resumo da fisiopatologia da Aids

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Aids:
Fisiopatologia:
Estrutura do agente etiológico da aids, que é o HIV:
É um retrovírus de 100 nanômetros de diâmetro.
E ele é constituído por glicoproteínas e estruturas:
Tem uma glicoproteína mais externa ( GP120).
Tem uma glicoproteína transmenbrana ( GP41).
Tem uma ainda mais interna ( p17).
Uma mais interna ainda ( p 24).
O rna.
E a transcriptase reversa, essa é a estrutura dele.
Mecanismo de entrada do vírus na célula:
Para o vírus entrar na célula do hospedeiro a GP120 ( que é a glicoproteína mais externa) tem que se unir ao LT CD4 e a GP 41( que é a glicoproteína transmembrana) tem que se unir aos receptores de quimiocinas (que são dois ccr5 e cxcr4), então para que o HIV entre na célula as glicoproteínas tem que se unir com estruturas das células hospedeiras, essas 2 proteínas tem que se ligar e após isso vai haver fusão da membrana celular do vírus com o da célula hospedeira e com isso o material genético do vírus vai ser colocado dentro da célula hospedeira.
Nesse momento a transcriptase reversa vai transformar uma fita única de RNA em uma fita dupla de DNA ( por isso ele é chamado de retrovirus, em outras bactérias ocorre o contrário), e quando esse material genético do vírus entra no núcleo da célula hospedeira é chamado de pro-vírus, e esse pro-vírus através da enzima integrase integra o material genético do vírus com o material da célula hospedeira(humano, e a partir disso toda proteína produzida será proteína viral, então ocorre transcrição, sai uma proteína do citoplasma e a proteína que forma é uma poliproteina ( porém essa não forma novos vírus), para formar essa poliproteina é quebrada em proteínas menores pela protease e novos vírus caem na célula sanguínea, as proteínas grandes não formam novos vírus, são as menores, e após disso vários vírus caem na corrente sanguínea infectando novas células.
Mecanismos de diminuição do CD4:
Destruição direta pelo HIV ao cair no sangue( ao entrar na célula hospedeira o HIV destrói a CD4).
Destruição auto imune ( pelo nosso organismo tentando combater os vírus).
Formação de sincícios, varias células se unem e a união delas são chamadas de sincício.
Toxidade das proteínas virais ( a P 24, P 17 são toxicas e pode destruir o CD4).
E apoptose, morte celular programada.
Epidemiologia:
Desde de 1980 até 2016 foram notificados quase 845.000 de pessoas com aids, pacientes com aids, fora os portadores de HIV.
No ano passado foram identificado 15.885 casos de aids no brasil, desses casos 10.852 eram homens e 5.001 mulheres.
Da faixa etária de 15-24 anos: foram notificados 2009 casos de paciente com aids.
Transmissão: a principal é sexual.
No ano passado, foram notificados os seguintes casos de aids:
Homens heterossexuais: 3500, gays: 1500 e bissexuais: 345, sendo que 152 casos na transmissão vertical em menores de 5 anos.
A incidência de aids vem diminuindo e a transmissão vertical vem caindo pois as gravidas começam a tomar o TARV e a pessoa não passa para o filho, então a vertical cai pelo diagnostico precoce do HIV na gravidez.
Tipos de transmissão:
Transmissão sexual ( é mais prevalente): anal, vaginal e oral( se for sangue contato, gengivite por ex: na saliva tem o vírus do HIV porém não transmite).
Transmissão sanguínea: transfusão sanguínea e de hemoderivados ( o perigo é a janela imunológica, o individuo tem o vírus, porém não tem anticorpos, e o teste que fazem no banco de sangue é pelo anticorpo, então cuidado ao prescrever uma bolsa de sangue devem ser bem indicadas, porém diminuiu muito a partir de 1985 pois começou a se fazer o teste de HIV nos bancos de sangue), e compartilhamento de seringas( forma mais prevalente de transmissão sanguínea hoje).
Transmissão vertical: placentária (principalmente), e se eu fizer o diagnostico antes do parto derrubo muito a chance da criança contrair( pois no parto a criança pode pegar), e amamentação também gera( mãe com HIV não amamentar).
HDA do HIV:
Todos os indivíduos que são portadores do HIV um dia vai ter aids, não existe cura ou paralização, um dia vai ter.
A media de desenvolvimento da aids sem intervenção( sem tratamento), é 10 anos. Então se contrai o HIV e não é tratado a media de vida é 10 anos, tem pessoas que levam 6 meses, outras 12 anos, porém a media é 10 anos.
Numero de CD4 X tempo de infecção:
Quando temos o primeiro contato com o vírus HIV ( linha rosa), é que é feita a maior carga viral do individuo, com essa carga viral muito elevada os LTCD4 vão cair, porém não caem tanto, como tem muito vírus tem uma certa destruição de CD4 porém não cai tanto, essa é a infecção aguda pelo HIV.
