FICHA DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICA

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FICHA DE AVALIAÇÃO GERIÁTRICAData:____/_____/_____
IDENTIFICAÇÃO
NOME:___________________________________________________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: _____________________IDADE: ____________ CIDADE:______________________________
ENDEREÇO: ____________________________________________________________________________________________________
BAIRRO: ________________________________________CEP: ___________________TELEFONE: ________________________
PROFISSÃO: ________________________________________ ESTADO CIVIL: __________________________________________ 
ANAMNESE
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:_______________________________________________________________________________________
QUEIXA PRINCIPAL: _____________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA FAMILIAR:
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HISTÓRIA SOCIAL:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO POSTURAL
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ESCALA ANALÓGICA VISUAL DA DOR: _____________________
MEDICAMENTOS EM USO: 
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HÁBITOS ALIMENTARES:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
Dados vitais:PA: _______________ FC: _________________ FR: ____________________
Inspeção Geral:
______________________________________________________________________________________________________________________
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Sistema tegumentar:
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Amplitude de Movimento: 
	Articulação 
	ADM
	Articulação 
	ADM
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Cirtometria:
	 Membro /região 
	Direito
	Esquerdo 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Avalição neuromuscular:
Tônus muscular: 
( ) Normotônico ( ) Hipertônico ( ) Hipotônico
Grau de força muscular: 
( ) Grau 0: Sem presença de contração
( ) Grau 1: Esboço de contração
( ) Grau 2:Contração incapaz de vencer a gravidade
( ) Grau 3: Vence a gravidade, mas não vence resistências
( ) Grau 4: Vence pequenas resistências
( ) Grau 5: Vence grandes resistências
Reflexos:
	Reflexos
	Direito
	Esquerdo 
	Aquileu
	
	
	Patelar 
	
	
	Flexor dos Dedos
	
	
	Supinador 
	
	
	Biciptal
	
	
	triciptal
	
	
Espasticidade: 
( ) Sinal de Canivete ( ) Roda Denteada ( ) Sinal de Babinsk
Escala Modificada de Ashworth
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	Grau 
	Característica
	0
	Tônus muscular normal.
	1
	Leve aumento do tônus muscular manifestado por tensão momentânea ou por mínima resistência no final da ADM, quando a região afetada é movida e flexão ou extensão.
	1+
	Leve aumento do tônus muscular manifestado por tensão abrupta, seguida de mínima resistência em menos da metade da ADM restante.
	2
	Aumento do tônus muscular mais marcante, durante a maior parte da ADM, mas a região afetada é facilmente movida.
	3
	Considerável aumento do tônus muscular; o movimento passivo é difícil. 
	4
	Parte afetada rígida em flexão ou extensão.
Avaliação do equilíbrio e coordenação:
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Avalição da Marcha:
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Avaliação da Capacidade Funcional:
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EXAMES COMPLEMENTARES: 
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DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO: ___________________________________________________________________________________________________________________
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
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CONDUTAS						
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