ARTIGO 01 1 - Fatores ambientais que influenciam a neuroplasticidade

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ARTIGO
DE REVISÃO
Fatores ambientais que influenciam
a plasticidade do SNC
Claudia Eunice Neves de Oliveira*
Maria Elisabete Salina**
Nelson Francisco Annunciato***
* Fisioterapeuta graduada pela Universidade do Grande ABC, pós-graduanda em
Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie.
Endereço para correspondência:
Rua Ataulfo Alves, 352, Jd. Panorama – São Paulo, SP – CEP 03251-190
Tels.: (0XX11) 9706-7868, 6702-6284, 6702-1188. E-mail: claudia.eunice@ig.com.br
** Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade do Grande ABC, Universidade
da Cidade de São Paulo, pós-graduanda do Departamento de Morfologia da
UNIFESP – EPM.
*** Professor do Curso de Pós-graduação em Distúrbios do Desenvolvimento da
Universidade Presbiteriana Mackenzie, Prof. Dr. em Neurociências pelo Instituto
de Ciências Biomédicas da USP e pela Universidade Médica de Lübeck (Alemanha),
pós-doutorado em “Programas de Reabilitação Neurológica” pelo “Kinderzentrum”
de Munique (Alemanha).
Instituição responsável: Universidade do Grande ABC
Av. Industrial, 3330 – Santo André – SP
Data de recebimento do artigo: 6/11/00 – Data de aprovação: 27/12/00
RESUMO
O SNC possui uma rede neural complexa, com células altamente especializadas, que
fazem milhares de conexões a todo momento e determinam a sensibilidade e as ações
motoras, traduzindo-as em comportamento. Na presença de lesões, há um desarranjo
nesta rede neural e o SNC inicia seus processos de reorganização e regeneração. A
plasticidade neural refere-se à capacidade que o SN possui em alterar algumas das
suas propriedades morfológicas e funcionais em resposta às alterações do ambiente. A
análise dos aspectos plásticos do SNC permite-nos relacioná-los a vários fatores, como
a influência do meio ambiente, o estado emocional, o nível cognitivo, entre outros,
que interferem direta ou indiretamente na plasticidade do SNC e, conseqüentemente,
na reabilitação do paciente neurológico. Assim, por meio da revisão da literatura,
procuramos uma fundamentação teórica, a qual trará bases para a prática clínica,
buscando uma nova visão sobre as perspectivas de reabilitação do paciente neurológico
adulto.
UNITERMOS
Plasticidade neural. Lesão no SNC. Ambiente terapêutico. Reabilitação física. Adulto.
SUMMARY
The central nervous system (CNS) possesses a complex neural net, with highly
specialized cells, making thousands of connection at every moment; these cells
determine sensitivity and motor activity, translated into behavior. Following lesion, a
derangement of this neural net occurs, and the CNS begins processes of reorganization
and regeneration. Neural plasticity refers to the NS’s capacity to alter some of its
morphological and functional properties in response to environmental changes.
Analysis of the plastic aspects of the CNS, allows us to relate them to factors like
among others, environmental influences, emotional condition, and cognitive level
interfering direct or indirectly with CNS plasticity and the rehabilitation of the
neurological patient. By searching for theoretical support, we now expect to bring
basic knowledge to clinical practice and new views on the perspectives for rehabilitation
of this patient.
KEYWORDS
Neural plasticity. CNS lesions. Therapeutic environment. Phisycs rehabilitation. Adults.
7OLIVEIRA, C. E. N. e cols. – Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC
Acta Fisiátrica 8(1): 6-13, 2001
Introdução
Durante muito tempo, acreditou-se que o
sistema nervoso central (SNC), após seu desen-
volvimento, tornava-se uma estrutura rígida, que
não poderia ser modificada, e que lesões nele se-
riam permanentes, pois suas células não poderiam
ser reconstituídas ou reorganizadas. Hoje, sabe-
se que o SNC tem grande adaptabilidade e que,
mesmo no cérebro adulto, há evidências de
plasticidade na tentativa de regeneração1.
