Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1 FICHA DE ANAMNESE (CSEN) Clínica da Saúde Estácio Nutrição 1.) Identificação • Data da 1ª Consulta: ______/______/______ • Nome:____________________________________________________________________ • Endereço: _________________________________________________________________ • Bairro:_________________ Passos/MG E-mail: _____________________________ Telefone residencial: ___________________ Celular: _____________________________ • Data de nascimento: ____/____/____ Idade:________ Sexo: ( )Masculino ( )Feminino • Motivo da Consulta: ________________________________________________________ • Observações: ______________________________________________________________ 2.) Histórico Social e Familiar • Profissão: ____________________ Carga Horária:________________________________ • Estado Civil: __________________ Composição Familiar:__________________________ • Quem compra os alimentos: __________________________________________________ • A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente • Quem prepara as refeições: ___________________________________________________ • Com quem realiza as refeições: ________________________________________________ • Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:_______________________________________ • Fuma ou já fumou? ________ Nº cigarros dia: ____________________________________ 3.) Dados Antropométricos Dados antropométricos Data ___/___/___ Data ___/___/__ Data ___/___/__ Data ___/___/__ Data ___/___/__ Data ___/___/__ PA Peso (kg) Altura (cm) IMC PCT PCB PCSE PCPeitoral PCAb PCSI PCCoxa PCPant CBraço CAntebraço CPunho 2 CTórax CCintura CAbdominal CQuadril CCoxa CPanturrilha Compleição EM %G %MM Peso usual: Peso ideal: 4.) Dados Clínicos Sim Não Observação Sim Não Observação Vômito Insônia Náusea Estresse Mastigação Cansaço Deglutição Ansiedade Digestão Pirose Refluxo Diarréia Obstipação - Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?______________________________________ - Já passou por algum tipo de cirurgia? Qual? Quando? ___________________________________ - Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ___________________ - Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras __________________________ - Diurese (Quantidade/Coloração): ____________________________________________________ - Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?________________________________________ - Antecedentes familiares/Quem: ( )DM ____________ ( ) HA__________ ( ) CA___________ ( ) Dislipidemia ____________ ( ) Obesidade __________________ ( ) Magreza____________ ( ) Outros:__________________________ 5.) Atividade Física • Tipo de atividade física: ______________________________________________________ • Freqüência: ________________________ Duração: _______________________________ • ( ) alimentado ( ) jejum Tipo de alimento: ___________________________________ • Horário preferido: ___________________________________________________________ 3 6.) Histórico Alimentar Nutricional • Intolerância Alimentar:_______________________________________________________ • Preferência Alimentar:________________________________________________________ • Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não Desde quando: __________________________ • Fase que iniciou obesidade /perda peso:__________________________________________ Segue alguma dieta especial:__________________________________________________ • Quantas refeições faz por dia:__________________________________________________ • Consumo de água:__________________________________________________________ • Consumo de sal / mês: ________________ Consumo de óleo / mês:___________________ • Faz uso de suplementos? Qual?_________________________________________________ • Quem indicou?______________________________________________________________ 7.) Exames Bioquímicos Valor de Referência Data ___/___/___ Data ___/___/__ Data ___/___/__ Data ___/___/__ Data ___/___/__ GLI Hg TG CT LDL HDL 8.) Faz uso de medicamentos? Nome Dose Horário Motivo Inter. Droga x Nutr. 9.) Recordatório Habitual • Desjejum - _______ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade 4 • Colação - _______ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade • Almoço - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade • Lanche -_______ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade • Jantar - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade • Ceia - ________ hrs Local:______________________ Humor:______________ Alimento Quantidade • Fora de hora - _______ hrs Local:____________________ Humor:______________ Alimento Quantidade 5 9.) Frequência Alimentar ALIMENTOS NULO EVENTUAL SEMANAL DIÁRIA PORÇÃO MÉDIA Arroz Macarrão Batata / Mandioca Pão Pão de queijo Farinhas Cereal matinal Hortaliças cruas Hortaliças cozidas Frutas Leite Integral Leite desnatado Iogurte Iogurte desnatado Queijos Carne vermelha Carne branca Embutidos Enlatados Ovos Leguminosas Margarina comum Margarina light Manteiga Requeijão comum Requeijão light Maionese comum Maionese light Creme de leite Frituras Açúcar Adoçante Mel Barra de cereal Doces Bolacha recheada Bolacha/Bolo/Biscoito Chiclete / Balas Chocolate Sanduíche / Pizza Salgadinhos6 Salgadinho (pacote) Refrigerante comum Refrigerante diet/light Suco natural Suco artificial Café Chá Diagnóstico Nutricional: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Conduta Dietoterápica: ___________________________________________________________ Relato de caso, Orientações Nutricionais e Evolução: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ .
Compartilhar