Neuroanatomia do Sistema Nervoso Central

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NEUROANATOMIA
ANATOMIA MACROSCOPICA
SISTEMA NERVOSO CENTRAL: ENCÉFALO (CERÉBRO, CEREBELO, TRONCO ENCEFÁLICO) + MEDULA ESPINHAL
MEDULA ESPINHAL: 
Porção mais inferior do SNC (também é chamada de porção caldal)
Tem formato cilíndrico achatado (corte transversal)
É protegida pela coluna vertebral (proteção óssea), que é composta de divisões, que são formadas por corpos vertebrais, discos vertebrais e processos espinhosos:
Coluna cervical: região do pescoço; composta por 7 vertebras (C1 a C7)
Coluna torácica: região da saída das costelas; composta por 12 vertebras (T1 a T12)
Coluna lombar: região da lombar; composta por 5 vertebras (L1 a L5)
Sacro: região inferior; vertebras fundidas (S1 a S5) 
Cóccix: ultimo osso; “pontinha”
A medula localiza-se no canal medular (ou canal vertebral), que fica entre o corpo vertebrado e o processo espinhoso pela união de vertebras.
Os limites da medula são:
Superior: transição entre o crânio e a coluna cervical pelo o forame magno (maior forame)
Inferior: no cone medular, que esta localizado na primeira ou segunda vertebral lombar (L1 ou L2).
(A medula é MENOR que a coluna vertebral)
O cilindro medular possui maior diâmetro em pontos chamados intumescência cervical (IC) e intumescência lombar (IL). Essas regiões são onde há saída de nervos, formando os plexos:
Intumescência cervical → plexo braquial → membros superiores
Intumescência lombar → plexo lombo-sacro → membros inferiores
Todo o SNC é protegido por três meninges: dura-máter, aracnoide, pia-máter.
Dura-máter:
Camada mais externa, formada por fibras colágenas).
 Espessa e forma manguitos (acompanha os nervos).
Envolve a medula como um saco (saco dural).
O fundo do saco dural está à nível de S2. 
A partir daí a dura-máter e pia-máter se unem para formar o ligamento coccígeo
Aracnoide: 
Camada média, afastada da pia-máter e encostada na dura-máter.
Fina, translúcida e AVASCULAR! 
Trabéculas aracnoides (liga-se a pia-máter).
Pia-máter:
Camada mais interna, intimamente ligada ao tecido nervoso.
É a mais delgada e brilhante. 
Insinua-se em todos os sulcos e depressões (película da salsicha). 
Filum terminale: abaixo do cone medular.
Entre as meninges são formados espaços:
Peri ou extra-dural: é o espaço imediatamente após a dura-máter e é preenchido por gordura. Esse local possui pressão negativa e pode ser puncionado para a anestesia peridural ou introdução de corticoide e anestésico no bloqueio epidural.
Sub-dural: é o espaço logo abaixo a dura-máter, ou seja, entre a dura-máter e a aracnoide. Em condições fisiológicas normais é um espaço virtual. Pode ser preenchido, em condições patológicas, por sangue ou por infecção.
Subaracnóideo: entre o aracnoide e a pia-máter. É o espaço preenchido pelo liquor e pode ser puncionado (na região do cone medular) para a realização de exames (diagnostico de meningites, mielites, hemorragias; medida da pressão liquorica e teste de permeabilidade do canal raquidiano), aplicação de anestesias raquidianas, terapias com antibióticos e citostáticos, utilização de contrastes radiológicos.
OBS.: LIQUOR
É o liquido cefalorraquidiano
Produzido no 
Serve como amortecedor hidráulico do SNC
É estéril, ou seja, não produz bactérias em condições normais.
O final da medula é o cone medular, localizado entre L1 e L2. Após o cone medular há um arrasto caudal dos nervos (ocorre justamente porque a medula é menor que a coluna vertebral), que é chamado de calda equina. Além disso, após o cone medular é encontrado o filamento terminal.
