Trabalho Hospitalar obesidade e cirurgia bariátrica

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UNIVERSIDADE DE SOROCABA
PRÓ-REITORIA ACADÊMICA
CURSO DE PSICOLOGIA
Caroline Vaz Florentino
Elizabeth de Ávila Bento
Maria Aparecida Kolinski Cezar 
Meire Cristina A. S. Leite
TRABALHO DE PSICOLOGIA HOSPITALAR: OBESIDADE/CIRURGIA BARIÁTRICA
Sorocaba/SP
2018
Carol
Elizabeth de Ávila Bento
Maria Aparecida Kolinski Cezar 
Meire Cristina A. S. Leite
TRABALHO DE PSICOLOGIA HOSPITALAR: OBESIDADE/CIRURGIA BARIÁTRICA
Trabalho realizado em cumprimento as exigências do componente curricular Psicologia Hospitalar, do curso de graduação em Psicologia, da Universidade de Sorocaba- UNISO.
	
Orientadora: Profª Andressa Melina Becker da Silva
Sorocaba/SP
2018
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO	3
2 TRATAMENTOS DA OBESIDADE	4
3 OBESIDADE E SUAS CONSEQUÊNCIAS PSICOLÓGICAS	4
4 QUANDO A CIRURGIA BARIÁTRICA É INDICADA PARA TRATAR OBESIDADE?	8
4.1 Tipos de cirurgia bariátrica	9
4.2 Vantagens da cirurgia bariátrica	10
4.3 Riscos da cirurgia bariátrica	10
5 ENTREVISTA	11
6 CONCLUSÃO	18
7 REFERÊNCIAS	19
1 INTRODUÇÃO 
	O presente trabalho tem como objetivo discorrer sobre o tema obesidade e cirurgia bariátrica, buscando-se compreender a sua etiologia e enfatizando os aspectos psicológicos possivelmente presentes.
	A Organização Mundial de Saúde considera a obesidade como um dos mais sérios problemas de saúde. Sendo vista como “[...] doença epidêmica, crônica, multifatorial, dispendiosa, de alto risco e que afeta milhões de pessoas, sem respeitar fronteiras, idade, sexo, raça, condição financeira.” (Souza et al, 2005, p.60) 
Segundo Fandino et al (2004), a OMS, classifica a obesidade utilizando-se o Índice de Massa Corporal (IMC) e também o risco de mortalidade. Para tanto, é considerado obesidade quando o IMC está acima de 30kg/m². Classifica-se em obesidade de grau I quando o IMC situa-se entre 30 e 34,9 kg/m², obesidade grau II quando IMC está entre 35 e 39,9kg/m² e, por fim, obesidade grau III quando o IMC ultrapassa 40kg/m².”
	A “obesidade é uma condição complexa, de origem fisiológica, psicológica, social e situacional”. (Ades e Kerbauy 2002, apud SOUZA 2005, p.). Além desses aspectos, pode-se incluir na gênese da obesidade os fatores ambientais e também genéticos.
De acordo com Azevedo;Spadotto, 2004, p. 127,	“a obesidade é associada a efeitos deletérios à saúde dos indivíduos, tanto física quanto psicologicamente, e a questão da sua etiologia é assunto extremamente complexo e muito discutido.”
Neste contexto, apresenta-se inicialmente os tipos de tratamentos para a obesidade tais como: tratamentos físicos, químicos e cirúrgicos. Em seguida, são expostas as indicações, assim como os tipos de cirurgias existentes sendo elas: restritivas, disabsortivas e mistas. E, na sequência aborda-se as complicações ocasionadas pelo excesso de peso, dando ênfase às questões psicológicas envolvidas. 
Para o desenvolvimento do trabalho, foram utilizados artigos do Ministério da Saúde, entre outros, envolvendo os temas referentes à obesidade e cirurgia bariátrica, e por fim foi realizada uma entrevista que contou com a participação de uma psicóloga especialista em cirurgia bariátrica. 
	2 TRATAMENTOS DA OBESIDADE
Os tratamentos para a obesidade podem ser acompanhados por nutricionistas, endocrinologistas, professores de educação física, psicólogos entre outros. Segundo Moreno (2015), a combinação de exercícios físicos, mudanças de comportamento e medicações podem auxiliar na perda de peso. De acordo com o Ministério da Saúde, a obesidade está relacionada a diversos tipos de doenças como: “a hipertensão arterial, diabetes tipo II, arteriosclerose, ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais, doenças pulmonares, artrites, cálculos de vesícula, hérnias, varizes e flebites, doenças cutâneas e traumatismos, apenas para citar as patologias mais comuns.”
	Segundo Moreno (2015), o tratamento físico vai consistir em deslocar o balanço entre o ganho e perda calórica através de atividades físicas conciliadas à dietas acompanhadas por endocrinologistas e nutricionistas. Ainda segundo este autor, a atividade física contribui para a perda de peso, diminuição do colesterol ruim, aumento do colesterol bom, além de contribuir com o bem estar psíquico através da produção da serotonina, que são neurônios que atual no cérebro que produzem sensação de alegria.
	No tratamento químico a pessoa emagrece através da ingestão de medicamentos, que segundo Moreno (2015) ocorre quando a pessoa não consegue emagrecer pela própria vontade e recorre a medicamentos com a ilusão de se obter um resultado rápido, assim como no processo cirúrgico. Ainda segundo este autor, os medicamentos diminuem o apetite, fazendo com que os indivíduos comam menos, diminuindo a fome e aumentando a saciedade. Deve-se pesar os riscos dos medicamentos contra seus benefícios, observando que por tratar-se de uma droga há os efeitos colaterais que incluem: a diminuição da libido, alterações de humor e sono e a dependência e, outros efeitos singulares a cada fármaco.
