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1 Diagnóstico por Imagem 1. Radiografia Precipitação dos sais de prata do filme - Preto = pouca absorção → radiotransparente - Branco = grande absorção → radiopaco a) Interpretação radiográfica - Radiopacidades b) Técnicas Radiográficas - Identificação: raça, sexo, nome do animal, porte, etc. - Contenção: pode ser física ou química. - Projeção radiográfica: é o jeito que a imagem será projetada no filme radiográfico. Ex. Craniocaudal. São necessárias duas projeções, que devem ser perpendiculares entre si. O nome da projeção é determinado por onde o raio entra e por onde sai. - Projeção Oblíqua: utilizada para individualizar a estrutura. c) Nomenclatura radiográfica Região Pélvica e Torácica: • Ventrodorsal (VD) • Dorsoventral (DV) 2 Membros: • Lateromedial (LM) • Mediolateral (ML) • Craniocaudal ou Caudocranial Mãos: • Dorsopalmar Pés: • Dorsoplantar Crânio: • Rostrocaudal Outras: • Oblíquas (dorsolateral-palmaromedial oblíquas) • Especiais (palmaroproximal-palmarodistal) • Flexionadas Flexionadas d) Anatomia Radiográfica 3 Esqueleto Apendicular - Membro Torácico: SEGMENTOS SUBDIVISÕES OSSOS Cintura escapular ----------------------------- Escápula Braço ----------------------------- Úmero Antebraço ----------------------------- Rádio e Ulna Mão Carpo Ossos do carpo Metacarpo Ossos do Metacarpo e ossos sesamóides proximais Dedos Falanges (proximal, média e distal) e ossos sesamóides distais - Membro Pélvico: SEGMENTOS SUBDIVISÕES OSSOS Cintura pélvica ------------------------------ Coxal (ílio, ísquio, pube) Coxa ------------------------------ Fêmur e Patela Perna ------------------------------ Tíbia e Fíbula Pé Tarso Ossos do Tarso Metatarso Ossos do Metatarso e ossos sesamóides proximais Dedos Falanges (proximal, média e distal) e ossos sesamóides distais Esqueleto Axial 4 e) Arquitetura dos ossos longos • Corpo ou diáfise; • 02 extremidades: epífises proximal e distal; • Metáfise; • Cartilagem epifisal ou Disco epifisário 2. Estudo Radiográfico do Sistema Ósseo Animais jovens: • Visibilização de linha de crescimento e de centro de ossificação secundário. Centro de ossificação secundário 5 • Linhas de crescimento abertas, articulações não completamente formadas, ossos com formato arredondados e aumento da distancia entre os ossos que compõem a articulação. Animais adultos • Linhas de crescimento fechadas, não se vê a linha de crescimento, ou é mais radiopaca. a) Resposta óssea a injúria Proliferação Periostal: Aumento da radiopacidade. As proliferações podem ser: • Lisa / homogênea: indica lesão menos agressiva • Laminar / regular: indica começo de processo infeccioso • Amorfa / heterogênea / irregular: indica lesão mais grave (osteomielite, neoplasia) • Explosão solar: indica lesão mais grave (osteomielite, neoplasia). 6 Osteólise: degeneração óssea Esclerose: sinal radiográfico com aumento da radiopacidade óssea adjacente ou circundando uma área de osteólise. O organismo de defende aumentando a deposição mineral e deixando as trabéculas ósseas mais próximas. Para diferenciar osteomielite de neoplasia, somente fazendo biópsia. O processo neoplásico maligno (osteosarcoma) tem predileções por certas regiões: • Região metafisária proximal do úmero; • Região metafisária distal de rádio e ulna. Em se tratando de neoplasias malignas, precisa fazer pesquisa de metástase através de RX de tórax. O primeiro órgão a ter metástase geralmente é o pulmão. 