O fundo do saco dural está localizado entre o cone medular, em L2, e a vertebra S2. Sendo assim, o filamento terminal e a calda equina vão atravessar essa região. Ademais, essa região é preenchida por liquor, sendo mais segura, por não possuir medula, para a realização de punção lombar e estudos de doenças, entre outros procedimentos. 
No corte transversal da medula revelam-se as substâncias branca e cinzenta.
A substância branca de localização periférica é constituída de fibras mielínicas (maioria). Destacam-se na substância branca os sulcos longitudinais e os funículos:
Fissura mediana anterior (FMA)
Sulco lateral anterior (SLA)
Sulco lateral posterior (SLP)
Sulco mediano posterior (SMP)
Sulco intermédio posterior (SIP)
Funículo anterior: entre o FMA e o SLA (unem-se a partir de uma porção de substância branca, chamada de comissura branca)
Funículo lateral: entre o SLA e o SLP
Funículo posterior: entre o SLP e o SMP (na região cervical é dividido, pelo SIP, em fascículo grácil, medialmente, e fascículo cuneiforme, lateralmente)
A substância cinzenta tem localização central, apresenta-se em forma de H (unindo as barras laterais do H, há uma barra transversa, chamada comissura cinzenta e no centro dessa barra há o canal central da medula) e sua cor se deve à falta de conteúdo mielinizado. Destacam-se os cornos:
Corno anterior: de onde saem as radículas anteriores ou motoras.
Corno posterior: onde entram as radículas posteriores ou sensitivas.
Corno lateral ou substância cinzenta intermedia-lateral: encontram-se apenas nos segmentos medulares de T1 a L2 e abriga os neurônios pra-ganglionares do simpático.
Essa divisão acontece apenas na região cervical e no bulbo
Existe apenas na região torácica e lombar
Espaço virtual, que pode alongar caso houver infecção ou acúmulo de líquor
Nervos espinhais: 
Ao todo são 33 pares (31 funcionais e 02 aderentes ao filum terminale)
Cervical: 8 pares
Torácica: 12 pares
Lombar: 05 pares
Sacral: 05 pares
Coccígea: 03 pares
A união dos filamentos radiculares forma raízes. As raízes posteriores são sensitivas (nervos sensíveis captam estímulos e os enviam para a medula, buscando uma resposta rápida). As raízes inferiores são motoras (cérebro estimula a medula, que envia sinais para os músculos).
BULBO: 
É a porção mais caudal do tronco encefálico. Possui forma de um cone truncado voltado para baixo, tendo como limite inferior o forame magno (em transição com a medula) e como limite superior o sulco bulbopontino.
Possui os mesmos sulcos e funículos da membrana cervical.
Parte anterior: entre os sulcos laterais anteriores 
Fissura mediana anterior: termina e superiormente no sulco bulbopontino, no forame cego.
Pirâmide: corresponde ao funículo anterior, é constituído por fibras piramidais, que decussa na linha média, constituindo a decussação das pirâmides.
Do sulco lateral anterior saem as radículas do nervo hipoglosso (XII).
Parte posterior: entre os sulcos laterais posteriores
Há uma porção aberta (participa da formação do quarto ventrículo) e uma porção fechada.
Sulco mediano posterior: termina no vértice do IV ventrículo.
Funículo posterior: subdivide-se, pelo sulco intermediário, em fascículo grácil (medial) e fascículo cuneiforme (lateral), que terminam superiormente nos tubérculos grácil e cuneiforme.
Do sulco lateral posterior saem as radículas de três pares de nervos cranianos: glossofaríngeo (IX), vago (X) e acessório (XI).
Parte lateral: entre o SLA e o SLP
Oliva: massa cinzenta de formato oval (o núcleo olivar)
Área retro-olivar: passagem dos tratos espinocerebelares, fica entre a oliva e o SLP.