	O tratamento cirúrgico é indicado a indivíduos que, apesar de tentar outros métodos, não obtiveram sucesso. De acordo com Moreno (2015), “A cirurgia visa provocar a menor ingestão e/ou absorção de alimentos, levando à consequente diminuição de peso.” Ainda segundo este autor a cirurgia bariátrica é uma alternativa no combate à obesidade, alivia e elimina consequências físicas que podem levar os indivíduos à morte.
3 OBESIDADE E SUAS CONSEQUÊNCIAS PSICOLÓGICAS
	A obesidade por se tratar de uma condição multifatorial, vem sendo abordada por diversas áreas de especialidades, especialmente pela Psiquiatria e a Psicologia. Os problemas emocionais podem ser percebidos como consequência da obesidade, porém conflitos e problemas psicológicos possam operar o desenvolvimento desta condição. (Vasquez; Martins; Azevedo, 2004, p.195). 
Enes e Slater (2010) consideram que apesar de se ter várias formas de identificar as causas da obesidade, ainda é uma difícil tarefa caracterizar sua etiologia. Porém, acreditam que a obesidade é decorrente de fatores biológicos, comportamentais e ambientais os quais se inter-relacionam e se potencializam mutuamente.
De acordo Azevedo;Spadotto, 2004, p. 129
“[...] a obesidade é, invariavelmente, consequência de uma desproporção entre a entrada e a saída de energia no organismo. Entretanto, essa entrada de energia, maior do que o necessário é decorrente da interação e influência de vários fatores: constitucionais, ambientais (como falta de atividade física e hábitos alimentares inadequados), culturais, sociais, familiais, psicológicos e emocionais. Por isso é considerada multifatorial ou multicausal. Esses fatores podem agir independentemente ou interagir mutuamente. Alguns autores enfatizam e dão maior peso à hereditariedade e aos fatores genéticos (corrente organicista), enquanto outros ressaltam os fatores psicológicos e sociais (corrente psicossomática), embora todos admitam uma interação de fatores de ambos os tipos na origem e desenvolvimento da mesma.” 
É notório que a etiologia da obesidade é multifatorial e que os seus efeitos sobre a saúde tanto física quanto mental são nocivos repercutindo em todos os aspectos da vida do indivíduo, ou seja, no âmbito social, familiar, de trabalho, emocional, entre outros.
“É comprovado que o excesso de peso associa-se ao aparecimento de diversas complicações, incluindo as cardiovasculares, como hipertensão arterial, insuficiência coronariana, arteriosclerose; osteomusculares; respiratórias; dermatológicas; distúrbios endócrino-metabólicos, como a diabetes e a dislipidemia; e neoplásicas.
Vale salientar, ainda, os prejuízos sociais e econômicos associados à morbidade e à mortalidade precoce da obesidade. A imagem negativa despertada por obesos, sendo responsabilizados pelo seu problema, provoca sofrimento e sérias dificuldades no âmbito social e ocupacional, incapacitação física, absenteísmo,aumento de licenças médicas, perda e/ou recusa de emprego, queda de renda, depressão, ansiedade, baixa auto-estima, isolamento social; enfim a obesidade provoca grandes prejuízos na qualidade de vida dos indivíduos e pode alterar a longevidade. (Souza et al, 2005, p. 60)
O sofrimento emocional pode ser visto como fator retroalimentador na manutenção da obesidade. Além, dos conflitos referentes à culpa, ao ganho de peso e as doenças causadas pela obesidade os quais acabam promovendo baixa autoestima e consequentemente maior consumo calórico, num círculo vicioso. (Araújo 2004; MARCHESINI, 2007 apud Moraes; Almeida; Souza, 2013, p. 559)
“Os problemas emocionais são geralmente percebidos como consequências da obesidade, embora conflitos e problemas psicológicos de autoconceito possam preceder o desenvolvimento da obesidade. A depressão e a ansiedade são os sintomas comuns; depressão maior pode ser frequente nos gravemente obesos. Pacientes obesos emocionalmente instáveis podem experienciar aumento na ansiedade e depressão quando fazem dietas (Flarherty, 1995 apud Vasquez; Martins; Azevedo, 2004, pag.196,197). 
Desta forma, para Vasquez; Martins e Azevedo (2004), os aspectos emocional e psicológico podem ser considerados tanto causa, consequência ou retroalimentadores da obesidade somado a condições clínicas e educacionais alteradas.
Outro fator a considerar ao se falar em obesidade é a relação íntima entre apetite e o estado emocional, ou seja, as emoções acabam refletindo no aumento ou diminuição do apetite. Sendo que a fome seria a expressão fisiológica da necessidade de energia já o apetite seria um desejo psicológico de comer. A fome produz o apetite, mas este pode existir independente estimulado pelas emoções. (Hamburger, 1951 apud Souza et al, 2005, p.)
De acordo com Gill (1946) apud Azevedo e Spadotto (2004, p. 130), quando se analisa condição da obesidade de determinada pessoa, é necessário compreender que a comida é mais do que uma necessidade orgânica para ela. “Com toda probabilidade, diz o autor, a comida constitui a sua fonte principal de satisfação para uma variedade de interesses.”
 Para Schick (1947) apud Azevedo e Spadotto (2004, p. 130) a obesidade é um sintoma significativo da personalidade total, neste sentido, o corpo expressa as atitudes instintivas do indivíduo. Considera “a hiperfagia como um hábito nocivo e equipara a ingestão excessiva de comida à adição ao álcool ou a drogas.”
