CIRURGIA II Conteudo e Questões

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# Seio Maxilar 
é uma cavidade fisiológica, de conteúdo vazio localizado no terço médio do esqueleto facial, próximo aos ápices de premolares e molares superiores. 
 Funções: 
Aquecimento e umidificação do ar, diminuição do peso da face, drenagem e ressonância vocal. 
→ Revestido por uma mucosa própria e fina membrana de Schneider, composta de epitélio estratificado ciliado responsável pela remoção de bactérias rumo óstio do seio maxilar. 
Doenças odontogênicas do seio maxilar: 
- Sinusites: decorrentes de infecções periapicais ou periodontais nos pré-molares e molares superiores, com ápices próximos ao seio maxilar; e deslocamento de dentes, implantes, material de obturação endodôntica para o interior do seio maxilar. 
- Comunicação e fístula Bucosinusais - complicação pós-cirúrgica: resultantes de extrações de pré-molares e molares superiores com ápices próximos ao seio maxilar, fraturas ósseas e uso inadequado de instrumentos em procedimentos cirúrgicos na região. 
Comunicação Buco-sinusal → Fístula Buco-sinusal. 
* Quando a comunicação ( canal de acesso entre as cavidades) se encontra revestido por tecido epitelial oriundo da proliferação dos tecidos que circundam a comunicação, a mesma passa a se chamar FÍSTULA BUCOSINUSAl; Complicação decorrente do tratamento inadequado de uma Comunicação buco-sinusal ou insucesso do mesmo com epitelização do trajeto entre o seio maxilar e a cavidade bucal. 
# TRATAMENTO da FÍSTULA BUCO-SINUSAL: 
→ Exames Complementares de Imagem: radiografia panorâmica, tomografia computadorizada da face do seio maxilar. 
→ Tratamento do seio maxilar 
- profilaxia do seio maxilar, - lavagem do seio e antibiótico. 
- Verificar o tamanho real da comunicação - perda óssea. 
- Determinar a escolha da técnica ( anestésica/cirúrgica ). 
- Restabelecimento da fisiologia sinusal através da fisioterapia. 
- Fechamento da fístula bucosinusal pela técnica de DUPLO SELAMENTO. 
Sintomas e Sinais: 
Sintomas como dor à palpação na região maxilar e zigomática, dores de cabeça na região frontal e velamento dos seios maxilares nos exames de imagem são sinais e sintomas que podem sugerir sinusite maxilar ou comprometimento dos seios maxilares. 
# Comunicação Buco-Sinusal: 
Clinicamente consiste em passagem de ar do seio maxilar para a boca, podendo ser confirmada pela Manobra de Valsalva* ( expiração forçada ). 
* Valsava → O paciente feche o nariz e faz força para assoar. Caso haja passagem de ar, a comunicação se confirma. 
O tratamento imediato no trans-operatório consiste em sutura oclusiva do alvéolo, com a realização de retalhos de tecido mole, caso necessário, buscando o fechamento do alvéolo por primeira intenção. O paciente deve ser orientado a não assoar o nariz, espirrar de boca aberta, não tomar líquidos através de canudo e não fumar. 
→ Antibioticoterapia sempre necessário em casos de comunicação buco-sinusal. 
# Fístula Buco-sinusal:
Quando a comunicação buco-sinusal não é diagnosticada ou tratada de forma adequada, ela evolui para o estabelecimento de uma fístula buco-sinusal. Portanto, podemos dizer que a fístula buco-sinusal é permanência da comunicação buco-sinusal.
Clinicamente observa-se falta de continuidade da mucosa bucal, com um ducto epitelizado comunicando a boca ao seio maxilar. Passagem de ar e líquidos da boca para o nariz, congestão nasal e rinorréia mucopurulenta são sinais e sintomas da fístula buco-sinusal.
O tratamento da fístula buco-sinusal consiste na excisão da fístula e rotação de retalhos para o fechamento da comunicação resultante. O paciente deverá ser medicado com antibióticos e o uso de descongestionantes nasais é indicado.
