Hemoglobinopatias (S e C) e Talassemias

Prévia do material em texto

Hematologia Geral
3 ° Bimestre, 2017.
HEMOGLOBINOPATIAS 
Características gerais da hemoglobinopatia S (falciforme) e hemoglobinopatia C: A principal característica das hemoglobinopatias é a presença de hemoglobinas instáveis acarretando na mudança de conformação.
Anemia Falciforme: 
*Causa: Mutação de ponto, do tipo missense, no 6° códon do gene da cadeia β da hemoglobina substituição do ácido glutâmico por valina; 
*Anemia: Na maioria das vezes apresenta-se como normocítica e normocrômica, podendo ser microcitica e hipocrômica. O nível de Hb varia de 5 a 11 g/dL (normal é entre 12 – 18 g/dL). A anemia se instala devido às alterações de membrana dos eritrócitos desencadeada pelo processo de falcização (formação do taquitóide), que ocorre em baixas tensões de oxigênio, fazendo com que haja um sequestro esplênico e hemólise, com consequente redução de eritrócitos circulantes e, portanto, hemoglobina;
OBS: Se houver deficiência de folato, a anemia pode adquirir características megaloblásticas, tendo como diagnóstico diferencial, além da presença de drepanócitos e perfil eletroforético, o RDW (aumentado na falciforme e normal/aumentado na megaloblástica), IRP (aumentado na falciforme e normal/diminuído na megaloblástica), presença ou ausência de hipersegmentação neutrofílica (presente nas megalobásticas e ausente nas falciformes);
*Achados laboratoriais (pacote falciforme): Reticulocitose (acentuada pode levar a uma pseudomacrocitose devido ao tamanho maior do reticulócitos em relação ao eritrócito circulante); hemólise; policromatofilia; codócitos; drepanócitos; eliptócitos e esferócitos (complicação hepática); ponteados basófilos; corpúsculo de Howell-Joly (característica da intensa atividade medular, restos nucleares basofílios, portanto, de DNA); bilirrubina indireta elevada; RDW e IRP aumentados; normo/normo ou hipo/normo; etc.
Hemoglobinopatia C: 
*Causa: Mutação de ponto, do tipo missense, no 6° códon da cadeia β da hemoglobina substituição do ácido glutâmico por lisina;
*Anemia: Normocítica e normocrômica, podendo ser microcitica e hipocrômica. O heterozigo (HbA/HbC) é assintomático com níveis de Hb dentro da normalidade. O homozigoto (HbC/HbC) apresenta, em alguns casos, anemia severa, com Hb abaixo de 10 g/dL. Os demais apresentam anemia discreta. A anemia se instala devido à troca do ácido glutâmico por lisa há a cristalização da HbC no centro do eritrócito, fazendo com que este permaneça com forma de alvo (codócito) cristalização e alteração morfológica da Hb (não há alterações de membrana, só na hemoglobina) faz com que ele seja retirado precocemente pelo baço. 
OBS: Ao contrário da anemia falciforme, a Hb da Hbpatia C cristaliza antes de o eritrócito ser lançado à circulação sistêmica, portanto na medula óssea.
*Achados laboratoriais: A anemia, se presente, geralmente é normo/normo; heterozigoto é assintomático, mas há presença de codócitos na extensão em pequenas quantidades; homozigoto pode, ou não, apresentar anemia severa, geralmente é discreta; apresenta reticulocitose; em homozigotos, quase 100% de codócitos (principal poiquilócito da Hbpatia C, mas não é exclusivo, visto que também há na AF) estão na extensão, além de poder apresentar esferócitos. 
TALASSEMIAS
Características gerais das talassemias: 
Definição: Compreende ausência completa ou parcial na produção de uma das cadeias de globina da hemoglobina. Processos de deleções nos genes ou, ainda, problemas na transcrição e/ou pós-transcricionais podem levar ao aparecimento de talassemias.
OBS: os genes que codificam a cadeia α encontram-se no cromossomo 16, enquanto os genes que codificam a cadeia β no cromossomo 11.
IMPORTANTE: A gravidade do quadro, bem como a sintomatologia hematológica e compatibilidade com a vida dependem da quantidade de genes funcionais para a síntese das cadeias. Quanto menor a quantidade de genes funcionais, maior será a gravidade do quadro e menor a compatibilidade com a vida.
Por que a anemia se desenvolve: A alteração na proporção 1:1 de cadeias α e β leva a um excesso de uma das cadeias em relação à outra. Esse excesso de uma das cadeias faz com que haja a tetramerização delas, formando precipitados intracelulares (não cristalizações). Formação de precipitados hemólise hipóxia eritropoiese (intensificada pela eritropoietina produzida pelos rins) hiperproliferação medular expansão medular facies talassêmicas toxicidade do excesso de ferro (hemocromatose secundária) devido à hemólise acentuada formação de radicais livres peróxidos e hidroxila complicações, principalmente, no fígado, coração e sistema endócrino (alterações vasculares, alterações endócrinas, comprometimento do crescimento, etc.). Resumindo: Precipitados de Hb em excesso desencadeia processos de oxidação da membrana eritrocitária e disfunção, que leva a destruição de eritroblastos na medula óssea e ao sequestro esplênico.
