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INTRODUCCIÓN El cáncer de pulmón es la neoplasia más fre- cuente y la principal causa de muerte por cáncer, con un incremento que concuerda con la evolu- ción del hábito tabáquico. El diagnóstico suele ser habitualmente tardío debido a su curso clínico asin- tomático y a la falta de un cribado clínico habitual, de tal forma que, en el momento del diagnóstico, sólo el 15-25 % de las neoplasias pulmonares son resecables. La cirugía de resección pulmonar comporta una morbimortalidad importante, que viene con- dicionada tanto por el tipo de intervención como por el estado del paciente. Durante la evalua- ción de la enfermedad tumoral hay que manejar 3 variables: 1) el diagnóstico citohistológico de la lesión pulmonar, 2) la extensión tumoral que con- dicionará su resecabilidad y 3) la valoración de la operabilidad funcional. Como es sabido, la cirugía es la mejor opción terapéutica para el tratamien- to de las neoformaciones pulmonares de células no pequeñas anatómicamente resecables, pero sus resultados deben ser evaluados no sólo en términos de supervivencia a largo plazo, sino de morbimortalidad postoperatoria y, algo habitual- mente olvidado, en calidad de vida. Para mini- mizar en lo posible el impacto pronóstico nega- tivo de la cirugía en estas dos últimas variables, es fundamental evaluar al paciente de forma correcta para la identificación, y eventual modifi- cación de los factores de riesgo que en ellas influ- yen. Tanto el diagnóstico como la valoración de resecabilidad ya han sido comentadas en el capí- tulo anterior y nos centraremos en la evaluación pulmonar preoperatoria. EVALUACIÓN PREOPERATORIA El objetivo de esta evaluación es la identifica- ción de pacientes de alto riesgo para desarrollar complicaciones perioperatorias y limitación funcio- nal significativa a largo plazo tras la cirugía de resec- ción, usando los test diagnósticos menos agresivos para la valoración de la reserva cardiopulmonar. Puede subdividirse en 2 niveles: A. Evaluación inicial: incluye una historia clínica detallada encaminada a la identificación de enfermedades coexistentes o síntomas sos- pechosos de ellas, la valoración de la capaci- dad funcional y el grado de limitación de la acti- vidad, la historia de fumador y un examen físi- co exhaustivo que permita definir o sospechar patología subyacente. B. Evaluación específica pulmonar: es impor- tante para predecir si el paciente es candida- to a cirugía y si puede tolerar la resección, pero no existe una prueba capaz de definir con segu- ridad la presencia de complicaciones posqui- rúrgicas. Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria J.M. Vaquero, A.M. Escribano 545 47 546 J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas • Gasometría arterial: su valor como predictor de operabilidad es incierto y no hay un punto de corte definido, para presión arterial de oxígeno (PaO2) ni para niveles de CO2 (PaCO2), que indique un riesgo excluyente para cirugía. • Exploración funcional respiratoria preoperato- ria: el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) y la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) son los pará- metros funcionales más importantes como pre- dictores de una evolución complicada. Aunque en los estudios iniciales se delimitaban los lími- tes funcionales en valores absolutos, hoy día se prefiere el valor porcentual sobre el predi- cho (FEV1% ó DLCO%). • Test de ejercicio cardiopulmonar: durante el ejercicio se produce un aumento del gasto car- díaco, del consumo de oxígeno y de la pro- ducción de CO2; por tanto, la medición de estos parámetros valora la reserva cardiopulmonar del paciente. Una toracotomía con resección pulmonar imita, en cierta forma, el estrés del ejercicio. Lo habitual es medir estos paráme- tros con el test estándar en cicloergómetro, sobre todo el consumo máximo de oxígeno (VOmax, tanto en valores absolutos como por- centuales ajustados a la edad –VOmax%-); esta prueba, simultáneamente, evalúa una eventual isquemia cardiaca al precisar su realización de monitorización