16 Correlações clínicas Berne A bomba cardíaca

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A bomba cardíaca
Correlações clínicas
Berne
	
	 Se o coração for distendido demasiadamente com sangue durante a diástole, como pode ocorrer na insuficiência cardíaca, ele funcionará menos eficientemente. Mais energia é necessária (maior tensão na parede) para o coração distendido ejetar um determinado volume de sangue por batimento do que para o coração normal, não distendido. O bombeamento menos eficiente do coração distendido é um exemplo da lei de Laplace, que declara que a tensão na parede de um vaso ou de uma câmara (nesse caso, os ventrículos) é igual à pressão transmural (pressão através da parede ou pressão de distensão) vezes o raio do vaso ou da câmara. A relação de Laplace comumente aplica-se a vasos de paredes infinitamente finas, mas pode ser aplicada ao coração uma vez que se faça uma correção para a espessura parietal. A equação envolve estresse parietal, pressão transmural, raio e espessura da parede.
	 Um paciente com insuficiência cardíaca geralmente tem o coração dilatado, débito cardíaco baixo, retenção de fluido, pressão venosa elevada e um fígado aumentado, e edema periférico, e frequentemente é tratado com digitalina e um diurético. O digitalina aumenta o cálcio intra-celular do cardiomiócito e, portanto, aumenta a força contrátil. O diurético reduz o volume de líquido extra-celular e, portanto, diminui a carga de volume (pré-carga) sobre o coração, a pressão venosa, a congestão hepática e o edema.
	 Em raras instâncias, os pacientes receberam doses excessivas de epinefrina sub-cutaneamente para o tratamento de ataques asmáticos severos. Esses pacientes desenvolveram acentuada taquicardia e aumento na contratilidade miocárdica, débito cardíaco e resistência periférica total. O resultado desse tratamento é uma pressão arterial perigosamente alta. 
	 Nos coração com sobrecarga, como na insuficiência cardíaca congestiva, quando o volume ventricular é muito grande e as paredes ventriculares são estiradas até o ponto onde a distensibilidade é mínima, pode ser ouvida uma terceira bulha cardíaca. Uma terceira bulha cardíaca em pacientes com doença cardíaca geralmente é um sinal grave.
	 A insuficiência mitral e a estenose mitral produzem, respectivamente, sopros sistólicos e diastólicos que são mais bem audíveis no ápice cardíaco. A insuficiência aórtica e a estenose aórtica, por outro lado, produzem, respectivamente, sopros diastólicos e sistólicos que são mais bem audíveis no segundo espaço intercostal logo à direita do esterno. As características dos sopros servem como um guia importante para o diagnóstico de doença valvular.
	 Quando a terceira e a quarta (atrial) bulhas são acentuadas, como ocorrem em certas condições anormais, sons triplos (chamados ritmos de galope) podem ocorrer, assemelhando-se ao som do galope de um cavalo.
	 Um aumento na contratilidade miocárdica como o produzido pelas catecolaminas ou pelos digitálicos, em um paciente com o coração em falência, pode diminuir o volume ventricular residual e aumentar o volume de ejeção e a fração de ejeção. Com corações severamente hipodinâmicos e dilatados, o volume residual pode tornar-se muito maior que o volume de ejeção.
	 A contração atrial não é essencial para o enchimento ventricular, como pode ser observado em pacientes com fibrilação atrial ou bloqueio atrioventricular. Na fibrilação atrial, as miofibras atriais contraem-se de uma maneira contínua e desordenada e, portanto, os átrios não podem bombear sangue para dentro dos ventrículos. No bloqueio atrioventricular completo, os átrios e os ventrículos batem independentemente uns dos outros. No entanto, o enchimento ventricular pode ser normal em pacientes com essas duas arritmias.
	 Em certos estados patológicos, as válvulas atrioventriculares podem estar acentuadamente estreitadas (estenóticas). Em tais condições, a contração atrial exerce um papel muito mais importante no enchimento ventricular do que no coração normal.