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09/08/2017 1 ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO Profª Me. Mariana Carrapeiro AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ANÁLISE DOS DADOS DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL PLANEJAMENTO Conduta Nutricional 09/08/2017 2 INTERVENÇÃO NUTRICIONAL MONITORIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DA CONDUTA ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL Conduta Nutricional 1. Conhecer o paciente Caracterização do Paciente: Identificação (Informações pessoais e sociais) Histórico da doença atual História patológica pregressa Evolução clínica: da admissão ao primeiro dia de acompanhamento Fisiopatologia Onde? Prontuário! 09/08/2017 3 2. Estabelecer os objetivos terapêutico-nutricionais Avaliação nutricional Diagnóstico nutricional Dados Antropométricos Dados bioquímicos Exame físico Dados dietéticos Medicamentos prescritos Interação droga-nutriente Sintomas relacionados à ingestão alimentar Como? Quais parâmetros? 2. Estabelecer os objetivos terapêutico-nutricionais Determinação das necessidades (Calorias, macro e micronutrientes) Cálculo da ingestão atual (prévia à sua conduta) Recomendações nutricionais para o motivo que impede a alta hospitalar (doença) Diversas recomendações diferentes para cada patologia: Livros, Guidelines/Consensos e Artigos Científicos... Compare pelo menos três recomendações de autores diferentes Como? 09/08/2017 4 Estudo Pesquisa Atualização 3. Implementar a conduta Tipo de dieta Via de administração (Oral, Enteral ou Parenteral) Consistência Modificações específicas para a patologia Cardápio Alimentos e preparações Suplementos Quantidades Distribuição Tabela de composição da dieta Cálculos comprovando a adequação Justificada de acordo com as recomendações 09/08/2017 5 4. Acompanhamento da evolução Evolução clínica e nutricional Dados do prontuário Exames “Re-avaliação” nutricional periódica Evolução bioquímica (exames) Orientação de alta Desfecho e conclusão (metas terapêuticas- nutricionais atingidas?) Quanto tempo? 4. Acompanhamento da evolução Nível primário: Patologia não exige mudança na dieta e sem risco nutricional. Nível secundário: Patologia não exige mudança na dieta mas apresentam risco nutricional. Nível terciário: Patologia exige cuidados dietoterápicos e apresentam fatores de risco nutricional. Quando reavaliar? 1x/semana 2x/semana Diária 09/08/2017 6 Avaliação antropométrica Peso Corporal É a soma de todos os componentes corporais e reflete o equilíbrio protéico-energético do indivíduo É uma medida simples que representa a soma de todos os compartimentos corporais 09/08/2017 7 Peso Corporal Não discrimina: massa adiposa, muscular, óssea e fluidos extracelulares É limitado valor, por si só, na avaliação nutricional do adulto Deve ser comparado à altura, peso habitual ou peso ideal para: Índices importantes na avaliação nutricional (IMC) Identificação de desnutrição e obesidade Peso Corporal Seu uso deve ser feito com atenção Mudanças agudas refletem variações no estado de hidratação (edema, ascite, hiper-hidratação, tratamento com diuréticos e desidratação) Variação de peso em adultos sadios: < 0,1 Kg/dia (100g/dia) Alterações de peso > 0,5 Kg/dia (perda ou ganho de fluidos) 09/08/2017 8 Peso habitual ou usual É o peso considerado como normal quando o indivíduo está hígido, exercendo suas atividades usuais É o auto-referido pelo indivíduo avaliado É utilizado como referência Na avaliação das mudanças recentes de peso