Prova amputações

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAMPA
CURSO DE FISIOTERAPIA
Amputações, Órteses e Próteses 2017_2 – Primeira Avaliação Teórica
Professor Responsável: Vanderlei Folmer
Nome(s): Alice Rodrigues Pelizzaro
Data: 13/09/2017
Quero apresentar um artigo na segunda avaliação (Nomes): Alice Rodrigues Pelizzaro
1. (1.50) Quais são as principais causas de amputações em membros inferiores? Explique as complicações que podem estar presentes.
As principais causas de amputações em membros inferiores são: 
Traumas (agentes mecânico, elétrico, térmico ou químico).
Tumores malignos.
Câncer.
Infecções graves no paciente diabético (feridas e úlceras).
Doença vascular periférica.
Isquemia grave.
Infecção aguda com risco para a vida do paciente.
Insuficiência arterial crônica.
Hipertensão.
Tabagismo.
Arma branca e arma de fogo.
Deformações congênitas.
Pode acometer todas as faixas etárias, porém com maior índice em idosos.
As complicações que podem existir: 
1) Pré-operatório
Choque hipovolêmico: na grande maioria das vezes, nas amputações traumáticas a compressão do ferimento e a elevação do membro controlam o sangramento. 
Infecção: a lavagem exaustiva e o desbridamento criterioso do ferimento são as grandes armas para previnir infecções. O uso de antibióticos deve ser iniciada precocemente.
2) Intra-operatório 
Choque hipovolêmico: esta complicação deve ser evitada pela ligadura criteriosa de todos os vasos sanguíneos.
Cobertura cutânea: o planejamento da reparação do revestimento cutâneo é fundamental para o sucesso do procedimento de amputação. Não devemos aceitar exposição de ossos, nervos, tendões e vasos. Da mesma forma, revestimento cutâneo instável, que não suporta pressão e atrito, e a presença de retrações cicatricias, causando deformidades, podem comprometer a função.
Desequilíbrio hidroeletrolítico e a presença de mioglobinemia: são complicações de traumas graves e esmagamentos, podendo causar, inclusive, a morte.
3) Pós-operatório 
Hematoma: um hematoma pode retardar a cicatrização da ferida, servindo ainda como meio de cultura para infecção bacteriana.
Edema: o edema causa uma massa avermelhada e dura, se não for tratada pode levar a consequências mais graves como úlceras. O edema aumenta a sensibilidade e a dor.
Infecção: é a ocorrência mais frequente em amputações para doença vascular periférica, especialmente em pacientes diabéticos.
Necrose: a necrose de pouca intensidade nas bordas da pele pode ser tratada conservadoramente, mas pode retardar a cicatrização. A necrose mais grave indica uma circulação insuficiênte ao nível da amputação.
Neuroma doloroso: pode ser evitado por uma divisão cortante dos nervos em um nível proximal e permitindo que eles se retraiam bem proximalmente à extremidade do membro residual, indo repousar em tecidos moles normais.
Espículas ósseas.
Retração da cicatriz.
Deiscência de suturas.
Neurológicas (sensação fantasma, dor fantasma): após a amputação o paciente pode perceber uma sensação que à parte amputada ainda esta presente. Pode ser tratada com exercícios de dessensibilização.
Músculo esqueléticas: as contraturas das articulações do membro resiudal de amputação devem ser evitadas pelo posicionamento adequado do membro residual, e fazendo com que o paciente realize exercícios de fortalecimento muscular e mobilização das articulações para evitar a hipotrofia.
Psicológicas: alterações de personalidade, depressão, ansiedade, agressividade, frustação e negação são as alterações mais encontradas.
2. (1.50) Quais são as principais causas de amputações em membros superiores? Explique as complicações que podem estar presentes.
As principais causas de amputações em membros superiores são: 
Traumas (agentes mecânico, elétrico, térmico ou químico);
Tumores malignos.
Câncer.
Infecção (casos agudos agressivos, com objetivo de salvar a vida, ou crônicos, que não respondem aos métodos de tratamento que preservam função).
Doença vascular periférica.
Infecções graves no paciente diabético (feridas e úlceras).
Úlceras tróficas.
Arma branca e arma de fogo.
Deformidades congênitas.
Acomete principalmente a faixa etária mais jovem. 
As complicações que podem existir: 
1) Pré-operatório
Choque hipovolêmico: na grande maioria das vezes, nas amputações traumáticas a compressão do ferimento e a elevação do membro controlam o sangramento. 