Canal central: a porção fechada do bulbo possui um canal central que é continuidade da medula espinhal.
Nervos cranianos com origem aparente no bulbo: 
 HIPOGLOSSO: XII par craniano 
Origem aparente: sulco lateral anterior 
Saída do crânio: canal do hipoglosso.
Ação: motor da língua 
Clínica: no caso de lesão (causada por inflamação, doença vascular, tumor, etc.) há a paralisia da hemilíngua, com desvio para o lado da lesão (vetores da língua empurram para frente e para o meio).
ACESSÓRIO: XI par craniano
Origem aparente: sulco lateral posterior
Saída do crânio: forame jugular (parte media)
Ação: esternocleidomastóideo e trapézio.
Clínica: a paralisia do esternocleidomastóideo, impedindo a contração do musculo na rotação contralateral da cabeça. A paralisia do trapézio impede a elevação do ombro, promovendo sua queda.VAGO: X par craniano
 Origem aparente: sulco lateral posterior
Saída do crânio: forame jugular (parte media)
Ação: motor da faringe, reflexo da faringe, inervação da laringe, inervação parassimpática
Clínica: paralisia da faringe, perda da voz (disfonia) em decorrência de desenervação de uma das cordas vocais. No parassimpático apresentam-se alterações próprias.
GLOSSOFARÍNGEO: IX par craniano
Origem aparente: sulco lateral posterior
Saída do crânio: forame jugular (parte media)
Ação: motor da faringe, reflexo da faringe, gustação 1/3 posterior da língua
Clínica: a disfunção do IX provoca a paralisia da faringe, impedindo o fechamento da nasofaringe (provoca refluxos pelas narinas) e dificultando o movimento de deglutição para empurrar o bolo alimentar até o esôfago (exame mostra o desvio da úvula para o lado). Além disso, altera o gosto no terço posterior da língua.
PONTE: 
É a porção do tronco encefálico intercalada entre o bulbo e o mesencéfalo. Localiza-se com sua face ventral se relacionando com a parte basilar do occipital e com o dorso da sela turca.
A face ventral (base da ponte) da ponte se caracteriza pela presença de fibras em disposição transversa que se reúnem para constituir o pedúnculo cerebelar médio ou braço da ponte. 
Na transição entre a ponte e o braço da ponte, origina-se o nervo craniano trigêmeo (V).
O gânglio semilunar do trigêmeo (ou gânglio de Gasser) é protegido por um desdobramento da dura-máter: o cavo trigeminal ou cavo de Meckel.
A ponte possui um sulco longitudinal, o sulco basilar, que é ocupado pela artéria de mesmo nome.
O sulco bulbopontino separa o bulbo e a ponte. Além disso, da a origem aparente de três nervos: Abducente (VI), Facial (VII), Vestibococlear (VIII).
Face dorsal da ponte: participa da formação do assoalho do quarto ventrículo, juntamente com a porção aberta do bulbo.
Nervos cranianos com origem aparente na ponte:
VESTIBOCOCLEAR: VIII par craniano
Origem aparente: sulco bulbopontino (medialmente ao floculo do cerebelo)
Saída do cérebro: meato acústico interno (sai da cavidade craniana, mas não sai do crânio)
Ação: equilíbrio (vestibular), audição (coclear)
Clínica: na presença de lesão há alteração do equilíbrio (pode ser “labirintite, caso esta não seja causada pela inflamação do labirinto). Há também alteração na audição.
FACIAL E INTERMEDIÁRIO DE WRISBERG: VII par craniano
Origem aparente: sulco bulbopontino (medialmente ao VIII nervo)
Saída do crânio: meato acústico interno e forame estilomastoideo (divide-se em duas porções: superior e inferior).
Ação: mímica (movimento) facial/ gustaçã0 2/3 anteriores da língua.