Em casos de impossibilidade de medir o peso atual Peso ideal ou desejável É o peso calculado de acordo com o sexo, a idade, a altura, o biótipo e a estrutura óssea do indivíduo, podendo ser obtido por meio de tabelas 09/08/2017 9 Peso ideal ou desejável Pode ser calculado a partir do IMC mínimo, máximo ou médio, proposto pela Food and Agriculture Organization (FAO, 1985) utilizando-se a fórmula: PI = (Altura em metros)2 x IMC (Kg/m2) Eutrofia (adultos): 18,5 – 24,9 Kg/m2 IMC médio (adultos) = (18,5 + 24,9)/2 = 21,7 22 Eutrofia (idosos): 22 – 27 Kg/m2 IMC médio (idosos) = (22 + 27)/2 = 24,5 Peso ideal ou desejável Pode ser calculado de acordo com a estrutura óssea ou corporal (compleição), pela fórmula: r = E / PP r – estrutura ou compleição E – estatura (cm) PP – perímetro do pulso (cm) 09/08/2017 10 Circunferência ou Perímetro do punho A medida deve ser feita aplicando firmemente a fita ao redor do pulso, a nível dos processos estilóides do rádio e da ulna. Estrutura Corporal de homens e mulheres baseada nos valores r Estrutura Corporal Homens (r) Mulheres (r) Pequena > 10,4 > 11,0 Média 9,6 – 10,4 10,1 – 11,0 Grande < 9,6 < 10,1 09/08/2017 11 Peso Ajustado É o peso ideal usado para determinação das necessidades energéticas quando: Pacientes com IMC > 27 Kg/m2 (ASPEN) Pacientes com obesidade mórbida ou quando o PA for superior a 100% do PI (Lameu, 2005) A adequação do peso for superior a 115% ou inferior a 95% do peso ideal (Cuppari, 2002) Peso Ajustado Peso Ajustado = (PA - PI) x 0,25 + PI Onde: PI = Peso Ideal PA = Peso Atual 09/08/2017 12 Cálculo de Peso em Situações Especiais Acamados e Idosos Estimativa do Peso Atual: Homem Branco 19 – 59 anos Peso (Kg) = (AJ x 1,19) + (CB x 3,14) – 86,82 60 – 80 anos Peso (Kg) = (AJ x 1,10) + (CB x 3,07) – 75,81 Homem Negro 19 – 59 anos: Peso (Kg) = (AJ x 1,09) + (CB x 3,14) – 83,72 60 – 80 anos: Peso (Kg) = (AJ x 0,44) + (CB x 2,86) – 39,21 Onde CB – circunferência do braço (cm) AJ – altura do joelho Fonte: Chumlea et al., 1988 Cálculo de Peso em Situações Especiais Acamados e Idosos Estimativa do Peso Atual: Mulher Branca 19 – 59 anos Peso (Kg) = (AJ x 1,01) + (CB x 2,81) – 66,04 60 – 80 anos Peso (Kg) = (AJ x 1,09) + (CB x 2,68) – 65,51 Mulher Negra 19 – 59 anos: Peso (Kg) = (AJ x 1,24) + (CB x 2,97) – 82,48 60 – 80 anos: Peso (Kg) = (AJ x 1,50) + (CB x 2,58) – 84,22 Onde CB – circunferência do braço (cm) AJ – altura do joelho Fonte: Chumlea et al., 1988 09/08/2017 13 Cálculo de Peso em Situações Especiais Acamados e Idosos Estimativa do Peso Atual: Homens: Peso (Kg) = (1,73 x CB) + (0,98 x CP) + (0,37 x DSE) + (1,16 x AJ) – 81,69 Mulheres Peso (Kg) = (0,98 x CB) + (1,27 x CP) + (0,4 x DSE) + (0,87 x AJ) – 62,35 Onde CB – circunferência do braço (cm) AJ – altura do joelho DSE – dobra subescapular (mm) CP – circunferência do punho (cm) Cálculo de Peso em Situações Especiais Amputados A ausência total ou parcial do membro pode ocorrer devido a vários motivos ou situações como: Problemas congênitos, trauma, cirurgia, queimaduras, infecções, tumores, etc. Os indivíduos amputados necessitam de avaliação antropométrica específica: Deve-se considerar a perda das partes corporais; É importante manter um peso corporal saudável, evitando- se excesso de peso, principalmente em indivíduos com amputações em MMII 09/08/2017 14 Cálculo de Peso em Situações Especiais Pode ser calculado através das fórmulas: PAC = Peso medido x 100 100% - % amputação PIC = (100% - % amputação) x PI 100 Onde: PAC – Peso Atual Corrigido (peso corpóreo do indivíduo) PIC – Peso Ideal Corrigido PI – Peso ideal para estatura original (IMC) Cálculo de Peso em Situações Especiais PAC É realizado para determinar o IMC baseado nas tabelas existentes para indivíduossem amputação Determina-se então o diagnóstico nutricional PIC É determinado a partir do peso ideal sem amputação Corrige-se posteriormente considerando a perda das partes corporais 09/08/2017 15 Contribuição percentual do segmento corporal Membro Proporção do Peso (%) Cabeça e Pescoço 7,0 Tronco sem extremidades 42,7 Mão 0,8 Antebraço sem a mão 2,3 Antebraço com a mão 3,1 Parte superior do braço 3,5 Braço completo 6,5 Pé 1,8 Parte inferior da perna sem o pé 5,3 Parte inferior da perna com o pé 7,1 Coxa 11,6 Membro inferior completo 18,6 Fonte: Adaptado de Brumstrog, S. Clinical Kineslology, 1962 Cálculo de Peso em Situações Especiais Lesões da Medula espinhal Paraplegia – diminuir 5 a 10% do PI Tetraplegia – diminuir 10 a 15% do PI 09/08/2017 16 Cálculo de Peso em Situações Especiais Edemas e Ascites Podem mascarar a perda de peso É possível estimar o peso real de pacientes edemaciados, permitindo o cálculo do peso seco Cálculo de Peso em Situações Especiais Estimativa de Peso Corporal em Pacientes com Edema Edema Localização Excesso de Peso Hídrico + Tornozelo 1 Kg ++ Joelho 3 a 4 Kg +++ Base da coxa 5 a 6 Kg ++++ Anasarca 10 a 12 Kg Fonte:Martins C., 2000 09/08/2017 17 Índices que utilizam o peso 1. Percentual de perda de peso recente % de perda de peso = (PH - PA) x 100 PH Onde: PH – peso habitual PA – peso atual Significado da perda de peso em relação ao tempo Tempo Perda de peso significativa de peso (%) Perda grave de peso (%) 1 semana 1 - 2 > 2 1 mês 5 > 5 3 meses 7,5 > 7,5 6 meses 10 >10 Fonte:Blackburn,GL; Bistrian, BR. Nutritional and assesment of the hospitalized patient. JPEN, 1:11-22, 1977 09/08/2017 18 Porque esse índice é tão importante? Foi o primeiro parâmetro antropométrico descrito como índice prognóstico por Studley em 1936: É talvez o parâmetro mais significativo para a evolução clínica do paciente. As perdas de 10% ou mais com relação ao PH correlacionam-se com: Morbidade no Pós operatório Tempo de internação hospitalar Índices que utilizam o peso 2. Percentual de adequação do Peso atual em relação ao Peso Ideal: % de adequação do PI = PA / PI x 100 Onde: PI – Peso Ideal PA – Peso Atual 09/08/2017 19 Classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso ideal Percentual Classificação > 120% Obesidade 110,1 – 120% Sobrepeso 90,1 – 110 Eutrofia 80,1 – 90% Desnutrição Leve 70,1 – 80% Desnutrição Moderada ≤ 70% Desnutrição Grave Fonte: Blackburn et al., 1977, citado por Bernard et al., 1986 Atenção!! Alguns indivíduos sadios apresentam um peso inferior ao ideal, sem que isso traduza algum grau de desnutrição. Deve-se tomar cautela no uso da porcentagem do PI como índice nutricional 09/08/2017 20 Índices que utilizam o peso 3. Percentual de adequação do Peso atual em relação ao Peso habitual ou usual % de adequação do PH = PA/PH x 100 Onde: PH – Peso habitual PA – Peso atual Classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso usual Percentual Classificação 95 – 110% Eutrofia 85 – 95% Desnutrição leve 75 – 84% Desnutrição moderada < 74% Desnutrição grave Fonte: Blackburn, GL & Thornton, PA, 1979 09/08/2017 21 ESTATURA Estatura Utilizada em importantes índices como: P/E (Peso / Estatura) E / I (Estatura / Idade) IMC (Índice de Massa Corporal) Cálculo do PI (Peso Ideal) Equações de estimativa do gasto energético, etc. 09/08/2017 22 Estatura Métodos