7 Reação periostal em paliçada: é a proliferação em toda a extensão de todos os ossos longos. Começa na extremidade distal para a proximal (Osteopatia Hipertrófica). Essa reação acontece secundariamente a qualquer formação em cavidade torácica ou abdominal. Necessário pedir RX de tórax e US abdominal. Esse paciente geralmente é mais velho, se apresenta mais caquético, membros edemaciados e com sensibilidade a palpação. b) Fraturas Fratura: dissolução de continuidade óssea com ou sem deslocamento dos fragmentos, acompanhada de vários graus de lesão em tecidos moles. As fraturas podem ser completas ou incompletas. • Incompleta (em galho verde): curvaturas, imaturas, deformam o osso. Comum em animais jovens. • Completa: alcança as duas corticais ósseas. As fraturas completas podem ser classificadas por: 8 1) Tipo (eixo anatômico) • Transversa • Oblíqua • Espiral • Cominutiva • Avulsão • Impactação 9 2) Aberta ou exposta / fechada ou não exposta Fratura aberta ou exposta: tecidos ao redor lesionados a ponto de serem risco de infecção. 3) Única / dupla / múltipla (cominutiva ou não) Fratura cominutiva: quando as linhas de fratura se comunicam. 4) Com comprometimento articular ou não Fraturas que comprometem a epífise geralmente tem comprometimento articular. Pode evoluir para degeneração articular. 5) Deslocamento ósseo 10 c) Classificação de Salter Harris I. Na linha de crescimento. II. Na linha de crescimento com comprometimento da região metafisária. III. Na linha de crescimento com comprometimento da região metafisária + epífise. IV. Na linha de crescimento com comprometimento da região metafisária + epífise e diáfise. V. Por compactação Exemplo de descrição: Fratura de rádio: completa, simples, transversa em terço distal de rádio e ulna, com perda do eixo anatômico e deslocamento lateral e proximal do fragmento (coto) distal em relação ao proximal. Obs.: neste caso não conseguimos identificar o membro acometido (D?E?) 11 d) Consolidação óssea – Avaliação de atividade óssea • Presente − União óssea − Em consolidação Formação do calo ósseo: proliferação de células endosteal e periosteal em todo o tecido ósseo, lembrando que só há formação de calo ósseo se unir o endósteo com o periósteo. O tempo normal de consolidação é de 6 a 8 semanas. 12 • União retardada Persistência da linha radioluscente de fratura, pequena área de proliferação periostal. • Limitada ou Ausente − Má união: consolidação no eixo incorreto. − Não união: extremidades lisas, escleróticas arredondadas e sem evidência de união na linha de fratura. Pode se formar uma pseudo-articulação. Aspectos radiográficos: 1- Linha de fratura evidente 2 - reação osteoproliferativa improdutiva 3 - esclerose em canal medular 4 - arredondamento das extremidades ósseas 13 Osteopenia por desuso: Diminuição da radiopacidade óssea em região distal à fratura 14 • Infecção Osteomielite: processo inflamatório infeccioso da medula óssea e adjacente. e) Afecções Ósseas � Fechamento precoce do disco epifisário Comum em animais jovens, ocorre o fechamento da linha de crescimento, significa que parou de crescer e o membro vai ficar mais curto. Rádio e Ulna → a ulna para de crescer, mas o rádio continua e vai encurvando. 15 O tratamento para animais em crescimento é a Osteotomia da ulna. � Hiperparatireoidismo secundário nutricional O hiperparatireoidismo nutricional secundário (HNS) é uma doença metabólica quetem sido observada em animais domésticos, sendo considerada uma consequência das dietas pobres em cálcio ou ricas em fósforo resultando em desequilíbrio de cálcio-fósforo. É predominante em animais jovens. Sinais Clínicos: • Dor • Dificuldade de locomoção • Animal subdesenvolvido 16 Aspectos Radiográficos: • Diminuição generalizada da radiopacidade óssea • Radiopacidade óssea semelhante à dos tecidos moles • Adelgaçamento das corticais • Desvio de eixo anatômico da coluna vertebral • Estreitamento pélvico • Fraturas patológicas � Hiperparatireoidismo secundário renal O hiperparatireodismo secundário renal é uma complicação praticamente inevitável secundária a insuficiência renal crônica (IRC). A maior retenção de fosfato frente à inabilidade dos rins em excretar este íon leva a ativação da glândula paratireoide, com eventual hipertrofia e elevadas concentrações de PTH. Ocorre em animais (cães e gatos) adultos/idosos ou jovens com DR congênita, é mais comum em cães. Causada por deficiência de cálcio. Atinge