Exodontia simples

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Myllena Raposo e Rosy Pontes
Cirurgia Oral - 2017.2
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Exodontia Simples
Para fazer um procedimento deve tomar precações:
- Uma boa anamnese
-Uma boa avaliação sistêmica.
-Exame radiográfico 
-Planejamento
Vamos fazer um exame minucioso do estado clinico do paciente, avaliar e determinar o grau de dificuldade da exodontia do dente, na exodontia simples ela pode ser aberta ou fechada, se vai precisar abrir retalho, esses critérios são utilizados para planejamento e avaliar grau de dificuldade para fazer o procedimento correto. Não fiquem com medo de fazer alveotomia.
Exodontia pode ser:
- Aberta: cirurgia que necessita de retalho.
- Fechada: exodontia simples, com fórceps.
 FECHADA
 ABERTA
 
Requisitos fundamentais:
- Acesso: o acesso muitas vezes o dente está fragilizado vai fraturar fica intraósseo pede visualização boa, durante procedimento planejar um retalho transoperatório.
- Visualização adequada depende muito do auxiliar, para aspirar bem para que haja visualização boa. Manter o foco, porque o auxiliar que vai te dar boa visão.
- Via sem impedimento para remoção do dente, por exemplo, o dente vai estar intraósseo, tenho osso que vai esta recobrindo aquele dente vou ter uma dificuldade muito maior de retirar, então eu preciso remover o osso que esta em volta ao dente vou poder fazer meu procedimento. Tenho que perceber isso, pois tem que ser um via sem impedimento da saída do dente.
-Uso de força controlada, com delicadeza, não há necessidade do uso da força e sim da técnica para remoção adequada. 
-Controle da ansiedade do paciente, pois muitos chegam com fobia do procedimento isso irá atrapalhar. E esse paciente que tem fobia? Iremos utilizar ansiolítico pré-operatório, fazemos o planejamento utilizando esse manejo de medicação para reduzir a ansiedade. Mais antes de utilizar medicação tentem conseguir reduzir a ansiedade sem medicação passando confiança, todos paciente têm medo do procedimento você vai ter que lidar com essa situação.
-Técnica anestésica correta, para que o paciente não sinta dor durante o procedimento é a parte mais importante, paciente sem dor, você consegue fazer o procedimento tranquilo. Fazer anestesia profunda.
-Como paciente ver a gente, fazer uma explicação realista, que consiga entender o que vai ser feito. Explicar a pressão que vai sentir durante a técnica.
Indicação extração dentária: 
 Cárie severa
Necrose pulpar (pode ter processo inflamatório).
, 
Doença periodontal severa generalizada
Dente associado lesão patológica 
Doença periodontal sev
Dente mal posicionado
Dente fraturado, 
Extração para prótese
Dentes impactados
Dentes supranumerários
Dentes envolvidos em fratura dos maxilares
Estética (implantes)
Condições financeiras
Porque a importância da radiografia? Para analisar a anatomia, estruturas, lesões que pode estar a associada ao dente.
-Terapia pré-radiação: o ideal que o médico quando ele faz diagnostico de uma lesão maligna ou cirurgiã-dentista faz, o paciente vai passar por quimio ou radio. Uma avaliação prévia com dentista antes do tratamento é muito importante, quando não feita pode causar uma osteonecrose que dificulta o tratamento.
CONTRAINDICAÇÕES:
SISTÊMICA: não têm capacidade de aguentar o procedimento, encaminha para médico fazer o controle para ser liberado para fazer o tratamento.
LOCAIS: radiação, dentes em áreas em locais de lesões malignas (pode fazer a biopsia mais não exodontia), áreas com infecção grave (complicações no pós-operatório), limitação de abertura de boca e anestesia local de difícil alcance.
Exemplos: 
Periocoronarite grave (inflamação com caráter infeccioso).
Acesso ao dente (localização e apinhamento dos dentes mal posicionados). 
