Imunologia clinica Resumo

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Imunologia clínica – Resumo – Bruna L. J. Moreira
“Todo imunógeno é um antígeno e nem todo antígeno é um imunógeno” – Toda resposta adaptativa é ativada por um antígeno, porém nem todo antígeno tem a capacidade de ativar a resposta adaptativa.
Sistema imune – proteção – defesa
O mal funcionamento de uma pequena parte do sistema imune pode comprometer todo o sistema – um exemplo é a síndrome de Chediak-Higashi, apresenta-se no sistema imune pelo aumento dos grânulos nos glóbulos brancos comprometendo sua função, o que implica na diminuição de apresentação de antígenos para o linfócito helper, consequentemente diminuindo o número de Ig para os diferentes epítopos, um componente da resposta inata comprometendo componentes da resposta adaptativa.
Resposta inata – Não especifico, primeira defesa – inclui fagocitose, inflamação (5 sinais) e sistema complemento (ela de ligação entre a resp. inata e adaptativa)
Resposta adaptativa – ESPECIFICA, complexa, precisa de tempo de adaptação
Linfócitos (Ly)
Ly B (resposta humoral) – plasmócito – (imunoglobulinas) Ig
Ly T (resposta celular) – CD4 (auxiliar- maior concentração) e CD8 (citotóxico- menor concentração) 
Imunodeficiência – Baixa/falha em parte da resposta imunológica seja ela inata ou adaptativa.
Autoimunidade – O organismo deixa de reconhecer certas partes/células como próprias e passa a ataca-las como estranhas – tratado com imunossupressor. *anti-inflamatórios são um tipo de imunossupressor pois inibe a resposta inata. 
Tolerância imunológica – não reação a antígenos, geralmente desenvolvemos tolerância a nossos próprios antígenos, porem também é possível desenvolver contra antígenos não próprios.
Hipersensibilidade – resposta exacerbada do sistema imunológico, uma resposta repentina é de difícil controle e pode facilmente levar o paciente a morte; possui 4 tipos (tipos não serão citados).
Antígeno – qualquer substancia estranha ao organismo.
Características
Imunogenicidade – Capacidade de ativar a resposta adaptativa (nem todo antígeno possui essa capacidade)
Antigenicidade – Capacidade de interagir com os produtos da resposta imune (Ly B e Ly T)
Epítopo – local do Ag que interagem com a Ig; determinante antigênico – menor porção do epítopo.
Características da interação Ag-Ig
Especificidade: Os Ag e os Ig interagem de maneira altamente especifica.
Reversibilidade: O imunocomplexo é uma interação reversível, após o trabalho feito o Ig fica livre pra receber uma nova interação.
Estabilidade: A estabilidade da interação depende da afinidade entre Ig e Ag, como o IgM é menos especifico a interação é mais fraca e num primeiro contato com a doença como não há memoria a resposta será mais fraca, num segundo contato com a memória que é altamente específica já desenvolvida a resposta será mais forte.
Antigenos naturais – Nascemos com eles – 2 tipos 
Tipagem sanguínea ABO-Rh
	Sangue Ag-Rh
	Ig
	A
	Anti-B
	B
	Anti-A
	AB
	-----------
	O (zero)
	Anti-A, Anti-B
A---A; B----B; AB----B e A; O----O
MHC ou CPH – complexo principal de histocompatibilidade, antes conhecido por HLA (antígeno leucocitário humano)
MHC classe 1 – presente no CD8
MHC classe 2 – presente do CD4
Imunoglobulina
Sitio combinatório – porção do Ig que interage com o Ag, localizado na porção Fab.
	 Porção Fab (reconhece o AG, porção variável de acordo com a doença)
Zona flexível
Porção Fc (corpo cristalizável, não varia, determina a classe de Ig)
IgM – Indica fase aguda de uma infecção, primeira Ig a ser produzida.
IgG – Indica memória imunológica, proteção, única Ig que atravessa a placenta.
IgA – Presente em mucosas e secreções, única Ig a passar pelo leite materno.
IgE – Aumenta em parasitoses por helmintos e alergias.
IgD – O aparecimento desta Ig da superfície do Ly T indica maturação celular.
