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AULA 3: ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Profa. Me Thaisa Queiroz 1 DOIS SISTEMAS DE VASCULARIZAÇÃO: 1) SISTEMA CAROTÍDEO INTERNO (ARTÉRIAS CARÓTIDAS INTERNAS) 2) SISTEMA VÉRTEBRO-BASILAR (ARTÉRIAS VERTEBRAIS) VASCULARIZAÇÃO DO SNC ARTÉRIAS CEREBRAIS POSSUEM PAREDES FINAS, TÚNICA MÉDIA COM MENOS FIBRAS MUSCULARES E TÚNICA ELÁSTICA INTERNA MAIS ESPESSA E TORTUOSA Tronco Braquiocefálico Artéria Carótida Comum ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA Artéria Carótida Externa VASCULARIZAÇÃO DO SNC 1 - SISTEMA CARÓTICO INTERNO ARTÉRIA CARÓTIDA INTERNA DIVIDE-SE EM 2 RAMOS PRINCIPAIS: 1) ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA: - VASCULARIZAÇÃO DA MAIOR PARTE DA FACE SÚPERO-LATERAL DE CADA HEMISFÉRIO - ÁREA MOTORA, ÁREA SOMESTÉSICA (SENSITIVA) E ÁREA DA FALA. 2) ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR: - DISTRIBUI-SE DESDE O LOBO FRONTAL ATÉ O SULCO PARIETO-OCCIPTAL Carótida interna Cerebral média Cerebral anterior VASCULARIZAÇÃO DO SNC 1 - SISTEMA CARÓTICO INTERNO VASCULARIZAÇÃO DO SNC 2 - SISTEMA VÉRTEBRO-BASILAR VASCULARIZAÇÃO DO SNC 2 - SISTEMA VÉRTEBRO-BASILAR ARTÉRIAS VERTEBRAIS 2 ARTÉRIAS ESPINHAIS POSTERIORES ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR ARTÉRIAS CEREBELARES INFERIORES E POSTERIORES ARTÉRIA BASILAR ARTÉRIAS CEREBRAIS POSTERIORES (VASCULARIZAÇÃO DA REGIÃO OCCIPTAL DO ENCÉFALO) ARTÉRIA CEREBELAR INFERIOR VASCULARIZAÇÃO DO SNC RESUMO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO O CONSUMO DE OXIGÊNIO E GLICOSE PELO ENCÉFALO É MUITO ELEVADO, O QUE REQUER UM FLUXO SANGUÍNEO INTENSO DEFINIÇÃO AVE: “Sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular e com mais de 24 horas de duração” (Organização Mundial de Saúde). OBS: Esta definição não incorpora “crises isquêmicas transitórias”. AUSÊNCIA DE NUTRIÇÃO ENCEFÁLICA: - 7 SEGUNDOS = PERDA DE CONSCIÊNCIA - 5 MINUTOS = LESÕES IRREVERSÍVEIS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO - CONSTITUI 80% DOS CASOS DE AVE; - DECORRENTE DE ATEROMAS OU ÊMBOLOS; - O PACIENTE QUEIXA-SE DE DOR DE CABEÇA E DESENVOLVIMENTO RÁPIDO DE HEMIPARESIA OU DISFASIA; - CARACTERIZA-SE POR HEMIPLEGIA FLÁCIDA QUE SE TORNA ESPÁSTICA EM ALGUNS DIAS. OBSTRUÇÃO DE UMA DAS ARTÉRIAS CEREBRAIS (MÉDIA, POSTERIOR E ANTERIOR) OU DE SEUS RAMOS Disfasia é uma perturbação da linguagem, associada a uma lesão cerebral, que consiste na má coordenação das palavras. 9 A PRESENÇA DE SINAIS E SINTOMAS COMO PERTURBAÇÕES VISUAIS, PROBLEMAS NA FALA, ANORMALIDADES DE COMPORTAMENTO ENTRE OUTROS, DEPENDE DA ARTÉRIA AFETADA E CONSEQUENTEMENTE DO DÉFICT DE SANGUE NA REGIÃO ESPECÍFICA POR ELA IRRIGADA. A OCLUSÃO DAS AA. VERTEBRAIS OU A. BASILAR É MAIS RARA, NO ENTANTO TEM POTENCIAL MUITO MAIOR DE DANOS, PODENDO LEVAR À MORTE (IRRIGAÇÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO). VISÃO COMPORTAMENTO FALA ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO AVEI RECENTE AVEI ANTIGO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO DECORRENTE, NA MAIORIA DAS VEZES, DE LIPO-HIALINOSE, UMA DEGENERAÇÃO DAS ARTÉRIAS CAUSADA PELA HIPERTENSÃO ARTERIAL; - EM PACIENTES JOVENS E NORMOTENSOS, O AVEH PODE SER DECORRENTE DE MALFORMAÇÃO ARTERIOVENOSA (EX: ANEURISMA CONGÊNITO). ROMPIMENTO DE UMA DAS ARTÉRIAS CEREBRAIS OU DE SEUS RAMOS Lipo-hialinose: um aumento da tensão dentro do vaso, decorrendo em hipertrofia da camada média e deposição de material fibrinóide na parede da artéria. 