A plasticidade neural refere-se à capacidade
que o SNC possui em modificar algumas das suas
propriedades morfológicas e funcionais em res-
posta às alterações do ambiente. Na presença de
lesões, o SNC utiliza-se desta capacidade na
tentativa de recuperar funções perdidas1,2 e/ou,
principalmente, fortalecer funções similares rela-
cionadas às originais.
A reabilitação física faz parte do meio am-
biente em que o paciente neurológico encontra-se
inserido, dessa forma, faz-se necessário que o
terapeuta seja conhecedor de alguns fatores que
interferem direta ou indiretamente nos processos
plásticos do SNC, para a otimização da terapia.
Estágios da plasticidade do SNC
A plasticidade do SNC ocorre, classicamente,
em três estágios: desenvolvimento, aprendizagem
e após processos lesionais.
Desenvolvimento
Na embriogênese, tem-se a diferenciação
celular, em que células indiferenciadas, por ex-
pressão genética, passam a ser neurônios. Após a
proliferação, migram para os locais adequados e
fazem conexões entre si3. Os neurônios dispõem
de uma capacidade intrínseca sobre sua posição
em relação a outros neurônios, e seus axônios
alcançam seus destinos graças aos marcadores de
natureza molecular e à quimiotaxia. A secreção de
substâncias neurotróficas, neste caso, os fatores de
crescimento ajudam o axônio na busca de seu
alvo4. A maturação do SNC inicia-se no período
embrionário e só termina na vida extra-uterina.
Portanto, sofre influências dos fatores genéticos,
do microambiente fetal e, também, do ambiente
externo, sendo este último de grande relevância
para seu adequado desenvolvimento.
Aprendizagem
Este processo pode ocorrer a qualquer mo-
mento da vida de um indivíduo, seja criança,
adulto ou idoso, propiciando o aprendizado de
algo novo e modificando o comportamento de
acordo com o que foi aprendido. A aprendizagem
requer a aquisição de conhecimentos, a capacidade
de guardar e integrar esta aquisição5, para pos-
teriormente ser recrutada quando necessário.
A reabilitação física, entre outros fatores, tem
por objetivo favorecer o aprendizado ou reapren-
dizado motor, que é um processo neurobiológico
pelo qual os organismos modificam temporária
ou definitivamente suas respostas motoras, me-
lhorando seu desempenho, como resultado da
prática6.
Durante o processo de aprendizagem, há mo-
dificações nas estruturas e funcionamento das
células neurais e de suas conexões, ou seja, o
aprendizado promove modificações plásticas,
como crescimento de novas terminações e botões
sinápticos, crescimento de espículas dendríticas,
aumento das áreas sinápticas funcionais7, estrei-
tamento da fenda sináptica, mudanças de confor-
mação de proteínas receptoras, incremento de
neurotransmissores8.
A prática ou a experiência promovem, também,
modificações na representação do mapa cortical9-11.
Pascual-Leone et al.12 demonstraram que a aqui-
sição de uma nova habilidade motora, neste caso,
tocar piano, reorganizava o mapa cortical, au-
mentando a área relacionada aos músculos flexores
e extensores dos dedos. Em um estudo com leitores
de Braille, verificaram que o dedo indicador
utilizado para a leitura tem maior representação
cortical que o dedo contralateral13.
Jueptner et al.14 e Grafton et al.15, por sua vez,
encarregaram-se de mapear as áreas do SNC que
são ativadas durante o processo de aprendizagem
motora, em que eram realizados movimentos com
as mãos, e verificaram que várias regiões agem em
conjunto, como o córtex motor primário, o córtex
pré-motor, a área motora suplementar, a área
somatossensorial, os núcleos da base, entre outras.
