ANGINA INSTÁVEL 2007 FINAL 2

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UNIMONTES
APA
André P. Antunes
ANGINA INSTÁVEL
Prof. de Cardiologia – Departamento de Clínica Médica do CCBS Universidade Estadual de Montes Claros
UNIMONTES
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
Angina Instável
UNIMONTES
DEFINIÇÃO: 
Angina Pectoris Instável ( A.I. ) :
compreende um espectro diverso de apresentações clínicas
de Insuficiência Coronariana, com prognósticos amplamente diferentes.
diagnóstico e estratificação de risco e tratamento
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
IMPORTANCIA
 1.700.000 pcts. tem Síndrome Coronariana Aguda* por ano, nos EUA.
25% tem IAM.
(geralmente por oclusão aguda total por trombo)
75% tem ANGINA INSTÁVEL ou IAM sem Supra ST.
 (geralmente associada à oclusão severa não total de coronária).
40 a 60 % tem evidência de necrose pelas troponinas.
*Maior causa de Hospitalizações e Emergências nos EUA.
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UNIMONTES
APA
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ANTUNES A.P.
UNIMONTES 
ANTUNES A.P.
UNIMONTES
Revisão de Lesão e Isquemia
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UNIMONTES
APA
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ANTUNES A.P.
UNIMONTES 
ANTUNES A.P.
UNIMONTES
Revisão de Marcadores Cardíacos
(“enzimas”)
Troponina I : TnI
CK-MB:
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UNIMONTES
APA
?
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ANTUNES A.P.
UNIMONTES 
ANTUNES A.P.
UNIMONTES
ECG nas Síndromes Isquêmicas
Orientando Conduta
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
ST INFRA
ENZIMAS +
ST SUPRA
IAM
ENZIMAS neg
IAM sem Supra ST
Angina Instável
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UNIMONTES
APA
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ANTUNES A.P.
UNIMONTES 
ANTUNES A.P.
UNIMONTES
ECG nas Síndromes Isquêmicas
Espectro de Mudanças no ECG é muito variado: pode ser normal na: 
 Angina Instável
ou IAM sem supra de ST
Calcula-se sensibilidade em repouso na UTI seja 30%. 
Aumenta para 50% em ECG SERIADOS.
COMPARAÇÃO com ECG antigos melhoram sensibilidade!
Portanto : ECG normal NÃO EXCLUI o diagnóstico !
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
FISIOLOGIA:
 Desbalanço do IO ( Índice de Oxigenação do Miocárdio), 
 por aumento do consumo de O2,
 ou diminuição oferta de O2:
IO= OFERTA O2
 CONSUMO O2
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UNIMONTES
APA
Síndromes Coronarianas
FISIOPATOLOGIA mais Comum
Processo AGUDO geralmente por ATEROTROMBOSE:
	Inicia-se como Aterosclerose: 
 Lenta, Silenciosa e Progressivamente. 
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UNIMONTES
APA
PLACAS ESTÁVEIS / INSTÁVEIS
PLACAS INSTÁVEIS OU MOLES apresentam elevadas concentrações de GORDURA, revestidas por FINA CAPA FIBROSA: : FÁCIL ROTURAS E FISSURAS, COM FORMAÇÃO DE TROMBOS.
 PLACAS ESTÁVEIS OU DURAS predomina COMPONENTE FIBROSO, com RISCO DE COMPLICAÇÃO MUITO BAIXO.
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UNIMONTES
APA
OUTRAS CAUSAS DE ANGINA
ESTENOSE AÓRTICA, INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
ANEMIA INTENSA,
ALTITUDE ELEVADA,
INTOXICAÇÃO POR CIANETO,
TIREOTOXICOSE,
ARRITMIAS COM FREQUÊNCIA CARDÍACA ELEVADA e/ou BAIXO DÉBITO.
