Partos Vaginais

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CURSO DE MEDICINA
CAMILA COSTA TEIXEIRA DE CARVALHO
DÉBORA MENDES DO CARMO
EDUARDA PINTO STORINO
PRISCILA MAGALHÃES FERNANDES
PARTO VAGINAL
Belo Horizonte
2018
CAMILA COSTA TEIXEIRA DE CARVALHO
DÉBORA MENDES DO CARMO
EDUARDA PINTO STORINO
PRISCILA MAGALHÃES FERNANDES
PARTO VAGINAL
Trabalho da disciplina de Embriologia, ministrado pela Professor Luciene Kattah, do primeiro período da turma de Medicina da FAMINAS-BH.
Belo Horizonte
2018
 Sumário 
1 - Introdução ..........................................................................................4
2 - Indução do trabalho de parto............................................................5
3 - Hormônios atuantes durante o parto vaginal..................................6
4 - Fases de parto....................................................................................6
5 - Diagnostico de trabalho de parto...................................................11
6 - Primeira hora pos parto ..................................................................12
6.1 - Puerperio ......................................................................................12
7 - Hemorragia pós-parto .....................................................................13
8 - Hormônios atuantes durante o parto ............................................14
9 - Indução do parto vaginal.................................................................14
10 - Analgesia do parto vaginal...........................................................15
10.1 - Analgesia epidural (pelidural)....................................................16
10.1 - Analgesia duplo-bloqueio (epidural e raquidiana) (espinhal-epidural) ...........................................................................................................16
11 - Tipos de parto vaginal...................................................................17
12 - Referencia Bibliografica................................................................25
1 - INTRODUÇÃO
O parto vaginal, diferentemente da Cesária é aquele realizado, como o próprio nome diz, pela vagina. E chegada a hora, o útero, que é a “moradia” do feto e seus anexos, tem a função de expelir o produto da concepção por meio de suas contrações.
O parto é caracterizado por contrações das fibras miometriais, cujas principais funções são a dilatação cervical e a expulsão do feto através do canal de parto. Essas contrações são dolorosas, porém, antes do seu início o útero sofre modificações fisiológicas e bioquímicas locais simultâneas ao aumento da frequência de contrações indolores (contrações de Braxton Hicks), até que o verdadeiro trabalho de parto seja iniciado. O processo fisiológico que regula tais modificações não possui um marco bem definido como as fases clínicas do parto, contudo, pode ser dividido em quatro fases:
Quiescência (Fase 1).
Ativação (Fase 2).
Estimulação (Fase 3).
Involução (Fase 4).
A quiescência (Fase 1) é caracterizada por relativa ausência de respostas a agentes que determinam a contratilidade uterina. Ela se inicia com a implantação do zigoto e perdura por quase toda a gestação. Apesar de algumas poucas contrações serem observadas nesse período, elas não modificam a estrutura cervical nem causam dilatação no colo uterino. 
A ativação (Fase 2) prepara o útero e canal cervical para o trabalho de parto e dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Essa preparação determina algumas modificações cervicais e caracteriza-se pela descida do fundo uterino.
Esse processo é seguido pela estimulação (Fase 3), que pode ser clinicamente dividida em três períodos (dilatação, expulsão e dequitação) e cujo fenômeno mais importantes são as contrações uterinas efetivas. Para um adequado trabalho de parto, essas contrações devem apresentar uma frequência regular entre duas e cinco contrações a cada 10 minutos, e duração entre 30 a 90 segundos. 
Finalmente a involução (Fase 4) destaca-se pelo retorno ao estado pré-gravídico (puerpério). Seu início ocorre após a dequitação e é caracterizado por uma contração persistente que promove a involução uterina. 
 2 - INDUÇÃO DO PARTO VAGINAL
 O Brasil encontra-se entre os países com maiores taxas de cesáreas, sendo 27% dos nascimentos ocorridos por essa via. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o limite aceitável para a incidência de cesáreas é de 15%. Assim, conclui-se que em nosso país haja 560 mil cesáreas desnecessárias por ano. Por esse motivo, procurando manter a via vaginal como a principal via de parto, uma alternativa vem sendo difundida: a maturação cervical e a indução do trabalho de parto obtidos artificialmente.
 De acordo com pesquisa feita, em 2007, no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Jundiaí-SP, 60% das gestantes desconheciam o procedimento, no entanto, 40% diziam conhecer tal método. Dessas que conheciam tal procedimento, cerca de 92% disseram nunca ter conversado com o médico sobre o assunto. Dessa forma, conclui-se que a maioria das gestantes desconhece a indução do parto e, dentre as que conhecem, a informação não foi obtida através de médicos durante o pré-natal. Tal realidade mostra a necessidade da maior divulgação do procedimento, principalmente pelos ginecologistas e obstetras, para que essa informação possa contribuir para a redução da taxa de cesáreas no país. 