Mobilidade do dente (quando aumentada DP exodontia simples e manejo de tecido mole difícil).
O dente já está com uma mobilidade, às vezes dá vontade retirar com uma gaze. Mas o manejo com tecido mole é mais difícil, uma extração é mais simples. E aí quando essa mobilidade ainda está abaixo do normal, pelo RX a gente vai perceber uma hipercementose ou uma anquilose, então a gente não tem ligamento periodontal nessa área. É difícil uma remoção desses dentes. Eu fiz há umas três semanas um 3º molar que estava incluso, mesioangulado com hipercementose, é muito complicado. Vocês irão fazer muita osteotomia, odontosecção, é trabalhoso esse dente, eu acho que tem que ser para cirurgia dois e não para vocês, porque é muito trabalhoso mesmo, mas aí a gente tem que fazer diagnóstico dessa condição para poder fazer o planejamento dessa exodontia.
Aqui nessa área quando a gente já tem esse espaço do dente, significa que a exodontia será mais simples, essa imagem radiolúcida aqui óh, eu tenho um espaço, é como se eu já tivesse feito uma luxação desse dente, ele já vai estar com uma mobilidade, ele já vai sair, então é bem tranquilo.
Agora, se eu não enxergo nada aqui, não enxergo nem o espaço do ligamento periodontal, nada, então eu posso ter anquilose nesse dente e a cirurgia é mais complexa. 
Olha, esse dente tem uma hipercementose, imagina dificuldade que é para remover esse dente. É como se fosse uma batatada na terra, vc vai tentar arrancar mas é difícil. Se fosse uma raiz cônica seria mais fácil tirar, agora você tentar puxar, vc não vai conseguir remover.
 E aí a gente precisa remover todo esse osso envolta, aí a gente tem que ter aquele acesso, sem via de impedimento, tem que remover todo esse osso em volta para poder conseguir removedor esse dente. 
Aqui é o que eu estava falando para vocês, o dente normal vai ter o ligamento periodontal. O dente anquilosado não tem ligamento periodontal, então ele é mais difícil de remover, mais difícil conseguir uma expansão nessa área.  E aí a gente vai avaliar a condição da coroa, presença de cárie, eu já tinha falado isso com vocês, se tem grande acúmulo de cálculos, os dentes adjacentes com presença de grandes restaurações a gente vai ter que ter cuidado, porque a gente vai remover o dente e o dente do lado tem uma coroa ou tem uma cárie e a gente vai aplicar uma força, é logico que o princípio a gente vai aplicar uma alavanca entre o dente e o osso, mas às vezes durante essa técnica a gente encosta um pouco no dente ao lado, aí ele tem uma coroa ou uma cárie, a gente pode fraturar o dente do lado, então a gente tem que tomar muito cuidado .
As vezes tem um que está com indicação, mas o outro não está, eu vou aplicar o extrator aqui desse lado, mas eu posso fraturar o dente adjacente, então tem que ter muito cuidado nesse momento.
Avaliar a grande área de cálculo. Nessas condições é sempre bom a gente pedir para o paciente adequar o meio, remover todo esse cálculo para poder fazer a extração, porque a complicação pós operatória pode aparecer aqui também. Já pensou, a gente vai, remove e deixa o cálculo cair lá no alvéolo, não percebe, aí depois imagina o processo infeccioso. 
Aqui a presença de grandes restaurações, também com eu tinha falado para vcs.
O exame radiográfico do dente a ser extraído tem que ser atual. Então o paciente chega aqui com uma radiografia de 5 anos. Vamos ter que fazer uma nova, pois pode estar tudo diferente, pode ter um lesão ali embaixo, o dente pode estar fraturado, raiz mudou, o dente mudou de posição, então é necessário um exame atual para poder fazer o procedimento.