12 ANEURISMA CONGÊNITO ANEURISMA CONGÊNITO GIGANTE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO SINAIS CLÍNICOS O PACIENTE APRESENTA CEFALÉIA, VÔMITOS E, EM 50% DOS CASOS, PERDA DE CONSCIÊNCIA; 2) A PRESSÃO INTRACRANIANA PODE ELEVAR-SE SUBITAMENTE E, SE O PACIENTE SOBREVIVER A CRISE INICIAL, PODEM SOBREVIR SINAIS HEMIPLÉGICOS E HEMI-SENSORIAIS; 3) O PROGNÓSTICO INICIAL É GRAVE, MAS OS PACIENTES PODEM FICAR SURPREENDENTEMENTE BEM QUANDO O HEMATOMA É REABSORVIDO. HEMORRAGIAS CEREBRAIS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO FATAL ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO FATAL ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO FATAL ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO FATAL ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO FATAL AVEH AVEI VÍDEO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRÁGICO x ISQUÊMICO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE SANGRAMENTO NO ESPAÇO SUBARACNÓIDE, EM GERAL DECORRENTE DA RUPTURA DE UM ANEURISMA, CONGÊNITO OU NÃO, SITUADO NO CÍRCULO DE WILLIS OU PRÓXIMO DELE; O PACIENTE QUEIXA-SE DE CEFALÉIA SÚBITA E INTENSA, VIA DE REGRA ASSOCIADA A VÔMITOS E RIGIDEZ CERVICAL; PODE OCORRER PERDA DE CONSCIÊNCIA E CERCA DE 10% DOS PACIENTES VÃO AO ÓBITO DENTRO DE UMA OU DUAS HORAS; - DOS QUE SOBREVIVEM, 40% MORREM NAS PRIMEIRAS DUAS SEMANAS; A HEMIPLEGIA PODE SER EVIDENTE NO INÍCIO. ANEURISMA CONGÊNITO (CÍRCULO DE WILLIS) ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE O polígono de Willis ou círculo de Willis (também chamado de círculo arterial cerebral ou círculo arterial de Willis) é um círculo de artérias que suprem o cérebro. Foi nomeado em homenagem a Thomas Willis (1621-1673), médico inglês. Componentes Artéria cerebral anterior (esquerda e direita) Artéria comunicante anterior Artéria carótida interna (esquerda e direita) Artéria cerebral posterior (esquerda e direita) Artéria comunicante posterior (esquerda e direita) A artéria basilar e a artéria cerebral média, apesar de irrigarem o cérebro, não são consideradas parte do polígono. O arranjo das artérias no Polígono de Willis cria uma redundância na circulação cerebral. Se uma parte do círculo estiver bloqueada ou estreitada (estenose), ou se uma das artérias que suprem o polígono está estreitada ou bloqueada, o fluxo sanguíneo dos outros vasos sanguíneos pode muitas vezes preservar a perfusão cerebral o suficiente para evitar sintomas de isquemia. 23 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO TIPOS DE HEMORRAGIA “AMEAÇA” DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ATAQUE (CRISE) ISQUÊMICA TRANSITÓRIA ANEURISMA COM ESTRAVASAMENTO - Início de AVE com recuperação completa em 24 horas; - Cerca de 10% dos pacientes virão a ter um AVE completo; - Os sintomas dependem da região afetada (hemisfério ou tronco cerebral); - Quase todos os pacientes recebem anticoagulante (AAS) para reduzir a probabilidade de AVE completo. CERCA DE 40% DOS PACIENTES COM HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE TÊM SINTOMAS PRECEDENTES COMO CEFALÉIA REPENTINA, NÁUSEA, FOTOFOBIA E RIGIDEZ CERVICAL, QUE PODEM SER INCORRETAMENTE ATRIBUÍDOS À ENXAQUECA. ATEROSCLEROSE E CARDIOPATIA ISQUÊMICA PÍLULA ANTICONCEPCIONAL ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO FATORES DE RISCO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO EXAME MÉDICO PRIMEIRO OBJETIVO: DEFINIR O TIPO DE AVE TÉCNICAS ADEQUADAS DE IMAGEM, JUNTAMENTE COM OS SINAIS E SINTOMAS DO PACIENTE PERMITEM A DIFERENCIAÇÃO ENTRE ISQUEMIA E HEMORRAGIA; QUANDO A HISTÓRIA DO PACIENTE SUGERE HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE, O EXAME DO LÍQUOR, POR PUNÇÃO LOMBAR, PODE CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO; AVALIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL, HEMOGRAMA, ELETROENCEFALOGRAMA (ECG) SÃO TAMBÉM UTILIZADOS PARA CONCLUSÃO DO DIAGNÓSTICO. 