# Considerações: 
→ Para o acesso ao seio maxilar, a técnica clássica é denominada técnica (ou incisão) de Caldwell-Luc. Consiste em uma incisão linear na mucosa vestibular, de canino a primeiro molar. Após o descolamento mucoperiostal, realiza-se uma osteotomia na maxila, permitindo o acesso a cavidade sinusal. A partir daí procede-se a limpeza e remoção de corpos estranhos, tecidos e mucosa do interior do seio maxilar. Em seguida o fechamento da região é realizado, ou com fechamento simples com sutura da mucosa bucal, ou com o fechamento em 2 planos, utilizando o corpo adiposo da bochecha como primeiro plano e a sutura da mucosa bucal em segundo plano. 
# Cistos Odontogênicos 
Definição: cavidade patológica revestida por uma cápsula de tecido conjuntivo fibroso revestida internamente por epitélio, contendo no seu interior uma solução líquida ou semi-sólida de coloração amarelo citrino, asséptica com cristais de colesterol. o surgimento dos cistos provavelmente estão ligados a restos epiteliais que permanecem na região durante o processo de formação dentária. 
 Isto faz com que a lesão cística apresenta um crescimento lento e contínuo, passando por quatro fases evolutivas:
SILENCIOSA: Sem manifestação clínica, encontrada geralmente em exame radiográfico de rotina, o que torna imperativa a solicitação de radiografia panorâmica a todo cliente de primeira consulta.
DEFORMAÇÃO: Abaulamento das corticais ósseas decorrente do crescimento da lesão. É mais facilmente perceptível na maxila que na mandíbula, devido à menor espessura das corticais maxilares, oferecendo menos resistência à expansão.
EXTERIORIZAÇÃO : Aumento da deformação, com adelgaçamento das corticais ósseas, podendo ocorrer sua ruptura no ponto mais proeminente, o que possibilita à pressão digital a sensação de compressão de uma bola de “PING-PONG”.
INFECÇÃO : Por comunicação com a cavidade bucal, através do periodonto ou eventualmente por via hematogênica, o cisto sofre um processo infeccioso agudo de grande repercussão e evolução rápida, que exige intervenção imediata com medicação antibiótica e drenagem.
→ Para um diagnóstico definitivo, será necessário unir os achados clínicos e de imagem a diversos diagnósticos histológicos.
# TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS CISTOS
Técnicas Cirúrgicas
# Enucleação: Remoção total da cápsula – Ablação total da lesão
Indicação- é o tratamento de escolha dos cistos. Pode ser precedida de Marsupialização ou descompressão .
# Técnica de enucleação
1- Anestesia
2- Incisão de escolha: Neuuman ou modificada – Wasmmund- ou Ocheinbein e outras
3- Descolamento mucoperiostal
4- Osteotomia
5- Descolamento da cápsula cística por meio de curetas e gaze
6- Remoção de toda a cápsula
7- Irrigação com soro fisiológico
8- Fechamento do retalho – sutura
 
# Técnica de descompressão: indicada para diminuir a pressão intra cística e portanto promover crescimento ósseo. Indicada para lesões que envolvem estruturas importantes e delicadas. Quando o tamanho ou a localização da lesão impedem a enucleação pois causaria danos às estruturas adjacentes
→ RADIOGRAFIA OCLUSAL IMEDIATA
→ PÓS-OPERATÓRIO – RX de CONTROLE
Radiografia Inicial, e 2 meses após
Observação : A descompressão quase sempre é seguida de enucleação após a diminuição da lesão - poucas situações ela é o único tratamento. 
# Técnica de Marsupialização
Esta técnica como a de descompressão tem o mesmo objetivo de diminuir a pressão intra cística e portanto diminuir o tamanho do cisto para posterior enucleação – preservar estruturas importantes - Consiste em suturar a mucosa oral no orifício da cápsula cística
1- anestesia
2- incisão circular na mucosa oral
3- osteotomia
4- abertura da cápsula cística – incisão
5- sutura da cápsula cística no epitélio oral
6- colocação de gaze embebida em clorexidina
7- Acompanhamento até o momento para a enucleação
Obs: pode ser empregada como único tratamento
 # FRATURAS DO ZIGOMÁTICO
1) Em relação às fraturas do terço médio e zigomático, descreva o significado para os seguintes termos: 
telecanto traumático: avulsão do ligamento cantal medial e subsequente deslocamento do globo ocular.
liquorrinorréia: perda de líquido. 
distopia: constitui o desnivelamento do plano interpupilar. 
anosmia: diminuição ou perda absoluta do olfato, que pode ocorrer por lesão do nervoolfativo. 
diplopia: Sintoma de visão dupla. 
blefaroptose: a pálpebra superior se mantém caída, semicerrando o olho.