 A maturação cervical e a indução do parto consistem na administração oral, local ou intravenosa de hormônios, como ocitocina e prostaglandinas, que estimulam a dilatação cervical, o rompimento da bolsa e as contrações uterinas. Há também a alternativa dos métodos mecânicos, como a sonda de Foley, porém são pouco utilizados e pouco recomendados pela possibilidade de causarem infecções, colocando em risco a vida da mãe e do bebê.
 Com o objetivo de divulgar as vantagens do parto normal, o Ministério da Saúde, lançou, em 2008, uma campanha de incentivo ao parto vaginal. Assim, diversos estudos mostraram a maior aceitação médica da indução do parto. Foram comparados, também, os índices de morbimortalidade entre partos normais induzidos e cesáreas, obtendo-se, nestas, maiores taxas de mortalidade materna e infantil.
 3 - HORMÔNIOS ATUANTES DURANTE O PARTO VAGINAL
 Hormônios hipofisários, uterinos e hipotalâmicos estão envolvidos na fisiologia do trabalho de parto via vaginal. Antes do início de tal, o hormônio liberador de corticotrofina (CRH) junto ao estrógeno aumenta a sensibilidade do útero a prostaglandinas e à ocitocina. Além disso, o CRH também estimula, indiretamente, a síntese de estrógeno pela placenta através do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Assim, estrógeno, CRH, prostaglandinas e ocitocina promovem as contrações uterinas para que ocorra o trabalho de parto via natural. 
 No primeiro período (dilatação) do trabalho de parto, as contrações são promovidas pela ação principal da ocitocina, liberada pela neurohipófise devido ao estímulo gerado pela dilatação do cérvice e ao decréscimo da taxa de progesterona, e secundária das prostaglandinas, produzidas pelo miométrio e membranas fetais.
 À medida em que o bebê avança pelo canal do parto, provoca o estiramento de músculos e articulações dessa região, o que estimula a liberação de prostaglandinas e ocitocina, aumentando a sensação dolorosa e a motilidade uterina. A ação das prostaglandinas promove as primeiras contrações que dão início ao trabalho de parto. Já no segundo (expulsão) e terceiro período (dequitação), a ação da ocitocina é predominante.
4 - FASES DO PARTO 
Durante a gestação, o útero não está inativo, mas sua atividade é bastante reduzida, irregular, localizada e sem significado funcional expulsivo.
A gravidez provavelmente se mantém pelo chamado ‘’bloqueio progesterônico’’. A progesterona tem a propriedade de diminuir a sensibilidade da célula miometral ao estimulo contrátil, por hiperpolarização da membrana, bloqueando a conduçãoda atividade elétrica de uma célula muscular a outra.
Grande parte da progesterona placentária alcança o miométrio antes de ser carreada pela circulação sistêmica. Esse componente local determina o ‘’gradiente de concentração progesterônica’’no útero, função da distancia á placenta.
O bloqueio progesterônico efeito impede o deslocamento da placenta, não só durante a gravidez, como também, no ambiente hostil, da parturição.
Dilatação:
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Inicia- se a fase de dilatação com as contrações uterinas dolorosas (que começam a modificar ativamente a cérvice) e termina quando a sua ampliação está completa (10 cm).		
Cerca de 70% das parturientes referem dor da contração uterina no hipogástrio, 20% na região sacra e 10% em ambos os lugares.
O colo dilata- se graças ao efeito de tração das fibras longitudinais do corpo, que se encurta durante as contrações uterinas, e de outros fatores convergentes (bolsa das águas e apresentação). 
As dores preparatórias do período premunitório sucedem- se as dores de presságio ou sinalização da fase de dilatação, quando o trabalho de parto desencadeado é visível até para aqueles sem experiência diagnóstica. Durante o primeiro período, abre- se o diafragma cervicossegmentário e o canal do parto se forma, isto é, a continuidade do trajeto uterovaginal, com dois fenômenos a predominar: o apagamento do colo (ou desaparecimento do espaço cervical), incorporado à cavidade uterina, e a dilatação da cérvice, ao fim da qual as suas bordas limitantes ficam reduzidas a simples relevos, aplicados às paredes vaginais. Portanto, o apagamento e a dilatação são fenômenos distintos, que, nas primíparas, se processam nessa ordem sucessiva. Nas multíparas, ocorre a simultaneidade dos dois: o colo se desmancha em sincronismo com a dilatação. O orifício externo do colo vai se ampliando, pouco e pouco, de modo a criar espaço em que o líquido amniótico será coletado, tumefazendo as membranas ovulares (âmnion e córion), descoladas do istmo. A bolsa das águas é o polo inferior do óvulo; a princípio, ela se insinua pelo orifício interno do colo, cujos lábios transmitem a onda contratural, mantém-se tensa no momento da contração, relaxando- se nos intervalos. Ao iniciar-se o primeiro período, passa a ter contato cada vez mais direto com a cérvice e, à semelhança de cone, interpõe-se entre as bordas.