Porém depois de um tempo o individuo tem uma diminuição da carga viral e com isso o CD4 aumenta um pouco, porém não volta ao numero normal que é de 1000, e o individuo pode ficar anos assintomático nessa faze( carga viral baixa e CD4 relativamente bem).
Após 10 anos em média a carga viral começa a aumentar e o CD4 começa a cair e começam a aparecer doenças oportunistas:
CD4 de 700 células o paciente tem uma tuberculose clássica, que pode acometer o imunocompetende de uma forma geral, o individuo faz caverna em ápice, ainda faz granuloma, pois o individuo ainda tem CD4 bom.
CD4 de 500 células herpes zoster ( popularmente cobreiro), então herpes zoster em jovem, investigar imunossupressão.
CD4 de 200 células Leucoplasia pilosa.
CD4 abaixo de 200 PCP (pneumocistose).
CD4 50-100 células o individuo tem a TB porém nesse caso disseminada, tuberculose miliar, ele não faz o granuloma e a caverna, pois não LTCD4 suficientes para essa resposta.
CD4 em torno de 50 CMV( intestinal ou ocular) e o complexo micobacteruim avium, hoje não ver mais essas duas doenças, pois o diagnostico de HIV é mais precoce, e com isso eles não chegam nesse ponto, pois começam o TARV( atualmente todo paciente com HIV é tratado), e assim o CD4 dele não chega a esses níveis baixos.
A infecção do HIV é dividida clinicamente em 4 fazes:
Infecção aguda.
Fase assintomática é uma fase de latência clinica, pois o vírus ainda está se replicando, porém o paciente não tem sintomas, o HIV não tem latência virologia, somente clinica, diferente do HERPES e HPV, que tem latência virologica, o HIV não para de replicar.
Fase sintomática inicial ou precose.
Fase sintomática tardia ou Aids.
Infecção aguda:
É chamada de infecção primaria, ou síndrome de infecção retroviral aguda. 
Esse diagnostico é pouco realizado pois são sintomas de uma infecção viral aguda e o clinico não pensa em HIV nessa fase. Então o ministério chama atenção para os clínicos colocar dentro de diagnostico diferencial de dengue, zica, rubéola( que são infecção virais), a infecção primária pelo HIV, eu investigo a epidemiologia desses pacientes, não preciso pedir o teste de HIV para todos, mas eu investigo os fatores de risco para o HIV.
Se pego um paciente com 3 a 4 dias de febre, dor no corpo, cefalia, artralgia, então além de investigar a epidemiologia de dengue, zica, rubéola, vejo também a epidemiologia pelo HIV( acidente ocupacional, trabalha na área da saúde, múltiplos parceiros sexuais, prostituta) e se o paciente tiver uma epidemiologia favorável eu peço o teste de HIV.
O diagnostico é pouco realizado ,pois os sintomas são parecidos com qualquer infecção viral aguda( fazem diagnostico com gripe, mal estar, febrícula, corisa, pode ser manifestações da síndrome aguda do HIV). 
O que chama mais atenção o quadro mais característico da infecção aguda pelo HIV é a mononucleose smile, em que o paciente vai ter:
Febre( mal estar, menapetencia, astenia).
Adenopatia.
Rash cutâneo.
Da e exposição até o aparecimento dos sintomas podem levar de 5 a 30 dias.
Ex: atendo um paciente com historia de acidente ocupacional, o paciente foi a óbito e ele não fez o protocolo, então oriento o paciente a ver esses sintomas inespecíficos até depois da exposição, então falar que pode ser um quadro de gripe, e ele vai se alertar que pode ser o HIV. 
Na infecção aguda pelo HIV não adianta eu pedir a sorologia do HIV eu tenho que procurar ovírus HIV na corrente sanguínea, então o exame que eu peço é o isolamento viral do HIV ou carga viral do HIV.
Fase assintomática:
É um achado, ex: paciente foi doar sangue e deu +, vai em um laboratório particular, ou no CTA( centro de testagem e aconselhamento), e vem o HIV, então aqui é um achado.
Fase sintomática é dividida em:
Precoce 
Tardia.
Precoce:
São doenças que podem acometer os imunocompetentes, porém elas tomam uma proporção maior que o normal.
Doenças comuns na fase precoce:
Pneumonia com repetição: a pneumonia, pode dar em qualquer pessoa, porém se chega um paciente para mim, tratei fiquei bom, e um mês depois volta de novo com pneumonia, depois volta novamente pneumonia 2 vezes uma seguida da outra, eu tenho que investigar imunossupressão entre elas HIV( porém ver também DM, uso de corticoides, quimioterapia). 