Testes imunológicos
Técnica direta – pesquisa de Ag; menos chance de erro, seria a técnica ideal, porém os organismos possuem muitas semelhanças e desenvolver técnicas altamente especificas é um trabalho de alta complexidade que nem sempre é possível; exemplo dessa técnica é o NAT – alto custo.
Técnica indireta – pesquisa de Ig; indica que alguém está doente por um componente que o próprio organismo produziu; 
Detecção de fases da doença – indica em que fase a doença está, aguda ou crônica/tardia.
Lembrando que, fase crônica = fase tardia, porém, doença crônica ≠ fase crônica.
Fase de transição/switch de classes – níveis de IgM semelhante aos níveis de IgG 
Indicado pelo ponto verde no gráfico.
Por mais que já tenhamos pego uma certa doença uma vez, na reincidência da infeção os níveis de IgM irão subir, pois certas células não existiam na primeira infecção e estão sendo estimuladas pela primeira vez, os IgG de memória também são estimulados e novos IgG são produzidos.
 
Gráficos meramente didáticos.
Parâmetros sorológicos/Banco de sangue
Para a sorologia que é o foco da imunologia, o material ideal é o soro pois contem menos interferentes, mas caso não seja possível utiliza-lo, plasma e sangue total também dão pra usar.
	Cor da tampa
	Anticoagulante
	Analise
	Material biológico
	ROXO
	EDTA
	Analise hematológica
	Sangue total
	AMARELO/VERMELHO
	TUBO COM GEL SEPARADOR/TUBO SECO SEM ANTICOAGULANTE
	Analises bioquímicas e sorológicas.
	Soro
	VERDE
	HEPARINA
	Analises bioquímicas.
	Sangue total
	CINZA
	FLUORETO DE SÓDIO+EDTA
	Analises glicêmicas.
	Plasma.
	AZUL
	CITRATO DE SÓDIO
	Analise de coagulação.
	Plasma
EDTA (ácido etilenodiamino tetra-acético): é o anticoagulante mais usado para hematologia porque não provoca deformação nas células. Atua como agente quelante do cálcio, impedindo que ocorra o processo de coagulação. Comercialmente estão disponíveis os sais de sódio e de potássio, em soluções aquosas prontas para uso. 
Heparina (HEP): é um anticoagulante natural, sendo o mais recomendado para análises bioquímicas, pois não interfere com os reagentes usados na maioria dos testes. Atua interferindo na conversão de protrombina em trombina. Pode ser usado para contagem eritrocítica, mas não é recomendado para análises leucocitárias, pois pode causar agregação dos leucócitos, alterando a sua morfologia e dificultando a contagem. Como desvantagem assinala-se seu custo mais elevado que os outros anticoagulantes.
Citrato de sódio: Pouco recomendado, pois causa a deformação morfológica das células sangüíneas e interfere com vários testes bioquímicos. Atuam quelando o cálcio, formando um complexo com o mesmo e impedindo o processo de coagulação.
Fluoreto de sódio (NaF): similar ao citrato, sendo recomendado especificamente para a dosagem de glicose, pois inibe o processo de glicólise que ocorre nas hemácias, mantendo os níveis in vitro deste metabólito por mais tempo. 
Oxalatos de cálcio, de potássio ou de amônia: interferem com o hematócrito e alteram a distribuição eletrolítica, razão pela qual não são recomendados para testes de minerais. Atuam por interferência com o cálcio.
Tubo seco: sem anticoagulante, obtenção do soro.
*Eluato – sangue total diluído, amostra usado em analises epidemiológicas.
Plasma ≠ Soro – O plasma contém os fatores de coagulação enquanto que o soro não possui.
Além do sangue outros materiais biológicos podem ser usados para a imunologia, saliva (Ag e Ig podem ser encontrados), urina (Ag), fezes (Ag), leite/colostro (Ag e Ig), sêmen (Ag), LICOR (Ag, a detecção de Ig significa um problema ainda maior), escarro (Ag).
Inativação de amostra – certas amostras são extremamente virulentas então para segurança do profissional e para o descarte elas devem ser inativadas, geralmente este processo consiste em expor a amostra a temperaturas altas o suficiente para inativar o microrganismo, mas não degradar a minha amostra, para cada tipo de amostra existe um protocolo de inativação especifico.