Infecção: a lavagem exaustiva e o desbridamento criterioso do ferimento são as grandes armas para previnir infecções. O uso de antibióticos deve ser iniciada precocemente.
2) Intra-operatório 
Choque hipovolêmico: esta complicação deve ser evitada pela ligadura criteriosa de todos os vasos sanguíneos.
Cobertura cutânea: o planejamento da reparação do revestimento cutâneo é fundamental para o sucesso do procedimento de amputação. Não devemos aceitar exposição de ossos, nervos, tendões e vasos. Da mesma forma, revestimento cutâneo instável, que não suporta pressão e atrito, e a presença de retrações cicatricias, causando deformidades, podem comprometer a função.
Desequilíbrio hidroeletrolítico e a presença de mioglobinemia: são complicações de traumas graves e esmagamentos, podendo causar, inclusive, a morte.
3) Pós-operatório 
Hematoma: um hematoma pode retardar a cicatrização da ferida, servindo ainda como meio de cultura para infecção bacteriana.
Edema: o edema causa uma massa avermelhada e dura, se não for tratada pode levar a consequências mais graves como úlceras. O edema aumenta a sensibilidade e a dor.
Infecção: é a ocorrência mais frequente em amputações para doença vascular periférica, especialmente em pacientes diabéticos.
Necrose: a necrose de pouca intensidade nas bordas da pele pode ser tratada conservadoramente, mas pode retardar a cicatrização. A necrose mais grave indica uma circulação insuficiênte ao nível da amputação.
Neuroma doloroso: pode ser evitado por uma divisão cortante dos nervos em um nível proximal e permitindo que eles se retraiam bem proximalmente à extremidade do membro residual, indo repousar em tecidos moles normais.
Espículas ósseas.
Retração da cicatriz.
Deiscência de suturas.
Neurológicas (sensação fantasma, dor fantasma): após a amputação o paciente pode perceber uma sensação que à parte amputada ainda esta presente. Pode ser tratada com exercícios de dessensibilização.
Músculo esqueléticas: as contraturas das articulações do membro resiudal de amputação devem ser evitadas pelo posicionamento adequado do membro residual, e fazendo com que o paciente realize exercícios de fortalecimento muscular e mobilização das articulações para evitar a hipotrofia.
Psicológicas: alterações de personalidade, depressão, ansiedade, agressividade, frustação e negação são as alterações mais encontradas.
3. (2.00) De que forma a acessibilidade e a inclusão estão garantidas na legislação? Estamos seguindo a legislação? Discuta com exemplos do seu dia-a-dia.
 A acessibilidade e a inclusão estão garantidas na legislação através de leis e decretos que foram criados para amparar as pessoas com algum tipo de deficiência. A Lei Federal n.º 7.853, de 24 de outubro de 1989, estabelece os direitos básicos das pessoas portadoras de deficiência.
 Como qualquer cidadão, a pessoa com deficiência tem direito à educação pública e gratuita assegurada por lei, preferencialmente na rede regular de ensino e, se for o caso, a educação adaptada às suas necessidades em escolas especiais, conforme estabelecido nos artes. 58 e seguintes da Lei Federal n.º 9.394, de 20 de dezembro de 1996, art. 24 do Decreto n.º 3.289/99 e art. 2º da Lei nº 7.853/89.
 A Constituição Federal de 1988, no seu artigo 227, parágrafo 2º, estabelece que a lei disporá sobre normas de construção de logradouros e dos edifícios de uso público e da fabricação de veículos de transporte coletivo, a fim de garantir o acesso adequado às pessoas portadoras de deficiência.
O art.2º, parágrafo único, inciso II, da Lei Federal n.º 7.853/89, assegura o direito a receber informações do médico sobre sua deficiência e inclusive as conseqüências que ela traz a qualquer pessoa, inclusive sobre os cuidados que ela deve ter consigo, notadamente no que se refere à questão do planejamento familiar, às doenças do metabolismo e seu diagnóstico e ao encaminhamento precoce de outras doenças causadores de deficiência. O art. 2º parágrafo único, alíneas "c"e "d" da Lei Federal n.º 7.853/89; artes.17, 18, 21 e 22 do Decreto Federal 3.298/99 e art. 89 da Lei Federal n.º 8.213 de 8 de dezembro de 1991, o Poder Público está obrigado a fornecer uma rede de serviços especializados em habilitação e reabilitação, bem como garantir o acesso nos estabelecimentos de saúde público e privado.
