na circulação é considerado normal. .Poiquilocitose: É um desvio significativo da forma normal do eritrócito. • Leptócito:São eritrócitos adelgaçados, nos quais a área superficial está aumentada,mas o volume celular não se alterou. Estas células são mais resistentes a hemolise na solu,ão salina; não agregam a outras células com facilidade, podem ficar aprisionados no botão leucocitário, fazendo com que esta camada geralmente esbranqui,ada, tome um tom rosado. O leptócito tem, as vezes, uma dobra que atravessa a célula transversalmente. • Codócitos: Também é considerado uma forma de leptócito.Esta cél. caracteriza-se por uma secção central que se cora intensamente, circundada por uma área clara despigmentada, que por sua vez está em volta por um anel citoplasmático corado. Rstas 18 células são mais comuns em sangue canino. Estas cél. são mais facilmente encontrados em animais acometidos de processo patológico crônico. • Esferócitos: Estas cél. são mais comumente encontrados nocão; são menores que os eritrócitos normais, coram-se mais intensamente e não tem descoloração central. Essa condição é comum em cães com anemia hemolítica auto-imune. .FRAGMENTAÇÃO DOS ERITRÓCITOS: • Queratinócitos: se há um ou mais cortes incompletos; • Esquizócitos: se há um corte completo; • Cnizócitos: se a forma apresentada é tricôncava. Estas fragmentações podem ocorrer em anemias hemolíticas. Está também associada à deficiência de ferro, na formação de corpúsculos de Heinz. Também podem estar presentes em episódios de CID (coagulação intravascular disseminada ). .ACANTÓCITOS: São eritrócitos apresentando projeções arredondadas. Estas células podem aparecer em bovinos sadios e em cães com hepatopatias. .CRENAÇÃO (PROJEÇÕES NA SUPERFÍCIE DO ERITRÓCITO): Não tem significado clínico, decorre da secagem retardada, exposição a agente lítico ou presença de soluções hipertônicas. Também ocorre quando o sangue permanece em repouso. 2.4.INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS .RETICULÓCITOS: Não são reconhecidos pelos métodos rotineiros de coloração, e sim pelas soluções: Sol. à 1% de azul brilhante de cresil em salina fisiológica e outras soluções que serão dadas na técnica de contagem de reticulócitos. Os reticulócitos corados desta forma tem uma pontuação azulada no centro da célula. O grau de reticulocitose é proporcional a atividade eritropoiética, pois uma contagem aumentada de reticulócitos indicará um incremento no eritrogênese. Uma hemorragia aguda será seguida de uma abundante liberação de reticulócitos, que irá indicar eritropoiese acelerada. A hemorragia crônica é usualmente seguida, e acompanhada, por reticulocitose, mas em níveis não tão altos quanto nas reticulocitoses associadas com hemorragias agudas. Se uma contagem de reticulócitos persistir alta é a regra em quadros de anemia crônica, uma queda súbta a valores muito baixos pode indicar uma falência presente, ou iminente, da medula óssea. Os reticulócitos não são encontrados no sangue de Equinos, Ovinos, Bovinos, essas células maturam no interior da medula óssea destes animais. No cão e no gato há cerca de 0,5 a 1% de reticulócitos no sangue normal. No suíno pode aparecer até 2% destas células. 19 Tabela 1. Grau de resposta da medula na produção de reticulócitos (%) Grau de resposta (canino) (felino) (ruminantes e eqüinos) Normal 0-1,5 0-0,4 ausentes Leve 1-4 0,5-2,0 1 é sinal regenerativo Moderada 5-20 3,0-4,0 Intensa 21-50 >50 .PONTEADO BASÓFILO: A basofilia pontilhada caracteriza-se pelo aparecimento de agregados puntiformes de material basófilo sob a forma de grande número de granulações finas ou grosseiras, presentes no eritrócito. Essa condição é observada em anemias das espécies bovinas e ovinas; podem também surgir em algumas condi,ões anemicas dos felinos. Também pode ocorrer em cães por envenenamento por Chumbo. .POLICROMATOFILIA: Eritrócitos mostram um tom azulado pálido devido a uma mistura de cores características de hemoglobina e do citoplasma eritrocitário. Tais células, usualmente reticulócitos, ocorrem em associação com anemias. .CORPÚSCULO DE HOWELL-JOLLY: São remanescentes eritrocitários do material nuclear, após a extrusão do núcleo do metarrubrícito. Estes são visualizados como corpos esféricos azulados, isolados ou as vezes em dupla, no interior dos eritrócitos. No Bovino, eles precisam ser diferenciados do anaplasma marginale. Esses corpúsculos são comuns em qualquer episódio de anemia severa. Sua ocorrência pode variar com as espécies animais. • 1% dos eritrócitos de felinos regularmente possuem um corpo excêntrico; • Eventualmente no sangue canino; • Comuns em leitões jovens, até 3 meses; • Eventualmente são vistos no eritrócito do equino; neste animal, os corpúsculos variam consideravelmente em suas dimensões, sendo usualmente negros, e localizados excentricamente. .CORPÚSCULO DE HEINZ: São inclusões refrativas pequenas, redondas ou irregulares, que podem ocorrer isolada ou multiplamente dentro de um eritrócito. Estão frequentemente eaasociadas com anemias hemolíticas produzidas por agentes tóxicos aos eritrócitos. 