Segundo Cataneo et al (2005), os aspectos psicológicos também devem ser levados em conta quando se estuda a obesidade, pois casos de obesidade causados por patologias endócrinas ou genéticas bem definidas constituem um percentual muito pequeno. [1: Fato que pode ser exemplificado através de um estudo realizado no ambulatório de Obesidade Infantil da Universidade Federal de São Paulo, com 134 crianças atendidas, foi verificado que 76,8% apresentavam razões emocionais importantes, associadas ao surgimento e à evolução da obesidade. (Cataneo et al, (2005), p. 39)]
Campos (1993) identificou as seguintes características psicológicas em adultos e crianças obesas por hiperfagia. Ou seja: 
“(...) passividade e submissão, preocupação excessiva com comida, ingestão compulsiva de alimentos e drogas, dependência e infantilização, primitivismo, não aceitação do esquema corporal, temor de não ser aceito ou amado, indicadores de dificuldades de adaptação social, bloqueio da agressividade, dificuldade para absorver frustração, desamparo, insegurança, intolerância e culpa. No que diz respeito às crianças obesas, esta autora afirma ainda que elas são mais regredidas e infantilizadas; tendo dificuldades de lidar com suas experiências de forma simbólica, de adiar satisfações e obter prazer nas relações sociais, de lidar com a sexualidade, além de uma baixa autoestima e dependência materna.” ( Campos 1993, apud Cataneo et al (2005), p. 39)
De acordo com Wanderley e Ferreira (2007, p.190), “A obesidade está relacionada a fatores psicológicos como o controle, a percepção de si, a ansiedade e o desenvolvimento emocional”. Porém, os autores ressaltam que é necessário desmistificar o fato de que ser obeso é ter necessariamente problemas psicológicos. 
Segundo Moraes, Almeida e Souza (2013), alguns autores apontam a obesidade como causadora e não consequência de sofrimento psíquico, porém outros afirmam que a depressão aumenta o risco para a obesidade. “ABESO, (2009) destaca que a obesidade aumenta em 55% o risco de depressão, e esta, em 58% o risco de obesidade, indicando possível circularidade entre as duas patologias. ” (ABESO, 2009 apud Moraes; Almeida; Souza, 2013, p. 555)
Os autores ora citados anteriormente, afirmam que os fatores psicossociais, como estigma e discriminação, também podem contribuir para a depressão em obesos.
Wanderley e Ferreira (2007), afirmam que a sociedade contemporânea tem o comportamento moldado através da mídia a qual acaba impondo padrões de saúde e juventude não levando em conta a diversidade racial e étnica. Além disso, esses padrões idealizados de beleza são pouco prováveis de serem atingidos, pois, desrespeitam a singularidade de cada indivíduo. Neste contexto, dentre os prejuízos diversos á saúde decorrentes da obesidade estão os aspectos psicológicos, relacionados à imagem corporal. “Um ambiente competitivo, com altas expectativas da adequação a um corpo perfeito, pode criar diversos problemas de realização pessoal para um indivíduo.” (Almeida et al apud Wanderley e Ferreira 2007, p. 190)
Segundo Barros (1996), em torno de 40 a 50% dos obesos tem problemas com sua autoimagem, o que para esse mesmo autor dificulta o prognóstico. (Barros, 1996, p.92 apud Azevedo e Spadotto 2004, p. 132).
Segundo Goffman (1988), “estigma é a identidade atribuída pela sociedade àqueles que não respondem aos padrões e características estabelecidas, o que os torna diferentes.” Para esse mesmo autor, levando em consideração os obesos, “o caráter negativo do estigma se intensifica na medida em que as expectativas e exigências sociais os tornam indesejados, depreciados e marginalizados.” Ou seja, para o autor a obesidade não é apenas um problema individual, mas também social. (Goffman 1988, apud Moraes; Almeida; Souza, 2013, p. 555)
De acordo com as mesmas autoras citadas anteriormente, a percepção negativa do corpo do obeso, somada a depressão, ansiedade, sentimentos de insuficiência, vergonha, enfim entre outros aspectos contribuem para a manutenção da obesidade.
Wanderley e Ferreira (2007, p.190), reafirmam a necessidade da inclusão dos profissionais da área da psicologia e da psiquiatria na terapêutica da obesidade permitindo-se um diagnóstico mais apurado e um tratamento mais adequado. Entretanto, em relação à psicologia há pouco material destinado à obesidade, apesar de ser reconhecido que vários fatores psicológicos podem estar associados na etiologia, manutenção, etc da obesidade, esses resultados nem sempre são consensuais.
4 QUANDO A CIRURGIA BARIÁTRICA É INDICADA PARA TRATAR OBESIDADE?
A cirurgia bariátrica é indicada quando o médico e o paciente entendem que todas tentativas utilizadas em prática para a redução de peso por meio de tratamento clínico, exercícios físicos, reeducação alimentar e medicamentos, não resultaram o efeito previsto. A indicação também envolve uma série de quesitos referente à análise de índice de massa corpórea (IMC) e outros fatores como as doenças que o paciente apresenta e que são relacionadas com a obesidade, as chamadas comorbidades. Sobre isso Moreno (2015, p.15), afirma que “a cirurgia é uma alternativa que a medicina desenvolveu para amenizar o risco de morte para os indivíduos obesos considerados mórbidos (IMC > 40), pois tratando-se a obesidade trata-se consequentemente as suas comorbidades. ”
De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar – IESS (S/A), as diretrizes da Associação Brasileira para o estudo de obesidade, Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), o Conselho Federal de Medicina (CFM) e entre outras,determinaram medidas cabíveis como indicação para a intervenção cirúrgica, qual deve estar dentro dos requisitos abaixo: 
• atingindo a obesidade grau III (IMC maior ou igual a 40 Kg/m2);
• estando com obesidade no grau II (IMC entre 35 e 39,9 Kg/m2) quando associada a comorbidades graves (orgânicas ou psicossociais) desencadeadas ou agravadas pela obesidade e que ameacem a vida;
• tratamento clínico prévio ineficaz com acompanhamento regular e duração mínima de dois anos;
• obesidade estável há pelo menos cinco anos (o paciente deve permanecer na mesma faixa/grau de obesidade, para impedir que pacientes negligenciem o tratamento a fim de preencher critérios de indicação cirúrgica).