 A Lei Federal n.º 8.112, de 11 de dezembro de 1990, art.5º, reserva um percentual dos cargos e empregos públicos para as pessoas portadoras de deficiência e define os critérios para sua admissão. b. Em concursos públicos federais, (no âmbito da Administração Pública Federal, ou seja, empresas públicas federais, sociedades de economia mista pública, autarquias federais, fundações públicas federais e também a própria União) até 20% das vagas são reservadas às pessoas portadoras de deficiência. Desta forma, este percentual não é o mesmo para cada estado, município ou para o distrito federal, porque é a lei de cada uma dessas entidades que irá estabelecer o percentual de quotas de admissão para os portadores.
 Quais são os crimes previstos na Lei Federal n.º 7.853/89 praticados contra as pessoas portadoras de deficiência? Em seu artigo 8º constitui como crime punível com reclusão (prisão) de 1 a 4 anos e multa: 
a) Recusar, suspender, cancelar ou fazer cessar, sem justa causa, a inscrição de aluno em estabelecimento de ensino de qualquer curso ou grau, público ou privado, porque é portador de deficiência. 
b) Impedir o acesso a qualquer cargo público porque é portador de deficiência. 
c) Negar trabalho ou emprego, porque é portador de deficiência. 
d) Recusar, retardar ou dificultar a internação hospitalar ou deixar de prestar assistência hospitalar ou ambulatória, quando possível, a pessoa portadora de deficiência. 
 A nossa realidade é muito diferente da que está escrita no papel. Dificuldades enfrentadas por deficientes físicos em Uruguaiana: saúde, educação e mobilidade urbana.
Calçadas mal conservadas.
Inexistência de rampas de acesso.
Inexistência de barras de apoio.
Inexistência de elevadores.
Banheiros públicos sem acesso ou adaptação.
Pisos sem antiderrapante.
Falta de sinalização que facilite o trânsito.
Falta de estacionamento destinado a deficientes físicos.
Transporte público sem elevadores especiais.
Ausência de brinquedos adaptados nas pracinhas.
 O que muitas vezes dificulta o exercício do seu direito é que ou a lei não existe ou não foi ainda regulamentada, tornando-se dificultada sua implementação. Mas, o cidadão deve procurar o Promotor de Justiça de sua cidade ou um advogado e denunciar a falta de acessibilidade. O vereador Irani Coelho Fernandes luta pela acessibilidade e a inclusão social na cidade de Uruguaiana através de propostas de projetos.
 Vereador usuário de cadeira de rodas
4. (1.50) Descreva a avaliação fisioterapêutica nas fases pré- e pós-operatória com pessoas amputadas.
Avaliação pré-operatória:
1) Anamnese: são colhidos todos os dados pessoais do paciente, como nome, idade, sexo, data de nascimento, estado cívil, profissão, endereço e telefone. Deve-se também investigar a história da amputação por meio de perguntas como: "Qual a etiologia da amputação que será realizada?". É importante questionar o paciente se ele apresenta outras patologias, como cardiopatia, dispnéia, fratura, e se faz uso diário de algum medicamento. A anamnese é composta pelos seguintes anexos:
Dados de Identificação.
História da Doença Atual (HDA): resume os problemas atuais do paciente e informações clínicas de relevância.
História da Doença Pregressa (HP): identifica afecções e cirurgias ocorridas no passado que podem ou não ter relação com a doença atual.
História Social (HS): faz alusão aos hábitos, relata ocupação atual e passada do paciente, bem como condições de higiene, tabagismo, etilismo e habitação.
História Familiar (HF): doenças graves sofridas por familiares próximos do paciente.
Queixa Principal (QP): transcrição exata do que o paciente relata.
2) Compreensão: pode ser avaliada quando o fisioterapeuta faz a anamnese, através das perguntas que o paciente consegue responder e do entendimento de executar os movimentos corretamente durante a avaliação da força muscular. A compreensão é avaliada como boa, regular ou ruim e de acordo com esse dado saberemos o que esperar do paciente durante a reabilitação, pois o paciente necessita de uma boa compreensão para poder aprender os exercícios e compreender o mecanismo da prótese durante a fase de treinamento. 
3) Exame físico: o exame físico é essencial para avaliação do problema e determinação dos efeitos da fisioterapia. 