20 3.LEUCÓCITOS Os leucócitos ou células brancas do sangue são corpúsculos incolores implicados nas defesas celulares e imunológicas do organismo. GRANULOPOIESE A granulopoiese ou granulocitopoiese envolve a produção de neutrófilos, eosinófilos e basófilos, através de um processo ordenado. O tradicional conceito de granulopoiese determina a formação de neutrófilos, eosinófilos e basófilos com origem em um precursor celular, o pró-mielócito. Recentes estudos, no entanto, têm demonstrado que cada um destes três tipos de granulócitos possui um pró-mielócito jovem específico e com características ultra-estruturais e citoquímicas próprias. Na medula óssea, sob estímulos apropriados, a célula pluripotencial origina células progenitoras confinadas que produzem os vários granulócitos. Esta célula com potencial de produção de neutrófilos e monócitos é conhecida como Unidade Formadora de Colônia Granulocítica-Monocítica (UFC-GM), pois em seu estágio inicial é bipotencial. Em seguida, sob estímulo apropriado, a UFC-GM diferencia-se em células unipotenciais, UFC- G e UFCM. Similarmente há também a existência de progenitores celulares distintos para eosinófilos (UFC-Eos) e basófilos (UFC-Bas). As células unipotenciais são morfologicamente identificáveis e são precursores conhecidos como mieloblastos, que se dividem, diferenciam-se e maturam-se nos granulócitos sanguíneos específicos. Regulação da granulopoiese O número de leucócitos específicos que adentram e deixam o sangue é mantido constante mediante diversos mecanismos e condições, ver tabela abaixo: Estimuladores e inibidores da granulopoiese Processo Estimuladores Inibidores Granulopoiese UFC-GM, UFC-G Fator inibidor de Colônia Granulopoietina Lactoferrina, Transferrinas Linfocinas (IL-3) Certas linfocinas PGE1 e PGE2 Eosinofilopoietina Fator esplênico Basofilopoietina Ferro em diferentes quantias Linfopoiese Interleucina - Interferon Corticóide 21 Granulocinética É a informação quantitativa sobre a produção de granulócitos na medulaóssea e suas fases intravascular e tecidual. Em estudos dos granulócitos, no sangue e medula óssea, marcados com radioisótopos, foi possível determinar os compartimentos dos neutrófilos em humanos. Também alguns estudos foram realizados em animais. Três compartimentos funcionais de granulócitos são reconhecidos na medula óssea: 1. Compartimento proliferativo ou mitótico, consistindo de mieloblastos, pró-mielócitos e mielócitos; 2. Compartimento de maturação ou pós-mitótico, consistindo de metamielócitos e bastonetes; 3. Compartimento de reserva ou estoque, primariamente composto de neutrófilos maturo e alguns bastonetes. Um precursor neutrofílico no compartimento de multiplicação geralmente sofre 4 mitoses, uma no estágio de mieloblasto, outra no de pró-mielócito e duas na fase de mielócito. Sob certas circunstâncias, a mitose pode se manter ou mitoses adicionais podem ocorrer, numa taxa de 3 a 7 mitoses. Neutrófilos Morfologia: Possuem um diâmetro de 12µm, apresentam núcleo pouco volumoso e formado por 2 a 5 lóbulos (mais frequente 3 lóbulos) ligados entre si. A célula jovem tem núcleo não segmentado em lóbulos, sendo chamada de neutrófilo em bastão ou bastonete (forma de bastonete curvo). Neutrófilos maturos normalmente emergem à corrente sanguínea em torno de 3 a 5 dias no cão, 4 a 6 dias no bovino e 7 a 11 dias no homem. Conforme Eurell e Frappier (2012), os grânulos dos neutrófilos contêm muitas enzimas hidrolíticas e substâncias antibacterianas necessárias para a inativação e digestão de microorganismos fagocitados. Os neutrófilos também possuem sistemas dependentes e independentes de oxigênio para destruirção de microorganismos internalizados nos seus grânulos. FUNÇÕES: Constituem a primeira linha de defesa celular contra a invasão de microorganismos, sendo fagócitos ativos de partículas de pequenas dimensões. Eosinófilos Morfologia: possuem diâmetro de 9µm, sendo, portanto um pouco menor do que o neutrófilo. Seu núcleo, em geral, é bilobulado (característica para diferenciar dos neutrófilos). A principal característica para a