para medir a estatura: Via direta: utiliza estadiômetro ou antropômetro vertical Estatura Referência anatômica: Vértex (ponto mais alto do crânio) e região plantar Posição do avaliador: Em pé, ao lado direito do avaliado 09/08/2017 23 Estatura Posição do avaliado: Em posição ortostática (em pé), pés descalços e unidos, procurando por em contato com o instrumento de medida as superfícies posteriores do calcanhar, panturrilhas, glúteos, escápulas e região do occipital A cabeça deve estar orientada no plano de Frankfurt Estatura Métodos para medir a estatura: Via indireta: utiliza métodos alternativos para os indivíduos impossibilitados (acamados, idosos, deficientes físicos) de usar os métodos convencionais. 09/08/2017 24 Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Altura do joelho ou pé-joelho Referência anatômica: Medida feita com um antropômetro desde a sola do pé até a superfície anterior da coxa, próximo à patela, estando o tornozelo e o joelho fletidos em um ângulo de 90º Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Altura do joelho ou pé-joelho O indivíduo deverá estar em posição supina ou sentado o mais próximo possível da extremidade da cadeira 09/08/2017 25 Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Altura do joelho ou pé-joelho Essa medida também pode ser obtida utilizando-se uma fita métrica, para medir a distância do calcanhar até a borda superior da patela do joelho, que se encontra fletido Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Altura do joelho ou pé-joelho O valor obtido é então usado nas fórmulas de estimativa de altura, individualizadas por sexo, através das equações de Chumlea 09/08/2017 26 Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Adultos Homens de 18 a 60 anos (brancos): E = 71,85 + 1,88 x AJ (cm) Homens de 18 a 60 anos (negros): E = 73,42 + 1,79 x AJ (cm) Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Adultos Mulheres de 18 a 60 anos (brancas): E = 70,25 + [1,88 x AJ (cm)] – 0,06 x I (anos) Mulheres de 18 a 60 anos (negras): E = 68,10 + [1,86 x AJ (cm)] – 0,06 x I (anos) 09/08/2017 27 Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos No Brasil, alguns trabalhos tem avaliado o seu uso em adultos de meia idade, jovens deficientes físicos e em idosos, encontrando melhor correlação nestes últimos Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Envergadura ou Extensão dos braços É definida pela distância entre as pontas dos dedos médios quando os braços estiverem abertos no nível dos ombros. 09/08/2017 28 Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Envergadura ou Extensão dos braços Referência anatômica: Pode ser medida com a pessoa sentada ou em pé, em posição ereta, encostada em uma parede ou em decúbito dorsal A medida obtida corresponde à estimativa de estatura do indivíduo. 09/08/2017 29 Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Envergadura ou Extensão dos braços Quando houver alguma deformidade em uma das extremidades ou presença de acesso venoso, pode ser feita a distância entre o esterno e a ponta do dedo médio de uma das mãos (hemi-envergadura), e multiplicar o valor obtido por 2 Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Envergadura ou Extensão dos braços Em adultos jovens, a envergadura é equivalente à altura (aumenta a correlação) Em pessoas idosas, ela estima a estatura máxima na maturidade,antes da ocorrência das perdas ósseas relacionadas à idade. 