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO SÃO FUNDAMENTAIS
IO=  OFERTA O2
  CONSUMO O2
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UNIMONTES
APA
OUTRAS CAUSAS DE ANGINA
HIPOTENSÃO ACENTUDA (choque, etc)
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA,
PONTE MIOCÁRDICA,
OVERDOSE de COCAÍNA,
ORIGEM ANÔMALA DE ÓSTIO DE CORONÁRIA,
ARTERITES, EMBOLIA CORONARIANA, ESTENOSE MITRAL SEVERA, ETC.
HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO SÃO FUNDAMENTAIS
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UNIMONTES
APA
Angina Instável
UNIMONTES
costas
mandíbula
epigástrio
braço direito
característica mais comum : precórdio irradiando para mse.
características menos usuais
diagnóstico
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UNIMONTES
APA
TIPO: Desconforto , mal estar
“angustia”, peso, etc 						
-	Local: epigástrio, mandíbula, mmss, ombro esquerdo, costas.
Irradiação: para qualquer desses locais, centrífuga ou centripetamente.
Intensidade: pode ser mínima ou nenhuma,!
Duração: pequena ( < 5 minutos ).
Pode surgir em repouso (sem “stress”).
Tipo em queimação, etc.
VARIANTES DE ANGINA
“ O Risco é do médico não valorizar ! “
! 
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UNIMONTES
APA
Fadiga desproporcional ao esforço,
Insuficiência cardíaca esquerda,
Insuficiência mitral aguda, 
Normalização de PA em hipertensos, arritmia, 
EQUIVALENTES ANGINOSOS
 RARAMENTE: queimação, fisgada.
 NÃO É: reproduzível com movimento do tórax, ou inspiração, ou compressão manual; pontadas fugazes.
nesses casos sem dor é necessário um alto grau de suspeita , exames e observação.
!
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UNIMONTES
APA
 * CLASSIFICAÇÃO baseada em aula magna do Prof. DECOURT:
Adequada para definir, orientar e simultaneamente estratificar
- Angina de Início Recente :
- Angina Progressiva:
Angina Rebelde ou de Repouso:
Angina de Decúbito : 
- Síndrome Intermediária :
- Angina pós Infarto :
- Variante de Prinzmetal :
Diagnóstico
ANGINA INSTÁVÉL
*1982
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
DEFINIÇÃO
DOR ou EQUIVALENTE ANGINOSO em 1 ou mais situações abaixo:
Angina de REPOUSO, ou mínimos esforços.
 (geralmente com duração > 20 minutos).
Angina de INÍCIO RECENTE
 Surgiu como dor forte nos últimos 30 dias.
Angina PROGRESSIVA
 (  da freqüência, duração ou intensidade da dor. Surgindo com desencadeantes menores).
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UNIMONTES
APA
Angina Instável
UNIMONTES
CLASSIFICAÇÃO de BRAUNWALD, 1994:
- QUANTO À SEVERIDADE:
	Classe I: angina progressiva, início recente, sem dor em repouso.
 	
	Classe II: angina de repouso há mais de 48 hs, nos últimos 30 dias.
	Classe III:	angina de repouso há menos de 48 hs.
-SITUAÇÃO CLÍNICA:
	Classe A:	 angina secundária à infeccção, ou febre, anemia, etc.
	Classe B: angina primária.
	Classe C: angina pós infarto.
ECG DE REPOUSO: - normal.
				 - alteração de ST ou T.
MEDICAÇÃO EM USO:
	Mínima ou nenhuma :	 	
	Padrão : uso oral de B. Bloq, Ant. de Ca e nitratos.
	Terapêutica Máxima : uso máximo de medicamentos. NTG IV.
Diagnóstico
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
CLASSIFICAÇÃO de BRAUNWALD, 1994:
QUANTO À SEVERIDADE:
Classe I: angina progressiva, início recente,
					 sem dor em repouso.
Classe II: angina de repouso há mais de 48 hs, 
					 dentro de um mês.
Classe III:	angina de repouso há menos de 48 hs.