ossos do crânio e face (lamina dura, alvéolo dentário). Sinais Clínicos: Sinais clínicos e sintomas associados à DRC. 17 Aspectos Radiográficos: • Diminuição da radiopacidade óssea – lâmina dura ao redor dos dentes/alvéolo dentário. • Diminuição generalizada da radiopacidade óssea. • Mineralização de parede gástrica. � Raquitismo É uma alteração metabólica óssea caracterizada por osteopenia onde há diminuição da mineralização da matriz orgânica óssea. Sua etiologia esta relacionada com o produto cálcio e fósforo o qual tem de ser normais para ocorrer a mineralização, e também com a deficiência da vitamina D. Sinais Clínicos: • Animal subdesenvolvido • Pode ter fraturas Aspectos Radiográficos: • Alargamento de linha fisária • Alargamento da metáfise • Falha na ossificação da fise • Afeta todas as linhas fisárias • Pode resultar em severas deformidades ósseas • Pode ter diminuição generalizada da radiopacidade óssea 18 � Osteodistrofia hipertrófica (ODH) A osteodistrofia hipertrófica é um distúrbio ósseo idiopático que causa destruição das trabéculas metafisárias nos ossos longos de cães jovens com crescimento rápido. Os fatores etiológicos propostos incluem suplementação excessiva de cálcio na dieta, deficiência de vitamina C, hipernutrição e microrganismos infecciosos (vírus da cinomose). Sinais Clínicos: • Claudicação • Comprometimento bilateral e simétrico (principalmente membros torácicos). Podem ocorrer • Febre • Diarréia • Hiperqueratose dos coxins • Leucocitose • Anemia • Pneumonia Aspectos Radiográficos: na região metafisária, adjacente à linha de crescimento, tem áreas de osteólise, como se fosse outra linha de crescimento. Pode ter esclerose na região metafisária e proliferação periostal adjacente. • Área de osteólise com proliferação periostal e esclerose na região metafisária, adjacente à linha de crescimento. 19 � Panosteíte A panosteíte (inflamação de todas as partes do osso) é uma enfermidade autolimitante de etiologia desconhecida, que acomete os ossos longos como úmero, rádio, ulna, fêmur e tíbia. Pode estar correlacionada com fatores hereditários, doenças virais, bacterianas, vasculares, metabólicas e endócrinas. Os animais acometidos geralmente apresentam claudicação de um ou mais membros (simultaneamente ou sequencialmente) e dor à palpação. Sinais Clínicos: • Claudicação − 1º Membros torácicos − 2º Membros pélvicos − Claudicação alternada entre membros Aspectos Radiográficos: • Aumento da radiopacidade do canal medular • Aumento da opacidade adjacente aos forames nutrícios • Dificulta a diferenciação entre cortical e medular � Osteopatia hipertrófica A Osteopatia Hipertrófica é uma patologia caracterizada por uma neoformação óssea decorrente da resposta periosteal nos ossos longos e nas extremidades, secundária a doenças intratorácicas como tumores primários ou metastáticos; doenças pielogranulomatosas e neoplasias primárias em órgãos pélvicos. Pode afetar várias espécies e não possui predisposição racial e nem relação com o biótipo; porém, é comumente encontrada em animais idosos. 20 Esse paciente geralmente é mais velho, se apresenta mais caquético, membros edemaciados e com sensibilidade a palpação. Sinais Clínicos: • Aumento da temperatura e edema nos membros acometidos, • Relutância ao movimento e claudicação; • Contudo, alguns sinais podem estar ligados à doença primária. • Apatia • Relutância em se movimentar • Aumento de tamanho das extremidades distais dos membros • Dor à palpação das extremidades • Edema Aspectos Radiográficos: • Proliferação periostal − Região diafisária dos ossos longos − Início: falanges, metacarpos e metatarsos Reação periostal em paliçada: é a proliferação em toda a extensão de todos os ossos longos. Começa na extremidade distal para a proximal. Essa reação acontece secundariamente a qualquer formação em cavidade torácica ou abdominal. Necessário pedir RX de tórax e US abdominal. 