Além disso H. zoster.
Bacteremia por salmonela (paciente com diarreia muito importante que precisa até internar, febre muito alta, e peço hemocultura e copocultura e é isolada salmonela na hemocultura, eu penso que tem algo errado com ele, pois na maioria das vezes o imunocompetente a infecção por salmonela é autolimitada, eu hidrato ele, tem diarreia elimina a bactéria e resolve, então se o paciente não está melhorando e tem a bactéria na corrente sanguínea, ver imunossupressão).
Dermatite seborreica (chamada popularmente de caspa, ela é frequente no colo cabeludo, o paciente foi para mim com a unha encravada, e vejo caspa na barba dele, no cabelo, indo para face ver imunossupressão, pois caspa não é frequente na face, então se tem caspa saindo do couro cabeludo eu vejo imunossupressão).
Onicomicoses ( 1 ou 2 unhas é normal em imunocompentestes, porém se tiver em todas unhas dos pés ou mãos, investigo imunossupressão).
Tinea corporis( popularmente impinge, uma é normal em imunocompetentes, uma pequena, porém varias impinges, varias verrugas, não é normal, uma ou duas é normal se tem varias impinges ou varias verrugas( as verrugas são mais comuns na infância, no adulto pode ter uma ou duas) se tiver muito investigar imunossupressão).
Dermatite seborreica. Herpes zoster. Impinge( tinea corporis). Onicomicose.
Fase tardia:
São sintomas ou doenças oportunistas.
Sintomas: 
Candidíase ou moniliase oral( é mais frequente em bebes, que se chama de mofo na boca, no bebe pode ter isso normalmente, porém se eu tenho um paciente e vejo as bochechas, palato ou língua com candidíase oral eu investigo imunossupressão).
leucoplasia oral( ocorre na parte lateral da língua, e são aderidas, a candidíase ocorre em toda a boca e descama, não é aderida).
Perda de peso sem causa definida.
Febre e diarreia prolongada (30, 45 dias de febre) já tomou vários medicamentos, anti piréticos, antibióticos, anti parasitário e a diarreia e a febre não cederam, investigar imunossupressão).
Doenças oportunistas:
Falará das principais, uma vez que o paciente com LTCD4 baixo pode ter qualquer doença.
Manifestações respiratórias:
A principal doença oportunistica é a pneumocistose( causada pelo pneumocystis jiroveci):
Pode ter uma apresentação aguda, nesse caso o paciente está bem e do nada abre um quadro de I.R, dispneia intensa, cianose de extremidade, batimento de asa do nariz, uso da musculatura acessória respiratória.
Ou quadro subagudo, tosse seca espassa uma vez ou outra, associada com uma febrícula, e o medico não pensa em pneumocistose e não faz diagnostico e ele pode chegar a uma I.R se não diagnosticados.
Nessa hipótese de pneumocistose que exames inespecíficos peço ao paciente:
RX: espero um padrão intersticial em vidro moído.
DHL: desidrogenase lática, alta, acima de 500, 800.
Gasometria arterial: vejo o PO2 que vai está baixa, abaixo de 70, 60.
 padrão intersticial.
Diagnostico especifico de pneumocistose, que exame que peço para diagnostico de certeza:
Pesquisa do pneumocystis jiroveci no escarro.
No inicio do quadro subagudo ( dispneia sem frequência, tosse seca infrenquente, febrícula, dispneia aos grandes esforços, o RX pode está normal no inicio, em 15-20% dos casos está normal o RX, e o padrão intersticial é o mais frequente).
Tb pulmonar:
Pode ser subaguda e crônica.
Tosse que se inicia seca e depois se torna produtiva( que pode ser esbranquiçada, amarelada, e escarros hemoptoicos, que seriam escarros com sangue), febre verspertina( mas não precisa disso, não afasta a tuberculose a ausência da febre verspertina), emagrecimento, e com a evolução pode aparecer dispneia.
O RX de tórax é variável de acordo com os níveis de CD4, CD4 elevado( caverna em ápices, faz o quadro clássico), CD4 baixo( quadro miliar, disseminado).
RX de caverna em ápice pulmonar:
Manifestações digestiva:
Miliase ou candidíase oral, que são placas esbranquiçadas em qualquer lugar da cavidade oral( bochecha, palato, língua) e são removíveis facilmente com uma espátula e fazem diagnostico diferencial com leucoplasia pilosa.
 X
Candidíase oral. Leucoplasia pilosa.
Leucoplasia pilosa:
Espessamento esbranquiçado na lateral da língua, e não tem como remover com a espátula( se tentar remover pode sangrar), elas são aderentes e na lateral de língua, relacionada com o EBV.
Esofagite:
Pode-se ter um quadro de esofagite e o principal agente etiológico é a cândida.