7,3 %
10,3 %
10,8 %
IAM ou morte/ano
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
CLASSIFICAÇÃO de BRAUNWALD, 1994:
QUANTO À SITUAÇÃO CLÍNICA:
Classe A: angina secundária à infeccção, ou 	febre,	 		 	 anemia, arritmia cardíaca, etc.
Classe B: angina primária.
Classe C: angina pós infarto.
14,1 % 
8,5 %
18,5 %
IAM ou morte/ano
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UNIMONTES
APA
REPETIDA
Angina Instável
UNIMONTES
CLASSIFICAÇÃO de BRAUNWALD, 1994:
- QUANTO À SEVERIDADE:
	Classe I: angina progressiva, início recente, sem dor em repouso.
 	
	Classe II: angina de repouso há mais de 48 hs, nos últimos 30 dias.
	Classe III:	angina de repouso há menos de 48 hs.
-SITUAÇÃO CLÍNICA:
	Classe A:	 angina secundária à infeccção, ou febre, anemia, etc.
	Classe B: angina primária.
	Classe C: angina pós infarto.
ECG DE REPOUSO: - normal.
				 - alteração de ST ou T.
MEDICAÇÃO EM USO:
	Mínima ou nenhuma :	 	
	Padrão : uso oral de B. Bloq, Ant. de Ca e nitratos.
	Terapêutica Máxima : uso máximo de medicamentos. NTG IV.
Diagnóstico
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UNIMONTES
APA
*Incidence and Follow-up of Braunwald Subgroups in Unstable Angina Pectoris
 JACC 1995;25;1268-92
Addy et al. 
Frequência de Isquemia Recorrente de acordo com Classes por Severidade
100
50
III
II
I
64 %
45 %
28 %
3
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
RUPTURA DE PLACA (ou erosão).
OBSTRUÇÃO DINÂMICA ( espasmo, Prinzmetal)
OBSTRUÇÃO MECÂNICA PROGRESSIVA.
INFLAMAÇÃO ou INFECÇÃO ou ambas.
SECUNDÁRIA : 
por  aumento de consumo 02(Taquicardias, Hipertensão Arterial, Estenose Aórtica, etc) .
Por  de oferta ( anemia, altitude, etc)
	
CLASSIFICAÇÃO QUANTO À ETIOLOGIA:
Ajuda abordagem e conduta
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UNIMONTES
APA
ANGINA INSTÁVEL e IAM SEM SUPRA ST
AVALIAÇÃO NÍVEL DE RISCO :
História Médica:
Natureza do sintoma:
História prévia de coronariopatia :
Idade :
Gênero:
Números de Fatores de Riscos presentes :
Exame Físico: alterações hemodinâmicas, etc.
ECG: alterações de ST, T, Q.
Enzimas Marcadoras: TnI, CK-MB
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
ESTIMATIVA DO NÍVEL DE RISCO :
História Médica:
 Número de Fatores de Riscos presentes :
História Familial
Tabagismo
Hipertensão Arterial 
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Sedentarismo
Stress emocional
Obesidade central.
Idade, Mulher menopausada.
“ A ausência de fatores de risco não exclui a possibilidade de AI.”
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UNIMONTES
APA
UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
“ com dinâmica de piora ”
História Médica:
 Piora dos Sintomas nas últimas 24 horas.
Angina de Repouso, Dor prolongada, por + 20 minutos.
Números de Fatores de Riscos presentes :
Exame Físico:
Edema Pulmonar Agudo (relacionado com a isquemia).
Novo ou piorado Sopro Insuficiência Mitral
Angina com B3 ou novos/piora de estertores pulmonares
Angina com hipotensão arterial.
Bradicardia ou Taquicardia.
ECG: alterações de ST, T, Q. 
Mudança de ST-s maior que 0,05 mV.
Bloqueio de Ramo recente ou novo.
Taquicardia Ventricular Sustentada
Marcadores Cardíacos: TnI, CK-MB
Aumento importante de Marcador TnI maior que 0,1 ng/ml.