28 ESTENOSE DA ARTÉRIA CEREBRAL INFERIOR (ANGIOGRAFIA) ANEURISMA DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ANGIOGRAFIA) ANEURISMA COM PAREDE CALCIFICADA (TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO EXAME MÉDICO AVE HEMORRÁGICO ESQUERDO (TC) AVE ISQUÊMICO ESQUERDO (TC) ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO EXAME MÉDICO OBS: FATORES COMO LOCAL, EXTENSÃO E NATUREZA DA LESÃO; IDADE E ESTADO PRÉ-MÓRBIDO DO PACIENTE; MOTIVAÇÃO DO PACIENTE COM RELAÇÃO À RECUPERAÇÃO E DATA DE INÍCIO DA INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA, SÃO FATORES IMPORTANTES NA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DO PACIENTE. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO FASES DA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL Fase I flacidez imediata Fase II início da espasticidade Fase III espasticidade atingindo o seu grau máximo. Fase IV espasticidade começa perder a intensidade. Fase V espasticidade esboçada. Fase VI espasticidade ausente e contração muscular isolada. Fase VII restauração completa da função motora. HEMIPLEGIA ESQUERDA PIRÂMIDES BULBARES (BULBO) ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA (CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS) CONSEQUÊNCIA FÍSICA MAIS COMUM DO AVE HEMIPLEGIA/ HEMIPARESIA CONTRALATERAL Reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) Reflexo tônico labiríntico (RTL) ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA VERIFICAR: - Espasticidade (fenômeno em canivete) - Reflexos alterados (superficiais e profundos) - Reações associadas Reações Associadas As reações associadas definem-se como respostas automáticas anormais estereotipadas dos membros afetados resultantes de uma ação ocorrida em qualquer parte do corpo, por estimulação reflexa ou voluntária (ex.: tossir, espirrar, esforço), inibindo a função. Estas reações podem ocorrer quando o indivíduo se esforça para realizar uma tarefa difícil ou quando está ansioso. Quando realiza uma tarefa, como por exemplo, o vestir, as reações associadas poderão ser observadas no braço e perna afetadas. 33 REAÇÕES ASSOCIADAS DEFINEM-SE COMO RESPOSTAS AUTOMÁTICAS ANORMAIS ESTEREOTIPADAS DOS MEMBROS AFETADOS RESULTANTES DE UMA AÇÃO OCORRIDA EM QUALQUER PARTE DO CORPO, POR ESTIMULAÇÃO REFLEXA OU VOLUNTÁRIA (EX.: TOSSIR, ESPIRRAR, ESFORÇO), INIBINDO A FUNÇÃO. ESTAS REAÇÕES PODEM OCORRER QUANDO O INDIVÍDUO SE ESFORÇA PARA REALIZAR UMA TAREFA DIFÍCIL OU QUANDO ESTÁ ANSIOSO. QUANDO REALIZA UMA TAREFA, COMO POR EXEMPLO, O VESTIR, AS REAÇÕES ASSOCIADAS PODERÃO SER OBSERVADAS NO BRAÇO E PERNA AFETADAS. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA Reações associadas em MMII ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA 1) Alterações dos movimentos funcionais e transferências (rolar em decúbitos, sentar, ficar de pé, marcha, AVD’s); 2) Afasia (quando a lesão envolve a artéria cerebral média no hemisfério esquerdo); 3) Distúrbios na imagem corporal/ Negligência unilateral; 4) Marcha “ceifante”; 5) Problemas secundários: problemas psicológicos, contraturas e deformidades, trombose venosa profunda (TVP), problemas urinários e intestinais, disfunção do ombro 70 a 84% dos casos, problemas cardiovasculares, disfunção sexual. A afasia é por si só a perda da capacidade e das habilidades de linguagem falada e escrita. 