Após lesão neural
A lesão promove no SNC vários eventos que
ocorrem, simultaneamente, no local da lesão e
distante dele. Em um primeiro momento, as célu-
las traumatizadas liberam seus aminoácidos e seus
neurotransmissores, os quais, em alta concen-
tração, tornam os neurônios mais excitados e mais
vulneráveis à lesão. Neurônios muito excitados
podem liberar o neurotransmissor glutamato, o
qualalterará o equilíbrio do íon cálcio e induzirá
seu influxo para o interior das células nervosas,
ativando várias enzimas que são tóxicas e levam
os neurônios à morte. Esse processo é chamado
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Acta Fisiátrica 8(1): 6-13, 2001
OLIVEIRA, C. E. N. e cols. – Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC
de excitotoxicidade16. Ocorre, também, a ruptura
de vasos sanguíneos e/ou isquemia cerebral, di-
minuindo os níveis de oxigênio e glicose, que são
essenciais para a sobrevivência de todas as células.
A falta de glicose gera insuficiência da célula
nervosa em manter seu gradiente transmem-
brânico, permitindo a entrada de mais cálcio para
dentro da célula, ocorrendo um efeito cascata17.
De acordo com o grau do dano cerebral, o
estímulo nocivo pode levar as células nervosas à
necrose, havendo ruptura da membrana celular,
fazendo com que as células liberem seu material
intracitoplasmático e, então, lesem o tecido vi-
zinho; ou pode ativar um processo genético
denominado apoptose, em que a célula nervosa
mantém sua membrana plasmática, portanto, não
liberando seu material intracelular, não havendo
liberação de substâncias com atividade pró-
inflamatória e, assim, não agredindo outras cé-
lulas18,19. A apoptose é desencadeada na presença
de certos estímulos nocivos, principalmente pela
toxicidade do glutamato, por estresse oxidativo e
alteração na homeostase do cálcio20.
A lesão promove, então, três situações dis-
tintas: (a) uma em que o corpo celular do neurônio
foi atingido e ocorre a morte do neurônio, sendo,
neste caso, o processo irreversível1; (b) o corpo
celular está íntegro e seu axônio está lesado ou (c)
o neurônio se encontra em um estágio de excitação
diminuído16. Os mecanismos de reparação e reor-
ganização do SNC começam a surgir imediata-
mente após a lesão e podem perdurar por meses e
até anos21,22. São eles:
a) Recuperação da eficácia sináptica
Este processo consiste em fornecer ao tecido
nervoso um ambiente mais favorável à recupera-
ção23. Assim, nesta fase, a recuperação é feita por
drogas neuroprotetoras17, que visam a uma melhor
oferta do nível de oxigenação e glicose, à redução
sanguínea local e do edema24;
b) Potencialização sináptica
Este processo consiste em manter as sinapses
mais efetivas, por meio do desvio dos neurotrans-
missores para outros pontos de contatos que não
foram lesados24;
c) Supersensibilidade de denervação
Em caso de denervação, a célula pós-sináptica
deixa de receber o controle químico da célula pré-
sináptica25; para manter seu adequado funciona-
mento, então, a célula promove o surgimento de
novos receptores de membrana pós-sináptica26,27;
d) Recrutamento de sinapses silentes
No nosso organismo, em situações fisioló-
gicas, existem algumas sinapses que, morfologi-
camente, estão presentes, mas que, funcional-
mente, estão inativas. Essas sinapses são ativadas
ou recrutadas quando um estímulo importante
às células nervosas é prejudicado. No caso de
lesão das fibras principais de uma determinada
função, outras fibras que estavam dormentes
poderão ser ativadas28,29,30;
e) Brotamentos
Este fenômeno consiste na formação de novos
brotos de axônio, oriundos de neurônios lesados
ou não-lesados31,
• brotamento regenerativo: ocorre em axô-
nios lesados e constitui a formação de novos
brotos provenientes do segmento proximal, pois
o coto distal, geralmente, é rapidamente degene-
rado. O crescimento desses brotos e a formação
de uma nova sinapse constituem sinaptogênese
regenerativa24,
• brotamento colateral: ocorre em axônios
não lesionados, em resposta a um estímulo que
não faz parte do processo normal de desenvolvi-
mento. Este brotamento promove uma sinapto-
gênese reativa28,31.
