Roteiro de exame físico no adulto

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Roteiro de exame físico no adulto
1-Exame físico
Exame físico céfalo-caudal com foco nas alterações.
- Registros diários, a partir da segunda avaliação.
Data – Horário – Pela Enfermagem
ID # Nome e idade, dia de internamento ou procedimento/diagnóstico médico.
A partir da segunda avaliação, o registro na folha de evolução clínica deve ser realizado no modelo 
SOAP. 
SOAP é um acrônimo utilizado para documentar o progresso de um paciente durante o tratamento e é apenas um dos muitos formatos possíveis que podem ser usados por um profissional de saúde. Servem para padronizar os registros dos pacientes, facilitar a comunicação entre os profissionais e fornecer evidências do processo de cuidado. 
S # Dados subjetivos
Envolve questões do que o paciente sente, observa e/ou acredita ser, além de informações dos acompanhantes. Os dados subjetivos referem-se a uma narrativa de auto-relato de sua situação atual em termos de sua função, invalidez, sintomas e história. Ele também pode incluir informações da família ou cuidadores e quando utilizar a frase relatada exatamente, deve ser colocada entre aspas.
O # Dados objetivos
Exame físico focado nos problemas já identificados, nas alterações e nas queixas novas. 
- SSVV, SatO2, fluxo e método de oxigenoterapia, vazão de medicamentos em infusão contínua, 
exames laboratoriais (alterações), controle de eliminações, volume de drenos, dispositivos, 
procedimentos, exames, transfusões.
A # Avaliação
É a avaliação das respostas do paciente, deve-se inserir os Diagnósticos de Enfermagem na primeira avaliação. Nos dias seguintes, deve-se relatar se estão: mantidos, excluídos ou melhorados, ou incluir outro diagnóstico de enfermagem conforme necessidade relacionada às respostas do paciente.
P # Plano Terapêutico
Um conjunto de ações de enfermagem, fundamentado pelos diagnósticos de enfermagem, que auxiliam o paciente a progredir em direção ao resultado desejado, podem ser diretas e indiretas. Relatar que as prescrições enfermagem estão no SIH. Ex.: 
Diagnóstico de Enfermagem: Ansiedade
Intervenções: 1. Permitir a presença de acompanhante durante a noite.
 2. Evitar barulho excessivo.
AVALIAÇÃO DO ENFERMEIRO
Exame físico
REGULAÇÃO NEUROLÓGICA
Categorias principais de avaliação:
Aparência (postura e posição; movimentos corporais; vestuário; asseio e higiene)
Comportamento (nível de consciência; expressão facial; fala; humor/afeto)
Cognição (orientação – tempo, lugar, espaço; atenção; memória remota; julgamento)
Processos de pensamento (conteúdo do pensamento; percepções)
Níveis de consciência:
Alerta: acordado ou facilmente despertado, orientado, completamente consciente de estímulos externos e internos e responde de forma adequada, conduz interações interpessoais significativas.
Letárgico/sonolento: não totalmente alerta, dorme se não estimulada, pode ser despertada pelo nome quando pronunciado em voz normal, mas parece sonolento, responde adequadamente às perguntas ou comandos, mas o pensamento parece lento e confuso, desatento, perde a linha de pensamento, os movimentos espontâneos são reduzidos.
Estupor ou Semicoma: inconsciente, responde apenas à agitação vigorosa ou à dor, tem resposta motora adequada (retira o membro para evitar a dor), caso contrário pode somente gemer murmurar ou mover sem descanso, mas mantém atividade reflexa.
Coma: completamente inconsciente, não responde à dor ou a qualquer estímulo interno ou externo.
Escala de coma de Glasgow:
A monitorização do nível de sedação é necessária para permitir o melhor ajuste de doses. Por isso, a escala de Ramsay deve ser anotada pela enfermagem junto aos dados vitais do paciente.
PELE E ANEXOS
Inspeção e palpação: cor, áreas com alteração de coloração; temperatura; umidade; turgor; vascularização ou hematomas; lesões (local, tamanho, exsudato, leito da lesão, margem e pele perilesional). Inspeção do cabelo, unhas (formato e contorno, consistência e cor).
Úlceras por pressão:
Estágio I: hiperemia localizado, não branqueável, com pele íntegra.