 4.1 Tipos de cirurgia bariátrica
Segundo o Ministério da Saúde, a cirurgia pode controlar a obesidade através de três técnicas: restritivas, disabsortivas e mistas. As cirurgias diferenciam-se pelo mecanismo de funcionamento básicos em cirurgia bariátrica e metabólica, que podem ser feitos por abordagem aberta, por videolaparoscopia, robótica.
As técnicas restritivas têm como objetivo limitar o volume de alimentos que o estômago é capaz de receber mais, restringindo e induzindo a sensação de saciedade, ou seja, são procedimentos adquiridos unicamente restritivos não podendo alterar a fome do paciente, além de saciar também reduz o grau da fome levando-o consequentemente ao emagrecimento. 
Já a disabsortivas, são cirurgias que subjetivamente modificam pouco o tamanho e a capacidade do estômago em obter alimentos. Alteram drasticamente a absorção dos alimentos em nível de intestino delgado, conhecidas como cirurgias de by-pass intestinal ou cirurgias de desvio intestinal, ou seja, permite ao paciente comer, no entanto atrapalha a absorção dos nutrientes e com isto levam o obeso ao emagrecimento.
 As técnicas mistas são consideradas as cirurgias que apresentam altos índices de satisfação, onde se tem um eficaz controle das doenças associadas, excelente manutenção do peso perdido em longo prazo. Essa técnica demanda uma restrição na capacidade de receber o alimento pelo estômago que se encontra pequeno e contém um desvio curto do intestino com discreta má absorção de alimentos. E conhecida como cirurgia de yy-pass gástrico ou cirurgia de fobi-capella. Ainda de acordo com o Ministério da Saúde “estas operações são conhecidas como "desvios do intestino", pois desviam uma boa parte do caminho que os alimentos têm que passar, desta forma fazendo um circuito menor e propiciando uma absorção menor dos nutrientes. ”
A técnica mais utilizada é a redução do estômago através de grampeamento, através do qual o estômago é dividido em duas partes: uma menor, por onde o alimento irá transitar e outra maior que ficará isolada. O pequeno estômago é ligado ao intestino para que o alimento possa seguir seu curso natural. Todas as secreções do estômago separado serão levadas a uma nova costura do intestino feita adiante do intestino que é costurado no estômago.
4.2 Vantagens da cirurgia bariátrica
Pode se dizer que além da perda significativa de peso, a cirurgia bariátrica também traz benefícios relacionados às doenças associadas à obesidade, com melhoria e cura de doenças como: hipertensão arterial; insuficiência cardíaca; insuficiência respiratória; asma; diabetes; colesterol alto.
Essa operação também traz vantagens sociais e psicológicas, como diminuição do risco de depressão e aumento da autoestima, da interação social e da mobilidade física. Portanto, a perca de peso está relacionada de certa forma na qualidade de vida, contribuindo para uma satisfação da imagem corporal, autoestima, independência e interação social (IESS S/A, p.22).
4.3 Riscos da cirurgia bariátrica
Assim como se sabe todas as cirurgias existe algum certo tipo de risco, não diferente da cirurgia bariátrica, onde estão ligados principalmente à quantidade e gravidade de doenças associadas à obesidade, sendo as principais complicações: como embolia pulmonar, que é o entupimento de um vaso sanguíneo do pulmão, causando dor intensa e dificuldade para respirar; sangramento interno no local da operação; fístulas, que são pequenas bolsas que se formam nos pontos internos da região operada; vômitos, diarreia e fezes com sangue. Portanto o IESS (S/A, p.23 ), afirma que “essas complicações ocorrem com maior frequência após as técnicas disabsortivas ou mistas. Também podem ocorrer após as técnicas restritivas, porém com menor frequência e decorrentes da baixa ingestão desses nutrientes ou vômitos frequentes. “
Normalmente essas complicações surgem ainda durante o período de internamento hospitalar, e são rapidamente resolvidas pela equipe médica. No entanto, dependendo da gravidade dos sintomas, pode ser necessário fazer uma nova operação para corrigir o problema.
Além disso, é comum que após a cirurgia bariátrica os pacientes apresentem complicações nutricionais como anemia, deficiência de ácido fólico, cálcio e vitamina B12, podendo ocorrer também desnutrição nos casos mais graves.
5 ENTREVISTA
E. De quais maneiras os pacientes chegam até você?
P- Atualmente eles são indicados por cirurgiões, por outras pessoas que, ou já fizeram algum tipo de intervenção, tratamento, avaliação comigo ou que de alguma forma são orientadas onde vão, por pessoas que trabalham já algum tempo com isso na cidade. Então o paciente já chega de uma forma por indicação destes profissionais e até convênios, ou até mesmo outras pessoas que não sejam da área de obesidade.
