Fisioterapia aquática Ficha de Avaliação em fisioterapia aquática

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MODELO DE FICHA DE AVALIAÇÃO 
Ficha de avaliação – Fisioterapia Aquática 
Identificação: _________________________________________________________________
Data: _______________________________________________________________________
Nome: ______________________________________________________________________
Sexo: _______________________________________________________________________
Data de nascimento: ___________________________________________________________
Familiar | acompanhante | responsável: ____________________________________________
Diagnóstico médico: ____________________________________________________________
Médico (nome | telefone): _______________________________________________________
AVALIAÇÃO NA ÁGUA
CONTATO PRÉVIO COM A ÁGUA 
(	) Sim 	
(	) Não: ________________________________________________________________
ENTRADA NA ÁGUA 
ELEVADOR 
 (	) Sem auxilio 
(	) Com auxilio: __________________________________________________________
RAMPA 
(	) Sem auxilio 
(	) Com auxilio: __________________________________________________________
ESCADA 
(	) Sem auxilio 
(	) Com auxilio: __________________________________________________________
BORDA 
(	) Sem auxilio 
(	) Com auxilio: __________________________________________________________
PACIENTE ADAPTADO AO MEIO LÍQUIDO 
PACIENTE NÃO ADAPTADO 
(	) Não aceita água no rosto
(	) Não aceita água na orelha 
(	) Não aceita a posição supina 
(	) Não permite | realiza imersão 
(	) Expressões ou manifestações faciais e corporais de apreensão, receio, choro, medo 
(	) Alterações autonômicas (FC, PA, sudorese) 
(	) Não apresenta controle respiratório
PACIENTE SEMI ADAPTADO 
(	) Aceita água no rosto com restrições, incômodo: ______________________________
(	) Aceita água na orelha com restrições, incômodo: _____________________________
(	) Aceita a posição supina com restrições, incômodo: ____________________________
(	) Imersão parcial do rosto: _________________________________________________
(	) Imersão total do rosto com restrições, incômodo: _____________________________
Tempo aproximado de imersão: ___________________________________________________
Controle respiratório
(	) Controle oral parcial 
	(	) Assopra próximo à superfície sem contato da boca na água 
	(	) Assopra próximo a superfície com pouco contato da boca com a água 
(	) Controle nasal parcial 
	(	) Assopra próximo à superfície sem contato do nariz na água 
	(	) Assopra próximo a superfície com pouco contato do nariz com a água 
PACIENTE ADAPTADO 
(	) Aceita água no rosto 
(	) Aceita água na orelha 
(	) Aceita a posição supina 
(	) Imersão total do rosto 
Tempo aproximado de imersão 
Controle respiratório 
	(	) Controle oral: ___________________________________________________
	(	) Controle nasal: __________________________________________________
	(	) Controle oral e nasal concomitante: _________________________________
	(	) Apneia 
 (	) Controle parcialmente automatizado 
(	) Controle automatizado 
DEPENDENCIA DO MEIO LÍQUIDO 
PACIENTE DEPENDENTE 
(	) Necessita de contato olho no olho 
(	) Fixação no terapeuta 
(	) Fixação em barras | escada 
(	) Necessita de estabilização proximal do terapeuta 
PACIENTE SEMI-INDEPENDENTE 
(	) Não requer contato visual com o terapeuta 
(	) Estabilização distal do terapeuta 
(	) Requer apoio do terapeuta em algumas atividades específicas 
(	) Não necessita de apoio do terapeuta, porém depende de flutuadores 
PACIENTE INDEPENDENTE 
(	) Independe do terapeuta e de flutuadores em qualquer atividade 
EQUILÍBRIO ESTÁTICO 
SEDESTAÇÃO – nível de imersão: ________________________________________________
(	) Equilíbrio presente 
(	) Sem turbulência: _______________________________________________________ 
(	) Com turbulência: _______________________________________________________
(	) Equilíbrio ausente: _____________________________________________________
ORTOSTATISMO – nível de imersão | base de apoio: _________________________________
(	) Equilíbrio presente 
(	) Sem turbulência: _______________________________________________________ 
(	) Com turbulência: _______________________________________________________
(	) Equilíbrio ausente: _____________________________________________________
FLUTUAÇÃO: 
(	) Parcial _______________________________________________________________
(	) Completa (na superfície da água) 
- Postura adotada: _____________________________________________________________
- Tendencia rotacional 
(	) Sim 
(	) Não 
- Apoio 
(	) Terapeuta 
(	) flutuadores 
- Reação emocional | expressão facial 
(	) Tranquilidade 
(	) Apreensão 
(	) Incômodo 
(	) Choro 
(	) outros: _______________________________________________________________
EQUILÍBRIO DINÂMICO 
MARCHA – nível de imersão: ___________________________________________________
(	) Equilíbrio presente 
(	) Sem turbulência: _______________________________________________________ 
(	) Com turbulência: _______________________________________________________
(	) Equilíbrio ausente: _____________________________________________________
Padrão de marcha: _____________________________________________________________
DESLIZAMENTO: 
Prono: 
(	) Tendências rotacionais 
(	) Ajustes posturais 
Tempo de atividade: ____________________________________________________________
Supino:
(	) Tendências rotacionais 
(	) Ajustes posturais 
Tempo de atividade: ____________________________________________________________
Não realiza: __________________________________________________________________
NADO BÁSICO:
 Prono: 
(	) Tendências rotacionais 
(	) Ajustes posturais 
Tempo de atividade: ____________________________________________________________
Supino:
(	) Tendências rotacionais 
(	) Ajustes posturais 
Tempo de atividade: ____________________________________________________________
Não realiza: __________________________________________________________________
 CONTROLE ROTACIONAL 
ROTAÇÃO TRANSVERSAL 
(	) Sem auxilio
	(	) completa 
	(	) incompleta 
(	) Com auxilio 
	(	) completa 
	(	) incompleta 
(	) Não realiza 
ROTAÇÃO SAGITAL 
(	) Sem auxilio
	(	) completa 
	(	) incompleta 
(	) Com auxilio 
	(	) completa 
	(	) incompleta 
(	) Não realiza 
ROTAÇÃO LONGITUDINAL 
(	) Sem auxilio
	(	) completa 
	(	) incompleta 
(	) Com auxilio 
	(	) completa 
	(	) incompleta 
(	) Não realiza 
ROTAÇÃO COMBINADA 
(	) Sem auxilio
	(	) completa 
	(	) incompleta 
(	) Com auxilio 
	(	) completa 
	(	) incompleta 
(	) Não realiza 
SAÍDA DA ÁGUA 
ELEVADOR 
(	) Sem auxilio 
(	) Com auxilio : __________________________________________________________
RAMPA 
(	) Sem auxilio 
(	) Com auxilio : __________________________________________________________
ESCADA 
(	) Sem auxilio 
(	) Com auxilio : __________________________________________________________
BORDA 
(	) Sem auxilio 
(	) Com auxilio : __________________________________________________________
PRECAUÇÕES 
(	) Lesões de pele ou anexos 
(	) Incontinências
(	) Déficit cognitivo 
(	) Comportamento 
(	) Epilepsia 
(	) Infecções 
(	) Hipertensão arterial 
(	) outros: _______________________________________________________________
OBJETIVOS TERAPÊUTICOS 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
CONDUTA FISIOTERAPÊUTICA 
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FISIOTERAPEUTA RESPONSÁVEL