Em 80% dos casos, a ruptura (amniotomia), com evasão parcial do conteúdo líquido do óvulo, ocorre no final da dilatação ou no início da expulsão. Com relação à cronologia, as rupturas âmnicas são consideradas prematuras quando não houver trabalho de parto; precoces, no início do parto; oportunas, quando ocorrem ao final da dilatação; e tardias, quando sobrevêm concomitantes à expulsão do feto, que, ao nascer envolto pelas membranas, é chamado feto empelicado. Ainda com relação às rupturas, é possível
classificá-las como espontâneas, quando ocorrem sem envolvimento médico; provocadas ou artificiais, quando decorrem da ação direta do parteiro (utilizando dedo ou instrumentos); e intempestivas, quando a carretam prolapsos, procidências ou escape quase total do líquido amniótico. A ruptura das membranas que ocorre no parto pode ser atribuída ao enfraquecimento
generalizado, atuando as contrações uterinas e o repetido estiramento	
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Expulsão 
Inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto. Caracteriza-se, fundamentalmente, pela associação sincrônica às metrossístoles , da força contrátil do diafragma e da parede abdominal, cujas formações musculoaponeuróticas, ao se retesarem, formam cinta muscular forte, que comprime o útero de cima para baixo e de frente para trás. No curso do segundo período, ocorre a sucessão das contrações uterinas, cada vez mais intensas e frequentes, com intervalos progressivamente menores, até adquirir em o aspecto subintrante de cinco contrações em cada 10 min. Por efeito das metrossístoles, o feto é propelido através do canal do parto, franqueia o colo dilatado e passa a distender lenta e progressivamente a parede inferior do diafragma vulvoperineal, depois de palmilhar a vagina. São movimentos de reptação, de vaivém, que a apresentação descreve ao impulso das metrossístoles e da musculatura do abdome. Ao comprimir as paredes vaginais, o reto e a bexiga, o polo inferior do feto provoca, por via reflexa, o aparecimento das contrações voluntárias da prensa abdominal.
Assim, origina-se a “vontade de espremer”, os puxos, movi mentos enérgicos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuação ou micção penosas
Para maior eficiência do período expulsivo, é necessário que dois fatores estejam presentes e somados: sístole involuntária do útero e contração voluntária da prensa abdominal. A parturiente imobiliza o tórax, firmando os braços em pontos de apoio no leito; interrompe a respiração e abaixa o diafragma como nos movimentos expiratórios violentos, executando forte contração da musculatura abdominal. Por efeito de tal esforço, a apresentação desce pelo canal do parto, cumprindo os tempos preliminares do mecanismo de expulsão; passa a pressionar o períneo, que se deixa distender, encosta-se às paredes do reto, elimina o conteúdo ocasional e turgesce o ânus. Além disso, a urina flui, aos jatos, pelo meato. O nascimento se dá entre fezes e urina).
Aos poucos, a vulva se entre abre, dilata-se lentamente e se deixa penetrar pela apresentação, coifada ou não; após muito esforço, o feto se desprende do leito materno, ao qual ficará ligado unicamente pelo cordão umbilical. Ocorre a eliminação do líquido amniótico remanescente na cavidade uterina, mesclado a uma quantidade pequena de sangue, decorrentes do parto.
Em seguida, o útero se retrai, ficando os eu fundus na cicatriz umbilical. A parturiente, exausta pelos esforços despendidos, sente uma euforia compensadora após o trabalho de parto, seguida de relaxamento geral (fase de repouso clínico), apesar da coexistência de contrações uterinas, que persistem com a mesma intensidade e frequência, mas indolores.
 Dequitação
Também chamado de secundamento ou dequitadura, após o nascimento do feto ocorre o descolamento da placenta e de suas membranas para fora das vias genitais. A placenta desce através do canal de parto e é expelida pela rima vulvar. Seu deslocamento ocorre em virtude da diminuição do volume uterino depois da expulsão fetal, associada as contrações uterinas vigorosas e indolores.
Ocorre em 3 fases :
- Descolamento: Após o parto fetal o músculo uterino retrai, reduzindo assim a superfície interna do utero. A placenta se descola e de acordo com o lugar que ela estava inserida dois mecanismos são considerados. O de Baudelocque-Schultze, com maior frequência, ocorre quando a placenta está na parte superior do utero e desprende em formato de guarda-chuva. E o Baudelocque-Duncan que ocorre quando a placenta está inserida na parte lateral do útero e a descolamento começa pela borda inferior.