continua con electrocardio- grama. Pero también podemos utilizar méto- dos indirectos para su medición, no comple- tamente estandarizados ni universalmente acep- tados pero técnicamente mucho más sencillos, como son el test de subir escaleras, el test de marcha o la desaturación durante el ejercicio y con cierto grado de correlación funcional con el test de ejercicio cardiopulmonar estándar. • Estimación de la función pulmonar postopera- toria: los estudios de función pulmonar regio- nal permiten calcular la función del pulmón que va a ser resecado y por tanto predecir la fun- ción postoperatoria. Las lobectomías producen un déficit funcional inicial seguido de una recu- peración tardía en 6-8 semanas suponiendo una pérdida permanente pequeña, menor del 10 %, en función pulmonar y en capacidad de ejercicio. Por otro lado, la neumonectomía da lugar a una pérdida definitiva del 33 % apro- ximadamente en función pulmonar y del 20 % en capacidad de ejercicio1. El parámetro pre- dictor más frecuentemente usado es el FEV1 postoperatorio estimado (FEV1ppo), aunque las mismas fórmulas pueden ser aplicadas para el cálculo de la DLCO y el VO2max estimado pos- toperatorio (DLCOppo y VO2maxppo), tanto en valo- res absolutos como en porcentaje sobre el pre- dicho. El FEV1ppo% es el mejor predictor para complicaciones posquirúrgicas y la DLCOppo% para mortalidad2. Existen publicaciones que encuentran una buena correlación entre el FEV1ppo y el FEV1 real tras tres meses de la ciru- gía, aunque no es una evidencia homogénea en la literatura (el valor calculado suele infraes- timar en un 10 % el valor real obtenido tras la cirugía). Su cálculo aproximado puede obte- nerse de varias maneras: - Valorando el número de segmentos resecados. El valor así obtenido es menos preciso pero fre- cuentemente aceptable. Las fórmulas a aplicar para el cálculo de la función postoperatoria esti- mada son: FEV1ppo = FEV1preop x (1-[nº segmentos a resecar x 5.26]/100), o bien FEV1ppo% = FEV1preop% x (nº segmentos a rese- car/nº segmentos totales ) - Utilizando la gammagrafía de perfusión pulmo- nar diferencial con macroagregados marcados con Tecnecio99 o Xenón133. Es la prueba que mejor predice la función pulmonar postopera- toria. Esta exploración nos delimita el grado de participación de los distintos lóbulos en el glo- bal de la perfusión pulmonar y nos permite hacer un cálculo sencillo utilizando la siguiente fórmula: FEV1ppo= FEV1preop x (1-contribución en perfu- sión de la zona a resecar) Otros parámetros útiles como predictores de supervivencia para predecir un aumento del riesgo de complicaciones postoperatorias son el Produc- to Postoperatorio Predicho (PPP)3 y el cociente de predicción de complicaciones respiratorias (PRQ)4. El primero se calcula con la fórmula PPP = FEV1ppo% x DLCOppo%, mientras que el PRQ consiste en una serie de curvas de regresión logarítmica donde inter- vienen valores espirométricos, de DLCO, gasome- tría basal y tras 2 minutos de subir escaleras, la gam- magrafía de cuantificación pulmonar y el FEV1ppo%. • Otros parámetros de valoración: hace años tam- bién se utilizaban en la evaluación del riesgo quirúrgico en el paciente funcionalmente lími- te la determinación de la presión de la arteria pulmonar tras el bloqueo unilateral de la misma y la valoración de la hemodinámica pulmonar durante el ejercicio, pero no se han mostrado eficaces como predictores de complicaciones postoperatorias. La DLCO durante el ejercicio es un mejor predictor cuando se compara con VO2max, pero su utilidad práctica está limitada por la complejidad técnica de su obtención. La ausencia de una prueba absolutamente defi- nitoria del riesgo de presentar complicaciones tras la cirugía de resección hace que la aplicación de estos test se haga deforma gradual, pero dicho escalonamiento será diferente según el algoritmo aplicado (véase más adelante). IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Estos factores de riesgo puede subdividirse en: 1. Variables extrínsecas relacionadas con la cirugía 1.a Tipo de cirugía El riesgo se correlaciona con la extensión de la exéresis a realizar. La mortalidad en resecciones infralobares es del 0,8-1,4 %; de las lobectomías del 1,2-4,4 %; y de las neumonectomías oscila entre 3,1 y 16,7 %, con una media del 8 %5. Tam- bién se ha visto un incremento del riesgo de las neumonectomías derechas respecto a las izquier- das, de la cirugía torácica extendida en compara- ción con la estándar y de la toracotomía clásica con respecto a la cirugía videoasistida, aunque esto últi- mo no está demostrado fidedignamente. 