Apropriado e posicionado de maneira correta. A gente vai fazer uma periapical para uma exodontia simples, lógico que se tiverem vários dentes para extrair ou então os molares tem uma difícil visualização, então vou pedir uma radiografia panorâmica, quando eu tiver condições de pedir e indicação. Mas quando eu vou fazer a periapical, ela tem que ser apropriada e posicionada de maneira correta, então sempre chega assim ó, mas claro a gente não consegue enxergar nada, tem que repetir. Cortou o ápice, tem repetir o raio-x também. A gente não vai fazer restauração no paciente, vai fazer uma extração.
Sem distorção, devidamente revelado. Então a gente vai fazer ou periapical, se na periapical a gente conseguir avaliar todo o dente, ver a condição da raiz do dente,a gente pode fazer, mas se puder pedir uma panorâmica, sempre é melhor para a exodontia. 
Não realizamos procedimentos de exodontia sem exames radiográficos.
Na configuração das raízes, a gente tem que avaliar o número de raízes. O número de raízes também vai indicar a complexidade da exodontia, pois quanto maior o número de raiz mais complexo, vai ser um pouco mais difícil. A curvatura das raízes também. 
O grau de divergência das raízes, se for uma raiz única, cônica, é bem mais fácil. Uma forma cônica  longa e curva é um pouco mais complexa, então a gente tem que fazer o planejamento já imaginando que pode ter uma fratura nessa raiz. Quando ela é mais divergente, já tem uma curvatura, ela tem uma dilaceração. 
Cárie no interior das raízes, também fragiliza o dente e ele pode fraturar essa raiz.
Reabsorção mandibular e tratamento endodôntico também podem enfraquecer o dente e aí pode ter uma fratura dessa raiz. Olha esse dente aqui, essa raiz com uma dilaceração, uma curvatura e aí durante o procedimento a gente já pode imaginar que pode ter uma fratura dessa área, sendo assim temos que pensar num planejamento melhor, uma osteotomia, uma odontosecção. Aqui também é uma curvatura, pequena, mas isso aqui oh, o movimento de saída do dente vai até acompanhar a raiz, vai até a distal e aí mesmo que você aplique uma força muito grande, ela está fina na apical e pode fraturar. Dessa forma, a gente pode planejar uma odontosecção. A gente até começa aplicando uma força aqui, mas a chance de vc fraturar é muito grande e aí depois vcs imaginam, é bem mais fácil fazer uma odontosecção e separar essas raízes, do que fraturar ela no ápice e depois remover só esse ápice. Fora que a gente ainda tem essa relação no interior com canal mandibular, então você vai fazer uma osteotomia para remover essa raízes lá próximo ao canal, do nervo alveolar inferior. O que eu posso causar nesse paciente? Uma parestesia, então a gente tem que se preocupar com isso também. Os dentes que tem raiz cônica são bem mais fáceis de remover. Vocês tão vendo esse dente aqui? Ele está dançando na chuva. Esses dentes são bem mais difíceis de remover, eu já gosto até de planejar a odontosecção direto que a gente não tem controle de força ainda, fazer uma força muito grande já fratura bem aqui oh, certinho, aí é mais difícil remover.
As cáries que já estão mais próximas das raízes, também no interior das raízes, a gente já até avisa ao paciente que ele pode escutar um crec, que já é o dente quebrando. A chance dele quebrar é muito grande.
Reabsorção interna também, no interior das raízes pode ter uma fratura.
O que é importante a gente perceber também? Aqui, configuração anatômica, o seio maxilar, é muito importante a gente perceber porque durante a exodontia a gente pode fazer uma comunicação nessa área, aí vcs depois irão ver todas as complicações e como a gente vai tratar é sempre bom estar relacionando com como estruturas anatômicas, em cima com seio maxilar e embaixo o canal mandibular.
A condição do osso circundante, a gente tem que avaliar a densidade do osso, presença de patologias periapicais, nesse caso a pessoa tem um odontoma composto, é importante um raio x para ver se não tem alguma lesão associada. Se ele apresenta o aspecto mais radiolúcido ou mais radiopaco. Se fosse mais radiolúcido seria uma extração mais simples, pois quanto mais radiopaco, mais denso o osso, mais difícil. 