Alto Risco
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UNIMONTES
APA
“ com dinâmica de piora ”
Risco INTERMEDIÁRIO
História Médica:
Dor em REPOUSO, agora melhorada, e com moderada ou alta probabilidade de pct ter angina.
Dor em Repouso, mais de 20 min, melhorada com Nitrato SL ou Repouso.
IAM prévio.
Doença prévia Cerebrovascular, periférica, Cirurgia Revascularização, uso de AAS.
Exame Físico:
Idade menor de 70 anos.
Ausência de alterações hemodinâmicas.
ECG: 
Inversão de ONDA T > 0,2 mV
Onda Q PATOLOGICA
Enzimas Marcadoras: TnI, 
Aumento Leve entre 0,01 até <0,1 ng/ml
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UNIMONTES
APA
“ com dinâmica de piora ”
Baixo Risco 
História Médica:
Novo Início de Angina Classe III ou IV (CCS), nas últimas 2 semanas, não prolongada, mas com moderada, ou alta probabilidade DAC. 
Exame Físico:
ECG: ECG Normal ou Inalterado durante episódio de dor.
Enzimas Marcadoras: Normal.
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UNIMONTES
APA
INDICADORES de ALTO RISCO em IA / IAMSS-ST
HISTORIA: 
 idade avançada ( >70a ) 	
Diabetes Mellitus
Angina Pós IAM
Doença Vascular Periférica Prévia
Doença Cerebrovascular Prévia.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA:
Classe Braunwald II ou III
Classe B (secundária).
ICC ou Hipotensão, arritmias ventriculares.
ECG:
ST-s desviado igual/ maior 0,05 mV
Inversão de T igual/maior 0,3 mV
BRE
MARCADORES CARDÍACOS:
Aumento de Troponina, ou 		 CK-MB
Aumento de PCR, ou Leucócitos 		 totais.
Aumento de glicose, ou 
 	 glicohb ou creatinina.
ANGIOGRAMA
Trombo, 
Doença trivascular
Redução de FE no ECO.
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UNIMONTES
APA
Angina Instável
UNIMONTES
 ABORDAGEM :
- Angina Instável é condição grave e potencialmente perigosa,
 devendo o médico ter sempre isso em mente .
- A Maioria dos pacientes serão :
			1 - internados em UCO, ou observados em PS.
 			2 - terão ECG monitorizados.
			3 - serão medicados.
			4 – marcadores cardíacos seriadas.
-
estratificação de risco
*
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UNIMONTES
APA
Angina Instável
UNIMONTES
O risco vai progredindo de acordo com o Diagnóstico:
estratificação de risco
slide
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
ABORDAGEM:
POR TELEFONE ?
ECG 12 DERIVAÇÕES
ENZIMAS MARCADORAS CARDÍACAS:
*
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UNIMONTES
APA
 O PREDITOR MAIS FORTE de isquemia recorrente foi o 
 próprio
		 intervalo de tempo livre de dor : 
			- sem dor por 48 hs : < de 20%	
			- sem dor por 72 hs : < de 10%
- Existe pouca diferença entre classes B e C. 
estratificação de risco
*Incidence and Follow-up of Braunwald Subgroups in Unstable Angina Pectoris - JACC 1995;25;1268-92
* Addy et al. 
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
 METAS TERAPÉUTICA:
ESTABILIZAR a lesão coronariana (antitrombóticos).
TRATAR isquemia residual. (BetaBloq, Nitratos, Ant. Ca
USAR prevenção de longo prazo.
MEDIDAS GERAIS:
Repouso
ECG monitorização contínua.
O2?
Alívio da Dor: nitrato, beta bloq, meperidine ou morfina. 
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UNIMONTES
APA
ESQUEMA DO TRATAMENTO
 REPOUSO
 MONITORIZAÇÃO de ECG
 ACESSO VENOSO
 OXÍMETRO  OXIGÊNIO
 ANSIOLÍTICO
 AAS
 NITRATO
 MORFINA ou MEPERIDINA
 BETABLOQUEADOR
 ANTAGONISTA de CÁLCIO?