identificação do eosinófilo é a presença de granulações ovóides que se coram pela eosina (laranja). O maior sítio de produção de eosinófilos é a medula óssea, embora também ocorra em menor grau em outros tecidos como baço, timo e linfonodos cervicais. Em geral, os eosinófilos são produzidos em torno de 2 a 6 dias e adentram no sangue periférico aproximadamente 2 dias após. Sua meia vida intravascular é de 4 a 6 horas em humanos e menos de 1 hora nos cães; a seguir entram tecidualmente e normalmente não retornam para a circulação sanguínea. A histamina, liberada por mastócitos e basófilos em resposta a 22 uma lesão tecidual ou a reações alérgicas, é o principal fator quimiotático para os eosinófilos. A principal citocina responsável por estimular sua produção é a IL-5, produzida por linfócitos T sensibilizados. FUNÇÕES: desempenha papel importante nas reações inflamatórias, alérgicas e anafiláticas e no controle das infestações por parasitos (principalmente helmintos). 1.Fagocitar e destruir determinados complexos de antígenos anticorpos(Ag-Ac). 2.Limitar e circunscrever processos inflamatórios. Basófilos Morfologia: Medem cerca de 12µm de diâmetro e tem um núcleo bem volumoso, com forma retorcida e irregular, geralmente com aspecto de lerea “S”. O citoplasma dos basófilos é carregado de grânulos, os quais muitas vezes obscurece parcialmente o núcleo. Devido ao pequeno número destas células, seu estudo é particularmente difícil. Seus grânulos contêm histamina e heparina. A histamina desempenha papel fundamental nas reações de hipersensibilidade imediata (urticária, anafilaxia e alergia aguda). A heparina tem um efeito anticoagulante importante no processo inflamatória. Basófilos ativos são capazes de sintetizar diversas citocinas que iniciam ou modulam a resposta inflamatória. Linfócitos Morfologia: São células esféricas, com diâmetro variável entre 6 a 8µm. Os linfócitos com estas dimensões são conhecidos como linfócitos pequenos. No sangue circulante ocorre ainda uma pequena percentagem de linfócitos médios, sendo raros os linfócitos grandes. Esta classificação não tem significado funcional. O linfócito pequeno, que é o tipo predominante no sangue, tem núcleo esférico, sua cromatina se dispõe em grumos grosseiros, de modo que o núcleo aparece escuro nos preparados usuais, que favorece a identificação do linfócito. FUNÇÕES: Os linfócitos T especializam-se na defesa a tecidos estranhos no organismo, além disso são importantes para a rejeição ou eliminação de células tumorais. Os linfócitos T possuem longevidade de 100 dias ou mais. Os linfócitos B possuem tempo de vida em torno de 5 dias e estão em condições de reconhecer antígenos. Estes dois tipos constituem a meméria imunológica. 23 Monócitos Morfologia: Estes agranulócitos tem diâmetro variável entre 9 a 12 µm (14 a 22µm). Seu núcleo é ovoide, em forma de rim ou de ferradura, sendo geralmente excêntrico. O núcleo dos monócitos é mais claro do que os demais leucócitos. Os monócitos do sangue representam uma fase na maturação da célula mononuclear fagocitária originada na medula óssea. Esta célula passa para o sangue, onde permanece alguns dias, e penetra no tecido conjuntivo e em alguns órgãos, transformando-se em macrófagos. 3.1.LEUCÓCITOS ANORMAIS 1.Célula do Lupus Eritrematoso(LE): Geralmente um neutrófilo que se distende por um corpo intracitoplasmático, homogêneo de cor roxo púrpura, com os lóbulos de seus núcleos compridos na periferia da massa. 2.Cristal de Charcot-Leyden: Cristal que se encontra nas secreções de locais onde abundam os eosinófilos: por exemplo, nas secreções bronquiais de pacientes asmáticos ou as vezes em apcientes com parasitoses intestinais; é derivado de produtos de desintegração dos eosinófilos. 3.Corpúsculo de Döhle: Pequenos corpos (1 a 2 µ) redondos ou ovalados, de cor azul gris no citoplasma dos neutrófilos; derivam-se da utilização incompleta do ácido ribonucléico na maturação; observa-se em pacientes que mostram efeitos tóxicos de enfermidade generalizada, ou processo inflamatório. É observado com maior frequencia nos felinos, ocasionalmente nos caninos e outras espécies. Indicam toxemia e uremia. 4.Eritrofagocitose: Eritrócitos englobados por células fagocíticas como monócitos; se observam frequentemente na anemia hemolítica auto imune e em parasitoses sanguíneas como a hemobartonelosis. 5.Granulações Tóxicas: Neutrófilos contendo grânulos mais condensados e de cor púrpura mais escuro que o normal. Em ocasiões o citoplasma é basófilo e vacuolado. Se observa em infecções graves e em outros estados tóxicos que interferem na maturação citoplasmática normal e portanto inibem a transformação normal de grânulos. Estas formas podem ser confundidas pela coloração abundante. São manifestações em processos tóxico-sistêmicos. 