Sempre avaliar essa questão da relação do dente com canal mandibular.
 A gente vai mostrar a posição do paciente na cadeira para extração com fórceps. Na maxila, uma posição reclinada de aproximadamente 60 graus, a boca vai estar no nível do cotovelo, desse jeito vai ser mais fácil a gente fazer na prática. Eu sei que assim vai ser mais difícil de visualizar, então quando vocês se posicionarem na cadeira, vai ser mais fácil mostrar para vocês. Mas é só para teoricamente vocês terem uma noção de como é que a gente faz essa rotina.
E aí na mandíbula, o plano oclusal inferior está paralelo ao solo, numa posição mais baixa do que para a maxila, então eu vou deitar um pouquinho mais o paciente.
Dentro dos princípios médicos(?) desenvolvidos na extração a gente tem a ALAVANCA.
Essa alavanca aqui é o apexo. A alavanca tem um cabo, a haste, que é essa porção aqui e a lâmina da alavanca, são essas três composições.
É importante a gente saber a empunhadura para a gente poder ter a posição correta da alavanca e poder aplicar ela de forma correta, então é disto-palmar e o dedo indicador sobre a haste. O dedo indicador vai aqui na haste e ela é disto-palmar. Eu sempre falo que o cabo fica bem na palma da mão e, o indicador vai lá na ponta ativa, lá na lâmina da alavanca e aí a gente tem estes
 movimentos: alavanca, cunha, roda e eixo.
 
Normalmente na alavanca a gente vai transmitir uma força e essa força pequena vai se transformar num grande movimento. Então olha, eu vou fazer como se fosse uma gangorra. Eu vou colocar aqui. Esse aqui tem uma canaleta que foi feita aqui nesse pré-molar para extrair. Mas a gente pode fazer o movimento de alavanca no dente normal, então só aplica uma força aqui no dente e ela vai se transformar um grande movimento. 
A alavanca nesse caso vem para baixo e o dente vai sair do alvéolo, eu vou transmitir a força dessa alavanca no dente.
O movimento de cunha é um movimento de expansão do osso, de forçar o dente para fora do alvéolo, então a ponta ativa do instrumento vai tomar o lugar do dente. Quando a gente faz esses movimentos de alavanca, a gente está fazendo uma luxação e o dente faz uma expansão do alvéolo, então quando eu faço esse movimento de cunha é quando estou entrando com a lâmina da alavanca entre o dente e osso. Vcs conseguem ver que ele está ocupando esse espaço entre o dente e o osso? Dessa forma eu estou expandindo o osso.
Roda e eixo. O cabo funciona como eixo e ponta como roda, eu levanto(?) o dente do alvéolo com o movimento de rotação, isso a gente vai ver nas Seldin, nas alavancas que a gente chama de bandeirinha. Vcs já devem ter escutador falar, devem ter visto na lista de vocês, que são as bandeirinhas aqui nesse caso. Então vamos fazer um movimento de roda e eixo com as alavancas. Isso é importante: a parte inferior da lâmina se apoia no osso alveolar e ele tem que estar sadio, então na ponta ativa vocês vão ter a lâmina, aquela ponta ativa serrilhada, ela vai estar sempre voltada para o dente que vai ser removido e a parte lisa vai estar para o dente adjacente. A parte superior vai de encontro ao dente a ser extraído, que é a parte serrilhada que eu falei para vocês e a parte mais lisa vai ficar para o dente adjacente. A força é aplicada na mesial e na distal, eu sempre gosto de falar que a gente começa pela mesial, até porque na maioria das vezes se a gente for começar pelos últimos dentes, você não vai ter controle no apoio muito bom para começar pela distal. Então você vai lá na mesial, começa pela mesial e a força que a gente faz na distal, a gente não tem um controle muito grande, vcs vão ver quando começarem pela mesial vocês terão um controle melhor, vão luxar o dente, fazer expansão, se começa pela distal o dente adjacente começa a mexer também, então prefiro até que faça só pela mesial, mas distal só em alguns casos.
