Aula 11 de dieto

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07/11/2017
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Terapia Nutricional no paciente 
crítico, trauma e cirurgia
Centro Universitário Estácio do Ceará
Curso de Nutrição
Disciplina: Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia II
Profa Me. Chris Barroso
Adaptado por Profª Me. Mariana Carrapeiro
Paciente Crítico
 É aquele que se encontra em risco iminente de perder a
vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, bem
como aquele em frágil condição clínica decorrente de
trauma ou outras condições relacionadas a processos que
requeiram cuidado imediato clínico, cirúrgico, gineco-
obstétrico ou em saúde mental.
Portaria nº2338(MS)
 Geralmente, demanda cuidados intensivos.
 A condição crítica pode decorrer de diversas situações:
traumas, queimaduras, complicações cirúrgicas e etc.
 Pode ainda levar a diferentes consequências como
quadros de estresse metabólico e sepse ou SIRS.
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Paciente crítico
Funções básicas 
ameaçadas, 
falentes ou em 
curso de 
falência
Um ou mais 
órgãos ou 
sistema 
comprometidos
Marcante 
quadro de 
inflamação
Grave quadro 
hipercatabólico
TRAUMA
 Definições
 Evento agudo que altera a homeostase (equilíbrio) – Resposta
sistêmica e reações neuroendócrinas, metabólicas e
imunobiológicas
 Órgaos nobres
 Tecido atingido
Cuppari, 2014.
 Volemia
 Débito cardíaco
 Oxigenação tecidual
 Oferta e utilização de substratos 
energéticos
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Epidemiologia
 Grande causa de mortalidade
 1º lugar nas primeiras quatro décadas de vida. 
 Um dos principais responsáveis por internação.
 Alto custo – UTI;
 Grande percentual de jovens.
DITEN, 2011.
Epidemiologia
 Desnutrição moderada
 50% internamentos SUS
 60% trauma
 55% cirurgias do TGI
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DEFINIÇÕES
 Trauma
Cuppari, 2014.
Cirurgia
Sepse
Hemorragia, 
Pancreatite
Queimadura
Politrauma
Resposta ao Trauma
Resposta à 
lesão aguda
Adaptação 
metabólica
Ação 
reguladora 
hormonal -
citocinas
Cuppari, 2014; Waitzberg, 2009
Cortisol
Catecolaminas
Glucagon
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Resposta ao Trauma
 CATABOLISMO
 Periférico – prover aminoácidos para síntese proteicas (plasma, 
estruturais e enzimas) abruptamente depletadas;
 Massa proteica – 15 a 20% do peso corporal (10 a 14 kg no 
adulto);
 Proteína esquelética, plasmática e visceral – perda de 1/3 desta 
massa é incompatível com a vida;
Cuppari, 2014; Waitzberg, 2009
Cortisol
Catecolaminas
Glucagon
Desnutrição
8 a 10 
semanas
Trauma
< 3 
semanas
Tecido Muscular –
Perda da função 
essencial
Sepse
 Síndrome caracterizada por um conjunto de 
manifestações graves em todo o organismo e que tem, 
como causa, uma infecção.
 Infecção generalizada: não é totalmente correta porque a 
infecção não está, necessariamente, presente em todos os 
órgãos. 
 Diagnóstico infeccioso se resume a um órgão ou sistema 
(pneumonia, peritonite, meningite, etc.), mas é suficiente 
para causar um processo inflamatório em todo o 
organismo: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica 
(SRIS). 
 SRIS pode ter causas não infecciosas (pancreatite aguda grave, 
de pós operatório de cirurgias grandes, etc.)
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O que existe em comum?
Trauma
Desnutrição
Infecção
Waitzberg, 2009.
Fases do Trauma
• Primeira fase, logo após o evento traumático e 
persiste até estabilização inicial
• Redução do metabolismo associado ao 
hipodinamismo cardiocirculatório (diminuição do 
débito cardíaco e fluxo sanguíneo)
Ebb phase
(Fase de choque)
• Iniciada imediatamente após a estabilização 
cardiocirculatória
• Aumento do metabolismo energético e, 
consequentemente, do consumo de oxigênio em 
decorrência do hiperdinamismo cardiocirculatório.