Então se eu tenho um paciente com HIV e ele começa a queixar de odinofagia, disfagia , dor retoresternal em queimação, eu penso em esofagite, e o principal agente é a cândida( 70% dos casos), como causas menos frequentes: herpes, CMV e ulceras idiopáticas( faz biopsia das ulceras na endoscopia e não da nada, são chamada de ulceras idiopáticas ou aftosas).
Diarreias que pode ser aguda e crônica:
A aguda são os mesmos agentes da população normal:
Bactérias: shinguela, salmonela.
Parasitas: vermes que são helmintos e protozoários.
Idiopáticas: não encontra os agentes etiológicos.
Vírus: menos frequentes.
Medicamentos: os TARV podem gerar diarreia.
Na fase tardia da infecção por HIV o paciente tem diarreia crônica e nesse caso eu não penso nos agentes comuns da população normal, penso nos oportunistas, é um diarreia mais de 2 vezes por dia durante um período maior que 30 dias:
Os principais causadores são os 3 primeiros: cryptosporidium ssp., Isospora belli e Microsporídeos. CMV, complexo micobacterium avium, S. Kaposi e linfoma são mais raros, pois eles necessitam de um CD4 muito baixo e como já foi falado o diagnostico atualmente da aids é precoce.
Manifestações neurológicas:
A mais frequente é a neurotoxoplasmose.
O quadro clinico principal é um sinal de localização: perda da forçaa do corpo de um lado, desvio da comissura labial, perda da força do braço, pois a neurotoxoplasmose gera um abcesso e dependendo de onde ele tiver no cerebro pode dar sinal focal. 
Além disso o individuo pode ter: febre( baixa), cefaleia( de discreta para moderada, não chama muito atenção), diminuição do nível de consciência, sinais focais( é o quadro mais frequente), e convulsão.
Exame inespecífico para suspeita de neurotoxoplasmose: TC de crânio com contraste( tem que ter o contraste, pois se tiver a neurotoxoplasmose tem o sinal do anel, que é o contraste sendo captado perifericamente na lesão).
Sinal do anel.
Outro quadro neurológico:
Meningite por criptococose, é um quadro crônico de meningite: o paciente vai ter um quadro arrastado, com febre, pode ter vomito, das 3 síndromes da meningite a que mais chama atenção na meningite por criptococose é a síndrome da hipertensão intracraniana ( paciente chega com cefalia holocraniana intensa, fotofobia, vômitos em jato), ele pode ter os quadros de síndrome infecciosa( porém febre baixa, são sintomas menos floridos), e geralmente ele não tem a síndrome de irritação meníngea( ele não tem os 3 sinais de irritação meníngea, rigidez de nuca, kerning e brudkinsk). O que leva o paciente para nós é a síndrome de HIC.
Que exame peço: exame do liquor. E na suspeita de fungo eu peço para corar a laminacom tinta da china ou nanquim, além de glicose, bacterioscopia, gram eu peço pesquisa da lamina com tinta da china ou nanquim, na suspeita de meningite por fungo pedir.
Testes de detecção de anticorpos:
Exames que peço na suspeita de HIV, eu peço a sorologia para o HIV, não preciso colocar qual o método no meu pedido de exame, eu somente coloco solicito sorologia para o HIV. E os métodos para a sorologia são os seguintes:
Elisa: é um teste de triagem, quando peço sorologia é o método realizado, se o elisa der + ele deve ser confirmado, não dou diagnostico de HIV somente com um exame, se ele der + eu peço outro, o elisa é somente um exame de triagem , e preciso fazer o confirmatório.
E para confirmar o elisa solicito: imunofluorescencia, western-blot ou imunoblot, somente dou diagnostico de HIV com dois exames.
Teste rápido para o HIV( TRD-HIV), também são duas amostras, se a primeira der + peço a segunda e em 20 a 30 minutos tem o resultado das duas amostras. Se a primeira amostra der – não faço nenhum exame naquele momento, peço para ele voltar após 30 dias da coleta, por conta da janela imunológica, vai dar tempo ao corpo produzir anticorpos, então se fiz o exame hoje e deu – não peço para voltar amanhã somente depois de 30 dias. Teste rápido diagnostico 2+ diagnosticado.
Isolamento viral: usado para ver infecção aguda do HIV e no monitoramento do tratamento para ver se a carga viral está abaixando.
Tratamento:
Medicamentos para destruir o vírus: TARV.
Tratamento das manifestações oportunisticas.
Tem medicamentos:
Que agem na transcriptase reversa.
Na integrase.
Na protease.
E na fusão das membranas virais e celular.
E é chamado coquetel para aids, pois não uso monoterapia, sempre se usa medicamentos que atuam em varias fases do ciclo viral.