Evitar apoiar no dente adjacente ou vestibular ou lingual, é para colocar entre o dente e o osso, não apoiar no dente adjacente.
Princípio para o uso do fórceps
Composição do fórceps
A gente vai ter um cabo, vai ter a articulação do fórceps e a ponta ativa dele.
Entrar com a ponta ativa do fórceps no ligamento periodontal, vai romper as fibras do ligamento periodontal e ela entra aqui ó, entre o dente e o osso. Ela vai fazer movimento de cunha também. ???
Na maxila a palma da mão está embaixo do cabo. Na mandíbula a palma da mão está sobre o fórceps. No momento
da extração, isso aí a gente vai trabalhar um pouquinho melhor, às vezes a gente até muda essa posição, essa é uma referência do HUPP, mas eu não vejo problema da palma da mão estar sobre forceps na maxila, vai depender do movimento na hora do procedimento. Às vezes a gente consegue trabalhar melhor mudando essa posição, na hora do procedimento a gente pode avaliar isso melhor. 
A gente sempre tem que fazer uma posição correta para evitar fratura radicular e coronária, e aplicar uma força eficaz para expansão alveolar, então não adianta ficar fazendo cócegas no dente, fazendo movimentos pequenos?! É lógico que o princípio mecânico não é aquele que falei para vcs “jeito e força”, mas a gente precisa aplicar um pouco de força no dente, senão ele não vai mexer. Vcs tem que expandir esse alvéolo.
Tem esses movimentos que a gente vai fazer com fórceps: 
Pressão apical, que é o primeiro movimento, 
Força vestibular ou força palatina\lingual
Pressão rotacional
Força de expansão 
Essa pressão rotacional tem algumas indicações, não é todo dente que a gente vai fazer. Quais são os dentes vocês acham que a gente deve fazer? Dentes com raiz cônica, uma única raiz. 
O primeiro movimento é uma pressão apical que a gente faz quando vai inserir a ponta ativa fórceps dentro ligamento periodontal e aí quando a gente aplica essa força, o centro de rotação do dente vai sair da parte mais cervical e aí ele vai ser deslocado apicalmente. Se eu não fizer essa pressão apical e seguro mais para coroa do dente, eu posso fraturar essa raiz, porque eu não estou deslocando esse centro de rotação para o ápice. Então eu posso fraturar essa raiz pq eu vou aplicar minha força mais em cima, eu não vou aplicar essa força no ápice. Tem que entrar com o fórceps, essa ponta ativa, lá no ligamento periodontal e aí eu vou fazer uma força vestibular, usando aqueles movimentos de lateralidade, vestíbulo/lingual para eu expandir minha cortical vestibular. 
 Quando eu faço uma pressão mais vestibular vocês entendem que meu dente vai movimentar com o ápice mais para lingual?
 Se eu faço o movimento vestibular o ápice do meu dente vai para lingual, então eu tenho que ter cuidado com a força que estou aplicando, pois se eu fizer uma força muito grande na vestibular, além de eu poder quebrar a minha tábua vestibular, tb posso fraturar o ápice do dente ou então fraturar até a lingual também, então tem que ter cuidado com esse movimento.
 A pressão palatina e lingual é expansão da distal ??? ...é o mesmo princípio, eles são conjuntos de forças que a gente tem que fazer, força apical, força vestibular, força lingual, eles são um conjunto de forças que a gente vai ter que ter um controle disso. 
E aí a gente faz uma pressão rotacional que é uma expansão interna do alvéolo. Isso será ideal para raízes cônicas.
 Evitar os movimentos em dentes com muitas raízes ou com dilaceração, então a gente não vai conseguir fazer uma rotação num dente com uma dilaceração, senão a gente pode fraturar esse ápice.