35 PLANO DE TRATAMENTO Estabelecimento de metas a curto, médio e longo prazos V REAVALIAÇÃO Avaliação da eficácia do tratamento AVALIAÇÃO Identificação de problemas físicos, funcionais, cognitivos e de comunicação INTERVENÇÃO Modo e padrão de tratamento MODIFICAÇÃO das condutas terapêuticas ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE FLÁCIDA OBJETIVOS: 1) MINIMIZAÇÃO E READEQUAÇÃO DOS EFEITOS DAS ANORMALIDADES DO TÔNUS MUSCULAR; 2) MANUTENÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR , IMPEDINDO A INSTALAÇÃO DE DEFORMIDADES; 3) MELHORAR AS FUNÇÕES RESPIRATÓRIAS E OROMOTORAS; 4) ESTIMULAÇÃO DAS ATIVIDADES FUNCIONAIS; 5) PROMOVER A CONSCIENTIZAÇÃO, MOVIMENTAÇÃO ATIVA E O USO DO LADO HEMIPARÉTICO; 6) MELHORAR O CONTROLE DO TRONCO E O EQUILÍBRIO NA POSIÇÃO SENTADA. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE FLÁCIDA CONDUTAS: 1) CUIDADOS RESPIRATÓRIOS; 2) POSICIONAMENTO ADEQUADO; ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE FLÁCIDA CONDUTAS: 1) TRANSFERÊNCIAS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE FLÁCIDA CONDUTAS: 1) TRANSFERÊNCIAS 1 2 3 4 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE FLÁCIDA CONDUTAS: 1) TRANSFERÊNCIAS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE FLÁCIDA CONDUTAS: MUDANÇAS DE DECÚBITO (PONTOS-CHAVES – BOBATH); 2) EXERCÍCIOS NO LEITO (MOVIMENTAÇÃO PASSIVA, MOVIMENTAÇÃO AUTO-PASSIVA, AUTO-MASSAGEM, PONTE, EXERCÍCIOS DE TRONCO); ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE FLÁCIDA CONDUTAS - TÉCNICAS DE ESTIMULAÇÃO PARA ADEQUAÇÃO DO TÔNUS MUSCULAR: ALONGAMENTO PASSIVO RÁPIDO (CONTRÁRIO AO MOVIMENTO QUE SE QUER ALCANÇAR); ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA; ESCOVAÇÃO (MÉTODO DE MARGARETH ROOD); GELO (NA FORMA DE TAPPING); CO-CONTRAÇÃO; KABAT ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE ESPÁSTICA OBJETIVOS: 1) MINIMIZAÇÃO E READEQUAÇÃO DOS EFEITOS DA ESPASTICIDADE DO TÔNUS MUSCULAR, REEQULIBRANDO A MUSCULATURA ANTAGONISTA 2) MANUTENÇÃO DA AMPLITUDE DE MOVIMENTO ARTICULAR , IMPEDINDO A INSTALAÇÃO DE DEFORMIDADES; 3) PROMOVER O USO FUNCIONAL, A REINTEGRAÇÃO DO LADO PARÉTICO E O CONTROLE DOS MOVIMENTOS SELETIVOS; 4) ESTIMULAÇÃO DAS ATIVIDADES FUNCIONAIS; 5) MELHORAR O CONTROLE POSTURAL E EQUILÍBRIO; 6) DESENVOLVER INDEPENDÊNCIAS PARA ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE ESPÁSTICA CONDUTAS: MOBILIZAÇÕES; 2) TÉCNICAS DE INIBIÇÃO PARA ADEQUAÇÃO DO TÔNUS MUSCULAR: Alongamento passivo lento; B) Posicionamento (talas, órteses); C) Gelo (imersão ou “compressa” por 10 - 15 minutos). ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE ESPÁSTICA CONDUTA - Transferência de peso: 1) Exercício de ponte; 2) Sentado no tablado deslocando o peso de um lado para outro; 3) De pé na barra paralela ou em frente ao espaldar deslocando o peso de um lado para outro; 4) Sentado no tablado empurrando a bola Bobath para baixo ou levando-a para frente e para os lados; 5) Apertando bolinha contra o tablado ou a parede; 6) Guiar bola na parede; 7) Sentado na bola Bobath e fazendo movimentos para frente e para trás/para um lado e para o outro; 8) Exercícios de sentar e levantar da cadeira em frente o espaldar; 9) Alternar os pés na escada. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE ESPÁSTICA CONDUTAS EXERCÍCIOS PARA CONTROLE MOTOR: CONTROLE DO TRONCO E POSTURAL = transições, desde a posição sentada até em pé (método Bobath) e utilização de bolas e rolos; 2) CONTROLE DOS MMSS E MMII = exercícios ativos e ativo-assistidos, tapping, Kabat, Brunnstrom. * Importante: Devem ser enfatizadas combinações motoras que permitem a independência do paciente. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE ESPÁSTICA CONDUTAS: 1) Treino de equilíbrio: uso de rolos e bolas; 2) Treino de marcha: uso de dispositivos auxiliares, Kabat na marcha, treino em diferentes relevos, descarga de peso em MMII, dissociação de cinturas: com bola e bastão/ Kabat) ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA FASE ESPÁSTICA CONDUTAS: TREINOS PARA ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIAS Posição anteriorizada da cabeça (extensão do occiptal sobre a primeira vértebra cervical); Flexão lateral da cabeça com rotação contralateral (uso unilateral dos mm. paravertebrais); Elevação do ombro (maior uso dos mm. elevadores do ombro); Inclinação da pelve para cima (maior uso dos mm. elevadores pélvicos). ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO FASE DE TRANSIÇÃO Entre a fase flácida e a fase espástica existe um período que varia de um pequeno intervalo de tempo até semanas ou meses. Este período é acompanhado pelo desenvolvimento de padrões de retorno da função muscular e aumento de tônus, gerando movimentos estereotipados e conseqüêntes disfunções no ombro e na pelve. PADRÕES DE MOVIMENTOS ESTEREOTIPADOS Estereotipado: Que é sempre o mesmo, que não varia; invariável, fixo, inalterável. 50 PROBLEMAS NO OMBRO LIGADOS À HEMIPLEGIA – FASE FLÁCIDA SUBLUXAÇÃO INFERIOR DO ÚMERO DO LADO HEMIPLÉGICO (úmero pendente ao lado do corpo e em rotação interna) Escápula rodada para baixo (depressão do ângulo súpero-lateral e adução do ângulo inferior) Deficiência do tônus muscular Alteração na cápsula articular + + ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO Após um Acidente Vascular Encefálico (AVE), a dor no ombro e a subluxação da articulação glenoumeral no lado afetado são achados relativamente comuns. A subluxação da articulação glenoumeral ocorre mais frequentemente durante a fase flácida Pós AVE. Acredita-se que durante a fase flácida, o tronco tende a inclinar-se para o lado hemiplégico. Isso acaba levando a uma depressão da escápula. Associado a esta inclinação do tronco, os músculos trapézio e serrátil anterior também se tornam flácidos, fazendo com que a escápula gire para baixo (aproximando o ângulo inferior medialmente), veja a figura abaixo. Sem o tônus normal, o manguito rotador não é capaz de manter a coaptação da cabeça do úmero na glenóide. 51 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO Acredita-se que durante a fase flácida, o tronco tende a inclinar-se para o lado hemiplégico. Isso acaba levando a uma depressão da escápula. Associado a esta inclinação do tronco, os músculos trapézio e serrátil anterior também se tornam flácidos, fazendo com que a escápula gire para baixo (aproximando o ângulo inferior medialmente). Sem o tônus normal, o manguito rotador não é capaz de manter a coaptação da cabeça do úmero na cavidade glenóide. Escápula rodada para cima (elevação do ângulo súpero-lateral e abdução do ângulo inferior) + Aumento do tônus muscular + Hiperextensão do úmero com rotação interna SUBLUXAÇÃO ANTERIOR DO ÚMERO DO LADO HEMIPLÉGICO PROBLEMAS NO OMBRO LIGADOS À HEMIPLEGIA – FASE DE TRANSIÇÃO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO Co-ativação anormal dos músculos ao redor do ombro ( flexão em massa) + Escápula elevada e abduzida sobre o tórax + Elevação do ombro com abdução umeral + Rotação interna do ombro e flexão do cotovelo SUBLUXAÇÃO SUPERIOR DO ÚMERO DO LADO HEMIPLÉGICO PROBLEMAS NO OMBRO LIGADOS À HEMIPLEGIA – FASE ESPÁSTICA ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO Durante a fase espástica, o peitoral maior e menor, o rombóide, o elevador da escápula e o grande dorsal podem desenvolver hipertonia, as quais resultam em rotação da escápula para baixo, também causando a subluxação da articulação glenoumeral. Mas não é só na fase flácida que fatores biomecânicos influenciam a subluxação. Durante a fase espástica, o peitoral maior e menor, o rombóide, o elevador da escápula e o grande dorsal podem desenvolver hipertonia, as quais resultam em rotação da escápula para baixo, também causando a subluxação da articulação glenoumeral. 55 MÚSCULO ORIGEM NA ESCÁPULA FIXAÇÃO NO ÚMERO FUNÇÃO INERVAÇÃO MÚSCULO SUPRA-ESPINHAL FOSSA SUPRA-ESPINHAL TUBÉRCULO MAIOR ABDUÇÃO DO OMBRO NERVO SUPRA-ESCAPULAR (C5) MÚSCULO INFRA-ESPINHAL FOSSA INFRA-ESPINHAL TUBÉRCULO MAIOR ROTAÇÃO EXTERNA DO OMBRO NERVO SUPRA-ESCAPULAR (C5-C6) MÚSCULO REDONDO MENOR BORDA LATERAL TUBÉRCULO MAIOR ROTAÇÃO EXTERNA DO OMBRO NERVO AXILAR (C5) MÚSCULO SUBESCAPULAR FOSSA SUBESCAPULAR TUBÉRCULO MENOR ROTAÇÃO INTERNADO OMBRO NERVO SUBESCAPULAR (C5-C6) PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO MÚSCULOS QUE COMPÕEM O MANGUITO ROTADOR (ESTABILIZADORES DO OMBRO) PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO MÚSCULOS QUE COMPÕEM O MANGUITO ROTADOR (ESTABILIZADORES DO OMBRO) ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO OBJETIVOS: - RESTAURAR O POSICIONAMENTO NORMAL DO OMBRO POR MEIO DA CORREÇÃO DA POSIÇÃO DA ESCÁPULA E ASSIM, DA CAVIDADE GLENÓIDE; - ESTIMULAR A ATIVIDADE (TÔNUS) NOS MÚSCULOS DE ESTABILIZAÇÃO DO OMBRO (NA FASE FLÁCIDA); - MANTER A AMPLITUDE COMPLETA INDOLOR DE MOVIMENTAÇÃO PASSIVA SEM TRAUMATIZAR A ARTICULAÇÃO E AS ESTRUTURAS QUE A RODEIAM; - MOBILIZAÇÃO. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO O TRATAMENTO DO OMBRO HEMIPLÉGICO UTILIZANDO ELETROESTIMULAÇÃO FUNCIONAL (FES) É MUITO BEM DOCUMENTADA NA LITERATURA CIENTÍFICA ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO ENFAIXAMENTO MATERIAL: 1- UM ROLO DE ATADURA DE BAIXA ELASTICIDADE. 2- UM PACIENTE COM SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO ENFAIXAMENTO - COMO FAZER 1- INICIE O ENFAIXAMENTO PELA PARTE ANTERIOR DO TRONCO, MAIS OU MENOS NA ALTURA DA CLAVÍCULA, COMO NA FIGURA AO LADO. COM UMA DAS MÃOS, FIXE A EXTREMIDADE PROXIMAL DA FAIXA ENQUANTO COM A OUTRA MÃO VOCÊ TRACIONA PARA BAIXO EM UMA DIREÇÃO DIAGONAL, SE PREPARANDO PARA ENVOLVER O BRAÇO DO PACIENTE. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO ENFAIXAMENTO - COMO FAZER 2- ENVOLVA O OMBRO DO PACIENTE COM A FAIXA, DANDO DUAS VOLTAS, COMO NA FIGURA AO LADO. NESTE MOMENTO NÃO PERMITIR QUE A FAIXA SE ENROLE. UMA FAIXA MUITO FINA PODE ACABAR PRESSIONANDO O PLEXO BRAQUIAL CAUSANDO DOR, E SE O PACIENTE TIVER ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE, PODE CAUSAR UMA NEUROPRAXIA. PORTANTO MUITO CUIDADO COM A TENSÃO APLICADA. AO DAR DUAS VOLTAS, VOCÊ AUMENTA A ÁREA DE CONTATO E DISTRIBUI MELHOR A PRESSÃO EM VOLTA DO BRAÇO. ENFAIXE ATÉ MAIS OU MENOS A METADE DO COMPRIMENTO DO BRAÇO. 3 - AO TÉRMINO DA SEGUNDA VOLTA, DIRECIONE A FAIXA EM UMA DIREÇÃO DIAGONAL SUPERIOR COMO NA FIGURA AO LADO. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO ENFAIXAMENTO - COMO FAZER 4 - APROVEITE A DIREÇÃO E PASSE A FAIXA PELAS COSTAS DO PACIENTE, PASSANDO POR SOBRE O TRAPÉZIO SUPERIOR CONTRALATERAL COMO NA FIGURA AO LADO. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO ENFAIXAMENTO - COMO FAZER ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO ENFAIXAMENTO - COMO FAZER 5 - PASSE A FAIXA ENVOLVENDO A AXILA CONTRA LATERAL, DANDO UMA VOLTA COMPLETA E RETORNANDO PELAS COSTAS, COMO NAS FIGURAS ABAIXO. 66 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO ENFAIXAMENTO - COMO FAZER 6 – DEPOIS DE COMPLETAR A VOLTA PRENDA AS DUAS PONTAS DA FAIXA COM AS PRESILHAS. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA PROBLEMAS NA SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO ENFAIXAMENTO - COMO FAZER FOTOS DE COMO A FAIXA FICA EM UMA VISTA LATERAL, ANTERIOR E POSTERIOR. O PACIENTE DEVE RELATAR QUE SENTE O OMBRO TRACIONADO PARA CIMA. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA ALGUNS PACIENTES NÃO RECUPERAM A CONSCIÊNCIA DENTRO DAS PRIMEIRAS 24 HORAS E SE CONSIDERA QUE A MAIORIA NÃO VIRÁ A RECUPERÁ-LA. NESTES CASOS A CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA CONSTA DE CUIDADOS RESPIRATÓRIOS, MUDANÇAS DE DECÚBITO E POSICIONAMENTO ADEQUADO. NOS PACIENTES QUE RECUPERAM A CONSCIÊNCIA EM 24 HORAS, OS TRÊS PRIMEIROS MESES SÃO CRUCIAIS PARA A RECUPERAÇÃO. LOBO FRONTAL O lobo frontal abriga a área motora responsável pelo planejamento e execução dos atos motores voluntários. A faculdade de planejamento, representação mental do mundo externo, produção da fala, comportamento emocional e personalidade também são atribuídos aos lobos frontais. LOBO PARIETAL O lobo parietal está envolvido na recepção e processamento das informações sensoriais do corpo. LOBO TEMPORAL Os lobos temporais estão relacionados à memória, à audição, ao processamento e percepção de informações sonoras, capacidade de entender a linguagem e ao processamento visual de ordem superior. LOBO OCCIPITAL Os lobos occipitais são especializados no processamento e na percepção visual. REVISÃO – FUNÇÕES ENCEFÁLICAS REVISÃO – FUNÇÕES ENCEFÁLICAS Prosódia (originário do grego προσωδία) é o estudo do ritmo, entonação e demais atributos correlatos na fala. Ela descreve todas as propriedades acústicas da fala que não podem ser preditas pela transcrição ortográfica (ou similar), em resumo, cuida da correta acentuação tônica das palavras. Quando ocorre um erro de prosódia, isto é, quando há uma transposição do acento tônico de uma sílaba para outra (transformar palavras paroxítona em oxítona e proparoxítona em paroxítona), ocorre uma silabada. Abaixo estão relacionados alguns exemplos de vocábulos que frequentemente geram dúvidas quanto à prosódia: 1) oxítonas: cateter, cister, condor, hangar, mister, negus, Nobel, novel, recém, refém, ruim, sutil, ureter, Gibraltar, obus. 2) paroxítonas: avaro, avito, barbárie, caracteres, cartomancia, ciclope, erudito, ibero, gratuito, fortuito, ônix, poliglota, pudico, rubrica, tulipa, âmbar, decano, exegese, filantropo, grácil, refrega, simulacro, têxtil, transido, maquinaria, periferia, austero, recorde, madagascar, circuito, intuito. 