- Descida: Devido as contrações uterinas e a gravidade a placenta passa do corpo uterino, percorre a cérvice e cai na vagina.
 -Expulsão: No canal vaginal a presença da placenta provoca sensação de puxo e demanda esforços abdominais que vão expelir o orgão para o exterior. 
A dequitação ocorre entre 10 minutos e 1 hora após o parto. Fisiologicamente, sabe-se que ela deve ocorrer entre de 20 a, no máximo, 30 minutos. Porém, em 80% dos partos a dequitação se dá nos primeiros 10 minutos.
5 - DIAGNÓSTICO DE TRABALHO DE PARTO.
O diagnóstico de trabalho de parto está condicionado à presença de contrações uterinas com ritmo e características peculiares, combinadas a alterações progressivas no colo uterino (esvaecimento e dilatação) e à formação da bolsa das águas. Dessa forma, nesse diagnóstico não se deve considerar isoladamente a presença de contrações ou mesmo quantificar a dilatação cervical, mas sim todo o conjunto: a presença de contrações uterinas (pelo menos duas a cada 10 min) associada a dilatação cervical (pelo menos 2 cm), esvaecimento cervical e/ou modificaçõesprogressivas no colo uterino.
6 - PRIMEIRA HORA PÓS-PARTO
A primeira hora após o parto ou quarto período inicia-se imediatamente após a dequitação. Nesse período, ocorrem a estabilização dos sinais vitais maternos e a homeostasia uterina.
Esta hora caracteriza-se pela ocorrência dos fenômenos de miotamponagem e trombotamponamento, pela indiferença miouterina e pela contração uterina fixa. Após a expulsão da placenta o útero se contrai determinando a laqueadura dos vasos uterinos, há a formação de trombos nos grandes vasos uteroplacentários promovendo proteção contra hemorragias pós-parto, uma das principais causas de morte materna, e estabelecendo o equilíbrio miotrombótico. Normalmente após 1h o útero adquire maior tônus e assim se mantém. 
6.1 - Puerpério
É a fase que compreende as mudanças involutivas e de recuperação da genitália materna após o parto. Geralmente ocorre no prazo de 6 semanas e pode ser dividido em: 
Pós-parto imediato (1ºao 10º dia) com dominância da crise genital em que prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das estruturas afetadas pela gravidez. Abdome caído e musculatura flácida, retração e contração do miométrio, reconstituição da cérvice. Nas lactantes a involução uterina é mais rápida devido ao reflexo uteromamário. A vagina sofre a crise vaginal pós-parto. 
Pós-parto tardio (ao 45 dia) a lactação começa a influenciar todas as funções biológicas. O útero regride mas não retorna às proporções das nulíparas. A vagina alcança sua regressão máxima. 
Pós-parto remoto (além do 45 dia) a duração dessa fase é de acordo com o período de aleitamento materno.
 
7 - HEMORRAGIA PÓS-PARTO (HPP) 
 Caracterizada pela perca de sangue acima de 500 ml após a expulsão do concepto a hemorragia pós-parto consiste na maior causa de morte materna no mundo, estima-se 140 mil mortes por ano representando uma morte a cada 4 minutos. Mesmo com tratamento, cerca de 3% dos partos vaginais evoluem com hemorragia pós-parto grave1. As principais causas de HHP são a atonia uterina, a retenção de fragmentos placentários e laceração do canal de parto. 
 Profilaxia: A administração profilática de ocitocina no terceiro período, intravenoso ou intramuscular, promove redução de 40% na incidência de hemorragia pós parto. O uso da ocitocina apresenta menos efeito colateral que o misoprotsol (fármaco alternativo para hpp).
 Desvantagem: a ocitocina depende de seringas para a aplicação e uma refrigeração adequada uma vez que esta substância é termoinstável, assim sendo menos utilizada em regiões precárias distantes de hospitais de alto nível e em partos domiciliares devido a sua complexidade, muitas vezes perdendo para o misoprotsol fármaco de via oral.
 Tratamento: Uso de ocitocina, aplicada na dose de 10UI intramuscular ou 20UI diluídas em 500 a 1000mL de solução salina, infundida a uma velocidade de 250mL/h5. O uso intravenoso permite ação mais rápida (quase instantânea), porém menos duradoura (cerca de 30 minutos), ao contrário da via intramuscular que age em 3 a 7 minutos e seu efeito se prolonga por mais de 60 minuto. Uso alternativo menos eficaz :caso todas as medidas sejam infrutíferas, ou na impossibilidade do uso das medicações supra mencionadas, antes de uma intervenção cirúrgica é possível a realização do tamponamento uterino. Feito no passado com introdução de gazes ou compressas na cavidade miometrial acabou por não ter grande abrangência pelas duvidas em relação à eficácia hemostática e risco de infecção. 