Fatores responsáveis pelo crescimento axonal
A capacidade de formação de novos brotos e
crescimento dos axônios pode ser programada
geneticamente ou pode depender do meio. Existe
uma classe de proteínas regenerativas, as quais
promovem esse evento e são denominadas fatores
tróficos. São eles: fator de crescimento do nervo
(NGF – nerve growth factor), fator neurotrófico
derivado do cérebro (BDNF – brain derived neu-
rotrophic factor), neurotrofina 3 (NT-3 – neuro-
trophin-3), neurotrofinas 4, 5 e 6, fator neurotrófico
ciliar (CTNF – ciliary neurotrophic factor)32,33, fator
neurotrófico derivado da glia (GDNF – glial de-
rived neurotrophic factor)34,35, fator de crescimento
fibroblástico ácido (aFGF – acidic fibroblast
growth factor), fator de crescimento fibroblástico
básico (bFGF – basic fibroblast growth factor),
fator de crescimento epidérmico (EGF – epidermal
growth factor)36, entre outros.
Esses fatores são produzidos pelas células-
alvo, ou seja, por outros neurônios, glândulas e
tecido muscular, e cada fator trófico parece sus-
tentar uma determinada classe de neurônios32.
Contudo, para que esses fatores atuem sobre um
neurônio, é necessária a presença de um receptor
nos terminais axônicos. Assim, os fatores tróficos
ligam-se a esses receptores e este complexo é inter-
nalizado pelo mecanismo de endocitose e trans-
portado retrogradamente até o corpo celular. No
soma, o DNA é ativado e promove o aumento de
organelas citoplasmáticas, o que favorece o cres-
cimento de dendritos e axônio36.
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Com o avanço tecnológico, principalmente da
engenharia genética, muitos desses e outros fatores
neurotróficos podem ser produzidos em labora-
tório, na tentativa de ofertar ao SNC maiores
condições de regeneração. Essas moléculas têm
grande potencial terapêutico, principalmente no
tratamento de doenças degenerativas, como
Alzheimer, Parkinson, esclerose lateral amiotrófi-
ca, entre outras4,16.
Fatores ambientais que influenciam a
plasticidade do SNC
Para a adequada reabilitação física, é neces-
sário que o terapeuta seja conhecedor de vários
fatores que interferem direta ou indiretamente nos
processos plásticos, de aprendizagem e, conse-
qüentemente, na reabilitação do paciente neu-
rológico adulto. Assim, segue-se alguns itens que
auxiliarão o terapeuta em suas intervenções, com
o intuito de otimizar o processo terapêutico.
Características da lesão
Tempo em que ocorreu a lesão
Lesões que ocorrem lentamente deixam me-
nos seqüelas que lesões súbitas. Por exemplo, um
tumor cerebral cresce vagarosamente, demorando
mais para danificar o tecido vizinho, oferecendo
maior oportunidade para este tecido reagir e ten-
tar se acomodar ao tecido estranho, promovendo
o crescimento de seus ramos dendríticos e/ou axo-
nais, para, assim, manter suas conexões funcionais.
Já as lesões súbitas, como acidente vascular cere-
bral ou traumatismo cranioencefálico, não forne-
cem às células que estão ao redor da lesão um tem-
po hábil para se reestruturarem1.
Extensão da lesão
Quanto menor a extensão da lesão, mais fácil
é o crescimento axonal e melhor será o prognóstico
terapêutico37 e, de acordo com a morfologia do
axônio, existe também uma maior ou menor con-
tribuição para a neuroplasticidade. Assim, neu-
rônios com axônios mais longos e que possuem um
número maior de dendritos são menos vulneráveis
à degeneração que neurônios com axônios curtos e
com pouca ramificação dendrítica1.