1.b Aspectos quirúrgicos - Anestesia: la posición anómala del paciente puede dar lugar a complicaciones neurovas- culares. También pueden surgir complicacio- nes secundarias a una intubación traumática o incorrecta. - Experiencia del equipo quirúrgico: aunque antes se consideraba como un factor pronós- tico, hoy se evidencia que el cirujano es un fac- tor de riesgo, aportando un riesgo relativo que va desde 0.56 hasta 2.036. De la misma mane- ra influye también el volumen de enfermos intervenidos de cáncer pulmonar en el propio hospital. - Mejoría en los cuidados perioperatorios inmediatos en las unidades de vigilancia inten- siva con el manejo adecuado analgésico, de los drenajes torácicos, del equilibrio hídrico y de la hemodinámica. 2. Variables intrínsecas del paciente - Edad: la edad avanzada, sobre todo en mayo- res de 70 años, está asociada a un incremen- to en el número de complicaciones, pero ésta no parece comportarse como una variable inde- pendiente sino más bien relacionada con el aumento de los factores de comorbilidad. Por tanto la edad no debe ser un criterio excluyente para la cirugía. - Sexo: los varones parecen tener peor pronós- tico que las mujeres, probablemente debido a la mayor incidencia de enfermedad avanzada en estos, aunque no es un hallazgo uniforme en todos los estudios. - Hábito tabáquico: el tabaquismo no sólo es el factor de riesgo más importante identificado para el desarrollo de cáncer de pulmón, sino que también para la génesis de muchas otras enfermedades que provocan un gran incre- mento en la morbimortalidad, como la EPOC y la enfermedad ateroesclerótica. El tabaquis- mo activo per sé aumenta el riesgo tras la ciru- 547Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria gía, posiblemente por el incremento del pro- ceso inflamatorio general, y ese riesgo dismi- nuye cuando se detiene dicho hábito al menos dos semanas antes de la cirugía. Esta eviden- cia es débil y se ha identificado en cirugía car- diaca, pero la temporalidad en la cirugía de resección pulmonar no está clara. - Estado nutricional: la desnutrición importan- te y el sobrepeso añaden un riesgo quirúrgi- co nada desdeñable. - Estado avanzado de la enfermedad: esta, junto al estado general de salud y la agresivi- dad biológica del tumor, constituyen factores de mal pronóstico. - Enfermedades respiratorias: la EPOC por sí sola se ha demostrado como factor de riesgo en algunos estudios aunque no es un hallaz- go homogéneo, al igual que ocurre con la aso- ciación entre neumopatía intersticial y cáncer. El asma no implica mayor morbimortalidad ope- ratoria salvo durante las exacerbaciones agu- das. La hipertensión pulmonar no ha sido eva- luada aisladamente como factor pronóstico; no obstante se asume como una contraindicación para la resección, aunque no se ha delimitado la cifra límite para ella. - Función pulmonar Gasometría arterial: la PaO2 menor de 60 y la PaCO2 por encima de 45 mmHg suponen un mayor riesgo, pero estos valores no deben ser usados como criterios de exclusión de la ciru- gía. La hipercapnia es un marcador de la seve- ridad de la EPOC si bien no se ha demostrado como un factor predictivo independiente. Exploración funcional respiratoria preoperato- ria: clásicamente se aceptaban los valores de FEV1 mayores de 2 litros para permitir neu- monectomía, 1.5 litros para lobectomía y 0.8 litros como punto de corte prohibitivo para ciru- gía. Hoy día el valor de corte más ampliamen- te aceptado de incremento del riesgo para neu- monectomía es el 60 % del teórico tanto para el FEV1 como para la DLCO7. Test