E. Como é feita avaliação, quais são os critérios que você usa para esses candidatos à cirurgia bariátrica?
P. Bom, no geral, já que a gente está falando da cirurgia bariátrica em si, a cirurgia bariátrica está subjugada a uma portaria do Ministério da Saúde, a portaria 424 e 425. Então assim: é uma das áreas da psicologia e da medicina digo, em que a assinatura do psicólogo é obrigatória. Então a primeira coisa que temos que pensar é que nós estamos num contexto um pouco diferenciado. Diferenciado no seguinte sentido: é uma avaliação obrigatória. Então há critérios ali discutidos sobre o papel do psicólogo enquanto equipe mínima em saúde, junto com nutricionista, endocrinologista e com cirurgião. O psicólogo é a parte da equipe mínima e não da equipe secundaria. O que na base já tem as suas atribuições. Entre os critérios você deve excluir os transtornos que estejam ativos e excluir casos de incapacidade intelectual. A própria questão psicoeducativa é importante. Eu acredito numa avaliação, mas eu também acredito numa instrumentalização desse paciente. Então a avaliação em si, ela vai determinar o que deve ser excluído pela portaria, mas não é citado de forma especifica, mas o paciente deve estar bem orientado, a família deve estar bem orientada, ele deve estar ciente do seu compromisso com a cirurgia, uma série de coisas que são citadas na portaria e que o psicólogo, enquanto equipe, também é responsável por discriminar o momento, não só aptidão, mas o momento dessa pessoa que deve se submeter ao ato cirúrgico. 
E. Qual o protocolo de avaliação que você usa para a liberação da cirurgia bariátrica?
P. Então “M”, esse assunto é importante, eu volto na anterior falando da portaria, assim como é importante falar que existe um protocolo sim, isso é uma coisa que muitas vezes se negligencia, ou acha-se que o psicólogo negligencia, que não temos um protocolo, que não temos uma forma de conduta ética profissional. Inclusive pelo Conselho Federal, existe também, eu acredito também como parecer do Conselho Federal, uma coisa que a gente possa ler, isso são indicados o uso de entrevista e testes, em especial testes projetivos e de inteligência. Se necessário, a critério do profissional utilizar a testagem além da própria entrevista psicológica, mas o protocolo está sempre sendo visado para que se instrumentalize melhor possível à informação sobre o candidato à cirurgia.
E. E o acompanhamento pós-cirúrgico, como é feito?
P. Então, enquanto no pré-cirúrgico a portaria fala que são exigidos dois anos de acompanhamento clínicolongitudinal, isso implicaria de alguma forma clinicamente, o paciente obeso, ele já deveria ser acompanhado por uma equipe multidisciplinar, então um tratamento clínico na verdade comprovado por dois anos é obrigatório para que o profissional assine aquilo. No pós-operatório isso vale também, mas para os convênios e rede particular é indicado que esse paciente seja acompanhado de forma proximal por 18 meses ao menos. Pode perceber que as palavras são amplas, mas existe uma obrigatoriedade, existe uma sugestão no pós-operatório. Estou falando do ponto de vista legal. O que você não pode obrigar, mas, é indicado. Isso, como vocês disseram que vocês vão focar na intervenção cirúrgica que é uma intervenção mais drástica. É uma técnica, mas uma técnica a cirurgia é de mudança extremamente agressiva. Com a transformação de imagem, a transformação da forma como a pessoa vai se alimentar, de como ela vai se comportar. Praticamente inversamente proporcional de como era antes. E no máximo em um ano essa pessoa vai passar por diversas etapas, por diversas readaptações que não só deve estar preparada, como depois conduzida para que ela saiba lidar com aquele novo formato de viver, aquele novo formato de se alimentar, uma nova imagem corporal.
E. Uma nova identidade?
P. Eu não diria uma nova identidade, mas eu diria uma reconstrução ao menos, ou até a primeira construção. Até por você destacar uma nova identidade como construção, mas no mínimo um ano um rever do seu posicionamento no mundo, nessa forma de ser, então até a temporalidade é diferente, esses fatos provocam tempo de luto, um tempo de transformação, da adaptação a essa nova imagem para se pensar. Se for colocar em números, apesar que é sempre um entrave em nosso campo, mas vamos pensar, para a cabeça conseguir se integrar com aquele corpo são pelo menos dois anos após a cirurgia. Em menos de um ano de cirurgia a pessoa passa por sucessivos processos. Como qualquer técnica ela tem seus efeitos colaterais. Então o acompanhamento pré-operatório para além da avaliação é fundamental, o pós-operatório e tão fundamental quanto, onde você vai fazer esse trabalho junto com o paciente obeso. É recomendado que esse paciente seja acompanhado clinicamente, isso pela portaria, durante dois anos no pré-operatório. Eu não disse que isso acontece efetivamente, a gente vê que a cirurgia bariátrica, ela vai considerar isto de várias formas, você vê pessoas com históricos de tratamento, principalmente de ordem médica, com uso de remédios, regime, então, só o relato do paciente é válido, não podemos desconsiderar, ele é valido, mas que nós estamos chamando de tratamento em si uma forma sinérgica, pela nutrição, pela endocrinologia, pela parte psicológica e psiquiátrica, isso praticamente a gente não vê acontecer. E assim no pós-operatório está comprovado, mesmo a condição clínica, mesmo condição do tratamento da saúde mental é um grande diferencial e a mudança na gestão do autocuidado, isso que garante o sucesso do emagrecimento pós-operatório. Eu sou suspeita para falar, na nossa área de psicologia eu acho, que lógico, que eu acredito em todos os sentidos, mas eu vivencio o dia a dia a questão comportamental, as mudanças em questão dos trabalhos ambientais, a questão da oralidade a constituição do eu em torno da oralidade, todas nossas respostas afetivas em torno disso, uma questão social, então nós estamos num único que não é único dentro de um todo do ser humano. Em geral, eu vou ser um pouco mais específica em relação a isso, vou partir de um paciente avaliado e liberado para o procedimento cirúrgico, essa avaliação propõe um psicodiagnóstico dentro das diretrizes que é liberativo ou não liberativo. Eu sinceramente procuro colocar isso de uma forma um pouco mais crítica, em geral eu escuto, então eu trago familiares, eu entrevisto a pessoa, e muitas vezes o vínculo se estabelece no pré-operatório. Outras vezes não, e muitas vezes esse momento de avaliação não serve simplesmente para sim ou não, nunca deve ser sim ou não, deve ser um sim porque e não porque, e porque nesse momento e não nesse momento. Eu acho que a obrigação profissional é sensibilizar essa pessoa nessas questões, para que ela possa vir a ter que trabalhar, ainda que não seja um impeditivo da cirurgia e mesmo que ela não tenha outras questões que apareçam. É importante que essa pessoa deva estar consciente...( na portaria há uma frase mais ou menos assim: “o paciente deve assumir o compromisso consciente em relação a cirurgia”), além de outras coisas, da frase de adesão do tratamento da obesidade não é unicamente a cirurgia, tem duas pontas, entre outras eu acho que é bastante forte, pensando como me colocar, psicóloga na área, então fazer o tratamento ao mesmo tempo a cirurgia, o compromisso consciente em relação a essa opção, e a partir do momento que a pessoa tem uma indicação um pouco melhor, o que ela também está escolhendo, muitas vezes a pessoa vem ou não tão comprometida ou muito comprometida, mas assim, com o desejo do uso da cirurgia para que ela emagreça, são histórias de anos de obesidade e a cirurgia realmente resolve isso. 