Local da lesão
Microscopicamente, danos que afetam o axô-
nio em sua região mais distal do corpo celular es-
tão mais propensos à regeneração que lesões que
atingem o axônio em sua porção mais proximal
ao soma1.
Macroscopicamente, alguns danos, em de-
terminados locais, deixam alguns indivíduos mais
debilitados que outros. Por exemplo, um atleta que
sofre uma lesão em qualquer área do córtex motor
e um indivíduo sedentário que sofre a mesma le-
são, no mesmo local, na mesma proporção, certa-
mente mostrar-se-á o atleta, aparentemente, mais
debilitado que o indivíduosedentário, porém, terá
maior facilidade em recuperar suas funções devi-
do às suas experiências anteriores37.
Biografia do paciente
Neste caso, compreende tudo o que aconte-
ce com um indivíduo desde a sua fecundação,
quando o indivíduo herda um programa genéti-
co básico que poderá lhe facilitar o desenvolvi-
mento adequado ou poderá dificultá-lo, se hou-
ver alguma mutação genética. Compreende, as-
sim, o desenvolvimento pré, peri e pós-natal, a
infância, a adolescência, a fase adulta e a velhice.
Colher a maior quantidade de dados sobre a bi-
ografia do paciente favorece o tratamento, pois,
assim, o terapeuta poderá se beneficiar desses
dados para, durante a terapia, utilizar materiais
e linguagens que sejam apreciados e entendidos
pelo paciente. Por exemplo, se o paciente for um
marceneiro, a terapia poderá utilizar-se de alguns
materiais em madeira para estimulá-lo37.
Idade
Apesar das afirmações de que a capacidade
neuroplástica decresce com o envelhecimento e
possui seu ápice no início da ontogênese38, já se
verificou que os processos neuroplásticos ocorrem
tanto em crianças quanto em adultos ou idosos.
Em geral, a maioria dos trabalhos sugere que
os danos precoces no SNC debilitam menos do que
quando ocorrem no sistema mais maduro. Outros,
porém, informam que quando os danos cerebrais
ocorrem em adultos, afetam menos o comporta-
mento do que quando o mesmo tipo de dano ocorre
em crianças. Stein et al.1 relatam que não há regras
rígidas e que o SNC age diferentemente à lesão em
diferentes estágios do seu desenvolvimento.
Entretanto, o que parece realmente impor-
tante é saber que o SNC se reorganiza após o dano
e este pode ser o fator determinante para que haja
a recuperação, ainda que parcial.
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OLIVEIRA, C. E. N. e cols. – Fatores ambientais que influenciam a plasticidade do SNC
Diagnóstico
O correto diagnóstico, baseado em uma óti-
ma anamnese, exame físico, testes neurológicos,
exames de imagens e exames laboratoriais, favo-
rece um adequado programa terapêutico. Quan-
to antes for diagnosticado o distúrbio, mais pre-
coce se inicia a intervenção terapêutica e maiores
as chances de reabilitação37.
Início e duração da terapia
Os processos de reparação e reorganização
do SNC começam a acontecer logo após a lesão21.
Não se sabe qual processo começa primeiro ou
qual acontece em maior quantidade, mas isso é o
suficiente para saber que a reabilitação deve
começar precocemente, evitando maiores falhas,
procurando resgatar padrões de comportamen-
tos mais próximos da normalidade e, para este
fim, recomenda-se também a intensificação da
terapia na fase inicial em que a plasticidade é efe-
tivamente mais intensa, embora se saiba que ela
pode durar anos39.
Determinar a duração da terapia não é racio-
nal, uma vez que cada paciente responde de forma
diferente à terapia e, certamente, não há um cálcu-
lo matemático em que se possa chegar a um nú-
mero determinado de terapias. Esperar mudan-
ças rápidas, na presença de danos extensos, não
parece lógico. Bach-y-Rita28 verificou que a recupe-
ração da função em pacientes com AVC continua
a ocorrer mais de cinco anos após a lesão. Assim,
programas terapêuticos intensivos, por longo
período de tempo, podem favorecer a recuperação
da função.