21 Fatores de risco: • Neoplasia primária − Sarcoma esofageano − Rabdomiossarcoma vesical − Adenocarcinoma hepático ou prostático − Mesoteliomas torácicos e abdominais • Neoplasia metastática • Afecções torácicas não neoplásicas − Pneumonia − Dirofilariose − Cardiopatias congênitas ou adquiridas − Corpos estranhos − Infestação do esôfago por Spirocerca Lupi − Atelectasia pulmonar � Osteomielite A osteomielite é uma infecção óssea que provoca a inflamação do tecido ósseo, tais como a medula. Normalmente resultado de bactérias, a osteomielite é ocasionalmente causada por outros microrganismos, como os fungos. Sinais Clínicos: • Claudicação • Pontos drenantes/feridas persistentes • Trauma prévio, fratura ou cirurgia • Bacterianas − Febre, edema local e leucocitose − Staphylococcus spp é o mais comum 22 • Fúngicas − Pode acompanhar linfadenopatia, efusão pericárdica, febre e leucocitose − Coccidiose, histoplasmose, blastomicose e criptococose Aspectos Radiográficos: Aguda • Estágios iniciais: Edema de tecidos moles • Proliferação periosteal • Osteólise • Linha radiotransparente entre o córtex e a proliferação Crônica • Margens escleróticas ao redor da osteólise • Proliferação periostal • Sequestro ósseo • Edema de tecidos moles adjacentes 23 � Neoplasia óssea Neoplasia Benigna: • Menos comum • Cistos ósseos (Cães e gatos jovens) • Sem manifestações clínicas • Crescimento lento Neoplasia Maligna • Mais comum • Raças grandes e gigantes • Animais adultos e velhos • Claudicação aguda ou progressiva do membro afetado • Tipos mais comuns: − Osteossarcoma (90%) − Fibrossarcoma − Condrossarcoma − Hemangiossarcoma − Histiocitoma malígno − Linfossarcoma − Mieloma múltiplo Sítios de predileção: • Úmero proximal • Rádio distal • Ulna distal e proximal • Fêmur distal e proximal • Tíbia distal e proximal **Longe do cotovelo / perto do joelho Sinais Clínicos: • Dor • Claudicação • Fraturas espontâneas podem ser observadas durante o desenvolvimento da doença **Sempre pesquisar metástase, principalmente em pulmões. 24 Aspectos Radiográficos: • Lesão solitária focal • Metáfise e raramente diáfise e epífise• Osteólise - agressiva • Proliferação óssea – reação periostal ativa e agressiva (explosão solar) • Margem pouco definida entre o osso normal e anormal • Fraturas patológicas A Neoplasia e a Osteomielite têm alguns aspectos radiográficos iguais, a melhor forma de diferenciar é fazendo a biópsia. Neoplasia Óssea Osteomielite • Osteólise • Proliferação Periostal • Esclerose • Aumento de tamanho de partes moles • Células que se proliferam; • Comum em animais mais velhos; • Usualmente não envolve a articulação; • Pode ser bacteriana ou fúngica; • Historia relacionada ou não a trauma/contaminação; • Pode comprometer a articulação. Tratamento: amputação + Quimioterapia Tratamento: Antibioticoterapia 25 3. Estudo radiográfico das articulações As articulações são formadas principalmente, por: • Cápsula articular • Espaço articular • Cartilagem articular • Osso subcondral As principais doenças articulares são: - Traumáticas: • Fraturas e luxações - Congênitas: • Luxação de patela • Malformações - Degenerativas (DAD): 26 Desenvolvimento: • Displasia coxofemoral • Displasia de cotovelo • NACF (Necrose Asséptica da Cabeça do Fêmur) • OCD (Osteocondrite Dissecante) Inflamatórias/Infecciosas: • Artrites (infecciosa / não infecciosa) Neoplásicas: • Neoplasia Articular a) Doença Articular Degenerativa (DAD) As doenças articulares tendem a evoluir para Doença Articular Degenerativa (DAD): É uma alteração que atinge exclusivamente as articulações sinoviais e caracteriza-se por fibrilação, fissuração na cartilagem, microfraturas, cistos e esclerose no osso subcondral com formação de osteófitos nas bordas articulares. Além disso, a DAD está associada a dor, rigidez da articulação, deformidade e progressiva perda da função articular. Doença articular degenerativa, osteoartrose, osteoartrite, são sinônimos usados para classificar a alteração não