Estágio II: rompimento de epiderme, exposição da derme, flictena rompida ou íntegra.
Estágio III: rompimento de derme, exposição de tecido subcutâneo ou outras estruturas, dependendo do local.
Estágio IV: exposição de tecido muscular, ósseo, tendinoso ou outras estruturas mais profundas que tecido adiposo.
Não estagiável: UP em que não é possível observar a profundidade real, por esta estar bloqueada por tecido desvitalizado.
Suspeita de lesão tissular profunda: Área localizada, escurecida, com consistência ou temperatura diferenciada do tecido subjacente, pele íntegra.
Obs.: Não se classifica UP reversamente
TÓRAX
Função pulmonar
Inspeção: alterações e assimetrias, padrão respiratório (ritmo, frequência e profundidade), posicionamento no leito observar expansão e simetria, durante o movimento respiratório.
Palpação: Presença de nódulo, massas ou sensibilidade, frêmito tóraco-vocal.
Percussão: percutir os campos pulmonares e estimar a excursão diafragmática.
Ausculta: observe os sons respiratórios e alterações. Ex.: roncos, sibilos, crepitações.
Função cardiovascular
Ausculta: observa as bulhas cardíacas, frequência e ritmo, atentar para sopros.
Descrever a presença de drenos e cateteres.
ABDOME
Inspeção: contorno, simetria, pele, pulsação ou movimento. 
Ausculta: ruídos hidroaéreos, vasculares.
Percussão: percutir todos os quadrantes, margem do fígado e do baço.
Palpação: atentar para massas, regiões dolorosas, deformidades, herniações.
Descrever presença de dispositivos.
MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:
Inspeção: cor, tamanho, alterações, deformidades, atrofias.
Palpação: pulsos (radiais, braquiais, femorais, poplíteas, pediosos); avaliação dos linfonodos, avaliação da temperatura, força muscular, edema (1+ para edema leve até 4+ para edema depressível profundo, perfusão periférica, força e mobilidade avaliar presença de empastamento de panturrilhas) 
Testes para confirmação da Trombose Venosa Profunda
Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e o doente vai referir dor na massa muscular da panturrilha.
Sinal da Bandeira: consiste em menor mobilidade da panturrilha empastada ao se comparar um membro inferior com outro durante a palpação.
SISTEMA GENITURINÁRIO MASCULINO
Inspeção e palpação: palpe o pênis, o escroto, na presença de massa, observe os sinais associados. 
Verifique se há hérnia inguinal e/ou linfonodos.
SISTEMA GENITURINÁRIO FEMININO
Inspeção: observe a genitália externa, os lábios vaginais e as glândulas uretrais e vestibulares 
maiores. Se necessário, use o espéculo para inspecionar o colo do útero e vagina.
PERIANAL: observe presença de fissuras, lesões, hemorroidas.
ELIMINAÇÕES: atentar para aspecto, consistência e odor das fezes (líquidas, semipastosas, 
pastosas, melenas, hematoquesia, presença de muco, etc).
DIURESE: O volume urinário de 24 horas em várias idades é dado na tabela abaixo:
Volume urinário de 24 horas em relação a idade.
Alterações do Volume Urinário
 Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h;
 Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h;
 Anúria: volume igual ou superior a 100 ml/24h.
Alterações da Micção
 Polaciúria: aumento da freqüência com pequeno volume;
 Urgência miccional: necessidade imperiosa de urinar;
 Disúria: dor à micção;
 Noctúria ou nictúria: predomínio da diurese noturna;
 Incontinência urinária: perda involuntária da urina.
 Enurese noturna: micção durante sono.
Alterações do Volume Urinário
 Oligúria: volume igual ou inferior 400 ml/24h;
 Poliúria: volume igual ou superior 2500 ml/24h;
 Anúria: volume igual ou superior a 100 ml/24h.
Alterações do aspecto da diurese.
-Aspecto normal: deve ser transparente, podendo variar de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada.
-Hematúria: diurese com aspecto hemático
-Colúrica-aspecto de coca-cola
Ou acolia ( fezes esbranquiçadas)
-Piúria-pus na urina.Ausculta Pulmonar
Ausculta CARDÍACA