 A força de tração que vai liberar o dente do alvéolo. Ela é limitada pela etapa final, eu posso começar a fazer uma força de tração sem ter feito uma pressão apical, sem ter feito uma horizontalidade? Não, eu não vou conseguir remover esse dente, pois não consegui expandir nada, não consegui expandir o alvéolo, eu não consegui nada. Então a força de tração é limitada só para o final, só depois que eu fiz todos aqueles movimentos, dos princípios que eu vou para a força de tração e ela vai ter que ser pequena, porque eu já expandi o alvéolo, já luxei aquele dente, então ela vai ficar limitada ao final. E aí é uma combinação de forças tanto da pressão apical quanto as forças vestíbulo-lingual.
 E aí a gente tem que fazer uma força firme e controlada com movimentos lentos.
Então eu vou fazer aquele movimento lento, mas com uma pressão firme. Eu sempre vou usar uma força no sentido da cortical mais delgada. Então, se eu tenho de um lado a minha parede vestibular mais fina, a minha pressão vai ser para a parede vestibular. Se a minha parede lingual for mais fina, eu vou fazer minha pressão maior para a parede lingual.
 Na arcada superior a cortical vestibular é a mais delgada, então todos os dentes superiores eu vou fazer uma pressão vestibular maior. Na arcada inferior, a cortical vestibular dos anteriores é mais fina. Então, incisivos, caninos e pré-molares inferiores a gente faz uma pressão vestibular.
 A cortical lingual dos molares é que tem uma cortical mais delgada. Então os únicos diferentes, serão os molares inferiores. Nos molares inferiores a gente faz uma pressão lingual.
 Então o dente não deve ser avulsionado até que o outro esteja totalmente
expandido e as fibras ?52min35s rompidas, então esse movimento de tração a gente vai deixar para o final, depois que tiver toda a expansão do dente.
Nos dentes superiores incisivos e caninos, a gente vai usar o 150. Então o fórceps 150 para incisivos e caninos e aí a gente faz todo aquele movimento de pressão apical, força maior vestibular , palatina também, o movimento de rotação (que é uni radicular) e depois tração. 
 No primeiro pré-molar superior é o 150 também, 
primeiro pré, segundo pré o 150. Então o 150 vai ser incisivo, canino e pré-molares 
superiores e o movimento é o mesmo, só que se tem mais de uma raiz eu não vou fazer o movimento de rotação. 
 O segundo pré-molar também é o 150, faz pressão apical, movimento de lateralidade vestíbulo-lingual e 
movimento de tração no dente.
 E aí nos molares a gente vai usar o 18 r que é de right, que é lado direito e o 18 l, que é left, que é do lado esquerdo. E aí o molar é tb a mesma coisa: pressão apical, movimento de lateralidade, a gente perceber esse conjunto de movimentos e o que vai estar gerando no ápice do dente e aí o depois o movimento de tração. 
 Nos dentes inferiores incisivos, caninos e pré-molares tb, vai ser o 151 e aí a mesma movimentação:  pressão apical...Nos dentes inferiores vou fazer uma pressão mais vestibular nos incisivos, caninos e pré-molares (151) e aí a gente pode fazer movimento de rotação também.
Nos dentes inferiores, os molares a gente vai usar o fórceps 17, mas aqui a gente vai fazer o movimento, a pressão maior para lingual. O fórceps 17 a gente vai usar para os dentes que tem coroa, eu preciso ter uma estrutura dentária para poder usar o force 17. 
O 23 é o que chamamos de chifre de vaca e ele vai entrar na lá na furca e a gente vai conseguir fazer o movimento de fórceps.
O 16 também tem a mesma estrutura e a gente vai usar nas coroas destruídas, porque eu não vou ter estrutura para abraçar com a ponta ativa do fórceps, no caso do 17, aí eu vou lá com o 23 e coloco bem na furca do dente, que não tem mais estrutura para colocar o 17, então coloco o 23.