infecciosa e progressiva que acontece na cartilagem das articulações sinoviais ou diartroses. Esta alteração é caracterizada por inflamação e espessamento da cápsula fibrosa e membrana sinovial, degeneração da cartilagem articular e produção de osteófitos periarticulares. Pode ser classificada como primária, associada a distúrbios de envelhecimento orgânico natural, sem causas definidas; ou como secundária, em resposta a anormalidades que causam instabilidade articular, como fraturas ósseas (LAHM et al., 2004), luxações de patela (CALDEIRA et al., 2002) e ruptura de ligamento cruzado cranial (ODA, 2008), sendo uni ou bilateral e de intensidade variável. No exame radiográfico as características da DAD são esclerose do osso subcondral, formação de cistos subcondrais, estreitamento do espaço articular e formação de osteófitos intra- articulares ou periarticulares, que se apresentam como saliências ósseas originadas nas margens da superfície articular; contudo, a realização de uma radiografia simples é capaz de estabelecer a gravidade e extensão da doença (LIPOWITZ, 1998), além de ser um meio de diagnóstico barato e não invasivo. 27 Aspectos Radiográficos: A doença articular é visível na radiografia, pois apresenta alteração no espaço articular, entre outras: • Aumento de tamanho da articulação • Alteração do espaço articular • Diminuição/aumento da radiopacidade subcondral • Cisto ósseo subcondral • Reação osteoproliferativa - osteofitos/enteseofitos • Mineralização de tecidos moles (peri) articulares • Corpos mineralizados • Incongruência articular • Malformação articular 28 b) Proliferação Óssea A proliferação óssea na articulação ocorre na junção osteocondral. • Osteófitos (bico de papagaio): reação osteoproliferativa que ocorre na junção osteocondral. Indica instabilidade articular • Enteseófito: reação osteoproliferativa nas áreas de inserção de cápsula articular, ligamentos e tendões. Componente de tecidos moles associado, mais periarticular. Aspectos de degeneração: Osteólise 29 c) Afecções Articulares � Luxação: Perda da relação articular podendo haver a saída da extremidade de um osso para fora da cavidade articular. São lesões que também envolvem as articulações, mas diferentemente das entorses, envolvem a ruptura ou dano grave a algum ligamento ou cápsula sinoveal. Numa luxação os ossos de uma articulação perdem temporária ou permanentemente, a sua relação. • Congênita: a tendência é que seja medial. • Traumática: pode ser medial ou lateral. • Intermitente: depende do grau, o diagnóstico é mais clínico, pois no momento do RX pode estar normal. Sinais Clínicos: • Claudicação intermitente ou constante; • postura retraída, • dificuldade para andar ou saltar, • ocasionalmente o cão mantém a pata traseira virada lateralmente ao andar. 30 Aspectos Radiográficos: • Perda da relação articular. � Ruptura de Ligamento cruzado Cranial Pode acontecer em virtude de traumas ou até mesmo fadiga progressiva das estruturas do joelho. A manifestação mais comum é claudicação súbita, que pode ser subsequente a um trauma e pode vir acompanhada ou não de vocalização (grito). Pode-se definir se houve lesão total ou parcial pela característica desta claudicação, permanente ou intermitente. Pode-se observar também inchaço do joelho. Animais com sobrepeso, que pulam muito, raças grandes ou que já tenham sofrido lesão em um dos joelhos estão na lista de maior risco (no último caso, por conta da sobrecarga, é maior a chance de se romper o contralateral). O diagnóstico muitas vezes é clínico, porque nem sempre aparece no raio X. 31 � Displasia Coxofemoral A displasia coxofemoral (DCF) é uma alteração do desenvolvimento que afeta a cabeça, colo femoral e acetábulo. Sua transmissão é hereditária, recessiva, intermitente e poligênica. Fatores nutricionais, biomecânicos e de meio ambiente, associados à hereditariedade, pioram a condição da displasia. É mais comum em raças grandes. Características: • Rasamento acetabular; • Incongruência articular; • Alteração morfológica da cabeça e colo femorais Mais de 75% da cabeça femoral deve estar dentro do acetábulo. Além da displasia coxofemoral, o animal pode ter DAD secundária. � Necrose Asséptica da Cabeça Femoral (NACF) É caracterizada por uma necrose asséptica não Inflamatória da cabeça do fêmur que ocorre antes do fechamento da epífise da cabeça femoral. Acomete pacientes jovens (três a 11 meses) e de raças toy e de pequeno porte. O quadro clínico típico inicia-se com uma dor no quadril e claudicação pélvica progressiva, que resultam em incapacidade parcial ou completa de suportar o próprio peso sobre o membro afetado. Nos achados radiográficos o espaço articular pode estar alargado e pode haver vários focos de redução da densidade óssea na cabeça e no colo femorais. A cabeça femoral se achata onde ela contacta a borda acetabular dorsal e, então distorce ainda mais em graus variados. Os 32 osteófitos bem como a subluxação e fratura da cabeça e colo femorais podem ser vistos ocasionalmente, ocorre também osteoartrite secundária na articulação. • Osteólise da região epifisária da cabeça femoral. • Fratura da cabeça femoral. • Dor, atrofia do membro. � Displasia de Cotovelo A displasia de cotovelo (DC) é um desenvolvimento anormal da articulação úmero-rádio-ulnar que afeta principalmente cães de grande porte durante a fase de crescimento,sendo uma das causas mais comuns de claudicação em cães jovens. A DC pode ser resultante de pelo menos quatro anormalidades principais: • Não-união do processo ancôneo (NUPA), • Fragmentação do processo coronóide medial da ulna (FPCM) • Fechamento precoce do disco epifisário • osteocondrite dissecante (OCD), Observa se quase sempre que os sinais clínicos desses animais, são a claudicação intermitente, a dor e uma alteração de postura. A genética, o manejo e a nutrição são fatores predisponentes. Não união do processo ancôneo: • Núcleo de ossificação secundário • Idade de fusão à ulna: antes de 20 semanas 33 • Não fusão = Incongruência úmero-rádio-ulnar � Osteocondrose (OC) e Osteocondrite Dissecante (OCD) Osteocondrose (OC): é definida como uma condição patológica na cartilagem de crescimento consequente a um distúrbio de ossificação endocondral, que resulta em área focal de espessamento de cartilagem e que geralmente afeta sítios nos quais a cartilagem é exposta a pressão ou tensão. Osteocondrite dissecante (OCD): é a manifestação clínica de uma condição generalizada de OC. Caracteriza-se pela instalação do processo inflamatório devido à formação de retalho de cartilagem, que pode estar na superfície articular ou livre no espaço sinovial. A OCD da articulção escapulo-umeral é considerada uma das mais frequentes manifestações da OC. Só é considerada dissecante quando houver o retalho cartilaginoso. Articulações mais acometidas: • Escápulo-umeral (cabeça umeral) • Úmero-rádio-ulnar (côndilo umeral) • Fêmoro-tíbio-patelar (côndilos femorais) O principal sinal clínico observado em cães é a claudicação, que se apresenta difusa e com intensidade variada, sendo a OC a causa mais comum de claudicação em cães jovens, podendo estar presente atrofia muscular em casos mais crônicos e também necrose articular. 34 Aspectos Radiográficos: Leve achatamento da superfície articular e esclerose subcondral são os achados mais comuns A presença de retalho cartilaginoso ou de fragmento de cartilagem solto na articulação, apenas é visto em radiografias simples quando o retalho ou o flap de cartilagem encontram-se calcificados, se não houver calcificação desta não se pode diferenciar lesões de OC e de OCD Quando os achados radiográficos são inconclusivos, é indicada a realização da artroscopia. • 50% é bilateral; • Observa-se falha óssea subcondral; • Retalho cartilaginoso não mineralizado – não se vê. • Retalho cartilaginoso mineralizado – é visível
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