Flow phase
Lesão inicial – Perda proteica
Aumento do metabolismo energético 
– não logo após o trauma
Cuppari, 2014.
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Fases do Trauma
Fase de refluxo
(ebb)
Fase de fluxo catabólico
(flow)
Fase de fluxo anabólico
(flow)
Tempo
Adapto de Cuppari, 2014.
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 Fluxo sanguíneo direcionado aos órgãos vitais (cérebro e 
coração)
 Jejum: administração de substrato energético interrompe o 
padrão metabólico diferente do trauma
 Fatores humorais perpetuam a gliconeogênese, resistência à 
insulina e proteólise
Processo fisiopatológico: Jejum x Trauma
Intensidade e 
duração
Cuppari, 2014; Waitzberg, 2009
Alterações metabólicas na resposta ao 
trauma
Trauma
Hipermetabolismo
Mediadores 
humorais
Atividades 
neuroendócrinas
Anabolismo 
central
Catabolismo 
periférico
Gliconeogênese
Adapto de Cuppari, 2014.
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Fisiopatologia no TRAUMA
 Estado Hiperdinâmico
 Aumento da velocidade do fluxo sanguíneo, causado 
pelo aumento do débito cardíaco
 Demanda metabólica aumentada
(SNC, miocárdio, tecidos traumatizados 
ou inflamados)
DC O2 Calor Hipermetabolismo
Cuppari, 2014.
Fisiopatologia no TRAUMA
 Intestino
 Bactérias gram-negativas – responsáveis pela infecção do 
paciente agudo grave (resistentes - antibioticoterapia);
 Invadem a região intravascular atingindo a circulação portal –
fígado e sistema linfático atingido.
 Perda da barreira e permeabilidade da mucosa.
Cuppari, 2014.
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Fisiopatologia no TRAUMA 
(eventos concomitantes)
 Ferida
 Destruição tecidual, Inflamação, Reparação
 Processos cirúrgicos
 Complicação de cicatrização
 PA estável, pulso periférico normal, boa diurese e ausência de 
acidose metabólica. 
 Oferta de oxigênio, glicose e substratos.
 .
Cuppari, 2014.
Fisiopatologia no TRAUMA 
(eventos concomitantes)
 Dor
 Comum ao processo
 Analgesia
 Febre
 Pode ou não estar relacionada a infecção (?)
 Infecção
 Doença primária
 Complicações
Cuppari, 2014.
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Fatores Iatrogênicos
 Imobilização no leito
 Contribui para a perda de massa magra e da força muscular
 Complicar ou provocar atelectasias, insuficiência respiratória e 
lesão pulmonar aguda
 Formação de LPP (lesão por pressão)
 Jejum compulsório
 Favorece desnutrição na doença hipercatabólica
 Procedimentos invasivos (tubos, cateteres e sondas)
 Essenciais para monitorização do paciente, mas violam 
barreiras fisiológicas
Cuppari, 2014.
Avaliação dos parâmetros metabólicos
Nível de 
Estresse
0 1 2 3
Quadro clínico Jejum Eletivo Trauma Sepse
Nitrogênio 
urinário
<5 5 a 10 10 a 15 >15
Consumo de 
O2 (mL/m2)
90 + 10 130 + 10 150 + 20 180 + 20
Glicemia 100 + 20 150 + 25 150 + 25 250 + 50
Lactato sérico 10 + 5 120 + 20 150 + 25 250 + 50
Relação 
glucagon/insulin
a
2,0 + 0,5 2,5 + 0,8 3,0 + 0,7 8,0 + 1,5
Cuppari, 2014.
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Avaliação Nutricional
 Inúmeros catéteres
 História da doença atual e pregressa
 Medidas antropométricas (peso?)
 Anamnese alimentar
 Exames bioquímicos (albumina?)
 Medicamentos?
Avaliação do Estado Nutricional
 Ferramentas tradicionais de avaliação nutricional não são 
validadas em pacientes graves.
(Aspen, 2009) 
 OTIMIZANDO A AVALIAÇÃO: 
 1ª - Peso e altura na Emergência e 
Enfermaria(dificuldades); 
 2ª - Antropometria precoce(dificuldades); 
 3ª - Interrogatório familiar(dificuldades); 
 4ª - Relatório de médicos clínicos e de cirurgiões.