	DIFERENÇAS
	BANCO DE SANGUE (BcSg)
	Testes com alta sensibilidade para diminuir a janela sorológica.
	
	Foco em garantir que o sangue esteja seguroTriagem – clínica e laboratorial
	
	Pessoas não doentes
	LABORATÓRIO DE ANALISES CLÍNICAS (LAC)
	Diagnóstico
	
	Pessoas doentes
	
	Testes com maior especificidade, aumentam a janela sorológica
Exames obrigatórios no BcSg
HIV I e II, HTLV I e II, HBV e HCV, Chagas e Sífilis.NAT (pesquisa de Ag)
							Pesquisa de Ig
Caso o teste de algum doador de reagente, o mesmo é convocado, uma nova coleta com objetivo de diagnóstico é colhida, se der Reagente novamente então conclui-se que a pessoa tem a doença, se der não reagente então aconselha-se o indivíduo a não doar sangue e aguardar mais uns meses e repetir o teste.
NAT – diminui a janela sorológica.
ELISA – pesquisa de Ac, mostra a fase da doença.
Resultados possíveis do teste
Reagente – V+ ou F+ - o teste da positivo na presença da doença ou o teste da positivo na ausência da doença (reação cruzada).
Não reagente – F- ou V- o teste da negativo na ausência da doença ou o teste da negativo na presença da doença (janela sorológica).
Inconclusivo
Reação cruzada – só ocorre in vitro, quando Ag diferentes compartilham epítopos semelhantes.
Padronização de testes – é feito usando três populações, doentes, não doentes e com outras patologias, para investigar a especificidade e sensibilidade do teste.
Testes com alta sensibilidade são escolhidos para o banco de sangue pois aumentam as chances de falso positivo, o que diminui o risco de algum individuo ter uma doença e a bolsa ser aprovada.+ / DOENTES *100%
S= 
Capacidade do teste de detectar a presença da doença em um grupo de pessoas doentes.
Os testes com alta especificidade são utilizados preferencialmente em laboratórios de análises clínicas, diminui a possibilidade de reações cruzadas.
E= |-| / NÃO DOENTE *100%
Capacidade do teste de detectar a ausência da doença em um grupo não doente.
Doenças congênitas – Ag tem a capacidade de atravessar a placenta
CMV, Rubéola, Toxoplasmose, Sífilis, HIV, Dengue, Zika.
Toxoplasmose, HIV e Sífilis possuem tratamento medicamentoso, o que diminui as chances de passagem pela placenta.
Com exceção da sífilis os outros Ag passam pelo leite. 
Dengue e Zika cruzam, o ideal é realizar o NAT.
Rubéola – Transmissão pela via aérea superior – profilaxia vacina
CMV – Transmissão por urina/água contaminada – é uma doença comum – que não causa nada grave em adultos imunocompetentes, mas caso haja um rebaixamento do sistema imune o vírus pode se reativar (não é eliminado).
Toxoplasmose – “doença do gato” – geralmente assintomático, se manifesta caso haja um rebaixamento da imunidade (não é eliminado)
Na gestante são de interesse tanto o IgM quanto o IgG, para saber se ela já teve contato com o Ag e está imunizada, ou se está doente. No feto apenas é feita a pesquisa de IgM, pois as IgG geralmente são da mãe.
Quando um teste sorológico de gestante apresenta tanto IgM quanto IgG, é feito o teste de avidez, que detecta a afinidade do Ac pelo Ag, quando essa interação da IgG é baixa significa que a IgM é nova e que há infecção, quando a avidez da IgG é alta significa que a IgM é residual de uma infecção que já houve antes, porém que atualmente não há mais.
Se ainda assim restar alguma dúvida, é feita a pesquisas de IgA que nunca são residuais. Caso não seja possível concluir uma resposta, uma nova coleta é feita.
Sífilis – Treponema pallidum – espiroqueta – contagio por penetração ativa de tecidos caso haja contato com o ferimento – bactéria imunogênica, possui diferença em sua membrana celular por isso é capaz de induzir a produção de anticorpos.
Como a imunidade gerada pela sífilis é baixa o contagio pode ocorrer varias vezes, mesmo gerando anticorpos não garante proteção prolongada.