de ejercicio cardiopulmonar: cuando se realiza el test clásico con cicloergómetro los puntos de corte predictivos para alto riesgo son: para neumonectomía el VO2max > 20 ml/kg/min o el VO2max% > 75 %, para lobectomía el VO2max > 15 ml/kg/min y siendo valores prohibitivos para cualquier grado de resección pulmonar aquellos valores de VO2max < 10 ml/kg/min o VO2max% < 40 %1. La desaturación al ejercicio por encima de un 4 % sobre la cifra basal indi- ca un riesgo elevado de complicaciones perio- peratorias8. En algunos estudios se define que subir tres tramos de escaleras (75 pasos) se considera un valor seguro a la hora de reali- zar una lobectomía y cinco o más pisos para una neumonectomía9. Otros autores ponen en relación el poder subir 14 metros sobre su situa- ción basal con una cirugía de resección mayor segura sin precisar otros test específicos de fun- ción pulmonar. Estimación de la función pulmonar postoperatoria: los valores de FEV1ppo%, DLCOppo% mayores del 40 % son los puntos de corte más amplia- mente aceptados para una resección segura8. Para el PPP el punto de corte más aceptado es el valor del producto menor de 16003 y para el PRQ las cifras menores de 22204. - Enfermedades cardiovasculares: se ha com- probado que un electrocardiograma anormal está asociado con un aumento del riesgo perio- peratorio de eventos cardíacos, como fallo car- díaco, infarto agudo de miocardio (IAM) o arrit- mias. La presencia de antecedentes de car- diopatía isquémica o IAM previo hace aumen- tar enormemente las complicaciones a los 30 días tras la cirugía (IAM perioperatorio en 0.15 % en pacientes sin evidencia clínica de enfer- medad cardiaca versus 6 % en pacientes con antecedentes de IAM previo) y con una alta tasa de mortalidad, estando ambos conceptos directamente relacionados con el tiempo trans- currido desde el evento isquémico10. Por ello, en muchos casos se requiere la aplicación de tratamiento adecuado, bien por cateterismo o por cirugía, previo a la cirugía de resección pulmonar. Los predictores clínicos de riesgo cardiovascular aumentado quedan recogidos en la Tabla I. - Quimioterapia/radioterapia preoperatoria: 548 J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas estos tratamientos, frecuentemente usados como neoadyuvantes se asocian a un incre- mento en la morbimortalidad postoperatoria. De forma resumida, los factores de riesgo y los predictores mayores de complicaciones posquirúr- gicas tras la cirugía de resección pulmonar quedan recogidas en la Tabla II y los límites funcionales de la operabilidad en la Tabla III. ALGORITMOS DE EVALUACIÓN Dos algoritmos diagnósticos son los más utili- zados a nivel mundial, obteniéndose con ellos valo- res similares en morbimortalidad posquirúrgica. La diferencia entre ellos es el nivel que ocupa en la evaluación el test de ejercicio cardiopulmonar y la estimación funcional postoperatoria tras la gam- magrafía. El algoritmo de Bolliger y Perruchoud (Fig. 1)1 se apoya más en el Test de esfuerzo y se fun- damenta en medidas de coste-eficacia. Por otro lado, en el que propugna Datta y Lahiri (Fig. 2)7 la gammagrafía tiene un papel preponderante y está justificado en su amplia disponibilidad y en su fácil realización e interpretación. En la actualidad existen gran cantidad de publi- caciones donde se han demostrado buenos resul- tados posquirúrgicos en aquellos pacientes inope- rables por los criterios funcionales ya definidos,en los cuales a la cirugía de resección del cáncer, se asocia una cirugía de reducción de volumen pulmonar cuando el enfisema es heterogéneo y el tumor asienta en esa zona enfisematosa a rese- car11,l2. Esto, junto al uso de las técnicas quirúrgi- cas mínimamente invasivas, puede en el futuro hacer redefinir las fronteras de la operabilidad fun- cional. ÍNDICES MULTIFACTORIALES DE VALORACIÓN DEL RIESGO Existen en la actualidad muchos sistemas de valoración13 como son: - Sistema de puntuación ASA. - Sistema POSSUM: inicialmente diseñado para la valoración del riesgo en cirugía general; en 1999 se valoró como útil para la predicción del riesgo quirúrgico