 Modo alternativo 2: Em 1994 Katesmark at al descreveram o uso de balão de Sengstaken Blackemore com a finalidade de promover o tamponamento uterino. Não demorou, e variantes apareceram, como uso de balão de Bakri em 2001. Ambos devem ser introduzidos no interior do útero e insuflados ate que se estanque a hemorragia ou que promovam tensão nas paredes do útero
 8 - HORMÔNIOS ATUANTES DURANTE O PARTO VAGINAL
Hormônios hipofisários, uterinos e hipotalâmicos estão envolvidos na fisiologia do trabalho de parto via vaginal. Antes do início de tal, o hormônio liberador de corticotrofina (CRH) junto ao estrógeno aumenta a sensibilidade do útero a prostaglandinas e à ocitocina. Além disso, o CRH também estimula, indiretamente, a síntese de estrógeno pela placenta através do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). Assim, estrógeno, CRH, prostaglandinas e ocitocina promovem as contrações uterinas para que ocorra o trabalho de parto via natural. 
 No primeiro período (dilatação) do trabalho de parto, as contrações são promovidas pela ação principal da ocitocina, liberada pela neurohipófise devido ao estímulo gerado pela dilatação do cérvice e ao decréscimo da taxa de progesterona, e secundária das prostaglandinas, produzidas pelo miométrio e membranas fetais.
 À medida em que o bebê avança pelo canal do parto, provoca o estiramento de músculos e articulações dessa região, o que estimula a liberação de prostaglandinas e ocitocina, aumentando a sensação dolorosa e a motilidade uterina. A ação das prostaglandinas promove as primeiras contrações que dão início ao trabalho de parto. Já no segundo (expulsão) e terceiro período (dequitação), a ação da ocitocina é predominante.
 9 - INDUÇÃO DO PARTO VAGINAL
 O Brasil encontra-se entre os países com maiores taxas de cesáreas, sendo 27% dos nascimentos ocorridos por essa via. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o limite aceitável para a incidência de cesáreas é de 15%. Assim, conclui-se que em nosso país haja 560 mil cesáreas desnecessárias por ano. Por esse motivo, procurando manter a via vaginal como a principal via de parto, uma alternativa vem sendo difundida: a maturação cervical e a indução do trabalho de parto obtidos artificialmente.
 De acordo com pesquisa feita, em 2007, no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Jundiaí-SP, 60% das gestantes desconheciam o procedimento, no entanto, 40% diziam conhecer tal método. Dessas que conheciam tal procedimento, cerca de 92% disseram nunca ter conversado com o médico sobre o assunto. Dessa forma, conclui-se que a maioria das gestantes desconhece a indução do parto e, dentre as que conhecem, a informação não foi obtida através de médicos durante o pré-natal. Tal realidade mostra a necessidade da maior divulgação do procedimento, principalmente pelos ginecologistas e obstetras, para que essa informação possa contribuir para a redução da taxa de cesáreas no país. 
 A maturação cervical e a indução do parto consistem na administração oral, local ou intravenosa de hormônios, como ocitocina e prostaglandinas, que estimulam a dilatação cervical, o rompimento da bolsa e as contrações uterinas. Há também a alternativa dos métodos mecânicos, como a sonda de Foley, porém são pouco utilizados e pouco recomendados pela possibilidade de causarem infecções, colocando em risco a vida da mãe e do bebê.
 Com o objetivo de divulgar as vantagens do parto normal, o Ministério da Saúde, lançou, em 2008, uma campanha de incentivo ao parto vaginal. Assim, diversos estudos mostraram a maior aceitação médica da indução do parto. Foram comparados, também, os índices de morbimortalidade entre partos normais induzidos e cesáreas, obtendo-se, nestas, maiores taxas de mortalidade materna e infantil.
 10 - ANALGESIA DO PARTO VAGINAL.
 A anestesia obstétrica é uma das práticas mais difundidas no mundo contemporâneo. Dessa forma, o uso de anestésicos em uma gestante é uma conduta cautelosa, já que os dois pacientes (feto e a mãe) estão susceptíveis a sofrer consequências dessa conduta. Portanto o conhecimento fisiológico e suas alterações que permeiam todos os períodos da gestação são essenciais para a escolha do anestésico ideal. Falhas anestésicas são capazes de gerar consequências catastróficas, trazendo portanto danos aos pacientes envolvidos e ao próprio médico anestesista.