Avaliação da força muscular: a força muscular dos membros superiores, membros inferiores e tronco é testada através da prova muscular manual, com o paciente em decúbitos dorsal, ventral e lateral direito e esquerdo. A avaliação de força muscular é importante porque nos mostra quais o grupos musculares apresentam déficit de força e ajuda a determinar qual é o nível de potencial de habilidade para atividades como transferências, guiar a cadeira de rodas e andar com ou sem prótese. Com essa avaliação podemos orientar os exercícios mais adequados para melhorar a força e a habilidade.
 
Avaliação do movimento articular: na avaliação do movimento articular, podemos verificar se há ou não contraturas ou retração muscular. As contraturas são complicações que podem atrapalhar para que o amputado consiga uma marcha eficiente com a prótese. As contraturas mais comuns no amputado transfemoral é a flexão de quadril, rotação externa e abdução. No amputado transtibial é a flexão de joelho. Durante a avaliação do movimento articular, o fisioterapeuta deve verificar se o paciente tem uma contratura muscular instalada ou se é só uma retração causada pela imobilidade que poderá ser corrigida em curto período de tempo. Quando o paciente apresenta limitação de algum movimento é feita a goniometria para verificação quantitativa do déficit do movimento articular.
Avaliação da sensibilidade e de reflexo: pode ser realizada de diferentes formas, é importante ser feita para descobrir o grau dos mesmos.
Sensibilidade:
Térmica: quente ou frio.
Vibratória: diapasão.
Tátil: algodão.
Dolorosa: alfinete.
Reflexo:
Martelo de Buck.
Avaliação da pele: 
Temperatura: diminuida (doença obstrutiva) e aumentada (processo inflamatório).
Edema: se há presença de edema, verificar se é mole ou duro.
Úlcera e lesões.
Pele: hidratada ou ressecada.
Alterações nas unhas e pelos.
Coloração (normal, cianótica ou vermelhidão)
Vascularização: presente ou ausente.
Dor: presente ou ausente, contínua ou intermitente, localizada ou irradiada.
	
Avaliação pós-operatória:
1) Anamnese: são colhidos todos os dados pessoais do paciente, como nome, idade, sexo, data de nascimento, estado cívil, profissão, endereço e telefone. Deve-se também investigar a história da amputação por meio de perguntas como: "Quando ocorreu a amputação?", "Qual foi a causa desta?". É importante questionar o paciente se ele apresenta outras patologias, como cardiopatia, dispnéia, fratura, e se faz uso diário de algum medicamento. A anamnese é composta pelos seguintes anexos:
Dados de Identificação.
História da Doença Atual (HDA): resume os problemas atuais do paciente e informações clínicas de relevância.
História da Doença Pregressa (HP): identifica afecções e cirurgias ocorridas
no passado que podem ou não ter relação com a doença atual.
História Social (HS): faz alusão aos hábitos, relata ocupação atual e passada do paciente, bem como condições de higiene, tabagismo, etilismo e habitação.
História Familiar (HF): doenças graves sofridas por familiares próximos do paciente.
Queixa Principal (QP): transcrição exata do que o paciente relata.
2) Avaliação da agilidade: nos permite saber o quanto o paciente é independente no lar e na comunidade. Pode ser classificado atráves da tabela:
	0 Paciente permanece o tempo todo acamado.
	1 Paciente se locomove em cadeira de rodas.
	2 Paciente deambula no lar com muletas axilares, ou muletas canadenses, ou andador, ou sem meios auxiliares.
	3 Paciente deambula na comunidade com muletas axilares, ou muletas canadenses, ou andador, ou sem meios auxiliares.
3) Compreensão: pode ser avaliada quando o fisioterapeuta faz a anamnese, através das perguntas que o paciente consegue responder e do entendimento de executar os movimentos corretamente durante a avaliação da força muscular. A compreensão é avaliada como boa, regular ou ruim e de acordo com esse dado saberemos o que esperar do paciente durante a reabilitação, pois o paciente necessita de uma boa compreensão para poder aprender os exercícios e compreender o mecanismo da prótese durante a fase de treinamento. 
4) Exame físico: o exame físico é essencial para avaliação do problema e determinação dos efeitos da fisioterapia. 
Avaliação da força muscular: a força muscular dos membros superiores e inferiores (membro residual e membro contralateral) e tronco é testada através da prova muscular manual, com o paciente em decúbitos dorsal, ventral e lateral direito e esquerdo. A avaliação de força muscular é importante porque nos mostra quais o grupos musculares apresentam déficit de força e ajuda a determinar qual é o nível de potencial de habilidade para atividades como transferências, guiar a cadeira de rodas e andar com ou sem prótese. Com essa avaliação podemos orientar os exercícios mais adequados para melhorar a força e a habilidade.