en cirugía torácica. Consiste en un sistema gradual de puntuación tanto de parámetros fisiológicos preoperatorios como la valoración de la gravedad en el momento de la intervención. - Índice de Riesgo Cardiopulmonar (CPRI): con- juga parámetros clínicos con funcionales, defi- niendo un índice pulmonar y un índice cardía- co, siendo el CPRI el sumatorio de ambos. El punto de corte con valor predictivo es un índi- ce igual o mayor a 4 aunque los resultados no son homogéneos en este aspecto en toda la literatura. - Índice PPP y PRQ ya previamente definidos. - Índice EVAD: está basado en parámetros sen- cillos como son la edad, la espirometría y la DLCO y es útil para predecir las complicacio- nes respiratorias postoperatorias, pero no defi- ne bien la mortalidad, las complicaciones car- diovasculares ni las infecciosas. - Índice de Comorbilidad de Charlson (CCI): des- crito inicialmente en 1987 y validado para ciru- gía torácica en 2003, describe 19 factores de comorbilidad que podrían incidir en la morta- lidad postoperatoria y los analiza con regresión logística uni y multivariante, concluyendo que tiene una alta capacidad de predicción de com- plicaciones mayores en la cirugía de resección pulmonar. - Modelo de Harpole: analiza variables pre, intra y postoperatorias y calcula la probabilidad de complicaciones y de fallecimiento a los 30 días, aunque no utiliza parámetros funcionales ampliamente aceptados como la espirometría y el test de consumo de oxígeno. - Posiblemente el futuro sea la valoración indi- vidualizada del pronóstico utilizando redes neu- ronales artificiales, que ya han demostrado ser efectivas en la predicción de morbilidad car- diorrespiratoria tras las resecciones pulmona- res en cirugía oncológica14. La existencia de una multitud de índices de pre- dicción hace pensar que no existe uno universal- mente aceptado en cirugía torácica, posiblemente debido a la presencia de múltiples factores que entran en juego a la hora de evaluar el riesgo de los pacientes que van a ser intervenidos. Además, aunque estos sistemas de puntuación pueden ser 549Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria útiles, no está claro que aporten una información válida adicional a lo proporcionado por las pruebas clásicas de espirometría, DLCO y test de ejercicio cardiopulmonar. ESTRATEGIAS PREOPERATORIAS Conociendo los factores de riesgo ya citados, y antes de excluir a un paciente de la cirugía de resección por criterios de inoperabilidad, cabe recor- dar que los parámetros funcionales anteriormen- 550 J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas Mayores Cardiopatía isquémica inestable IAM reciente Fallo cardíaco congestivo Arritmias significativas Enfermedad valvular grave Intermedios Angina leve, historia o hallazgos ECG compatible con IAM previo Antecedentes de fallo cardíaco congestivo o fallo cardíaco compensado Diabetes mellitus Menores Edad avanzada ECG anormal incluyendo arritmias Baja capacidad funcional (tolerancia al esfuerzo) Historia de síncopes o de hipertensión incontrolada Tabla I. Predictores clínicos de riesgo cardiovascular aumentado. 1. Tipo tumoral y estadio de la enfermedad 2. Extensión de la cirugía 3. Enfermedad pulmonar crónica 4. Riesgo ASA clase 3 o 4 5. Enfermedad cardiovascular 6. Experiencia de los cirujanos y volumen quirúrgico del centro 7 Edad > 70 años 8. Pérdida de peso reciente (> 10 %) u obesidad (IMC > 30) 9. Presencia de comorbilidades importantes 10. Terapias neoadyuvantes 11. Inmunosupresión clínica o farmacológica 12. Tabaquismo activo 13. Actitud del paciente ante la cirugía ASA: Clasificación del riesgo por la Sociedad Americana de Anestesia, IMC: índice de masa corporal. Tabla II. Factores de riesgo y predictores mayores de complicaciones postquirúgicas.aumentado. Tipo de resección Parámetros Neumonectomía Lobectomía/Res. atípica Inoperabilidad PaCO2 (mmHg) < 45 - - FEV1 (ml) > 2000 > 1500 < 600 FEV1 % 60-80 > 40 - DLCO % 60-80 > 40 - FEV1ppo % > 40 % - - DLCOppo % > 40 % - - VO2max (ml/kg/min) > 20 10-20 < 10 VO2max % > 75 % 40-75 % < 40 % VO2max ppo % - > 35 % < 35 PPP > 1650 - - PRQ > 2200 - - Test subir escaleras 5 pisos 3 pisos < 2 pisos Tabla III. Límites funcionales de operabilidad en la cirugía de resección pulmonar. 551Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria Figura 1. Algoritmo de Bolliger y Perruchoud. Valoración de cardiopatía - Historia clínica - ECG Diagnóstico - ECG esfuerzo - Ecocardiograma - Talio de esfuerzo - Cateterismo Tratamiento - Médico - Quirurgico Función pulmonar - FEV1 - DLCO (+) (+) Si No Cualquiera < 80% Ambos > 80% Grammagrafía V/Q Ambos < 40% Cualquiera ≥ 40% < 40% o < 10 ml/kg/min < 35% o < 10 ml/kg/min INOPERABLE NEUMONECTOMÍA Resección hasta la Extensión calculada ≥ 35% y ≥ 10 ml/kg/min 40-75% y 10-20 ml/kg/min > 75% o >20 ml/kg/min (-) (-) Prueba de esfuerzo - VO2 max Prueba de esfuerzo - VO2 max ppo Función pulmonar postoperatoria - FEV1 ppo - DLCO ppo 552 J.M. Vaquero Barrios, A.M. Escribano Dueñas te expuestos deben ser obtenidos tras la optimiza- ción del tratamiento médico broncodilatador y de las comorbilidades, la realización de una terapia físi- ca preoperatoria y un entrenamiento muscular ade- cuado, todo lo cual permite disminuir el riesgo de la cirugía y rescatar a pacientes funcionalmente lími- tes para la misma. El tiempo máximo que debe transcurrir entre estos ajustes y la cirugía no debe sobrepasar el mes. De forma global se aconseja el cese del taba- quismo activo, el tratamiento broncodilatador y antin- flamatorio máximo, la mejora del estado nutricio- nal, el tratamiento antibiótico en caso de agudiza- ción y el entrenamiento de músculos respirato- rios durante dos semanas antes de la cirugía y man- tenerlo hasta pasados 3 meses de la misma con lo que se consigue un mejor FEV1 postoperatorio que el obtenido en pacientes no entrenados15. CONCLUSIÓN Tras la selección correcta de pacientes con la aplicación de los test adecuados o los algoritmos de evaluación funcional y la aplicación de los tra- tamientos coadyuvantes oportunos, podemos dis- minuir la incidencia de complicaciones graves tras la cirugía de resección pulmonar. Debido a ello, a las mejoras en las técnicas quirúrgicas con la intro- ducción de la videotoracoscopia o la cirugía de reducción de volumen simultánea y al mejor mane- jo perioperatorio y postoperatorio inmediato, los límites de la operabilidad funcional se han exten- dido. Sin embargo, la consideración final de la misma continúa siendo una decisión basada en el buen juicio y la experiencia del equipo multi- disciplinar evaluador. BIBLIOGRAFÍA 1. Bolliger CT, Perruchoud AP. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J 1998; 11: 198- 212. 2. Ferguson MK, Little L, Rizzo L, et al. Diffusing capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resec- tion. Thorac Cardiovasc Surg 1988; 96: 894-900. 3. Pierce RJ, Copland JM, Sharpe K, Barter CE. Preopera- tive risk evaluation for lung cancer resection: predicted postoperativeproducts as a predictor of surgical mor- tality. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 947-955. Figura 2. Algoritmo de Datta y Lahiri. Espirometría Cirugía Gammagrafía de perfusión pulmonar diferencial Test ejercicio cardiopulmonar Valorar otras opciones terapéuticas FEV1 > 60% y DLCO > 60% FEV1ppo > 40% y DLCOppo > 40% FEV1 < 60% y/o DLCO < 60% FEV1ppo < 40% y/o DLCOppo < 40% VO2 max < 15ml/kg/min VO2 max < 15ml/kg/min 553Cáncer de pulmón. Evaluación preoperatoria 4. Meléndez JA, Barrera R. Predictive respiratory complica- tion quotient predicts pulmonary complications in tho- racic surgical patients. Ann Thorac Surg 1998;66:220-4. 5. Wada H, Nakamura T, Nakamoto K, et al. Thirty day ope- rative mortality for thoracotomy in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 70-3. 6. McArdle CS, Hole D. Impact of variability among sur- geons on postoperative morbidity and mortality and ulti- mate survival. BMJ 1991; 302: 1501-5. 7. Datta D, Lahiri B. Preoperative evaluation of patients undergoing lung resection surgery. Chest 2003; 123: 2096-2103. 8. Markos J, Mullan BP, Hillman DR, et al. 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