2) Em uma fratura do arco zigomático responda: 
principal alteração clínica funcional presente: Limitação da abertura de boca.
motivo anatômica dessa alteração: o processo coronóide, impedindo e causando limitação de abertura de boca. 
3) Em uma fratura tipo blow-out (soalho de órbita) responda:
área anatômica fraturada: As fraturas orbitárias blowout são aquelas que acometem exclusivamente o assoalho e/ou a parede medial
da órbita.
três sinais e sintomas clássicos presentes; sinais e sintomas, como:
equimose periorbitária (olhos de guaxinim), 
limitação de movimentos oculares, 
diplopia (visão dupla)
 enoftalmia,
→ Considerações 
sialorréia: e dificuldade em conter a saliva, ocorre pela dificuldade de deglutição provocada pela instabilidade da musculatura supra-hióidea em fraturas bilaterais de corpo de mandíbula. 
Exames Complementares: 
- Hirtz invertida: para arco zigomático. 
- Caldwell: borda lateral da órbita. 
4 # Le Fort
Le Fort I: resulta de força aplicada horizontalmente na maxila, que a separa das lâminas pterigóides e das estruturas nasais e zigomática.
Fratura Le Fort I separando a parte inferior da maxila de forma horizontal desde a abertura piriforme até a área da sutura pterigomaxilar. Esse tipo de trauma pode separar a maxila, em um pedaço único, das outras estruturas, dividir o palato ou fragmentar a maxila.
Lefort II: Forças aplicadas numa direção mais superior causam fraturas Le Fort II, ou seja a separação da maxila e complexo nasal aderido, do complexo formado pela órbita e estrutura zigomática. Nesse tipo de trauma ocorre a separação da maxila e complexo nasal da base do crânio, da área do rebordo zigomático orbital a área da sutura pterigomaxilar.
Lefort III: Ocorre quando a maxila é submetida a forças horizontais num nível suficientemente alto para separar o complexo naso-orbito-etmoidal, os zigomas e a maxila da base do crânio, o que resulta na chamada disjunção crânio facial.
Disjunção crânio facial é a separação completa do terço médio da face ao nível do complexo-naso-orbito-etmoidal e da sutura zigomático facial.
Tratamento das fraturas faciais:
Objetivo do tratamento: reabilitação máxima do paciente, rápida reparação óssea, retorno das funções oculares, mastigatória, nasal e estética aceitável.
Princípios básicos: redução da fratura (reposição dos segmentos ósseos), fixação e contenção dos segmentos, e imobilização dos segmentos no local de fratura.
Oclusão original deve ser restabelecida, e infecção na área deve ser prevenida e erradicada.
Independente do tipo de fratura ou da abordagem cirúrgica escolhida, o procedimento inicial deve ser o posicionamento correto dos dentes em sua oclusão correta, e a seguir a redução apropriada das fraturas ósseas.
A intervenção na parte óssea deve sempre preceder aquela feita em tecidos moles. 
 # Questões: 
1 - De acordo com as fraturas mandibulares referente aos sinais, sintomas, classificação e tratamento considere as sentenças abaixo:
I - Uma fratura favorável é aquela em que a direção do traço mais a ação muscular desloca os cotos afastando-os. → FALSO. 
II - Uma fratura em galho verde é aquela comum em crianças por apresentarem um osso mais flexível onde nós temos uma deformação óssea sem separação total dos cotos ósseos. → CORRETO
III - Em uma fratura bilateral de côndilo temos como sinal clínico um desvio em abertura bucal para o lado fraturado. → FALSO. 
IV - A sialorréia e dificuldade em conter a saliva nas fraturas bilaterais de corpo mandibular ocorre pela dificuldade de deglutição provocada pela instabilidade da musculatura supra-hióidea envolvida na fratura. → CORRETO 
V - Uma fratura do processo alveolar pode ser tratada com anestesia local através da redução óssea e dentária manualmente e contenção do segmento fraturado através de amarrias, barra de erich e meios de contenção a base de resina. → CORRETO. 