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Técnicas de avaliação mais utilizadas na prática clínica
Avaliação antropométrica
Peso
Altura
AJ
IMC
Dobras 
cutâneas
Circ. do 
Punho e 
Panturrilha
CMB e 
AMB
Circ. do 
Braço
• Variam de acordo com a 
doença - lesões orgânicas 
e celulares
Exames 
bioquímicos• Importantíssimo para 
avaliar alterações pela 
doença
Consumo 
alimentar
• Muito importante na 
etapa de triagem 
nutricional (1ª fase)
Exame físico
(SILVA & FÉLIX, 1998)
Em UTI
Exatidão?
Inúmeros obstáculos?
(paciente / hospital)
(RUFFIER, 1997)
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Peso Corporal
CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA (CP)
Fita posicionada na 
circunferência máxima 
Peso Corporal
ALTURA DO JOELHO (AJ)
Perna flexionada com ângulo de 90o
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Peso Corporal
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB)
Mede o comprimento do braço e calcula o 
ponto médio
Mede a CB com o braço estendido 
Peso Corporal
PREGA CUTÂNEA SUBESCAPULAR (PCSE)
Deitado, costas voltadas para o medidor 
Tronco em linha reta 
Ombros perpendiculares a espinha e á mesa do 
exame 
Pernas levemente flexionadas nos joelhos 
Cabeça apoiada sobre travesseiro 
Braço não utilizado sob travesseiro 
Prega desprendida do tecido muscular um 
centímetro abaixo formando ângulo de 45°
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Objetivos da Dietoterapia
 Restaurar funções hemodinâmicas e metabólicas;
 Atender as necessidades de energia;
 Poupar proteínas;
 Preservar função do TGI;
 Prevenir complicações;
 Hidratação adequada;
 Promover reabilitação e corrigir anorexia
 Imunomodulação
Scott-Stump, 2007.
Necessidade Nutricionais
 Energia
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Necessidade Nutricionais
 Energia
 20 a 25kcal/kg – fase ebb
 25 a 30kcal/kg – fase flow
 30 a 35kcal/kg – estáveis (DITEN, 2011)
 Harris-bennedict superestima 3 a 11%
 Homens= 66,5 + (13,75 x peso) + (5 x altura) – (6,8 x idade)
 Mulheres= 655,1 + (9,56 x peso) + (1,84 x altura) – (4,7 x idade)
 Mifflin-St superestima 1% 
 Homens = 10 x peso(kg) + 6,25 x altura (cm) – 5 x idade (anos)
 Mulheres = 10 x peso(kg) + 6,25 x altura (cm) – 5 x idade (anos) – 161
Fator atividade entre 1,2 a 1,3
Alimentação precoce – atrofia enterócito (<24 – 48horas)
Cuppari, 2014.
Superestima perigosamente 
as necessidades do paciente 
catabólico. (DITEN, 2011)
Necessidades nutricionais
 Cálculo do GET em pacientes críticos (Ireton-Jones, 1997)
 Ventilação mecânica
GETv = 1784 - (11 x idade) + (5 x peso atual) + (244 x sexo) + 
(239 x trauma) + (804 x queimadura)
 Ventilação espontânea
GETe = 629 - (11 x idade) + (25 x peso) - (609 x obesidade)
 Sexo masculino: 1
 Sexo feminino: 0
 Presença de trauma, queimadura ou obesidade: 1
 Ausência de trauma, queimadura ou obesidade: 0
ASPEN, 2009
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Necessidade Nutricionais
 Energia (na presença de diarréia)
 20kcal/kg e aumentar gradativamente.
 Proteína
 1,2 a 2g/kg de peso – doses maiores favorecem uremia pré-renal.
 Lipídeos
 TCE - 30 a 40%
 Não ultrapassar 1g/kg em pacientes GRAVES
 Glutamina
 Lesão aguda – condicionalmente essencial
 0,5 – 0,7g/kg (via enteral em queimados ou politrauma)
Cuppari, 2014; DITEN, 2011.