 INIBIDOR de ECA?
 ESTATINA
 Febre? Anemia? Arritmia? HAS? etc. 
ENZIMAS MARCADORES
ECG SERIADO
UTI
ECOCARDIOGRAMA
ESTUDO HEMODINÂMICO?
 Stress Teste?
RX tórax?
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
AAS x Estreptoquinase x Associação
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
AAS:
Mecanismo Ação: Inibe permanentemente liberação de TxA2.
Reduz risco de Morte ou IAM, em mais de 50%.
Início rápido.
Dose de Ataque mínima: 160 mg vo (é mais segura que dose 325 mg).
Dose de Manutenção: 75 a 81 mg/dia.
Contra-Indicação Absoluta: poucas Alergia prévia (asma) , 	 	 sangramento ativo, desordem plaquetária conhecida.
Relato de Dispepsia, sintomas gastrointestinais com uso crônico?:
CLOPIDOGREL:
TICLOPIDINE:
ANTITROMBÓTICOS
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
AAS:
Derivados tienopiridínicos:
CLOPIDOGREL:
Derivado tienopiridínico: inibe agregação plaquetária.
Dose de Ataque: 4 comp. De 75 mg. 
Manutenção: 75 mg/dia.
TICLOPIDINE:
Opção para uso curta duração (risco maior neutropenia, trombocitopenia).
ANTITROMBÓTICOS
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
HEPARINA NÃO FRACIONADA:
DOSE iv : Peso ajustada bolus 60 u/kg, e 12 u/kg/hora.
Controle: PTTA de 6/6 hs até alvo. Depois de 12/12 hs.
Meta: 1,5 a 2 vezes PTTA normal  +- 50 a 70 seg.
HEPARINA de BAIXO PESO MOLECULAR:
ENOXIPARINA: mostra redução de 20% de morte, IAM, ou isquemia recorrente comparada com Heparina comum.
Economia de US$ 1,172 por paciente. 
DOSE: 1 mg/kg de 12/12 hr subcutâneo (com AAS). 	
(apresentação 100 e 150 mg/ml)
Insuficiência Renal grave: reduz par 30 mg/dia.
Contra-indicação: 
ANTICOAGULAÇÃO É A BASE
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UNIMONTES
APA
NOMOGRAMA PADRÃO PARA TITULAÇÃO DE HEPARINA
PTTA
(segundos)
<35
35-49
50-70
71-90
>100
Repetir:
60U/kg bolus
30U/kg bolus
0
0
PÁRA infusão
 30 min
INFUSÃO IV U/kg/hr
+3
+2
0
-2
-3
12 u/kg/hora
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
EPTIFIBATIDE:
ABCIMAXB:
TIROFIBAN:
INIBIDORES GLICOPROTEINAS II a/ III b
 Classe potente que evita a via final da agregação, mediada pela	 fibrina. Potente contra os principais estímulos agregadores: 	trombina, ADP, colágeno, serotonina.
 Bons nos casos de Angioplastia, mesmo Cirurgia de 	Revascularização, ou paciente
com Risco Muito Elevado.
Complicações: - maior aumento taxa de sangramento.			 - trombocitopenia severa. 
*
*
UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
NITRATOS* Sublingual:
	Mecanismo Ação**:
	Dose:
	Contra Indicação: hipotensão, 
	Efeitos Colaterais: hipotensão, Sidenafil
Nitroglicerina IV:
				* Não aumentam sobrevida
				** São endotélio independentes.
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
BETABLOQUEADOR:
Respeitar contra indicações ( ICC, estertores, bradicardia, 						 BAV avançado, asma )
Reduz mortalidade
Via oral ou venosa: 
		administrar dose pequena, monitorar ausculta 	pulmonar, B3, PA, FC, antes da próxima dose.
Propranolol: iniciar vo 20 mg. depois? . . .
Metoprolol: IV  iniciar 5 a 10 mg; depois? vo: 100mg/dia
Atenolol: IV  iniciar 5 mg, de 5/5, 3 doses, depois? vo: 50 a 100 mg bid.