09/08/2017 30 Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Estatura recumbente (Deitada) Destinada aos pacientes confinados ao leito O indivíduo deverá estar em posição supina e com o leito horizontal completo Métodos de estimativa da estatura em pacientes acamados, idosos ou deficientes físicos Estatura recumbente (Deitada) No lençol são marcados os pontos referentes ao topo da cabeça e base do pé Depois é só medir a distância entre as marcas utilizando uma fita métrica flexível 09/08/2017 31 Dobra Cutânea Tricipital É a medida na face posterior do braço, paralelamente no eixo longitudinal, no ponto que compreende a metade da distância entre a borda súpero – lateral do acrômio e o olécrano É uma das medidas mais comuns, por ser de fácil localização e apresentar forte correlação com o percentual de gordura corporal e gordura corporal total 09/08/2017 32 Dobra Cutânea Subescapular A medida é executada obliquamente em relação ao eixo longitudinal, seguindo a orientação dos arcos costais, sendo localizada a dois centímetros abaixo do ângulo inferior da escápula Correlaciona-se com o estado nutricional e, em combinação com outras dobras, serve como estimativa da gordura corporal total. Junto com a tricipital, serve de referência para estimar o percentual de gordura 09/08/2017 33 09/08/2017 34 Dobra Cutânea Supra-Ilíaca É obtida obliquamente em relação ao eixo longitudinal, na metade da distância entre o último arco costal e a crista ilíaca, sobre a linha axilar medial. É necessário que o avaliado afaste o braço para trás para permitir a execução da medida Utilizada para determinar índices de gordura corporal, junto com outras dobras. Muito utilizada em estudos de distribuição do tecido subcutâneo, em razão da relação muito próxima com os riscos de doença 09/08/2017 35 Circunferência do Braço Representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e gorduroso do braço Ponto central entre o acrômio e a articulação úmero- radial do braço direito Fornece índice de depósito de gordura e de massa muscular local 09/08/2017 36 Circunferência do Quadril Maior porção da região glútea (nádegas) Serve como indicador de gordura subcutânea e tipo de distribuição de gordura; também está associado ao risco de enfermidades, como diabetes e doenças cardiovasculares Deve ser medida com o paciente trajando roupas leves e soltas, em pé, com os braços levantados para os lados e os pés juntos 09/08/2017 37 09/08/2017 38 Circunferência da Cintura Região abdominal, em seu menor perímetro Imediatamente abaixo da última costela Ponto médio entre o rebordo costal e a crista ilíaca Imediatamente acima da crista ilíaca A medida deve ser tomada em plano horizontal com fita inelástica Correlaciona-se fortemente com o IMC e parece predizer melhor o tecido visceral Circunferência da Cintura Risco de Complicações Metabólicas Associadas à Obesidade Homens ≥ 90 cm Mulheres ≥ 80 cm 09/08/2017 39 Razão Cintura - Quadril Fortemente associada à gordura visceral, sendo um índice aceitável de gordura intra-abdominal RCQ = circunferência da cintura circunferência do quadril Uma relação superior a 1,0 para homens e 0,85 para mulheres é indicativo de obesidade andróide e risco aumentado de doenças relacionadas com a obesidade 09/08/2017 40 IAC – Índice de Adiposidade Corporal IAC = Circunferência do Quadril – 18 (altura x √altura) Maior correlação com a gordura corporal medida por densitometria que o clássico IMC. Possível alternativa mais fidedigna para a avaliação da adiposidade. A pesquisa foi realizada com indivíduos de origem mexicana e africana. Necessidade de repetir em outras populações. Bergman, RN. et al. A Better Index of Body Adiposity. Obesity. 