Avaliação do movimento articular: na avaliação do movimento articular, podemos verificar se há ou não contraturas ou retração muscular. As contraturas são complicações que podem atrapalhar para que o amputado consiga uma marcha eficiente com a prótese. As contraturas mais comuns no amputado transfemoral é a flexão de quadril, rotação externa e abdução. No amputado transtibial é a flexão de joelho. Durante a avaliação do movimento articular, o fisioterapeuta deve verificar se o paciente tem uma contratura muscular instalada ou se é só uma retração causada pela imobilidade que poderá ser corrigida em curto período de tempo. Quando o paciente apresenta limitação de algum movimento é feita a goniometria para verificação quantitativa do déficit do movimento articular.
Avaliação da sensibilidade e de reflexo: pode ser realizada de diferentes formas, é importante ser feita para descobrir o grau dos mesmos.
Sensibilidade:
Térmica: quente ou frio.
Vibratória: diapasão.
Tátil: algodão.
Dolorosa: alfinete.
Reflexo:
Martelo de Buck.
Avaliação da pele: 
Temperatura: diminuida (doença obstrutiva) e aumentada (processo inflamatório).
Edema: se há presença de edema, verificar se é mole ou duro.
Úlcera e lesões.
Pele: hidratada ou ressecada.
Alterações nas unhas e pelos.
Coloração (normal, cianótica ou vermelhidão)
Vascularização: presente ou ausente.
Dor: presente ou ausente, contínua ou intermitente, localizada ou irradiada.
Avaliação do membro residual: na análise do membro residual, avaliamos a forma, edema, cicatrização, prominência óssea, movimento mioplástico, sensação do membro fantasma, dor fantasma, palpação, comprimento e circunferência.
Forma do membro residual: a forma pode ser globosa, cônico ou irregular.
 
Globosa Cônica Irregular
Edema: verificar se há presença de edema ou não.
Cicatrização: a cicatrização pode ser normal, inadequada ou aderida. Normal - apresenta a incisão cirúrgica cicatrizada. Inadequada - com saída de secreção, deiscência da sutura, o membro residual não apresenta cicatrização. Aderida - mostra cicatriz aderida.
 
Normal Inadequada
 Aderida
Proeminência óssea: as complicações relacionadas com a proliferação óssea a partir da manipulação do periósteo da extremidade do coto devem ser levantadas e sua gravidade questionada, visando impedir que interfiram no processo de reabilitação, causando dor ao coto protetizado, se necessário mediante ressecção cirúrgica
Movimento mioplástico: a mioplastia é a inserção do músculo agonista com o antagonista, para verificar se a mioplastia é funcional ou inadequada, é preciso que o paciente faça o movimento de flexão e extensão imaginando o membro fantasma e assim realize a contração desses músculos. Se ele conseguir realizar a contração, o movimento mioplástico é funcional. Quando não consegue realizar a contração a mioplastia é inadequada.
Sensação do membro fantasma: a sensação fantasma pe a sensação do membro que não está mais presente. Ela ocorre geralmente depois da cirurgia e é frequentemente descrita como um formigamento, sensação de pressão, ou algumas vezes, como um anestesiamento. Essa sensação pode desaparecer em um curto período de tempo ou a pessoa pode tê-la para o resto da vida. O paciente deve ser esclarecido e entender que a sensação é normal. As sensações do membro fantasma podem variar e podemo dividi-las em três categorias:
Sensações cinestésicas: posição, comprimento e volume.
Sensações cinéticas: movimentos voluntários, movimentos espotâneos e movimentos associados.
Sensações exteroceptivas: toque, temperatura, pressão, etc.
Dor fantasma: a dor fantasma é a sensação de dor sentidano membro fantasma, é frequentemente caracterizada como: câimbra, queimação, disparos dolorosos e apertos. A dor pode ser localizada ou difusa, e pode ser contínua ou intermitente. A dor pode estar presente ou ausente.
Palpação: deve ser feita nas estruturas que estão sendo inscriminadas como fonte de problemas. Geralmente, as palpações são mais bem executadas após os testes funcionais, de modo a não aumentar a irritabilidade das estruturas antes do teste. Deve-se palpar a pele, tecido subcutâneo, e notar a temperatura e se há presença de dor. 
Comprimento: é medido nas amputações transtibiais e transfemorais. 
Circunferência: é medida a partir do processo anatômico que foi feita na medida do comprimento do membro residual, marca-se de 5 em 5cm com uma caneta e verificamos a medida da circunferência com a fita métrica.