E. Tem também toda uma questão estética nessas decisões, isso?
P. Sim, eu acho que sim, existe o geral da obesidade, a obesidade traz transtorno, a pessoa chega em busca de uma cirurgia dessa, o que chega toda essa questão de procurar o psicólogo e tal, ainda que a pessoa diga que não, a pessoa não se moveu, se não houver um incômodo maior, não apresenta essa demanda, mas muitas vezes essa demanda é vaga, então, quando essa pessoa vem para o contato comigo, eu acho na grande maioria, não vou dizer todos, eles não sabem exatamente para além do nome da cirurgia bariátrica, em relação ao risco, vai passar pela dieta, como essa cirurgia funciona, não atendo a ordem médica, a explicação do médico, mas explicação do psicólogo ele vai perguntar o que isso muda a nossa forma de viver, o que isso vai trazer, vamos parar e pensar um pouquinho, vamos abrir esse espaço com o psicólogo para entender um pouquinho a proposta que quer escolher aí naturalmente o como é o pós-operatório, primeiramente ele vai diferenciar o que for independentemente da cirurgia bariátrica, caso haja uma questão de continuidade ou de tratamento para terapêutico, para uma psicopatologia, se não for essa psicopatologia a própria psicopatologia criada pelo fato de mudarmos abruptamente o funcionamento de uma imagem corporal, podemos chamar assim , uma certa psicopatologia readaptativa, se é que este nome exista ou não. Mas a pessoa vai mudar, vai mudar fisicamente e vai mudar o íntimo. Se você faz uma dieta, em que você tem que tomar sopa por tantos dias, de tal a tal período, em tanto tempo, você vai ter que se organizar, você vai ter que ter autocuidado com exames, com tudo, ao medo, então realmente você passa por uma crise em várias fases, e aí que é recomendado sempre o acompanhamento pós-operatório
E. Nesse caso qual seria a maior dificuldade da pessoa no pós-operatório, alimentação, imagem corporal? Como você enxerga esse paciente quando eles vêm para você e o que dizem sobre suas dificuldades? 
P. Eu acho que veremos pessoas diferentes, como na maioria das vezes essas pessoas são avaliadas por mim, algumas coisas já são mais esperadas de acordo com a estrutura de personalidade de funcionamento. Primeiro tem de lembrar lá atrás que todos, sem exceções, são obesos, e a obesidade é uma doença crônica com uma ampla relação comportamental, então já de base a gente não exclui ninguém, ainda que a pessoa possa ter uma história passada em relação a obesidade, são obesos. O comportamental é base, e não questão básica, então já não se diferencia o grupo a partir do momento da diferenciação de cada pessoa submetida à cirurgia bariátrica, e falar cirurgia bariátrica em si, primeiro que o novo é sempre novo, ainda que preparado, ainda que orientado você tivesse uma cirurgia de grande porte, de grande apelo social, de grande expectativa em que ter essa expectativa técnica, e ninguém vai usarde uma técnica, se ela não tiver realmente um custo benefício para aquela pessoa no momento da indicação médica valer a pena, não só fisicamente, mas tem que valer a pena psicologicamente também, mas existe a velha questão, foi para uma cirurgia, foi para uma hospitalização, foi para uma anestesia geral, foi para o medo, medo de morrer, ao mesmo tempo expectativa, medo, insegurança, os primeiros passos da readaptação, conseguir ingerir a dieta, conseguir se fortalecer, diminuição, de risco de morte e as fantasias as realidades dessas expectativas, o crescer das expectativas quanto à forma de viver, quanto a relação com prazer, o prazer de comer, o prazer da imagem corporal a idealização que realmente se constate no caso, os relacionamentos, “eu mudei, às vezes eu não mudei tanto, às vezes eu mudei mesmo, meu mundo mudou”, os outros envolvidos, então de uma forma linear e não linear muitas coisas acontecem, as peles, então, tem a questão do isomorfismo mesmo, com reconstrução de uma cirurgia plástica, o equilíbrio metabólico, tem muita coisa que aparece, o auto reconhecimento e a própria expectativa dos outros em relação a si mesmo e em relação a isso .São fases intensas às vezes, horas mais intensas, horas mais difíceis, isso quando não tem alguma intercorrência, não tem algum problema, as vitaminoses, todas as coisas que fazem parte até que a pessoa chegue no centro mais ou menos esperado. Nessa situação, onde muita coisa acontece no pós-operatório, isso é, uma nova vida, que dá para ser boa, basta se cuidar.