 
2 - Durante a odontogênese na formação dentária ocorrem processos que envolvem o tecido conjuntivo e o tecido epitelial, sendo eles o órgão do esmalte, que é uma estrutura epitelial derivada do ectoderma; o folículo dental, correspondente de estrutura ectomesenquimal derivada das células da crista neural e, da papila dentária, onde sua estrutura ectomesenquimal é derivada das células da crista neural. Desta forma, quando da formação de um cisto odontogênico, que é uma cavidade patológica revestida por um epitélio, que contém no seu interior quando da realização da punção aspirativa conteúdo líquido ou semi-sólido, porque no seu processo de expansão, ocorre o desequilíbrio da pressão entre o meio interno e externo, fazendo com que este líquido amarelo citrino com cristais de colesterol acumule-se no seu interior. A embriologia dos cistos odontogênicos provém da bainha de Hertwing, que formam os restos epiteliais de Malassez e também do epitélio reduzido do órgão do esmalte. Clinicamente possuem um crescimento lento, são assintomáticos, provocam uma expansão das corticais ósseas, podem deslocar dentes adjacentes e induzirem a reabsorção radicular. Radiograficamente apresentam-se, na grande maioria dos casos, uma área radiolúcida bem circunscrita, de formato unilocular, com margens bem definidas e escleróticas. 
Com relação aos cistos odontogênicos, analise as afirmativas:
I. O cisto radicular é classificado de acordo com a OMS 2017 como sendo o de origem inflamatório mais prevalente e, está associado á dentes sem vitalidade pulpar, em que previamente ao seu tratamento cirúrgico é necessário a realização endodôntica do dente causal, sendo que entre as modalidades de tratamento a mais indicada é a enucleação ou a curetagem → CORRETA
II. O cisto dentígero é classificado de acordo com a OMS 2017 como de desenvolvimento e, radiograficamente observamos o envolvimento da coroa associada á um dente incluso, em que a modalidade de tratamento mais indicada é a enucleação mais a exodontia → CORRETA
II. O queratocisto odontogênico é classificado de acordo com a OMS 2017 como de desenvolvimento, sendo mais frequentemente localizado na região posterior da mandíbula, associado ou não á um dente incluso, principalmente os 3º molares e, radiograficamente observamos a sua expansão no sentido ântero-posterior estendendo-se até a região do ramo, em que uma das modalidades de tratamento, devido ao seu tamanho, extensão e, principalmente a sua ação de agressividade e o alto índice de recorrência, as ressecções associadas á enxertia óssea mais a reconstrução do perímetro mandibular, estão indicadas em alguns casos → CORRETA
IV. O cisto colateral é classificado de acordo com a OMS 2017 como inflamatório, porque está associado clinicamente á recorrentes históricos de pericoronarites na região dos 3º molares inferiores semi-inclusos, em que uma das modalidades de tratamento mais indicada é a enucleação com a exodontia → CORRETA
3 - 15 dias após o procedimento para exodontia do elemento 27, o paciente retorna ao consultório, relatando dor à palpação em hemiface esquerda, com “gosto ruim na boca”e refluxo de líquidos pelo nariz, durante a realização de bochechos com antissépticos bucais e sensação de “ar passando do nariz para a boca” ao expirar. Frente a esse quadro clínico, assinale a alternativa correta:
Trata-se de uma fístula buco-sinusal, que é uma complicação pós-operatória e deve ser tratada com anestesia local ao redor da fístula e sutura reforçada, visando impedir a passagem de ar.
Trata-se de uma comunicação buco-sinusal, e deve ser tratada com antibióticoterapia + sutura oclusiva.
Trata-se de uma complicação cirúrgica e caso tenha ocorrido o deslocamento da raiz ou dente para o interior do seio maxilar, esse deve ser removido com o acesso cirúrgico através da fístula, possibilitando assim o seu fechamento. → CORRETO.
Trata-se de uma fístula buco-sinusal, e o seu tratamentoé o fechamento da fístula via Caldwell-Luc, caso não seja necessário remover nenhum corpo estranho do interior do seio maxilar.
Trata-se de um caso de fístula buco-sinusal e caso tenha ocorrido o deslocamento do dente / raiz para o interior do seio, o mesmo deve ser removido através da técnica de Caldwell-Luc para acesso ao seio maxilar, possibilitando assim a remoção do corpo estranho e fechamento da fístula. 