5. (1.50) Descreva as formas de atuação da fisioterapia nas fases pré- e pós-operatória com pessoas amputadas.
Atuação pré-operatória:
 Os cuidados na fase pré-cirurgica visam primariamente:
Manter a mobilidade articular de todos os membros.
Aliviar o quadro de ansiedade e depressão.
Conscientizar o paciente das possibilidades funcionais com a protetização.
Estabelecer reserva cardiorespiratória.
Treinar independência nas atividades de vida diária, mobilidade no leito, transferência e marcha.
 Na fase pré-cirúrgica, a menos que exista alguma contraindicação clínica, diversas ações de reabilitação, incluindo um programa de condicionamento cardiopulmonar, já podem ser iniciadas. A abordagem de atenção pré-operatória, em termos gerais, envolve a avaliação física detalhada do paciente, os esclarecimentos sobre o prognóstico funcional, as discussões sobre dor fantasma e sobre as metas de reabilitação de curto, médio e longo prazo. 
 Na fase pré-operatória de uma amputação devem ser avaliados a amplitude de movimento (ADM) das articulações e a força muscular, tanto do segmento envolvido
como dos membros contralaterais, o grau de independência do indivíduo para a realização das Atividades de Vida Diária (AVDs), o condicionamento físico, o suporte social e a forma de enfrentamento do paciente diante da cirurgia. Abordagens visando ao controle da dor, ao ganho ou à manutenção das amplitudes de movimento e à força muscular devem ser instituídas, sempre que possível. 
 Um programa de exercícios com a finalidade de corrigir ou prevenir deformidades, bem como para aumentar força, mobilidade e equilíbrio, deve ser estabelecido. Nos casos de amputações de membros inferiores, os membros superiores devem ser fortalecidos, preparando o indivíduo para as transferências, a independência no leito, o trabalho nas barras paralelas e a condução de cadeiras de rodas. Em casos de amputações unilaterais, o membro contralateral precisa ser monitorado e também estimulado, visando-se ao fortalecimento e à prevenção/correção de deformidades. 
 As posturas assumidas pelos pacientes nos períodos que antecedem a cirurgia são um importante fator causador de encurtamentos e deformidades. Desde esta fase, as orientações quanto ao posicionamento do tronco, membros superiores e inferiores devem ser disponibilizadas. Comportamentos que favoreçam a flexão de joelho, a abdução, a rotação externa da coxa, o apoio de travesseiros e/ou cobertores sob as articulações e o desalinhamento dos membros inferiores devem ser evitados, assim como o imobilismo dos segmentos do membro superior em determinadas posturas. A mobilização ativa e passiva das articulações proximais e/ou não envolvidas, desde que não haja contraindicações clínicas, deve ser conduzida. 
 Quanto ao fortalecimento, especial atenção deve ser dada à capacidade funcional residual do indivíduo. As habilidades necessárias à realização dos autocuidados, alimentação, vestuário, trocas posturais, entre outras, devem ser mantidas por meio do treino em tarefa, ou seja, a realização controlada e supervisionada das atividades de vida diária pelo paciente. Programas de fortalecimento e condicionamento muscular também podem ser implementados. Exercícios respiratórios podem ser iniciados ainda na fase pré-operatória, objetivando a manutenção da capacidade vital e, com isso, a prevenção da instalação de atelectasias no pós-operatório. Tal abordagem é especialmente importante na tentativa de reduzir o risco de pneumonias hospitalares na fase pós-amputação. 
 O monitoramento constante do membro contralateral precisa ser realizado, na tentativa de identificar possíveis alterações semelhantes àquelas que provocaram a decisão pela amputação do outro membro. Em pacientes acamados, a avaliação frequente da pele e a rotina de alívios de pressão precisam ser enfatizadas, na tentativa de se prevenir o surgimento e/ou progressão de úlceras por pressão.
Atuação pós-operatória:
Transferências, deslocamentos e treino de marcha: 
 Anterior ao treino de marcha, todo paciente amputado deve ser orientado a como realizar suas transferências de postura e deslocamentos. Grande parte dos pacientes amputados utiliza a cadeira de rodas como meio de deslocamento. 
 Pacientes com bom condicionamento físico e sem alterações cognitivas podem iniciar o treino de marcha nesta fase. Quando disponível, inicia-se este treino em barras paralelas com duplo apoio de membros superiores. Inicialmente, é importante o paciente se habituar à nova anatomia e ao seu centro de gravidade, portanto, é importante realizar exercícios de transferência de peso no membro não amputado. O treino de marcha pode progredir da seguinte forma: barras paralelas, andador, muletas tipo axilar ou canadense. Devem ser ainda utilizados obstáculos, rampas, escadas e terrenos irregulares para esse treino.