2011. IAC – Índice de Adiposidade Corporal Classificação: Adiposidade Normal Sobrepeso Obesidade Homens 8 a 20 21 a 25 Acima de 25 Mulheres 21 a 32 33 a 38 Acima de 38 09/08/2017 41 Circunferência da Panturrilha Região da panturrilha, em sua maior porção Serve como indicador de adiposidade em adultos e de desenvolvimento muscular Em idosos: CP < 31 cm indica depleção de massa magra 09/08/2017 42 Cálculo das circunferências Circunferência Muscular do Braço (CMB) CMB (cm) = CB (cm) – [DCT (cm) x π (π = 3,14)] Para facilitar CMB (cm) = CB (cm) – [DCT (mm) x 0,314)] Formas de Interpretação Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) x 100 CMB percentil 50 Interpretação – dobras e circunferências Adequação da CB, = medida atual x 100 DCT ou CMB (%) percentil 50 Classificação % de adequação Desnutrição Grave < 70 Desnutrição Moderada 70 - 80 Desnutrição Leve 80 - 90 Eutrofia 90 - 100 Sobrepeso 100 - 120 Obesidade > 120 09/08/2017 43 Determinação das necessidades energéticas Determinação das necessidades energéticas Acamado 1,2 Acamado e móvel 1,25 Deambulando 1,3 Fator atividade: 38°C 1,1 39°C 1,2 40°C 1,3 41°C 1,4 Fator térmico: 09/08/2017 44 PATOLOGIA FI PATOLOGIA FI Paciente não complicado 1,00 DM 1,10 P.O. leve 1,00 –1,05 DPOC 1,20 P.O. médio 1,05 – 1,10 Fratura 1,20 P.O. grande 1,10 – 1,25 SIDA 1,45 Peritonite 1,40 Sepse 1,30 – 1,55 Cirurgia cardíaca 1,20 Hepatopatias 1,20 Renais em hemodiálise 1,20 Neurológicos / coma 1,15 – 1,20 Transplante 1,40 TCE 1,40 Queimados (< 20% SQC) 1,50 Trauma de tecidos moles 1,14 – 1,37 Queimados (20 – 40% SQC) 1,60 Crohn em atividade 1,30 Queimados (> 40% SQC) 1,70 SIC 1,45 Multitrauma 1,50 Retocolite 1,30 Multitrauma + sepse 1,60 Câncer 1,45 Determinação das necessidades energéticas Fator injúria (FI) Determinação das necessidades energéticas – Ireton Jones Ventilação mecânica GETv = 1784 - (11 x idade) + (5 x peso atual) + (244 x sexo) + (239 x trauma) + (804 x queimadura) Ventilação espontânea GETe = 629 - (11 x idade) + (25 x peso) - (609 x obesidade) Sexo masculino: 1 Sexo feminino: 0 Presença de trauma, queimadura ou obesidade: 1 Ausência de trauma, queimadura ou obesidade: 0 09/08/2017 45 Determinação das necessidades Distribuição percentual de macronutrientes MS, 2006 e WHO, 2003 Colesterol < 300 mg Nutrientes %VET Carboidratos total 55-75 Carboidratos simples < 10 Proteínas 10-15 Lipídio total 15-30 Ác. Graxo saturado <10 Ác. Graxo poliinsaturado 6-10 Ác. Graxo monoinsaturado A diferença Determinação das necessidades Recomendação de proteína (g/Kg de peso) Condição metabólica Quantidade Paciente sem estresse metabólico 0,8 – 1,0 g/kg/dia Pacientes com estresse metabólico Relação caloria não protéica / g de nitrogênio 1,5 – 2,0 g/kg/dia 80 – 100 : 1 Pacientes com estresse metabólico em sepse Relação caloria não protéica / g de nitrogênio 1,7 – 2,0 g/kg/dia 80 – 100 : 1 Insuficiência renal aguda ou crônica em diálise 1,0 – 1,2 g/kg/dia Insuficiência renal aguda ou crônica sem diálise 0,6 – 1,0 g/kg/dia Insuficiência hepática com encefalopatia hepática grau III e IV 0,8 – 1,0 g/kg/dia 09/08/2017 46 Conclusão Qual é o diagnóstico nutricional do paciente? Quais são as necessidades nutricionais calculadas? O aporte atual atende às necessidades? O que precisa ser modificado? É possível atender esse aporte por via oral? Que recursos podem ser utilizados para complementar? Na reavaliação:os parâmetros avaliados foram modificados?
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