*
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
ANTAGONISTA DE CÁLCIO:
Opção quando Betabloqueador é contra indicado.
Não dihidropiridínico:
VERAPAMIL:
DILTIAZEN:
Opção para ESPASMO: doses altas, associando diferentes tipos.
*
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UNIMONTES
APA
ESTATINA
 É droga de prescrição de “front”.
 Melhora função endotelial.
 Início rápido?
 Altamente importante à longo prazo.
 Meta LDL 70 mg/dl.
 Controle em 3 meses: TGO, TGP, CPK.
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
*
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
ANGINA INSTÁVEL
AAS, Heparina, B. Bloqueador, Nitratos, Clopidogrel
Estratificar Risco:
BAIXO Risco
Risco ALTO ou INTERMEDIÁRIO
ok !
*
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
Risco ALTO ou INTERMEDIÁRIO
CAT = coronariografia
1 ou 2 Artérias, passíveis de PCI
Lesão Coronária Principal VE, Trivascular, Disfunção de VE, ou Diabetes Mellitus
NORMAL
Cirurgia Revascularização
II b/ III a inibidores
PCI
Alta Hospitalar com AAS, estatina, IECA, clopidogrel
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UNIMONTES
APA
Angina Instável e IAM sem Supra de ST
BAIXO RISCO
+ de Baixo Risco
STRESS TESTE
Cintilografia, Ecostress
Teste+ ALTO Risco
Coronário
Arteriografia
NEGATIVO
Considere outros
Diagnósticos
Estatina, IECA,
 paciente externo.
ESTRATÉGIA INVASIVA
Também é BOA opção
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
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UNIMONTES
APA
Angina Pectoris
UNIMONTES
APA
Atenção para Pródromos:
 Mais de 30 % procuram médico dias antes de infartar.
 Valorize sempre, obrigatoriamente se o paciente for
 	 coronariopata conhecido, infartado, safenado ou outro.
Atenção para os Equivalentes de Angina, e suas variantes.
Atenção para novos episódios / características de dor ou
	 mudanças no ECG.
	“ Cuidado com os casos aparentemente simples !! ”
Conclusão
Apoio PRONTOCOR de Montes Claros fone (038)221.1999
*
*
UNIMONTES
APA
“ mesmo em condições precárias, há um mínimo de planejamento, de muitas possibilidades, de persistência, de resistência ... ”
*
*
UNIMONTES
APA
MINAS TELECARDIO Agradece.
*
*
UNIMONTES
APA
MINAS TELECARDIO Agradece.
*
*
UNIMONTES
APA
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO PARA PROCEDIMENTOS :
CLASSE I: Há evidências e/ou consenso de ser útil ou efetivo.
CLASSE II: Há evidências conflitantes, e/ou divergência de opiniões
CLASSE II a : peso de evidência /opinião é a favor. É boa.
CLASSE II b : utilidade ou eficácia é menos estabelecida, é razoável.
CLASSE III : Há evidências ou consenso de ser pior.
NÍVEL A : Existem vários trabalhos randomizados, favoráveis.
NÍVEL B : Existe limitado número de trabalhos, com poucos pcts., ou trabalhos não randomizados cuidadosamente analisados.
NÍVEL C : Baseado na opinião consensual de especialistas.
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UNIMONTES
APA
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*
ANTUNES A.P.
UNIMONTES 
ANTUNES A.P.
UNIMONTES
ECG nas Síndromes Isquêmicas
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UNIMONTES
APA
GENERALIDADES:
Minoria dos pacientes com A.I. desenvolvem IAM precocemente.
Maioria (68%) complica no dia da internação ou dia seguinte
Metade dos pcts. com IAM tiveram pródomos de A.I.
Apesar das dificuldades diagnósticas, somente cerca de 5 % desenvolve IAM precocemente e cerca de 10 % dentro dos 6 meses seguintes.
estratificação de risco