6.Neutrófilos hipersegmentados: Um neutrófilo segmentado com mais lóbulos do que o normal, geramente mais de 4. Indica retenção do neutrófilo na circulação por mais tempo do que dura em condições normais. Pode ser observado em uma série de enfermidades. Os corticosteróides, stress, evitam a diapedese das células e estas continuam envelhecendo na circulação; pode ser observado em enfermidades crônicas, aparece como artefato em sangue contendo anticoagulantes, deficiência de vitamina B12 e ácido fólico, em transtornos mielorpoliferativos e na anemia hemolítica auto imune. 7.Neutrófilos gigantes: Maturação neutrofílica defeituosa, pode ocorrer devido a um atraso na maturação do citoplasmaonde a célula não se divide no momento adequado, já que o núcleo continua sua maturação. Observa-se em algumas enfermidades inflamatórias graves 24 no gato, como a fase de recuperação na Panleucopenia e em ocasiões, na leucocitose extrema. 4. PLAQUETAS OU TROMBÓCITOS São corpúsculos anucleados com a forma de disco, medindo cerca de 2 a 4µm de diâmetro. Existem apenas nos mamíferos. Sua concentração no sangue é muito variável e os métodos para sua contagem são poucos precisos, devido a propriedade que tem as plauqetas de se aglutinares. Funções: A principal função das plaquetas relaciona-se com a capacidade que tem o sangue de impedir sua própria saída quando os vasos sanguíneos são lesados. Quando se rompe um vaso sanguíneo, as plaquetas da zona da lesão liberam a Serotonina contida em seus grânulos. A serotonina que é vasoconstritora, determina a contração da musculatura lisa dos vasos, fazendo parar ou diminuir o fluxo de sangue na área lesada. As plaquetas aderem facilmente ao colágeno exposto pela lesão e, junto com as células endoteliais atingidas pelo ferimento, liberam a Tromboplastina. Esta faz a conversão enzimática da protrombina do plasma em trombina, esta converte o fibrinogênio em fibrina. Após sua formação, a fibrina forma uma matriz fibrilar que prende mais plaquetas e células do sangue, dando origem ao “tampão hemostático”, que é a base do coágulo sanguíneo. As plaquetas liberam também Trombosteína, uma proteína contrátil, que se incorpora ao coágulo e causa sua retração. Subsequentemente, as enzimas das plaquetas podem contribuir para a lise e remo,ão do coágulo, após cessar a hemorragia. PDW – amplitude de distribuição das plaquetas VPM – volume plaquetário médio São corpúsculos anucleados medindo cerca de 2 a 4µm de diâmetro. Existem apenas nos mamíferos. Em indivíduos saudáveis apresentam uniformidade de tamanho. OBS: o diâmetro das plaquetas de felinos é maior e mais variável em relação a outras espécies, podendo muitas vezes exceder o tamanho dos eritrócitos. Plaquetas maiores que os eritrócitos normais são tipicamente classificados como gigantes e quando o número destas plaquetas parece aumentado ao microscópio, elas devem ser relatadas. Considerando que o VPM é uma média de todas as plaquetas, subpopulações de plaquetas grandes podem estar presentes sem aumento na VPM. Plaquetas grandes podem não estar incluídas em cálculos do VPM se elas forem muito grandes para serem detectadas como plaquetas. 25 Quando o tamanho for maior, porém sem exceder o tamanho do eritrócito, elas podem não ser referidas como grandes, mas o VPM pode estar aumentado. Sua forma varia conforme sua atividade, quando não estão ativadas são discoides e aparecem na maioria das vezes arredondadas, oval ou alongadas em esfregaços sanguíneos feitos com sangue sem a presença de anticoagulantes. Tornam-se esferoides na presença de EDTA. Quando as plaquetas aparecem alongadas, provavelmente, representam segmentos de pseudópodes de megacariócitos não divididos (proplaquetas), podendo ser mais numerosas durante condições de trombopoiese estimulada. Plaquetas ativadas podem apresentar pseudópodes periféricos. Sua concentração no sangue é muito variável e os métodos para sua contagem são poucos precisos, devido a propriedade que tem as plaquetas de se aglutinarem. As plaquetas são constituídas por uma membrana fosfolipídica contendo glicoproteínas importantes em interações entre células e fosfolipídios essenciais para a coagulação. Apresentam um sistema tubular denso de retículo endoplasmático que armazena Ca2+ para ativação plaquetária e que é importante na síntese de tromboxano. Produção de plaquetas (segundo STOCKHAM; SCOTT, 2011; KERR, 