4 - O terço médio da face, além de possuir um desenho especial para transmitir forças mastigatórias à base do crânio, engloba áreas comuns ao crânio afetadas nas fraturas, como por exemplo as cavidades orbitais e a fossa pterigomaxilar. Em relação à arquitetura do esqueleto fixo considere: V- verdadeiro ou F – falso:
I.	( F ) é composta por múltiplos ossos, sendo susceptível assim, à fraturas envolvendo vários ossos em caso de trauma.
II.	( F ) exerce função de proteção ao crânio por amortecer traumas anteriores;
III.	( F ) Os pilares são reforços ósseos horizontais (pilar canino, pilar orbital e pilar pterigóideo), que conferem proteção a face.
IV.	( V ) Arcos são reforços ósseos verticais que unem os pilares conferindo resistência ao esqueleto facial.
V.	( V ) apresenta somente ossos pares (maxilas, palatinos, conchas nasais inferiores, lacrimais, nasais e zigomáticos).
5 - Paciente do sexo feminino, 25 anos, compareceu à clínica odontológica para exodontia do dente 27. Durante o procedimento a raiz MV foi impulsionada para o interior do seio maxilar. Foi realizado teste de Valsalva e confirmada a presença de comunicação buco-sinusal. Em relação ao tratamento das comunicações buco sinusais podemos afirmar que: V- verdadeiro ou F – falso:
I.	(F ) Em situações de comunicações buco-sinusais em que se observou a penetração de corpo estranho no interior do seio maxilar (raiz residual) a conduta mais indicada é o acesso ao seio maxilar via alvéolo dental.
II.	( F) Em casos de comunicações buco-sinusais com penetração de corpo estranho no interior do seio, o acesso ao seio maxilar e remoção do corpo estranho deve ser realizado obrigatoriamente no mesmo ato cirúrgico.
III.	( V ) deve-se realizar a aproximação dos bordos da ferida cirúrgica com auxílio de incisões relaxantes divergentes, sutura oclusiva, orientação ao paciente sobre cuidados pós-operatório, e remoção do corpo estranho em outro ato cirúrgico utilizando a técnica de Caldwell- Luc.
IV.	( F) Utiliza-se a incisão de Caldwell-Luc para acesso ao seio maxilar, por meio da parede lateral anterior da maxila, realizando uma incisão retilínea em fundo de sulco vestibular de canino até primeiro molar sempre no mesmo ato cirúrgico.
V.	( F) Após realizada a incisão de Caldwell-Luc realiza-se o acesso pela parede lateral anterior da maxila permitindo acesso ao seio maxilar, remoção do corpo estranho e sutura simples do alvéolo.
6 - Um paciente com vinte e oito anos de idade que sofreu um acidente automobilístico recebeu os primeiros atendimentos hospitalares na unidade de trauma em aproximadamente duas horas, e em seguida os cuidados ATLS. Depois do atendimento foi solicitado a avaliação do trauma em face. Ao se suspeitar de uma fratura do osso zigomático, os exames complementares indicados para diagnosticar são:
I - Incidência radiográfica póstero anterior (PA) de face e Towne.
II - Incidência radiográfica Towne e póstero anterior de crânio.
III - Exame clínico e ultrassonografia.
IV - Ressonância nuclear magnética e radiografia periapical dos dentes superiores.
V - Radiografia de waters e Hirtz invertida. → CORRETA. 
7 - Analise as afirmações sobre fraturas do complexo zigomático:
I – Diplopia não é um sinal de fratura desta região
II – Do tratamento de fraturas do complexo zigomático-orbitário de grau IV, torna-se necessário a 
fixação com uso de placas e parafusos de 2 pontos no mínimo. → CORRETO. 
III – Para acesso da região de rebordo infraorbitário utiliza-se acesso de keen
IV – As fraturas do arco zigomático podem ser acessadas pelo acesso de Keen. → CORRETO. 
8 - Paciente vítima de acidente motociclístico deu entrada no Pronto Socorro, foi submetido a exames neurológicos e da cirurgia geral, onde não foi detectada nenhuma anormalidade. Em região de face o paciente apresentava eritema periorbital e subconjuntival em ambos os lados, nariz em forma de sela e face alongada. Frente a esses sinais clínicos podemos afirmar que:
I- Este paciente irá apresentar mordida aberta anterior, pela presença de contato prematuro nos posteriores. → CORRETA. 