Freqüência e intensidade da terapia
É importante que o trabalho de reabilitação
seja intensivo e contínuo para que possa surtir
melhor efeito, isto é, deve ocorrer diariamente,
durante algumas horas, quando possível. E esta
prática, distribuída por vários dias, produz taxas
mais altas de aprendizagem do que quando
concentrada em um único dia40. O aprendizado
motor utiliza a memória de procedimento, que é
um tipo de memória que está a mercê do treina-
mento5. Assim, para aprender um ato motor, é
necessário repetir inúmeras vezes a mesma ação
para ela se fixar. Determinar quantas vezes se deve
repetir cada ato motor para que ocorra a fixação
não parece ser possível, pois há muitas variações,
principalmente de acordo com o grau de complexi-
dade da tarefa. Freqüência e intensidade signi-
ficante permitem uma melhor qualidade dos
feedbacks sensoriais, favorecendo a fixação do ato
motor6. Essas freqüência e intensidade da tarefa
motora são importantes, pois a restituição
aprendida pode perder-se novamente, caso não
seja utilizada a longo prazo24, sendo adequado
manter uma ativação contínua ou periódica do
sistema neural envolvido38.
Nos programas terapêuticos em que não é
possível um atendimento intensivo e contínuo, as
orientações familiares são de enorme importância.
Ensinar à família do paciente e orientá-la para
determinadas condutas, que auxiliam a terapia,
trarão grandes benefícios.
Estado emocional
O estado emocional interfere diretamente no
tratamento terapêutico e nos vários estados emo-
cionais que o paciente pode apresentar. Dois são
muito relevantes: motivação e depressão.
Motivação
É o processo que mobiliza o indivíduo para a
ação; compreende desejo, vontade, interesse ou
pré-disposição para agir. O paciente precisa estar
ou ser motivado para a terapia. As tarefas devem
ter um grau adequado de complexidade. Não po-
dem ser muito difíceis, pois o paciente não con-
seguirá realizá-las, gerando frustração, e não
podem ser muito fáceis porque não motivarão.
Quando o paciente obtém sucesso com a tarefa,
este sucesso é um modo de reter a motivação37.
Mas não é somente o paciente que precisa
estar motivado, a família do paciente e os profis-
sionais da saúde também precisam desfrutar
essa mesma condição emocional. Os profissio-
nais da saúde precisam se precaver ao informar
o diagnóstico ao paciente e/ou à sua família,
para não desmotivá-los, pois, se isso acontecer,
neste momento quebrar-se-á o vínculo terapeu-
ta-paciente.
Depressão
A depressão é um estado facilmente encon-
trado nos pacientes neurológicos adultos, princi-
palmente nos portadores de doença de Parkinson
e AVC. A depressão pode ser vista como conse-
qüência das alterações físicas e psicossociais que
suas patologias podem trazer ou pode fazer parte
integrante do quadro clínico. Independentemente
de sua etiologia, a depressão deve ser adequada-
11
mente tratada, pois dificulta a reabilitação mo-
tora, visto que é comum o paciente apresentar
sentimentos de desesperança e pessimismo,
sensação de desânimo e dificuldade para se con-
centrar41. Robinson-Smith et al.42 informam que
estimular a autoconfiança nos pacientes por-
tadores de AVC melhora o autocuidado, com is-
so, diminui a depressão e consegue-se uma me-
lhor qualidade de vida.
Ambiente terapêutico
O ambiente terapêutico deve fornecer con-
dições adequadas para o aprendizado ou rea-
prendizado motor do paciente, propiciando a
maior qualidade de estímulos possíveis, pois a in-
tegração do paciente neurológico com o meio pos-
sibilita o surgimento de caminhos, tanto do ponto
de vista do substrato morfológico quanto funcio-
nal, que viabilizam a superação de obstáculos ge-
rados pela lesão cerebral37.