Clínica: em caso de lesão do facial ocorre paralisia facial, que pode ser central ou periférica. A paralisia facial central (lesa o ) acomete a mímica perioral (inferior) contralateral à lesão. A paralisia facial periférica (lesa o nervo) acomete toda hemiface ipslateral a lesão, isto é, os movimentos superiores e inferiores (toda a hemiface). Na lesão do intermediário de wrisberg, há a perda da sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua.
ABDUCENTE: VI par craniano
Origem aparente: sulco bulbopontino
Saída do crânio: fissura orbital superior
Ação: abdução do globo ocular
Clínica: em caso de lesão há paralisia do globo ocular, causando estrabismo convergente.
TRIGÊMEO: V par craniano
Origem aparente: entre a ponte e o braço da ponte, separando as duas estruturas. Os três ramos nascem juntos e depois sofrem dilatação e se separam no gânglio de Gasser ou semilunar.
Saída do crânio: 
Ramo Oftálmico (V¹): Fissura orbital superior
Ramo Maxilar (V²): Forame redondo
Ramo Mandibular (V³): Forame oval
Ação:
Ramo Oftálmico (V¹): sensibilidade da pele do terço superior do rosto e mucosa dos olhos.
Ramo Maxilar (V²): sensibilidade do nariz, lábios e parte superior da boca.
Ramo Mandibular (V³): sensibilidade dos lábios e parte inferior da boca, incluindo a língua. Além de ter ação motora: ramo motor do trigêmeo que está ligado ao mandibular inerva os músculos responsáveis pela mastigação (temporal, masseter, pterigoide, milo-hiode, etc)
Clínica: 
Ramo Oftálmico (V¹): anestesia, perda de sensibilidade da região inervada
Ramo Maxilar (V²): anestesia, perda de sensibilidade da região inervada
Ramo Mandibular (V³): anestesia, perda de sensibilidade da região inervada. 
Caso o ramo motor sofra lesão há um desvio da mandíbula para o lado lesionado (falta de ação do pterigoideo).
QUARTO VENTRÍCULO:
Cavidade na parte posterior do tronco encefálico, possui formato de losango. É constituído de assoalho e teto. 
O assoalho é composto pela parte dorsal da ponte e pela porção aberta do bulbo. 
Elementos básicos: 
Sulco mediano: longitudinalmente na linha media 
Sulcos limitantes: longitudinais, ligeiramente arqueados. Separa os núcleos motores, medialmente, dos sensitivos lateralmente.
Eminências mediais: áreas de relevo entre o sulco limitante e o mediano.
Divisões:
Trígono superior: 
Coliculo facial: proeminência na eminência medial, produzida pelo contorno das fibras VII em torno do VI nervo.
Fóvea superior: pequena depressão no sulco limitante
Locus coerulus: área acinzentada que projeta-se cranialmente a partir da fóvea superior
Quadrilátero intermediário:
Recessos laterais: localizados nos vértices laterais do losango, na superfície dorsal dos pedúnculos cerebelares inferiores.
Forames de Luschka: um em cada recesso lateral, comunicam o IV com o espaço subaracnóideo.
Estrias medulares: fitas nervosas transversais
Trígono inferior:
Trigono do hipoglosso: medialmente, representa o núcleo do nervo hipoglosso.
Trigono do vago: lateralmente, representa o núcleo motor dorsal do nervo vago
Área postrema: área ligada ao mecanismo do vomito, por estímulos químicos.
Folículo inferior: pequena depressão no sulco limitante.
O teto é composto superiormente pelo véu superior do teto (preso entre as bordas mediais do pedúnculo cerebelar superior. Inferiormente é constituído pela tela corioide do IV ventrículo, que apresenta, próximo ao seu ângulo caudal, o forame de magendie. Além disso, no teto do IV ventrículo está presente o plexo corioide, que produz o liquor.
O IV ventrículo comunica-se com o III ventrículo por meio do aqueduto cerebral (superior). Além disso, comunica-se com o espaço subaracnóideo através dos forames de luschka e de magendie.