II- No exame físico em palpação bimanual apoiado em região de dorso nasal e osso alveolar próximo a incisivos superiores, o sinal esperado é a exoftalmia. → CORRETA. 
III- O aspecto de face alongada pode ser resultado de uma Le Fort III, pela disjunção da maxila com o processo pterigóide do osso esfenóide.
9 - Os cistos são definidos como sendo uma cavidade patológica, frequentemente revestida por epitélio e apresenta no seu interior conteúdo fluido ou semi fluido. Neste líquido, encontramos alta concentração de proteínas e cristais de colesterol, que provoca uma alta pressão osmótica.Segundo essas informações podemos afirmar:
As fases de evolução dos cistos são: a fase silenciosa, a fase de deformação, exteriorização e da infecciosa quando se rompe. → CORRETA. 
A cápsula cística funciona como uma membrana semi permeável trazendo líquido dos espaços teciduais para dentro da lesão até haver o equilíbrio hidrostático. → CORRETA. 
A classificação dos cistos é subdividida em odontogênicos e não odontogênicos e de origem inflamatória ou de desenvolvimento. → CORRETA. 
Todas as alternativas estão corretas. → CORRETA. 
 
A lesão cística tem crescimento lento e contínuo o que origina um halo esclerótico. → CORRETA. 
10 - Ao avaliar clinicamente um paciente vítima de traumatismo facial do lado esquerdo, decorrente de uma agressão interpessoal, houve o relato de epistaxe e da falta de sensibilidade no território do nervo infra-orbitário e, os sinais de edema periorbitário associado ao hiposfagma na esclera e afundamento facial do lado agredido. Segundo esta descrição dos sinais e sintomas deste caso, indique qual(is) a(s) possível(s) fratura(s): 
I.	Fratura naso-órbito-etmoidal (FNOE) esquerda
II.	Fratura do osso zigomático esquerdo
III.	Fratura do arco zigomático esquerdo
IV.	Fratura da maxila do tipo Le Fort I
V.	Fratura da maxila do tipo Le Fort III
Assinale a alternativa CORRETA:
Para as sintomatologias deste caso, as associações das fraturas estão nas alternativas I e III
Referente as sintomatologias deste caso, apenas á alternativa I descreve esta fratura
Frente as sintomatologias deste caso, as possíveis fraturas associadas correspondem a descrição das alternativas III e V
Diante destas sintomatologias, a melhor descrição deste caso está para as associações das fraturas encontradas nas alternativas I e V
Segundo as sintomatologias deste caso, a melhor alternativa que se adapta á descrição da fratura é o da alternativa II → CORRETA. 
11 - Os tumores odontogênicos são neoplasias ou hamartomas com grande diversidade clínica e radiográfica, originados dos tecidos responsáveis pela formação dos dentes. Clinicamente, o aspecto mais importante na decisão do tratamento de um tumor odontogênico é sua capacidade de promover recidivas, ou seja, de retornar depois de sua remoção cirúrgica. Portanto, tumores recidivantes geralmente são tratados pela técnica de ressecção ou pela enucleação seguida de tratamentos complementares como ostectomia periférica, aplicação da solução de Carnoy ou excisão tegumentar. 
	PORQUE
As recidivas de tumores odontogênicos ocorrem pela permanência de resíduos celulares no osso ao redor da lesão ou até mesmo nos tecidos moles comprometidos por ela. A ressecção é a técnica cirúrgica mais eficaz para minimizar a permanecia de tais resíduos celulares, pois permite a remoção dotecido patológico com margem de segurança óssea e de tecidos moles. A enucleação é uma técnica mais conservadora que a ressecção, mas exige tratamentos complementares para obtenção da margem de segurança. Ostectomia periférica e aplicação da solução de Carnoy são uteis para margem de segurança no tecido ósseo, enquanto a excisão tegumentar promoveria esse complemento cirúrgico nos tecidos moles.
Analisando a relação proposta entre as duas asserções acima, assinale a opção correta:
As duas asserções são proposições verdadeiras, e a segunda é uma justificativa correta da primeira. → CORRETA. 
 
As duas asserções são proposições verdadeiras, mas a segunda não é uma justificativa correta da primeira.
A primeira asserção é uma proposição verdadeira e a segunda é uma proposição falsa.
A primeira asserção é uma proposta falsa e a segunda é uma proposta verdadeira.
As duas asserções são proposições falsas.