Entre os ambientes terapêuticos menos en-
riquecedores, podemos citar o ambiente hospita-
lar, visto que os hospitais são projetados para ofe-
recer tecnologia médica eficaz e, geralmente, não
estão preocupados com os aspectos psicológicos
do ambiente. Possuem um ambiente estéril e im-
pessoal, que pode limitar a capacidade de reor-
ganização funcional dos pacientes. Contudo, am-
bientes terapêuticos muito poluídos também di-
ficultam a reabilitação. Oferecer diferentes e inú-
meros estímulos sensoriais simultaneamente não
viabiliza a terapia, pois durante o processo de ha-
bilitação ou reabilitação o SNC precisa receber a
mesma informação, repetidas vezes, com certa or-
dem para poder integrar essas informações e tor-
ná-las funcionais28.
O ambiente terapêutico está além dos hospi-
tais e clínicas, incluindo também o lardo paciente,
onde o mesmo poderá realizar um auto-apren-
dizado. Nesse contexto, constata-se mais uma vez
a importância da participação dos familiares e/ou
cuidadores, que devem trabalhar a terapêutica
desse indivíduo, desde a utilização de um correto
posicionamento até a preocupação com sua in-
teração psicossocial. O paciente deve receber es-
tímulos sensoriais proprioceptivos e exteroceptivos
adequadamente, em todos os ambientes.
Comunicação
A comunicação na área da saúde é funda-
mental para o bom entendimento entre paciente e
terapeuta, família e terapeuta, paciente e família,
bem como dentro de toda a equipe multidisciplinar
ou interdisciplinar. A comunicação não se consti-
tui apenas na palavra verbalizada, mesmo porque
muitos dos pacientes neurológicos não conseguem
pronunciar fonemas. Portanto, a comunicação não-
verbal, que compreende toda a informação obti-
da por meio de gestos, posturas, expressões
faciais, orientações do corpo, singularidade
somática, organização dos objetos no espaço e até
pela relação de distância mantida entre os indiví-
duos43 será um recurso muito apropriado para o
terapeuta interpretar com maior precisão os sen-
timentos do paciente, suas dúvidas, seus medos e
anseios, criando assim maior vínculo terapêutico
e, desse modo, potencializando a fisioterapia.
Condições físicas
O estado nutricional e o bom condicionamen-
to musculoesquelético propiciam maiores con-
dições físicas ao paciente neurológico, permitindo-
lhe uma melhor reabilitação37.
Cognição
O nível cognitivo do paciente neurológico é
importante no processo terapêutico e este pode
ou não estar afetado pela lesão. Certamente, os
indivíduos com menor déficit cognitivo, respon-
dem de maneira mais adequada à terapia, por
manterem sua esfera de funcionamento intelectual
preservada.
A cognição também pode ser usada como
técnica terapêutica. Por exemplo, a prática mental
de uma habilidade física tem sido utilizada para
facilitar o desempenho de uma rotina já aprendida
e para a aquisição de uma habilidade motora.
Decety et al.44 utilizaram a tomografia de emissão
de pósitrons (PET) em um experimento com su-
jeitos normais para comprovar que durante a prá-
tica mental há a ativação dos caminhos neurais
relacionados com as áreas de controle motor; as-
sim, verificaram que a área 6 de Brodmann, o nú-
cleo caudado e o cerebelo bilateralmente foram
ativados.
Saber quão eficaz é a prática mental para as
habilidades motoras ainda é um desafio. A prática
mental é melhor do que nenhuma prática, apesar
de não ser tão eficaz quanto a prática real; porém,
a combinação da prática mental com a física, na
proporção adequada, pode levar a resultados tão
bons quanto uma quantidade igual de prática
apenas física. Essa mentalização parece facilitar
a armazenagem do movimento na memória12.
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Programa terapêutico
O programa terapêutico do paciente neuro-
lógico adulto, geralmente, envolve muitas áreas,
como especialidades médicas, fisioterapia, fo-
noaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, tra-
tamento medicamentoso, cirúrgico e quaisquer
outros planos de tratamento que visam à recu-
peração funcional do paciente.