E aí dentro dos cuidados com o alvéolo a gente vai usar uma irrigação com soro fisiológico, fazer a limpeza. O alvéolo será debridado somente se houver lesão periapical ou detrito, então não vou ficar curetando, debridando o alvéolo se ele não tiver uma lesão periapical ou algum detrito. A curetagem ela é delicada e sempre perceber se não tem espícula óssea, principalmente quando a gente faz extração múltipla e aí a gente tem que regularizar todo aquele rebordo para não deixar aquelas espículas ósseas. E aí a gente tem goiva, alveolótomo, lima, tudo isso para fazer essa regularização.
A sutura vai ser com seda 3.0 mas a gente também tem outros fios que vocês já viram, o Catgut, o Vicryl que são fios reabsorvíveis e a gente vai fazer a sutura para ter controle da hemostasia, controle da hemorragia. Uma gaze umedecida deverá ser colocada sob o alvéolo. A gente não coloca uma gaze sem estar úmida porque a gente pode secar ou então remover aquele coágulo de dentro do alvéolo e ele é importante para cicatrização. A gente tem que manter o coágulo dentro do alvéolo, se eu coloco uma gaze seca, ele
pode puxar aquele coágulo de dentro do alvéolo e aí ele fica sem a proteção.
A medicação vocês ainda irão ter essa parte de prescrição, então vocês terão que conversar com a gente, perguntar sobre analgésico, anti-inflamatório, em casos específicos fazer antibióticoterapia e as orientações sempre por escrito. O paciente tem que grudar na parede, grudar na cama, para não esquecer as orientações que ele tem que ter, e é importante sempre falar com o paciente, porque ele vai sair daqui, ah não pode fazer esforço. A primeira coisa que ele vai fazer é fazer esforço. Ah não pode comer alimento quente, primeira coisa que ele vai fazer, é tomar um café quente. Então não pode! Se o procedimento foi tudo bem, foi tudo correto, só vai acontecer alguma coisa errada se o paciente não seguir as orientações que vocês deram para ele. É lógico que tem aqueles pacientes que não acontece nada, (aí contou uma história pessoal na vida de cirurgia). Já aconteceu de fazer prescrição e depois paciente te liga dizendo que está sangrando, só que isso só vai acontecer se o paciente não seguir as orientações de vcs e aí só uma sequência rápida:
Primeiro anestesia, liberação de tecido mole do dente que é sindesmotomia, a luxação do dente com alavanca, adaptação do fórceps ao dente, luxação do dente para fórceps?, remoção do dente do alvéolo, cuidados com alvéolos e sutura. 
Essa sequência vcs tem que decorar, para saberem sempre, até analisar, se vocês estão fazendo tudo certinho. 
E aí aqui é o procedimento de uma extração fechada. Vocês já viram toda essa parte de biossegurança, paramentação, os cuidados, como arrumar uma mesa, aí a anestesia. 
Aqui a demonstração de um pré-molar. Quando tiver indicação de um pré-molar a gente pode pedir para o ortodontista remover o arco. O paciente vem com o arco as vezes, e aí fica difícil aplicar o fórceps, então se ele vier com alguma indicação o ideal é remarcar para a próxima semana e pede para o ortodontista remover o arco que fica melhor.
E aí vai fazer a incisão intrasulcular,,sindesmotomia, movimento de alavanca, de cunha, aí o fórceps a gente começa uma pressão apical, vocês estão vendo que ele entra bem aqui chega até empurrar um pouquinho tecido mole.
A extração, aqui removendo, depois que remover o dente fazer a irrigação com solução fisiológica 0,9%, não é para ficar fazendo uma curetagem rigorosa se não tiver uma lesão, ou detrito no alvéolo, será uma curetagem bem leve e depois faz a sutura. É importante a gente colocar o paciente para morder uma gaze umedecida no local e aqui eu estou mostrando que muitas vezes a gente coloca só para ele morder essa gaze e aí fica entre os dentes, ele não entra nesse espaço do alvéolo, tem que colocar bem nos espaço do alvéolo.
A referência de vocês é o HUPP.
The end.................