 
MESENCÉFALO:
É a porção mais cranial do tronco encefálico, localizado entre a ponte e o diencéfalo (marcado pela linha imaginaria que corta a os corpos mamilares e a comissura posterior).
Os pedúnculos cerebrais são os principais constituintes do mesencéfalo (observados ventralmente). Eles são dois calibrosos feixes de fibras nervosas, um de cada lado, que parte unidos na borda superior da ponte e separam-se até penetrar o diencéfalo.
A fossa interpeduncular é uma depressão em forma de triangulo, localizada entre os pedúnculos. Essa região é marcada por orifícios de passagem de vasos, a substância perfurada posterior.
 Os corpos quadrigêmeos são quatro eminências arredondadas, os colículos superiores e inferiores, que se destacam de uma placa de substâncias cinzentas e brancas, a lâmina tectal. Um sulco longitudinal e outro transversal separam os colículos.
Cada colículo emite superolateralmente um feixe de fibras, o braço do colículo. Sendo assim, de cada colículo inferior, o braço do colículo inferior se dirige a uma proeminência diencefálica, o corpo geniculado medial. Do colículo superior, de cada lado, o braço do colículo superior se dirige a outro relevo diencefálico, o corpo geniculado lateral.
Braço do colículo superior + corpo geniculado lateral = via óptica
Braço do colículo inferior + corpo geniculado medial = via auditiva
O triangulo do lemnisco é uma pequena área triangular, localizado ínfero-lateralmente ao colículo inferior e representa a passagem de fibras do lemnisco lateral, relacionadas a impulsos acústicos.
O corte transversal do mesencéfalo:Tudo que está à frente do aqueduto é pedúnculo cerebral; tudo que está atrás é teto do mesencéfalo (corpo quadrigêmeo).
O pedúnculo cerebral vai ser dividido pela substância negra. Sendo a parte anterior a base do pedúnculo e a posterior o tegumento (maior predomínio celular).
Base do pedúnculo: fibras corticoespinais (motricidade)
Substância negra: neurônios ricos em melanina responsáveis pela produção de dopamina (a morte deles gera o Mal de Parkinson – lentidão, tremor, rigidez e mão em contagem de moedas)
Nervos com origem aparente no mesencéfalo:
Nervo troclear: IV par craniano
Origem aparente: abaixo dos colículos inferiores (é o único nervo com origem aparente na parte posterior do tronco encefálico.
Saída do crânio: fissura orbital superior
Ação: olhar pra baixo não aduzido ou abduzido
Clínica: em caso de lesão o paciente apresenta diplopia e cabeça encurvada para o lado são e pra baixo.
Nervo oculomotor: III par craniano
Origem aparente: pedúnculo cerebral (parte inferior)
Saída do crânio: fissura orbital superior
Ação: eleva a pálpebra superior, olhar para dentro, olhar para cima, olhar para baixo aduzido, miose.
Clínica: em caso de lesão há ptose palpebral, estrabismo divergente, impossibilidade de olhar pra cima e pra baixo aduzido, midríase.
CEREBELO:
 É a mais volumosa formação rombencefálica, localizado dorsalmente ao bulbo e à ponte, preenchendo as fossas posteriores do occipital.
A tenda cerebelar é uma lâmina da dura-máter, que separa o cerebelo do lobo occipital. 
O cerebelo é constituído de folhas e fissuras.
Divisão anatômica:
Verme cerebelar: mediano
Hemisférios cerebelares: são dois e laterais
Floculo: pequenos lóbulos na face inferior dos hemisférios cerebelares (se relaciona com o VIII) 
Amigdalas ou tonsilas: Expansão hemisférica da úvula que em caso de hipertensão intracraniana pode herniar pelo forame magno e comprimir o bulbo (podendo levar à morte)
Norma: Não se faz punção venosa em suspeita de Hipertensão Intracraniana, pois a diminuição da pressão favorece a herniação.