Orientações quanto ao posicionamento, à prevenção de deformidades, ao controle de edema e à modelagem do membro residual: 
 Devem ser observados os cuidados necessários para se manter a integridade da ferida cirúrgica para que não ocorra nenhuma intercorrência durante o período de cicatrização. Neste período, o membro residual de amputação não deve ser mantido imobilizado, iniciando as mobilizações no coto entre 24 a 48 horas após a cirurgia de amputação. 
 Ainda nesta fase, deve ser iniciado o enfaixamento compressivo do membro residual de amputação para reduzir e evitar o aumento do edema residual, estimular o metabolismo do membro residual e modelar e preparar o membro residual para futura protetização. Independente do tipo de técnica utilizada para o enfaixamento, é importante salientar que a maior compressão esteja distalmente ao membro residual e essa pressão deve ser gradativamente diminuída em direção proximal ao segmento amputado. Os pacientes que tiverem dificuldades em realizar o enfaixamento e não dispuserem de uma pessoa capacitada a executá-lo, pode-se indicar uma malha compressiva. Caso ocorra a sensação de formigamento com a utilização do enfaixamento, deve-se retirar a faixa compressiva e diminuir a pressão. É importante que o enfaixamento tenha abrangência de todo o segmento do membro residual de amputação. Nos diversos níveis de amputação os objetivos do enfaixamento são:
Diminuir o edema, prevenindo a estase venosa, este enfaixamento deverá promover um gradiente de pressão distal para proximal.
Auxiliar a remodelagem do membro residual.
Exercer contra-tração na formação de contraturas.
Proteger a pele de traumas.
Reduzir partes moles redutantes.
Diminuir o desconforto da sensação fantasma.
Dessensibilizar as áreas de dor fantasma.
Cinesioterapia:
 Os exercícios na fase pós-cirurgica devem ser instituídos precocemente. Nesta fase são indicado os seguintes exercícios:
Exercícios ativos livres e assistidos: visam manter as ADM e prevenir contraturas.
Exercícios passivos.
Exercícios de estiramento ou pendulares.
Exercícios de equilíbrio e coordenação: utilizam a musculatura de MMSS, tronco, membro residual e contralateral. São exercícios mais elaborados com propriocepção de transferência de peso e conscientização de área de maior sensibilidade.
Exercícios de fortalecimento muscular: são utilizados contrações isométricas no pico do movimento isotônico. O período deve ser de 10 segundos de contração, seguida de 10 segundos de relaxamento durante dez repetições.
Exercícios isotônicos: para treinamento das AVD, restabelece a independência pessoal e o condicionamento sistemico.
Exercícios de propriocepção e esquema corporal: são realizados de forma combinada, utilizando estiramentos, equilíbrio e contrações isométricas. Visam uma dinâmica de forças em equilíbrio.
Eletroterapia:
 Dentre as técnicas de eletroestimulação para tratamento fisioterapêuticodo amputado, pode-se citar as correntes russas, que são utilizadas na reabilitação visando à melhora da função muscular. Também há evidências que a estimulação transcutânea possa beneficiar na maioria dos casos a dor fantasma e no membro residual da amputação, sendo caracterizada como modalidade não-invasiva, atuando em terminações nervosas e reduzindo reflexos aferentes. O ultra-som aplicado sobre troncos nervosos somáticos, neurovegetativos ou em neuromas de amputação, resultaram em melhora da síndrome complexa de dor regional e também na dor neuropática devido ao aumento da temperatura tecidual e atividade metabólica local.
 Ultrassom
Dessensibilização do membro residual: 
 Deve-se orientar o paciente a como dessensibilizar o coto utilizando técnicas de massagem (tomando os cuidados necessários com a ferida cirúrgica), utilizando diversos estímulos sensoriais (água quente e fria, diferentes texturas), realizando co-contrações e exercícios utilizando o espelho.
6. (2.00) Comente um vídeo da internet que aborde avaliação ou tratamento de pessoas amputadas. Roteiro:
-- Link para o vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=P1-q1oTz5fA
-- Comente os elementos do vídeo que foram abordados na disciplina.
-- Explique como essas informações contribuem com a sua formação.