Necessidades Nutricionais
 Energia
 30 a 35 kcal/kg de peso
 Proteínas
 15 a 20%
 Carboidrato
 40 a 60%
 Lipídeo
 30 a 35%
CHEMIN, 2009.
Não deve ultrapassar 3 a 4 g/kg/dia (40% a 55% do 
25% a 30% das calorias calculadas ou
não mais que 1,0 g/kg de peso corporal/dia valor 
energético total. (DITEN, 2011)
25% a 30% das calorias calculadas ou
não mais que 1,0 g/kg de peso corporal/dia 
(DITEN, 2011)
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Necessidade Energética – tipo de trauma
DITEN, 2011.
Imunomodulação
 Glutamina (0,5g/dia) 
 Arginina
 Simbióticos
 Pré, pró e simbióticos 
DITEN, 2011.
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Drogas Vasoativas x Dieta
Cuppari, 2014.
óbito
 Noradrenalina, Adrenalina, Dopamina
 Intolerância gastrintestinal 
 Piora hemodinâmica
 Ventilação mecânica
 Baixo débito ou hipotensão refratária
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EVITAR
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Líquidos 
claros
Líquidos 
completos
Sólidos
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Treinando os cálculos...
 J.M.M, sexo masculino, com 82 anos, pós-operatório de 
transplante renal, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e 
sepse (choque séptico no pulmão por citomegalovírus), 
em ventilação mecânica.
 Calcule o GET por Harris-Benedict, Ireton-Jones, Mifflin e 
fórmula de bolso.
 Qual valor você escolheria?
Peso Estimado 58 kg
Altura Estimada 1,67m
Peso Ideal 68,3 kg
Adequação de peso 84,8%
Peso Ajustado 60,6 kg
IMC 20,8 kg/m2
QUEIMADOS
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 OMS estima anualmente 300.000 mortes no mundo 
decorrentes de queimaduras. 
 Estima-se que no Brasil ocorram em torno 1.000.000 de 
acidentes com queimaduras por ano. 
Epidemiologia
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PRIMEIRO GRAU
 Epiderme, com membrana basal intacta.
 Área eritematosa e dolorida
 Sem cicatrizes
 Tratamento: apoio para alívio do desconforto
 Hidratantes calmantes
 antiinflamatórios
Classificação das queimaduras
SEGUNDO GRAU
 Mais profunda, envolvimento dérmico
 Eritematosas, doloridas, vesículas
 7 – 10 dias para reepitelização
 Cicatrizes mínimas
 Graus variáveis
Classificação das queimaduras
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TERCEIRO E QUARTO GRAUS
- Espessura integral
- Estendem pela epiderme e derme
- Indolores
- Brancas a carbonizadas
- Intensa formação de cicatrizes e contraturas
- Enxertos 
- Envolvimento de músculos, fáscias e ossos
Classificação das queimaduras
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 3 após queimadura
- Zona de necrose
- Zona de estase (danos moderados e perfusão diminuída)
- Zona de hiperemia: vasodilatação
Zonas de lesão
 Avaliação em Porcentagem da Área de Superfície 
Corporal Total (ASCT)
 Diagrama de Lund-Browder
 Regra dos nove
 Avaliação precisa da profundidade e extensão
Tamanho da queimadura
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Classificação
 As queimaduras são classificadas de acordo com a
extensa ̃o da superfi ́cie corpo ́rea queimada, calculada em
porcentagem da área total queimada (ATSQ).
 Ale ́m da área queimada, deve-se observar a profundidade
das queimaduras, que podem ser de primeiro, segundo ou
terceiro grau.