2003). O processo de formação de plaquetas circulantes pelas células tronco hematopoiéticas pode ser dividido em megacariopoiese e trombopoiese. - Megacariopoiese – é a proliferação e a maturação de megacariócitos, ocorre em tecidos hematopoiéticos, sobretudo a medula óssea. Células progenitoras mieloides residentes respondem a citocinas, principalmente a TROMBOPOIETINA (Tpo), ao sofrerem proliferação e maturação. Uma produção basal limitada de megacariócitos ocorre na ausência de Tpo. - Trombopoiese – é a formação de plaquetas a partir de megacariócitos e sua liberação para a circulação, também é mediada principalmente pela Tpo, mas produção basal de plaquetas pode ocorrer na ausência de Tpo. A trombopoiese ocorre na medula óssea e em outros locais de hematopoiese (por ex. baço). Ela ocorre também nos pulmões, onde os megacariócitos residem após deixar a medula óssea. As plaquetas formam-se a partir de megacariócitos de estágio tardio. Elas parecem desprender-se diretamente no sangue por fragmentação citoplasmática ou pela constrição periódica de pseudópodes citoplasmáticos megacariocíticos que se estendem para dentro de 26 seios vasculares. O citoplasma do megacariócito é formado por longos pseudópodes que penetram nos sinusoides das células endoteliais, liberando as plaquetas. Trombopoietina A Tpo é produzida principalmente nos hepatócitos, no epitélio tubular renal e em células do estroma da medula óssea. Em condições fisiológicas a produção é constante e removida mediante captação mediada por receptor e destruição por plaquetas e megacariócitos. De outra forma, massas de plaquetas e megacariócitos exercem controle sobre a Tpo plasmática, e em geral há uma relação inversa entre as plaquetas e a Tpo do sangue e medula óssea. Com redução na massa plaquetária, uma quantidade maior de Tpo permanece não ligada e está disponível para estimular os megacariócitos. Entretanto, quando hiperplasia de megacariócitos está associada a trombocitopenia, mais Tpo se tornará ligada a megacariócitos e a Tpo sanguínea será menor do que a esperada com base exclusivamente nas plaquetas. À medida que as plaquetas aumentam mais Tpo é ligada e removida da circulação, de modo que ocorre menos estimulação de megacariócitos ou de células-tronco. A produção de Tpo aumenta em determinados estados patológicos: - inflamação causa aumento de IL-6, que induz hepatócitos a produzir mais Tpo, o que, por sua vez, pode causar trombocitose. Em consequência da produção aumentada de Tpo, a Tpo do plasma na trombocitose inflamatória é maior do que a esperada em relação as plaquetas. As plaquetas ativadas podem liberar Tpo, aumentando assim as concentrações sanguíneas durante condições de consumo de plaquetas. Cinética plaquetária - As plaquetas no sangue são geralmente estabelecidas pelas taxas de produção, consumo e destruição de plaquetas bem como pelo desvio de plaquetas da circulação e para a circulação. 27 - A produção de plaquetas é influenciada principalmente pelo grau de estimulação de citocinas e pelo número de células responsivas. O tempo de maturação total de megacariócitos varia de 2 a 10 dias (humanos e roedores). - O consumo de plaquetas é contínuo em virtude do reparo constante de defeitos vasculares de menor gravidade. O período médio de vida é em torno de 5 a 10 dias em indivíduos sadios. Os fatores que influenciam o tempo de vida não são conhecidos, porém o baço é importante na sobrevida de plaquetas em cães. Cães esplenectomizados apresentaram sobrevida das plaquetas (8 dias) quase 50% mais prolongada do que em cães não esplenectomizados (5 a 6 dias). - O baço de humanos e de coelhos abrigam cerca de 33% das plaquetas sanguíneas em qualquer momento. Epinefrina e contração esplênica podem mobilizar essas plaquetas para a circulação, ao passo que ingurgitamento esplênicopode aprisionar mais plaquetas. A mobilização e armazenamento esplênico de plaquetas são esperados em outras espécies. Funções A principal função das plaquetas relaciona-se com a capacidade que tem o sangue de impedir sua própria saída quando os vasos sanguíneos são lesados. - Manutenção do endotélio vascular. As plaquetas são essenciais para manter a integridade do endotélio capilar e estão constantemente sendo incorporadas ao próprio endotélio para realizar esta função. Em casos de trombocitopenia grave (contagens abaixo de 20 x 109/L), o endotélio torna-se fraco e as hemácias podem sair através da parece capilar intacta, resultando em petéquias, equimoses e até mesmo hemorragia espontânea. - Reparo do endotélio lesado, sendo nesta situação que as plaquetas funcionam como parte integrante do processo de coagulação. 