A reabilitação motora, nesses pacientes, tem
como função promover o mais alto nível de funcio-
namento do aparelho neuromusculoesquelético e a
aprendizagem ou reaprendizagem e automatização
de habilidades motoras a serem realizadas pelo
paciente em seu dia-a-dia ou, ainda, promover a
adaptação do paciente a uma nova realidade.
Sempre que se planeja uma intervenção, é pre-
ciso saber por que fazê-la e quais objetivos de-
vem ser atingidos. Além disso, as intervenções
devem ser significativas para o paciente, e este
deve saber por que está realizando aquela tare-
fa, não bastando apenas executá-la. Assim, a ta-
refa requer uma estratégia funcional e
comportamental.
O tratamento de seqüelas motoras dos
pacientes com lesões neurológicas deve sempre
ser fundamentado em mecanismos fisiológicos.
O potencial de reabilitação dependerá do ade-
quado restabelecimento dos diversos estímulos
sensoriais, tais como visuais, auditivos, proprio-
ceptivos e exteroceptivos, os quais são captados
e conduzidos ao SNC para serem identificados,
analisados, programados e, assim, fixarem cir-
cuitos neurais que permitam a adequada emis-
são de comportamento.
A plasticidade no processo de aprendizagem
ou reaprendizagem do controle motor depende-
rá da otimização da informação sensorial. Nelles
et al.21 demonstraram a importância do estímulo
proprioceptivo, por meio da manipulação passiva
em pacientes com AVC isquêmico, com seqüelas
de hemiplegia. Esse tipo de manipulação provo-
cou um aumento do fluxo sanguíneo cerebral re-
gional (rCBF) no córtex sensoriomotor e iden-
tificou a ativação cerebral, que pode ser crítica
para o retorno do controle motor voluntário.
Mayville et al.45 demonstraram a importância
do estímulo auditivo para a coordenação senso-
riomotora. Por meio da emissão de sons, era so-
licitado aos sujeitos que realizassem um movi-
mento com os dedos, verificando-se uma melho-
ra da coordenação rítmica. Da mesma forma, o
terapeuta, por meio do comando verbal, pode
potencializar o movimento, preparando o paciente
para a ação, informando-o como realizar o movi-
mento e oferecendo as orientações de correção
do movimento, quando necessário.
Wickelgren46 e Dobkin47 enfatizam a impor-
tância dos estímulos sensoriais periféricos exa-
tos para a reabilitação. Assim, afirmam que para
ensinar pacientes com lesões medulares a andar,
é necessário, além de colocá-los na posição ortos-
tática, fornecer-lhes um meio para que movam
seus membros inferiores (MMII) como se estives-
sem andando. Dessa forma, utilizam uma estei-
ra sobre o solo, que possibilita a descarga do
peso do corpo sobre os MMII, oferecendo pro-
priocepção de seus segmentos. Este fato é rele-
vante, porém, esse tipo de treinamento ainda
está em fase de estudos.
Por fim, o programa terapêutico do paciente
neurológico adulto precisa considerar todos es-
ses fatores citados, entre outros, e precisa, princi-
palmente, fazer com que o próprio paciente e sua
família participem ativamente do programa, to-
dos com a finalidade de restabelecer o bem-es-
tar biopsicossocial do paciente.
Conclusão
A plasticidade do SNC viabiliza a re-
cuperação do paciente neurológico adulto, ain-
da que parcialmente. A interação com o meio
ambiente é capaz de provocar transformações
estruturais e funcionais no SNC. E, como a rea-
bilitação física manipula os fatores intrínsecos e
extrínsecos, permitindo uma adaptação cada vez
melhor das respostas motoras emitidas, isso sig-
nifica dizer que este método de tratamento,
adequadamente aplicado, contribui efetivamente
para a neuroplasticidade.
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