3) proparoxítonas: aeródromo, alcoólatra, álibi, âmago, antídoto, elétrodo, lêvedo/levedo, protótipo, arquétipo, quadrúmano, vermífugo, zéfiro, zênite, ínterim, idólatra, fac-símile, etíope, égide, cotilédones, aríete, amálgama, bímano, bávaro, bólido, chávena, cânhamo, êmbolo, plêiades, aerólito, trânsfuga. Há algumas palavras cujo acento prosódico é incerto, oscilante, mesmo na língua culta. Exemplos: acrobata e acróbata; crisântemo e crisantemo; Oceânia e Oceania; réptil e reptil. Outras assumem significados diferentes, de acordo a acentuação, Exemplo: valido e válido; vivido e vívido. 72 REVISÃO – FUNÇÕES ENCEFÁLICAS ÁREA CORTICAL FUNÇÃO Córtex Pré-frontal Resolução de problemas, emoção, raciocínio. Córtex de Associação Motora Coordenação de movimentos complexos Córtex Motor Primário Produção de movimentos voluntários Córtex Sensorial Primário Recebe informação tátil do corpo Área de Associação Sensorial Processa informação dos sentidos Área de Associação Visual Processa informação visual complexa Córtex Visual Detecta estímulos visuais simples Área de Wernicke Compreensão de linguagem Área de Associação Auditiva Processamento de informação auditiva complexa Córtex Auditivo Detecta qualidades básicas do som (tom, intensidade) Centro da Fala (Área de Broca) Produção e uso da fala REVISÃO – FUNÇÕES ENCEFÁLICAS REVISÃO – FUNÇÕES ENCEFÁLICAS HOMÚNCULO DE PENFIELD Existe um local no nosso cérebro onde toda a informação sensitiva é processada, a nível primário, e tornada consciente. É ela o Córtex Somatossensorial Primário, anatomicamente afecta ao giro pós-central a nível cerebral. Aquilo que é verdadeiramente fascinante nesta área cerebral é a distribuição topográfica dos territórios sensoriais, cuja área ocupada é diretamente proporcional ao maior ou menor grau de sensibilidade a um estímulo desse território. Naturalmente, a percepção fina que certos domínios anatômicos permitem, exigem a nível cerebral zonas de processamento mais extensas que as demais áreas. Assim, não é de estranhar a larga extensão das zonas corticais relacionadas com a sensibilidade a nível da face, mãos, dedos, lábios, língua, etc. Analogamente, também o Córtex Motor Primário, localizado no giro pré-central, obedece à mesma lógica de representação topográfica, onde a área cortical é tão maior quanto maior for o grau fino de movimento que o respectivo território anatômico proporciona. Esta diferença é particularmente gritante quando analisamos a extensão da zona cortical responsável pelos movimentos finos da mão, dedos e músculos da face, que representam praticamente 3/4 do Córtex Motor Primário, muitas delas com áreas suplementares motoras em outras localização corticais! No seguimento destes estudos, designou-se de Homúnculo o pequeno e disforme homem que se encontra espraiado sobre o nosso giro pós-central/pré-central, cujas proporções corporais são espelho da riqueza sensitiva/motora de cada território corporal. Deixo-vos então com um render do Homúnculo sensitivo, que de forma muito explícita evidencia esta disparidade entre o tamanho anatómico e o tamanho cortical. Digam então olá ao pequeno homem que habita as vossas cabeças! 75 REVISÃO – FUNÇÕES ENCEFÁLICAS REPRESENTAÇÃO DO HOMÚNCULO REVISÃO – FUNÇÕES ENCEFÁLICAS REPRESENTAÇÃO DO HOMÚNCULO REVISÃO – FUNÇÕES ENCEFÁLICAS REPRESENTAÇÃO DO HOMÚNCULO REVISÃO – FUNÇÕES ENCEFÁLICAS ÁREA DE BROCA E WERNICKE É uma região do cérebro humano responsável pelo conhecimento, interpretação e associação das informações. Graves danos na área de Wernicke podem fazer com que uma pessoa que escuta perfeitamente e reconhece bem as palavras, seja incapaz de agrupar estas palavras para formar um pensamento coerente, caracterizando doença conhecida como Afasia de Wernicke. 79
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