 Hoje em dia, pode-se notar novas técnicas anestésicas que trazem mais segurança as gestantes eaos neonatos.
    As técnicas atualmente utilizadas no parto são a epidural, espinhal e combinada espinhal-epidural. Também há técnicas alternativas farmacológicas como opiodes ou não farmacológicas como massagem, hidroterapia, posicionamento adequado, entre outras.
 
 10.1 - ANALGESIA EPIDURAL(PERIDURAL)
 Através a colocação de um cateter no espaço epidural para administração continua ou intermitente de anestesicos locais e/ou opioides(drogas que atuam no sistema nervoso para alivio de dor). (Entre a L3 e L4)
Recomendação em parto normais
Quantidades maiores de anestésicos comparado a raquidiana que é mais indicada a partos do tipo cesárea.
Caso for proveniente de um parto vaginal o cateter pode ser mantido por cerca de 2 horas após o parto.
Pode conter uma participação mais ativa da mulher no parto.
Pode ter perda da força. 
 Efeitos secundários que podem aparecer após o uso desse tipo de analgesia:
Náuseas e vômitos.
Diminuição da pressão sanguínea.
Dor de cabeça severa.
Poderá causar dormência nas partes inferiores do corpo horas depois do parto.
 Trabalhos científicos vêm relacionando esse tipo de analgesia com prolongamento do trabalho de parto, isso é a mulher demora mais tempo um pouco maior para ter o parto.
 10.2 - ANAGELSIA DUPLO-BLOQUEIO (EPIDURAL E RAQUIDIANA) (ESPINHAL-EPIDURAL) 
 Esse tipo de anestesia vem ganhando maior popularidade atualmente. A técnica, na qual, e utilizada uma administração única em bolus de anestésicos locais e/ou opioides no espaço subaracnoideo (ESA) e colocação de um cateter no espaço epidural para a administração posteriores. Esse tipo de administração de opioides no ESA resulta em grande alívio da dor sem nenhum bloqueio motor. 
Tem maior índice de satisfação.
Indicado para parto vaginal.
Promove maior relaxamento da pelve 
Preserva a força muscular e a contração uterina.
 Efeitos secundários que podem aparecer com o uso desse tipo de analgesia:
Vômitos 
Náusea
Cefaleia e dor lombar (casos raros)
 A anestesia é a prática médica que atua sobre o sistema nervoso autônomo (SNA). Portanto, as drogas que são ministradas durante a anestesia produzem efeitos adversos sobre o SNA.
Anestésicos locais em anestesia regional ativam um bloqueio simpático.
 Durante o uso de anestésico em gestantes é necessário atenção especial para o fluxo sanguíneo uteroplacentário. Já que os agentes anestésicos intravenosos apresentam efeitos variáveis sobre essa circulação. 
 11 - TIPOS DE PARTO VAGINAL	
 Parto vaginal 
O parto vaginal, diferentemente da Cesária é aquele realizado, como o próprio nome diz, pela vagina. As gestantes que realizam esse parto podem escolher (caso sua situação na gestação permita) diversos fatores que influenciam no trabalho de parto, como a utilização ou não de certos procedimentos cirúrgicos, a posição para realizar o parto e dentre outros fatores.
 O parto vaginal é muito substituído pela cesárea devido aos mitos que existem sobre ele, como o relaxamento da musculatura da vagina e uma possível interferência na satisfação sexual, como também, que o parto vaginal é mais arriscado para o bebê que a cesárea.
 Ademais, a elevada pratica da cesárea em comparação ao parto vaginal deve-se também a falta de preparo do profissional para o parto, a economia de tempo para o médico e outros fatores.
 O parto vaginal assistido ou cirúrgico é definido pela utilização do fórceps ou do extrator a vácuo no segundo período de trabalho de parto. Essa modalidade de parto só deve ser realizada se existir uma chance de sucesso razoável
 Existem várias posições para a realização do trabalho de parto e essas foram classificadas em verticais ou horizontais. As mulheres reclamam menos de dor em posições em pé e sentadas do que na posição supina. Ademais, estudos indicam que no trabalho de parto em que as gestantes andam e ficam em uma posição vertical é mais curto e sem a necessidade de intervenções.
 Quando a parturiente não deseja nenhuma intervenção médica invasiva para o parto, como a indução através do hormônio ocitocina, é realizado o parto vaginal natural. A escolha dessa forma de parir surge com a ideia de “dar á luz” da forma mais natural possível. Quando a gestante escolhe o parto natural, ela deve informar ao médico que a acompanha no pré-natal acerca das suas vontades para que seja averiguando a possibilidade de realiza-las. Em situações em que parturientes possuem uma gestação de risco, o parto natural não é indicado, devido as complicações da gestação que causam risco de morte tanto para a mãe quanto para o filho. Além disso, quando é possível realizar o parto natural, a gestante pode escolher ter a presença de um acompanhante na hora do parto. As intervenções realizadas nessa forma de parir são mínimas e apenas quando necessárias.