E. Existe um trabalho em equipe com outros profissionais da área de saúde? Como é feito o contato com estes profissionais?
P. Acho que para responder junto com interdisciplinar, como isso ocorre de como isso é possível correr, quais são as dificuldades e quais são os facilitadores e outra coisa que eu acho importante falar a cirurgia bariátrica ela é uma cirurgia a priori eletiva, quer dizer ela não é clínica da urgência. Quando trabalhava no hospital algo correu, nem sempre você que é demandado, o enfermeiro foi quem finalizou, então estamos em uma cirurgia necessária de um certo grau de urgência e não de emergência, e eletiva. Então, invoca toda essa questão da escolha da preparação, daí também, que ela precisa ser feita com uma certa rapidez, tanto que tiver que ser esperado, aquela pessoa obesa em cinco anos vai ter uma série de problemas orgânicos, psíquicos e outros que ela já agregou, e a gente precisa correr atrás disso, física e mentalmente é nesse campo que o psicólogo vai receber a demanda junto com essa coisa de assinar, que eu estou tentando passar para vocês é muito mais que uma assinatura, ou é assinatura de um profissional mesmo, de uma forma mais correta possível. Hoje eu trabalho mais num nível ambulatorial, mas com contato dentro do hospital com o profissional, para que eu possa ver o paciente se precisar, e o contato ele não é regido por nenhuma instituição, no meu caso, das pessoas com que mais a gente trabalha atualmente, as nutricionistas na grande maioria, muitas vezes o cirurgião um mais que o outro, endocrinologista também, então muitas vezes a visão clínica acaba tornando essa função mais acessível, eu sou buscada e eu busco também e é dessa forma, uma forma muito mais, com mais profissionais envolvidos ou pelo próprio paciente muitas vezes, vamos dizer assim, às vezes pedindo, ou questionando assim: “a nutricionista falou que é para falar com você, se isso não é psicológico, de eu não ter conseguido comer carne ainda”, ou vice-versa , ou de forma escrita, ou ligando ou por e-mail, ou fisicamente, isso é mais difícil, até eu gostaria que tivesse mais este contato físico, mas o mundo é totalmente diferente. A gente consegue estabelecer um pouco mais de troca com duas nutricionistas, quando ela vem em algum grupo, então dá para mesclar a atividade da avaliação clínica, o individual, o preparatório em grupo, em grupos multiprofissionais. Isso é alguma tendência no pré e no pós. O cirurgião não se tem um certo grau de acessibilidade, a não ser por telefone e-mail se precisar. Mas acontece, não acontece como meu sonho de consumo seria muito melhor, mas acontece isso eu não posso dizer que não acontece, mas pelo perfil dos profissionais com quem na maioria dos casos eu tenho conseguido trabalhar, já são pessoas que praticamente estou trabalhando com alguns anos, mas é fundamental, você tocou num ponto que isso diferencia bastante a “troca”. Gente não sai com um propósito de uma troca em si, mas uma troca de informação. Cada um na sua área, mas acaba construindo muito melhor, até porque um público que dessa forma, muitas vezes alguns chegam, alguns não, alguns somem infelizmente, mas é dessa forma muitas vezes, que ele chega com um histórico, muitos continua esse histórico de emagrecer com a gente. Então são pessoas que passam a ser escolhidas, pacientes que se mantêm vinculados, passam conversar entre si, eles trazem questões eles perguntam, a gente também quando necessária troca mais diretamente, ou seja por mensagens, ligação, o ideal que fosse sempre mesmo assim, com todos os casos com todos os pacientes, não há uma estrutura talvez, uma instituição, não sei, é mais a partilha. Nem todo mundo é acessível, nem todo médico é acessível, nem todo psicólogo é acessível, as pessoas têm medo também, acho que nem é por só desinteresse, pode ser ou não, não posso julgar, mas é uma área que lógico, que você assinou um papel você descobre sobre aquela pessoa, é diferente de uma produção de um documento escrito, mas nós temos um documento ético interno. Cada um que eu tenho para atender, de qualquer forma, eu tenho que produzir um documento sobre aquela pessoa, só que isso está concretizado, mas sei lá, eu acho uma área muito gratificante de trabalhar.