Possui tratamento – não há comprovações de que passe o leite materno;
Sífilis 1ª – Cancro duro – lesão que indica o local de contagio, a lesão possui bordas duras onde está a bactéria, em semanas regride. – O teste imunológico feito chama-se teste de campo escuro, é um teste direto, pois nesse busca-se o Ag.
Quando a transmissão é diretamente pelo sangue, não há o surgimento de cancro, já passa a ser sífilis secundária.
Sífilis 2ª – O agente causador se encontra no sangue, os sintomas são manchas vermelhas na pele, febre e mal-estar, os sintomas podem regredir sozinhos, porém o indivíduo ainda possuí a doença – O teste para diagnostico é o de pesquisas de Ac, temos dois tipos o teste não treponêmico (VDRL), que o resultado negativo descarta sífilis, porém o positivo não comprova, é necessário realizar teste trponêmicos cujo Ag é a própria bactéria para obter a certeza. 
Sífilis 3ª – comprometimento neural, cardiovascular, pele e ossos.
Técnicas sorológicas não marcadas
*Técnicas marcadas – possuem alguma substancia ligado ao Ac/Ag utilizado na técnica. 
As técnicas podem ser quantitativas, qualitativas ou semiquantitativas, diretas (pesquisa de Ag) ou indireta (pesquisa de Ac). 
Teste não treponêmico/floculação (VDRL) – Utiliza como Ag uma suspensão com componentes presentes na bactéria (cardiolipina+colesterol+lecitina). Os Ac que reagem com o Ag são reaginas (Ac naturais que aumentam na infecção por sífilis; não são específicos), caso haja a reação dessa reaginas com o Ag é possível observar a formação de flocos por microscopia. O negativo nesse teste qualitativo indireto exclui a possibilidade de sífilis, porém o positivo não confirma, por exemplo, em gestantes as reaginas também aumentam, portanto em casos que de positivo é necessário realizar teste treponêmico para confirmação.
Aglutinação direta – qualitativo ou semiquantitativo (fazendo diluições)
No laboratório foi feito o mesmo estilo de teste porém com látex, onde colocamos na placa um controle positivo, negativo e o soro do paciente, e depois o látex, caso houvesse a formação do aglutinado (areia) observava-se o positivo para chagas. Este teste é feito também para tipagem sanguínea, é adicionada duas gostas de sangue a placa, e cada uma dela é pingado um Ac monoclonal, Anti-B e na outra Anti-A, se o sangue for tipo A ira reagir com o Ac anti-A e formar grúmulos, se for tipo B irá reagir com o anti-B e formar grúmulos, se for tipo O não reagirá com nenhum, e se for AB reagirá com os dois.
Hemaglutinação passiva indireta – semiquantitativa (diluições) ou qualitativa
-
+
Em uma placa é colocado o controle negativo e positivo, e depois o soro do paciente, pode se colocar o soro do paciente em vários foços da placa caso queira resultado semiquantitativo, hemácias de carneiro ou galinha contendo o Ag são adicionados a amostra, no controle positivo será possível observar a formação de um “tapete” boiando, e no controle negativo a formação de um “botão” vermelho formado pela sedimentação das hemácias que não reagiram, a partir dessas observações analisa-se a amostra do paciente, se um tapete foi formado o resultado é reagente e se foi um botão vermelho o resultado é não reagente.
Através da diluição das amostras é possível ter uma noção numérica da infecção, deve-se diluir até a amostra que de negativo. 
Inibição da aglutinação - Direta
Positivo – Não aglutinação pois o Ac do KIT estão interagindo com os Ac da amostra. 
Negativo – Aglutinação. 
Pode ser usado para detectar beta-HCG na urina.
Imunodifusão radial (pouco usado) – pode ser direta ou indireta, qualitativa ou semiquantitativa.
Consiste em uma placa de petri com uma abertura no meio contendo o Ag/Ac onde a amostra (Ag/Ac) é adicionada, com o passar do tempo a amostra se difunde pelo ágar, a formação de halos indica reação entre Ag-Ac/Ac-Ag, e a não alteração da placa indica a não reação.
É importante sempre manter uma proporção entre Ag e Ac, ficar na zona de equivalência, para obter-se um resultado confiável.