 O parto vaginal também pode ser realizado pelo parto normal, que ao contrário do natural, possui intervenções médicas, muitas vezes através do fórceps, da realização da episiotomia (corte na região do períneo com a finalidade de aumentar a saída para a retirada do bebê e evitar lacerações), da indução do parto. Esse parto, pode ter, caso a parturiente queira, a utilização de anestesia para realizar o bloqueio da dor no trabalho de parto.
 Ademais, as gestantes podem escolher diversas posições para realizar o parto vaginal e cada uma dessas posições possuem seus prós, contras e contraindicações.
 
 O parto de cócoras 
O parto de cócoras, ou parto vertical, é idêntico ao parto vaginal natural, mudando, no entanto, a posição da mãe, que em vez de ficar na posição ginecológica usual mantém-se de cócoras. Assim, o parto é mais rápido, pois a expulsão do bebê conta com a ajuda da gravidade, além de ser mais cômodo para a mulher e mais saudável para o bebê. Trata-se de uma posição bastante utilizada pelas índias, mas pouco usada pelas mulheres civilizadas.
O parto de cócoras consiste em a mulher adotar a posição de cócoras no momento da expulsão do bebê, quando o colo uterino estiver completamente relaxado (dez centímetros ou mais) e quando sentir vontade de fazer força para expulsar o feto. Antes do parto, a mulher deve realizar exercícios que fortifiquem os músculos dos membros inferiores e do períneo e praticar a posição de cócoras, para adaptar-se a ela, o que pode ser feito, por exemplo, apoiando-se numa cadeira. Nas clínicas que costumam realizar este tipo de parto existem cadeiras especiais, apropriadas para que facilitem esta postura. A posição vertical é mais natural que a posição ginecológica tradicional. A saída do bebê é auxiliada pela gravidade e a pessoa que ajuda no parto apenas tem de aparar o bebê para que ele tenha uma expulsão suave, não muito rápida e traumática. Esse tipo de parto pode ser realizado em qualquer lugar, desde que sejam observadas condições adequadas de higiene e limpeza, mas deve ser assistido por um médico capaz de intervir em eventuais dificuldades e, preferencialmente, o pai pode estar presente, se isso oferecer conforto e incentivo à parturiente. As providências e cuidados que devem se seguir ao parto de cócoras são as mesmas que se seguem ao parto normal.
As principais vantagens para a mãe são um período expulsivo de menor duração, maior alargamento da pelve, relaxamento facilitado dos músculos da região, menores dores no momento da expulsão, menor trauma perineal e recuperação mais rápida após o parto, mais precoce e efetiva. Para o recém-nascido, as vantagens são um melhor Apgar (estado de saúde avaliado por testes específicos, logo após o nascimento). As condições fisiológicas associadas e essas vantagens, tanto para a mãe como para o feto, são devidas à ajuda natural da gravidade, ao aumento da área do canal do parto, melhor circulação do sangue na região do útero e da placenta, etc. A única desvantagem consiste em exigir certo esforço da mulher, muitas vezes já exausta de um trabalho de parto prolongado
Parto a vácuo
O extrator a vácuo pode serde aço inoxidável ou de plástico (silicone). O vácuo gerado por esse aparelho permite que a ventosa se fixe no couro cabeludo do bebê e possibilite a tração. Dentre as formas da ventosa do dispositivo, a ventosa flexível em forma de funil é a que tem melhores resultados quanto a um parto mais rápido e com menos traumatismo no couro cabeludo quando comparado com os dispositivos de aço inoxidável. Contudo, essa ventosa tem uma taxa de insucesso mais elevada devido ao desprendimento da ventosa.
 O extrator a vácuo não realiza rotação, não deve ser utilizado por médicos pouco capacitados, pois tem grandes chances de pouco êxito. Além disso, tem poucas chances de dar certo caso seja ausente o esforço da expulsão materna.
 Comparado ao fórceps, o vácuo tem algumas vantagens, como o fato do extrator a vácuo ocupar menos espaço, reduzindo, assim, as chances de danos aos tecidos maternos.
 As indicações são as mesmas que as do parto por fórceps e algumas contraindicações são: utilizar para extrair feto morto, necessidade de rotação, colo do útero incompletamente dilatado, anomalias congênitas fetais (como hidrocefalia) e entre outros motivos.