1. Uma lesão do endotélio expõem a base de colágeno e uma única camada de plaquetas adere-se ao local lesado (plaquetas normalmente não se aderem a vasos sanguíneos intactos). 2. Uma vez que as plaquetas são expostas as fibras colágenas da parede do vaso, serotonina, histamina e ADP são liberados no local (“liberação plaquetária”). O ADP 28 provoca aderência da segunda camada de plaquetas à primeira e agregação de um plug plaquetário. 3. O plug se retrai para formar um forte tampão que sela o local lesado. Com o passar do tempo, este plug é substituído pelo endotélio normal. As plaquetas liberam também Trombosteína, uma proteína contrátil, que se incorpora ao coágulo e causa sua retração. Subsequentemente, as enzimas das plaquetas podem contribuir para a lise e remoção do coágulo, após cessar a hemorragia. - Funções plaquetárias não hemostáticas: são importantes na inflamação e cicatrização de feridas. Elas interagem com os leucócitos e liberam aminas vasoativas, citocinas, mitógenos e fatores de crescimento. Trombocitopenia É um estado patológico em que o número de plaquetas é menor que um limiar de referência inferior estabelecido. Ex: cães Greyhound apresentam concentrações menores de plaquetas em relação a outras raças. Indica um processo patológico e seu significado principal é a potencialização de sangramento. Sua presença pode sugerir distúrbios ou doenças específicas. Sinais clínicos: Petéquias e equimoses. Sangramento em mucosas (epistaxe, hematoquezia ou melena), hematúria e hemorragia prolongada após traumatismo acidental ou intencional (ex. venopunção). Doenças e condições que causam trombocitopenia – tabela 4.2 pg 197 (STOCKHAM; SCOTT, 2011). Contagem de plaquetas É a avaliação quantitativa das plaquetas. Valor acima da referência da espécie confere uma trombocitose e valores abaixo, uma trombocitopenia. A contagem pode ser automática ou em um hemocitômetro. A amostra deve ser coletada de forma não traumática, pois o trauma pode causar a ativação plaquetária com formação de agregados que podem falsamente diminuir o número de plaquetas. Requer amostra com EDTA (etileno diamino tetraacetato de sódio ou potássio). A contagem em hemocitômetro possui alto coeficiente de erro (20 a 25%). A contagem em gatos é difícil devido ao grande tamanho das plaquetas. 29 As plaquetas podem ser estimadas pela observação no esfregaço sanguíneo com objetiva de 100x. Deve-se contar no mínimo 10 campos e fazer uma média: - 10 a 20 plaquetas/campo = normal - 4 a 10 plaquetas/campo = trombocitopenia - < que 4 plaquetas/campo = severa trombocitopenia - 1 plaqueta/campo = 15.000 a 20.000 plaquetas/ L A avaliação da morfologia das plaquetas também deve ser feita, a presença de macroplaquetas ou agregados plaquetários exerce influência sobre a contagem e função plaquetária e por isso devem ser descritos no laudo. Valores normais de plaquetas/μL: - Cão: 200.000 a 500.000 - Gato: 200.000 a 500.000 - Eqüino: 100.000 a 600.000 - Bovino: 200.000 a 800.000. 4.1.COAGULAÇÃO SANGUÍNEA Segundo Santos (2008), a hemostasia é o mecanismo que mantém a fluidez do sangue pelos vasos. Inclui o controle da hemorragia e a dissolução do coágulo, por meio de eventos mecânicos e bioquímicos. Didaticamente pode-se dividir a hemostasia em primária, secundária e terciária, embora os três processos estejam inter-relacionados. Na hemostasia primária, tem-se vasoconstrição local, adesão e agregação plaquetária com conseqüente formação de um tampão plaquetário inicial. A hemostasia secundária compreende uma série de reações em cascata cujo resultado final é a formação de fibrina a partir do fibrinogênio que confere estabilidade ao coágulo. A hemostasia terciária ou fibrinólise é ativada na mesma ocasião da coagulação, existindo um equilíbrio fisiológico entre as mesmas, onde a plasmina atua degradando a fibrina e desfazendo o coágulo formado. Os vasos sanguíneos também participam ativamente no processo de coagulação. Hemostasia primária Na hemostasia primária, tem-se vasoconstrição local, adesão e agregação plaquetária com 30 conseqüente formação de um tampão plaquetário inicial. Por agregação plaquetária entende-se a fixação de uma plaqueta em outra e por adesão entende-se a fixação de uma plaqueta no vaso sanguíneo. Para que ocorra a agregação e a adesão é necessário que esteja presente o fator de von Willebrand, uma glicoproteína que facilita estas ações. Cinética plaquetária As plaquetas são formadas na medula óssea, a partir da célula pluripotencial (steam cell), que vai dar