OBS: O excesso de ferro faz com que aumente a absorção de ferro no intestino delgado, bem como pela medula, devido a um mecanismo compensatório equivocado deflagrado pela hiperplasia medular e pela anemia acúmulo de ferro. 
*Excesso de ferro: Devido ao aumento da absorção de ferro, hemólise e transfusões sucessivas.
*Achados laboratoriais (não há um achado isoladamente específico): Anisocitose; pecilocitose; hipocromia; reticulocitose intensa pseudomacrocitose; policromatofilia e eritroblastos
Características das α-talassemias:
Diferença entre as talassemias major (hidropsia fetal), intermediária (doença da Hb-H), minor ou silenciosa: Quantidade de genes deletados nos cromossomos.
Hemoglobinas normais de um indivíduo normal
HbA1 (97%) 2 alfa e 2 beta;
HbA2 (0-2%) 2 alfa e 2 delta;
HbF (0-1%) 2 2 alfa e 2 gama.
Talassemia α major (hidropsia fetal incompatível com a vida): Não há produção de nenhuma cadeia α. As cadeias α são essenciais para a formação de hemoglobinas variantes sem formação de hemoglobinas variantes. 
*Características: Produção da hemoglobina Gower (2 zetas e 2 épsilons), Bart’s (4 gama muita afinidade pelo oxigênio) e Portland (2 zetas e 2 gamas). OBS: nas fases embrionárias as hemoglobinas Gower II, A1, A2 e fetal não podem ser formadas; 
Talassemia α intermediária (doença da Hb-H): Apresenta somente 1 gene, dos 4, funcional para a síntese da cadeia α.
*Características: paciente com anemia hemolítica crônica; há a síntese de Hb Bart’s (4 gamas) e Hb-H (tetramerização de gama e beta);
Talassemia α minor: Há a produção de HbA1 anemia discreta.
Características da β-talassemia
β-talassemia major (anemia de Cooley): Forma mais severa em que não há produção de cadeia β. Corresponde à talassemia mais grave “compatível” com a vida (a talassemia alfa major é a mais grave, mas não é compatível com a vida e, portanto, não considerada em termos de diagnósticos);
*Características: Hemólise intensa acompanhada de bilirrubina indireta aumentada, reticulocitose, policromatofilia e esplenomegalia. Há a produção de HbA2 (cerca de 8%) e fetal (HbF corresponde quase que a totalidade da Hb circulante). Apresenta alterações esqueléticas dos ossos chatos, principalmente da face, (facies talassêmicas) devido à expansão medular;
β-talassemia intermediária: HbA chega até 10% e fetal à 30 – 100%. 
β-talassemia minor: Manifestações clínicas discretas (Hb acima de 10 g/dL). HbA1 já é produzida em maiores quantidades, enquanto a HbA2 varia de 1,2 – 8% e a HbF de 1 – 3%. O VCM e HCM são muito baixos, com a quantidade de Hb de 10-12 g/dL, mas a contagem de eritrócitos alta;
IMPORTANTE: Muitas vezes as talassemias assintomáticas (minor), apresentam características hematológicas semelhantes à anemia ferropriva. Alguns diferenciais para a determinação de uma anemia ferropriva e uma talassemia minor, além do perfil eletroforético, são os valores de RDW (aumentado na ferropriva e normal nas talassemias assintomáticas). 
ANEMIAS DE DOENÇAS CRÔNICAS
Características gerais: 
Definição: São classificadas como microcíticas e hipocrômicas, mas, normalmente, são normocíticase normocrômicas. São anemias secundárias a processos de imunodeficiência, infecciosos, inflamatórios e doenças malignas.
OBS: A Hb encontra-se entre 7 a 11,0 g/dL e SEMPRE é proporcional à gravidade dos sintomas (no geral não é uma anemia grave, pois o organismo se adapta e a anemia permanece normocítica e normocrômica). Pode ser microcítica e hipocrômica. 
IMPORTANTE: Há um estabelecimento de um equilíbrio entre a produção e a destruição eritrocitária (uma adaptação do organismo estabilização da anemia pouco sintomática).
Por que a anemia se desenvolve: A anemia é secundária ao estresse hematológico induzido pela ativação de macrófagos e linfócitos em resposta a uma injúria celular causada por inflamação, infecção ou malignicidade ativação desencadeia o aumento do sequestro de ferro e de ferro unido à proteína, aumento do sequestro esplênico e liberação de citocinas para a supressão da eritropoietina (EPO). Deste modo, pode ser causada por processos de desidratação, falência renal (↓EPO), alterações endócrinas, falência hepática (redução do aproveitamento do ferro), aplasia medular (medula não recebe mais estímulo), etc. 
Característica diferencial: Dosagem de ácido fólico; ferro sérico (diminuído na secundária à doença crônica); ferritina (diminuída na ferropriva e normal na secundária à doença crônica). 
Pseudoreticulocitose: Influenciada pela redução dos valores de eritrócitos, na contagem manual, leva a entender que há um processo de reticulocitose mesmo quando não há, necessário corrigir o valor de IRP.