 Ana é uma deficiente física que faz vídeos no Youtube para ajudar outras pessoas que passam pela mesma situação que a dela. Ela sofreu um acidente de trem em 2009, causando a amputação traumática do membro inferior, o nível da amputação foi transtibial. A amputação traumática deixou o membro residual irregular, a impossibilitando de utilizar prótese, assim, neste ano ela realizou uma amputação cirúrgica para dar forma ao membro residual. Nos vídeos que ela produz, ela mostra os atendimentos fisioterapeuticos que ela realiza. Há vídeos que o tratamento está avançado, ela recebe a prótese e treina a marcha, realiza fisioterapia ao ar livre e vai para a praia. Nesta vídeo que eu escolhi, é a primeira sessão de fisioterapia depois da amputação cirúrgica. No vídeo, a fisioterapeuta realiza as seguintes técnicas e exercícios:
Massoterapia para reduzir o edema pós-cirurgico do membro residual.
Exercícios passivos de quadril.
Alongamento ativo no membro contralateral para verificar o encurtamento dos músculos inferiores.
Exercício para alinhar o quadril.
Exercícios isométricos.
Ensina como realizar o enfaixamento correto.
Treinamento com muletas.
Exercício com faixa elástica.
Elementos que foram abordados na disciplina:
Tratamento fisioterapêutico pós-cirúrgico: a paciente teve intervenção precoce no pós-operatório, assim, a sua evolução e a adaptação serão rápidas para a protetização. O enfaixamento correto do membro residual auxilia a aumentar o metabolismo local, dar forma ao membro residual e ajuda a reduzir o edema pós-cirúrgico. Os exercícios ajudam a não ocorrer a hipotonia muscular, a manter a circulação e aumentar o metabolismo.
Reabilitação preparatória para a fase protética: a paciente realizou a marcha utilizando a muleta canadense. A fisioterapeuta a auxiliou em como movimentar o membro residual de forma correta na hora de caminhar. O enfaixamento ajuda a prepara o membro residual para a protetização.
Como as informações do vídeo contribuem para a minha formação:
 Antes de fazer esta disciplina eu enchergava a amputação como o fim do mundo, como se fosse uma das piores coisas que podem acontecer com alguém. Algumas pessoas nunca mais irão voltar a andar ou segurar seus filhos nos braços novamente. Mas a minha ficha caiu, eu vou ser fisioterapeuta e o meu papel é trazer a vida para essas pessoas novamente. O fisioterapeuta é o profissional mais importante para o amputado, nós o ajudamos em todas as fases: pré e pós cirúrgico e reabilitação pré e pós protetização. O fisioterapeuta trás para o amputado o motivo para ele viver, e não apenas existir. O ajudar a ganhar a sua liberdade e autonomia. Ensinar a ele como ultrapassar obstáculos que ele nunca imaginou enfrentar. A melhorar a sua qualidade de vida em todos os aspectos. A aumentar a sua autoestima e apagar a imagem de inválido. A aceitar a sua condição e se adaptar a ela da melhor forma possível. Tudo isso, eu como fisioterapeuta poderei realizar. Isso que me motiva a buscar o diploma: o meu paciente voltará a andar e a segurar o seus filhos nos braços novamente, ou até pela primeira vez. Isso não tem dinheiro que pague, e eu não imagino satisfação melhor que essa.
Registre o tempo gasto para a realização: 7 horas.
 Aponte todas as fontes de consulta, seguindo as normas de citação:
1. Pedrinelli, André. Tratamento do paciente com amputação. São Paulo: Roca, 2004.
2. CARTILHA DA INCLUSÃO. Disponível em: https://www2.mppa.mp.br/sistemas/gcsubsites/upload/37/cartilha_de_oritencao_para_inclusao_deficiente.pdf. Acesso em 13 de setembro de 2017.
3. Diretrizes de Atenção à Pessoa Amputada. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_amputada.pdf. Acesso em 16 de setembro de 2017.
4. Concurso e Fisioterapia. Disponível em: http://www.concursoefisioterapia.com/2010/06/amputacao-transtibial-e-fisioterapia.html. Acessado em 16 de setembro de 2017.
5. NESI, Caroline. Principais causas e níveis de amputações de membros inferiores nos pacientes do instituto de reabilitação do hospital Erasto Gaertner. Curitiba, 2005.
6. Cóssio Rodriguez, Ana Carolina. O TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO DO PACIENTE COM AMPUTAÇÃO TRANSTIBIAL TRAUMÁTICA. Rio de Janeiro, 2007.
7. Google imagens.