 As lesões maternas pelo uso do extrator á vácuo são menores e menos frequentes ao ser comparado com o uso do fórceps. Contudo, assim como o parto que utiliza o fórceps, o extrator também só pode ser utilizado com o consentimento da parturiente, com a anestesia e analgesia adequada para o procedimento, bexiga materna vazia e outros fatores. 
Parto com fórceps
O fórceps é o único instrumento exclusivo de um obstetra. Após já ter tido um parto com fórceps, a mulher tem mais propensão a ter um parto vaginal espontâneo ao contrário de depois de um parto Cesário. Os fórceps são instrumentos que são utilizados em pares, menos na cesárea e podem realizar tração, rotação, flexão e extensão. Além disso, existem várias formas de fórceps, como o fórceps Simpson, DeLee e dentre outros, contudo, o objetivo é o mesmo.
 O fórceps é indicado quando houver sinal de sofrimento fetal e o parto puder ser antecipado pelo fórceps, evitando assim algum trauma, também pode ser utilizado quando houver má posição do bebê e exaustão da gestante. Entretanto, deve-se respeitar a recusa da paciente caso ela não deseje o parto com fórceps, não deve ser utilizado também quando o colo do útero não estiver suficientemente dilatado, não for ministrada anestesia adequada para o procedimento, houver inexperiência clínica, instalações inadequadas e outros.
 Como qualquer procedimento invasivo, o fórceps pode causar desvantagens para a mãe, tais como uma possível infecção no trato genital, lesão e disfunção do músculo esfíncter do ânus, hemorragias pós-parto, lacerações da vulva, da vagina e do colo uterino. Para o recém-nascido, as desvantagens seriam lesão facial, compressão do cordão, fraturas cranianas fetais e outros. As lacerações são causadas pela utilização de compressão excessiva do feto. Esses riscos aumentam quando há uma inadequada aplicação do fórceps.
 Para que haja o parto com fórceps existem alguns pré-requisitos, dentre os quais estão a cabeça fetal profundamente encaixada na pelve, deve ser conhecida a posição exata na cabeça, o colo do útero deve estar completamente dilatado, deve ter esvaziamento da bexiga.
 O parto em posição de litotomia
É uma forma muito realizada nos hospitais que facilita a terapia endovenosas, a realização da episiotomia, o monitoramento fetal e da gestante. É uma posição muito utilizada também quando a mulher não consegue se movimentar direito ou ficar em outras posições.
 Parto na água
Esse parto ajuda contra as dores, já que a gestante estará dentro de uma água aquecida, que também auxiliará no relaxamento da parturiente. Também vale ressaltar que o parto na água possui uma expulsão do recém-nascido mais suave. Porém, o trabalho de parto na água causa vasodilatação, perda de líquido devido a transpiração na água aquecida, dificuldade em sair da banheira caso haja alguma emergência e dificuldade de monitoração fetal.
 No Brasil, essa forma de dar a luz ainda não é muito utilizada e não existem tantos locais com infraestrutura adequada para realiza-lo.
 No parto realizado na água, o bebê não se afoga por alguns instantes devido a uma inibição inicial, possibilitando assim o parto na água
A grande vantagem do parto na água não é o nascimento em si do bebê. Mas sim o relaxamento muscular profundo e o alívio da dor que a gestante em trabalho de parto sente ao ficar imersa em água morna. Ele acaba sendo um método natural, não farmacológico, de analgesia (controle da dor) durante o trabalho de parto. O Prof. Michel Odent, médico francês pioneiro e uma das maiores experiências em assistir ao parto na água no Ocidente, chama esse alívio da dor de “aquadural (substituiria a tradicional anestesia peridural no trabalho de parto).
Ocorre uma sensação de bem-estar, relaxamento mental e diminuição da ansiedade, com participação ativa da gestante no processo do nascimento. As parturientes relatam uma experiência muito prazerosa após o nascimento dos bebês na água. Além disso, quando a gestante está imersa na água, ela fica num estado agravitacional relativo (gravidade específica da água=1,0; do corpo humano=0,974) e consequentemente não ocorre alterações na circulação do sangue para a placenta e na oxigenação do bebê com as mudanças de posição materna. Isso proporciona uma grande liberdade de movimentação e de posturas que ela pode adotar dentro da banheira. Fora da água, deve-se evitar a posição deitada de costas por diminuir a pressão arterial da mãe e a oxigenação do bebê no momento do nascimento.
Para o bebê, alguns autores relacionam ao parto na água como uma experiência menos traumática para o recém-nascido, proporcionando menor choque térmico, contato pele a pele imediato com a mãe e uma adaptação mais fácil à vida extrauterina. Esses fatos são baseados mais em teorias e experiências de profissionais que assistem ao parto na água, devido à escassez de trabalhos científicos nessa área
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