origem a linha megacariocítica. A primeira célula da linha dos megacariócitos é o megacarioblasto que vai formar o pró-megacariócito e megacariócito. A divisão celular cessa, mas a divisão nuclear continua. Pode-se encontrar células de 4 a 64 núcleos. Este processo é chamado endomitose. As plaquetas são simplesmente pequenos fragmentos do citoplasma do megacariócito liberados na corrente sangüínea. O citoplasma do megacariócito é formado por longos pseudopodes que penetram nos sinusóides das células endoteliais, liberando as plaquetas que são observadas como pequenos discos com grânulos vermelhos com 2 a 5 m de diâmetro (em gatos o tamanho é variável) na circulação sanguínea. Após a estimulação as plaquetas aparecem entre 3 e 5 dias, e são controladas pela trombopoetina e também pela eritropoetina, possuem uma vida média em torno de 8 dias, sendo que cerca de um terço das plaquetas são seqüestradas pelo baço. - Valor normal em torno de 300 000/ µL. - Menos que 100 000/µL é claramente uma trombocitopenia. - 50 000/µL é suficiente para prevenir hemorragia. - 20 000/ µL ocorre hemorragia espontânea. Função das plaquetas na hemostasia A função primária das plaquetas é a manutenção da hemostasia por meio da interação com as células endoteliais mantendo a integridade vascular. Adesão, agregação e liberação plaquetária são eventos que podem ocorrer simultaneamente ou independentemente, dependendo das condições de estímulos e circunstancias. O transtorno de qualquer um destes processos podem levar à desordens hemorrágicas. A adesão é a aderência das plaquetas no local da lesão. Esta adesão plaquetária ao endotélio é efetuada por meio de seus receptores de superfície para o colágeno e fator de Von Willebrand que, 31 portanto o liga plaqueta ao colágeno do subendotélio. A agregação é uma resposta básica para a liberação de ADP na presença do cálcio. A reação de liberação promove a agregação de agrupamentos plaquetários e o acúmulo de mais plaquetas e assim uma série de reações em cadeia para formar uma capa para deter a hemorragia. As plaquetasse aderem ao colágeno do sub-endotélio e liberam aminas vasoativas (serotoninas, catecolaminas, adrenalina e outras) que promovem a vaso constrição local com liberação de ADP (adenosina difosfato). O vaso contrai-se diminuindo o fluxo de sangue no local, causando a agregação das plaquetas em resposta a liberação de ADP na presença dos íons cálcio, formando a primeira camada de plaquetas. Estas plaquetas agregadas liberam ATP (adenosina trifosfato) que é degradado a ADP por ATPase que facilita a maior agregação das plaquetas no local da parede do vaso lesionado, sendo o suficiente para deter a hemorragia, constituindo a primeira fase da coagulação. As plaquetas também são importantes na coagulação sanguínea por fornecer fosfolipídio plaquetário (fator III plaquetário que atua como um acelerador dos processos de coagulação) e por carrear vários fatores de coagulação em suas superfícies. Após a formação da primeira camada, inicia-se um depósito dos fatores de coagulação, culminando com a transformação do fibrinogênio em fibrina, havendo um depósito sobre as plaquetas, formando um trombo que constitui a fase terminal da coagulação sanguínea. Após a formação do tampão hemostático, iniciam-se os mecanismos fibrinolíticos, que promovem a degradação enzimática do fibrinogênio e da fibrina e outros fatores da coagulação ativados, permitindo o reparo definitivo da injúria vascular e o controle sobre os eventos trombóticos. A manutenção do sangue dentro dos vasos e a sua fluidez por dentro dos mesmos é mantida pelo equilíbrio entre a coagulação e a fibrinólise. Hemostasia secundária A hemostasia secundária compreende uma série de reações em cascata cujo resultado final é a formação de fibrina a partir do fibrinogênio que consolida desse agregado e dá estabilidade ao coágulo. Cascata de coagulação A cascata de coagulação é um mecanismo complexo de reações seqüenciais que culmina na formação de fibrina a partir do fibrinogênio. O conjunto de proteínas que atuam na coagulação (fatores de coagulação) estão representados na Tabela 1. Os fatores de coagulação são ativados predominantemente por exposição a tromboplastina tecidual, expressada na superfície das células edoteliais ou fibroblastos extravasculares. Logo após a ativação inicial, os fatores vão se ativando seqüencialmente e amplificando o estímulo 32 inicial por feedback. A cascata de coagulação tradicionalmente de divide em sistema intrínseco, extrínseco e comum (Figura 1). Um coágulo sanguíneo será composto por uma parede de