 Escaldaduras
 Ácidos e álcalis
 Queimaduras elétricas
 Queimaduras de contato
 Queimaduras por chamas
 Frio
Causas
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 Pele: maior órgão
 Funções essenciais para sobrevivência
 Temperatura, líquidos, infecções
 Queimaduras: mediadores inflamatórios
Fisiopatologia 
 Queimaduras acima de 10% da ASCT
 Grande vazamento capilar
- Hipovolemia
- Vasoconstrição periférica
- Estresse cardíaco
- Hipotensão sistêmica
- Hipoperfusão dos órgãos
- Hormônios inflamatórios x função renal
Resposta sistêmica
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 Inalação de fumaça
- Lesão do revestimento do trato respiratório
- Diminuição da função pulmonar
- Compostos químicos nas vias aéreas proximais
- Estímulo a produção de muco
- Diminuição da perfusão- ventilação
Resposta sistêmica
 Permeabilidade intestinal
- Absorção de moléculas de grande tamanho
- Apoptose e atrofia
 Alterações no sistema imune
- Supressão
- Produção e função comprometidos
- Neutrófilos, macrófagos, linfócitos B e T
Resposta sistêmica
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 Vigorosa resposta hipermetabólica: continua por 
meses
 Fase de fluxo (ebb): imediata
- hipovolemia, choque e hipóxia tecidual
- Redução do débito cardíaco, consumo de oxigênio, 
PA e temperatura
- Gliconeogênese 
- Baixa insulina
Resposta à lesão
 Fase de refluxo (flow):
- Reanimação líquida
- Aumento daPA, DC, temperatura, gasto calórico, 
consumo de oxigênio
- Glucagon, cortisol e catecolaminas
- Hiperglicemia e alto catabolismo proteico
- Glicose e ácidos graxos livres
- Decomposição de proteínas (ptn fase aguda, AACR, 
calorias)
- Citocinas (IL-6, IL-1)
Resposta à lesão
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 Pré hospitalar
- Afastar da causa
- Retirar roupas e acessórios
- Irrigar a pele e controlar a dor (pH)
- Compressas frias, se pequenas
- Inalação ou comorbidades
Tratamento
 Encaminhamento para centros de queimados
- Risco de vida
- Avaliação e estabilização de vias aéreas
- Queimaduras e circulação
- Intoxicação
- Transferência imediata
- Reanimação líquida
Avaliação e tratamento iniciais
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 Reanimação líquida: perfusão de órgaos alvo
 Cuidado da ferida: desbridamento e limpeza inicial
- Hidratantes e AINEs
- Mudança de curativos (biológicos e sintéticos)
- Fisioterapia e TO
- Enxertos
Tratamento
Terapia nutricional em 
Queimados
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 Objetivos: fornecer calorias adequadas às necessidades e 
reduzir as complicações metabólicas associadas
 Início precoce
 Via de administração: > 25% - TNE
 Controle hídrico e elerolítico para VU e homeostase 
Terapia nutricional
 Impossível impedir hipermetabolismo e catabolismo 
muscular
 Ganho de peso e massa muscular
 Melhora do padrão hormonal
 Reabilitação após fechamento de feridas, tto da infecção e 
fisioterapia
Terapia nutricional
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 Variam com magnitude da lesão e ASCT
 Proporção com ASCT e sepse
 Aumento de 50 – 100%
 Fisioterapia e feridas: 20 – 30%
Necessidades calóricas
 Curreri (máx 50% ASCT)
(25 kcal x peso habitual) + (40 kcal x % ASCT)
 Ireton – Jones (ventilação)
GCE = 1784 – 11 (I) + 5(P) + 244 (S) + 239(T) + 804 (Q)
 Harris Benedict
Necessidades calóricas
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 Catabolismo de músculos / gliconeogênese
 Cicatrização
 20 – 25% VCT ou 2g/ kg/ dia
 Perdas de sangue e ferida: N
 Melhora do BN: consolidação de feridas
 Lipídios: 20 – 30%
 CHO: até 60% do VET
Necessidades proteicas
Waitzberg, 2009
 Necessidades aumentadas
 Suplementação por VO
 Enteral e NP: acima das DRIs
 Vit. C, A, Zn e composto multivitamínico: comum
 Atenção as fibras
Suplementação vitamínica e mineral
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 < 20% conseguem satisfazer necessidades
 Densidade calórica promovendo melhor consumo
 > 20%, traumas intra abdominais, sepse, fraturas múltiplas: 
TNE ou NP
 Motilidade
Métodos de terapia nutricional
 Reanimação líquida e medicações
 Demora na intubação e extubação
 Procedimentos operatórios frequentes
 Mudança de curativos
 Manutenção do acesso enteral
 Disfagia e depressão
Dificuldades na Terapia Nutricional