Dados Profissionais da Psicóloga
P. Eu vim da área de trauma de face e do setor de queimaduras, onde eu comecei a trabalhar no Hospital das Clínicas. E foi lá que comecei a ter contato com a parte da cirurgia bariátrica, porque, nós fazíamos para a de avaliações para a cirurgia plástica reparadora assim como para redução de mamas. As pacientes passavam pelos psicólogos para avaliação, e assim, eu não imaginava trabalhar com isso, eu gostava muito da questão com a imagem corporal, desde a faculdade eu gostava do Hospital Geral, tanto que eu fui buscar o Hospital Geral, porque já tinha o Hospital Psiquiátrico no estágio obrigatório. Achei bem legal, eu fiquei no Hospital da Água Funda/SP que é um hospital, no primeiro e segundo ano. Depois no Juqueri/SP que era do terceiro ano, e continuei como monitora até o final da faculdade. Eu gostava e gostava muito, de psicodiagnóstico de adolescentes e de adulto, era minha área de interesse e o que eu fazia. Eu fui me embrenhando e, foi assim que eu fui parar dentro do Hospital Geral. Já tinha consultório desde o termino da faculdade, mas trabalhei até 2008 praticamente no hospital eu voltei para cá. Eu voltei para cá e não houve tanta oportunidade. Eu comecei cada vez mais crescer na área clínica, inclusivamente. Daí você casa, financeiramente ou coisa assim, não aparece vaga em concurso, vamos dizer assim, então aí quando eu voltei para cá, eu ia até começar um projeto no Regional com pessoal que trabalha com trauma de faces, com câncer de face, tiro no rosto, também era uma outra área, e as avaliações na parte em São Paulo, mais em São Paulo do que em São José dos Campos, onde passavam aquelas moças com blusas largas para fazer bariátrica ou redução de mama, aquele caso bem de clínicas escolas sabe? Daí você fala nossa! Escola Clínica grande, é isso que você vê, que são casos assim. Então por que, por que eu não tinha ficado? E cada vez mais enveredar para isso, quando eu voltei para cá ainda, fui trabalhar com bariátrica então a portaria, se eu não estou enganada, a portaria ´de 2013, a mesma portaria é de transgênero que eu sou capacitada. Eu sou especialista de bariátrica e de transgênero eu sou capacitada. Em 2010 a parte de convênios médicos com mudança da ANVISA, tiveramque começar a cobrir as cirurgias por videolaparoscopia, diminuindo assim, infecção, diminuindo a mortalidade. Então assim você ficava como residente por um ano, oito horas por dia dentro do Hospital e aí a gente vai se aproximando lógico, que tem mais variedades, dá para fazer e ver um monte de coisa, tem uma imersão muito maior na área hospitalar, mas é aquela coisa, na clínica escola você vê coisas específicas que não vai ver dentro do consultório. Eu lembro que quando escolhi, porque era uma coisa múltipla, trabalhar nisso dentro do hospital, o concurso pleiteava 28 vagas, para 28 para meio que troca de interesse de supervisores, e o que me guiava era que eu gostava de imagem corporal, gostava da questão de urgência, de atendimento, eu queria ver um pouco de tudo, não era simplesmente ver a pessoa que estava lá sangrando, morrendo, com dor, com tendência de suicídio, acho que havia aquela coisa que eu queria ver todo o percurso do ambulatório, eu era curiosa, eu era interessada e isso me dava vontade de ver um campo que muita coisa, que muita coisa aparecesse, então veio as escolhas clínicas eu disse “poxa legal”, lá vai ter ambulatório, lá vai ter internação e tem cirurgia, tentativa de suicídio, tem tentativa de homicídio, crianças, epilepsia, questões mentais, então eu disse: vou conseguir ver algumas coisas a mais. Para falar de bariátrica, eu falaria mais ou menos assim, é quase tudo a mesma coisa e tudo diferente, diferente assim, pensar sempre em estudo de alimentação, a importância do acompanhamento, o porquê desse acompanhamento. Tem que fazer sentido para pessoa, se aquilo fizer sentido para pessoa, você diminui o abandono. A gente está numa sociedade que a gente não quer tratar, a gente quer remediar e aí cirurgia resolve, “temporariamente”.
Assim encerramos a entrevista nos despedindo e agradecendo.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
	O excesso de peso pode provocar doenças como a hipertensão, diabetes e outras patologias. De acordo com o Ministério da Saúde o indivíduo considerado obeso é aquele que possui o índice de massa corporal acima de 30 kg/m2. O ganho de peso excessivo interfere na qualidade de vida dos indivíduos. Com a realização deste trabalho pode-se perceber uma preocupação no que se refere aos aspectos psicológicos envolvidos nesta questão e a importância em se ter um acompanhamento adequado para aqueles que se submetem à cirurgia bariátrica. Esta última se refere à uma cirurgia que consiste na redução do estômago e, tem contraindicações e assim como toda a cirurgia, possui riscos e complicações que podem surgir durante e após o procedimento cirúrgico.
A obesidade tem sido discutida por vários autores, alguns acreditam que os casos de obesidade ocorrem devido a patologias endócrinas e genéticas e, outros por fatores psicológicos como a ansiedade e a baixa autoestima, porém todos acabam por acreditar na mescla destas duas situações. Os estudos apontam para o risco do desenvolvimento da depressão tanto anteriormente à patologia “obesidade” estar instalada, como após, quando o indivíduo já é considerado obeso. Os fatores psicossociais também podem contribuir para a depressão em obesos que, muitas vezes são estigmatizados por uma sociedade comtemporânea, cujo comportamento é moldado através da mídia. Este aspecto acaba por piorar a situação do sujeito que possui este problema com o peso corporal, pois cada vez mais se idealiza um corpo perfeito, afastando assim, cada vez mais estes indivíduos de sua realização pessoal, deixando-os à margem da sociedade, que filtra e julga os que estão fora do padrão estabelecido. 
O surgimento da cirurgia bariátrica para os casos mais graves, teve grande aceitação, principalmente pelo imediatismo que se vê hoje em dia. Porém os cuidados na realização da cirurgia, como uma boa preparação no que diz respeito ao aspecto psicológico deve-se ter como principal ferramenta para um tratamento e um resultado mais efetivo. O indivíduo após a cirurgia enfrenta situações novas que vão surgir, como a aceitação de uma nova imagem corporal, os hábitos alimentares que mudam drasticamente, a possibilidade de uma mobilidade maior, a elevação da autoestima e outras.
Com a entrevista da psicóloga pode-se perceber que alguns dados se confirmam com os estudos apresentados neste trabalho, como a importância neste acompanhamento psicológico antes e após a cirurgia, assim como a importância do apoio da família. A psicóloga também levantou a importância do trabalho multidisciplinar, com especialistas envolvendo nutricionistas, cirurgiões e psicólogos. 
Este trabalho multidisciplinar pode valorizar ainda mais a profissão do psicólogo, deixando-o num mesmo grau de importância quanto às decisões relativas à realização ou não de uma cirurgia bariátrica, aumentando assim, o respeito entre as diversas especialidades.
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