filamentos de fibrina dispostos em todas as direções e que reunem glóbulos sanguíneos, plaquetas e plasma, este mecanismo vai agir fechando uma lesão e fornecendo meio para o reparo tecidual. Os fatores envolvidos: X, V, II, I e o XIII. Tabela 1 - FATORES DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA FATOR SINÔNIMO I Fibrinogênio II Protrombina III Tromboplastina Tecidual IV Cálcio V Fator Lábil, globulina A-C VII Proconvertina,fator estável VIII Fator antihemolítico-Tromboplastinogênio IX Fator Christmas-Componente tromboplastínico do plasma X Fator de Stuart-Power XI Antecedentes tromboplastínico XII Fator de Hageman XIII Fator de estabilização da Fibrina(F.Laki-Lorand) 33 Figura 1 – Esquema simplificado da cascata de coagulação (Santos, 2008). DEFICIENCIAS NA COAGULAÇÃO 1. Deficiência de Fibrinogênio: É muito raro em animais, a teoria sobre sua causa, seria por fatores hereditários. Esta deficiência já foi comprovada em cães. 2.Deficiência de Protrombina: Também é rara, e também pode ser hereditária, ou adquirida. Quando hereditária o animal já nasce com esta deficiência, sendo muito difícil sua sobrevivência, pois todo o mecanismo de coagulação estaria comprometido. A deficiência adquirida se deve ao fato de que esta é produzida pelo fígado e qualquer transtorno hepático determina uma produção deficiênte ou insuficiente desta. A deficiência de vitamina K causa também a deficiência de protrombina, porque esta vitamina participa na formação da protrombina. 3.Deficiência dos fatores: 3.1.V: É raro, transtornos hepáticos e deficiência de vit. K podem promover a deficiência do fator V, o que provocaria um aumento no tempo de coagulação. 34 3.2.X: Obedece as mesmas deficiências do fator V. 3.3.XII: também é muito rara, e apenas aumentaria o tempo de coagulação. 3.4.VIII, IX, e XI: a deficiência destes fatores podem causar hemofilia. TERMOS UTILIZADOS: Trombocitopenia: Diminuição do número de plaquetas. Raro, pode ser hereditário, ou causado por transtornos na medula óssea ou ação de fármacos. Trombocitopatia: É uma situação em que o número de plaquetas está normal, no entanto são deficientes em tromboplastina plaquetária. Este tipo de problema ocorre na cirrose hepática, leucemia e uremia. Tromboblastemia: É uma deficiência na retração do coágulo. TROMBOCITOPATIA: É a falha no mecanismo de aderência (plaqueta/vaso), agragação (plaqueta/plaqueta) ou uma falha na liberação de constituintes intracelulares ou qualquer combinação destes fatores. Trombocitopatias podem ser congênitas ou adquiridas e o número de plaquetas pode estar normal. 1. Trombocitopatias congênitas a. Doença de von Willebrand: pode afetar várias espécies animais e o homem. O fator de von Willebrand é uma glicoproteína multimérica produzida por megacariócitos e células endoteliais que facilita a adesão da plaqueta ao colágeno e vaso sanguíneo, a agregação plaquetária e, no plasma se associa com fator VIII estabilizando este fator e aumentando seu tempo de circulação. É a mais comum das desordens de sangramento hereditárias, sendo reconhecidas em mais de 54 raças de cães. Existem três tipos da doença: Tipo I: multímeros normais, mas diminuídos. Severidade variável Forma mais comum Comum em dobermanns Tipo II: Multímeros com defeito de função Severidade variável Comum em Ponter alemão Tipo III: forma mais severa Comum no Scottish terrier 35 b. Trombopatia trombastênica canina: Falha na agregação. Observada em Otterhounds, Scottish Terriers, Foxhounds. c. Trombopatia do Basset Hound: Falha na agregação. d. Síndrome do Chediak-Higashi: Agregação plaquetária diminuída. Observada em bovinos e gatos. 2 - Trombocitopatias adquiridas São multifatoriais, mas essencialmente envolve defeitos de ativação, aderência, agregação e reação de liberação por causa de substâncias anormais no plasma ou anormalidade estrutural adquirida. a. Doença renal com uremia: adesividade reduzida ao endotélio. Esta anormalidade das plaquetas se deve aos metabólitos da uréia como o ácido guanidino succínico e fenólico. b. Coagulação intravascular disseminada: Produtos de degradação da fibrina envolvem as plaquetas e reduzem a sua aderência e bloqueiam receptores de fibrinogênio, reduzindo a agregação. c. Disproteinemias (macroglobulinemia) ou mieloma múltiplo: Afetam a membrana da plaqueta diminuindo a aderência. d. Drogas: Anti-inflamatórios não esteroidais. A aspirina gera uma inibição irreversível das plaquetas porque inibe tromboxano A2 (inicia a agregação) e a função plaquetária fica dependente de uma nova
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