Cáncer de pulmón. Tratamiento quimioterápico y radioterápico

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INTRODUCCIÓN
A pesar de los esfuerzos por disminuir la inci-
dencia del tabaquismo, según los datos del año
2002 el cáncer de pulmón continua siendo la causa
de mayor mortalidad por cáncer en Andalucía (3134
muertes, 20,2% del total) y España (18642 muer-
tes, 19,1% del total). El carcinoma no microcítico
de pulmón (CNMP) constituye la mayoría de tumo-
res pulmonares con el 75-80% del total, mientras
que al cáncer microcítico de pulmón (CMP) corres-
ponderían el 20-25% restante. En nuestro capítu-
lo utilizaremos el estadiaje TNM en CNMP y la divi-
sión enfermedad limitada/extensa en CMP comen-
tados en el capítulo 45.
El tratamiento del cáncer de pulmón ha sido,
en cierta medida, frustrante para oncólogos médi-
cos y radioterápicos. Sin embargo, en los últimos
años han aparecido algunas novedades que pue-
den mejorar las expectativas de nuestros pacientes.
Veremos como la utilización de quimioterapia y/o
radioterapia, antes ó después de la cirugía, podría
mejorar el pronóstico de los pacientes con CNMP y
CMP en fases iniciales. Asimismo veremos cuales
son las indicaciones y combinaciones de quimiote-
rapia más útiles en el CNMP y CMP avanzados. 
Para cada una de las recomendaciones de tra-
tamiento adjudicaremos un nivel de evidencia (NE)
ajustado a oncología y desarrollado por el National
Cancer Institute de EE. UU. Este NE se gradúa según
la calidad de diseño del estudio y la fuerza del obje-
tivo que se detallan en la Tabla I.
TRATAMIENTO POSTQUIRÚRGICO
(ADYUVANTE) DEL CNMP EN ESTADIOS
I, II Y IIIA
La cirugía es el único tratamiento con posibili-
dades reales de supervivencia a largo plazo en el
CNMP en estadios iniciales. Sin embargo la resec-
ción completa no asegura la curación, que varía en
función del estadio: a los 5 años habrán fallecido
por su cáncer de pulmón desde un 33% de pacien-
tes con CNMP resecado en estadio IA hasta un 77%
de los que se intervienen en estadio IIIA. Tras la
cirugía, la recurrencia metastásica es más frecuen-
te que la local que sólo ocurre en un 10% de casos,
aunque este porcentaje es mayor en los carcino-
mas epidermoides. Más del 80% de las recaídas
se producen en los 2 primeros años tras la cirugía.
El objetivo del tratamiento adyuvante sería la utili-
zación de quimioterapia y/o radioterapia para eli-
minar los focos micrometastásicos (indetectables
por los métodos actuales de diagnóstico), respon-
sables de la recidiva tumoral. 
Tratamiento adyuvante con
radioterapia 
Los resultados de la radioterapia postoperato-
ria (RTPO) en CNMP han sido contradictorios, exis-
Cáncer de pulmón. Tratamiento
quimioterápico y radioterápico
J.J. Reina Zoilo, A. Rodríguez Jiménez, D. Vicente Baz
555
48
tiendo estudios que han demostrado su utilidad,
mientras otros no encontraban beneficio. En 1998
se publicó un metanálisis con un total de 2128
pacientes1; en él se observa que la radioterapia tras
la cirugía del CNMP no sólo no era beneficiosa sino
que aumentaba en un 21% el riesgo relativo de
muerte, siendo especialmente deletérea en los esta-
dios I y II. Hay que tener en cuenta que en muchos
de los estudios se utilizaban equipos de radiote-
rapia obsoletos, dosis de radiación inadecuadas y
tenían una excesiva toxicidad por tratamiento no
adecuado. De cualquier forma, la radioterapia adyu-
vante en el CNMP no debe ser utilizada en ningún
estadio [NE 1iiA]. Tampoco hay datos que apo-
yen la utilización de quimioterapia + radioterapia
asociadas tras la cirugía. La única indicación actual
de la radioterapia tras la cirugía, sería la afectación
de los márgenes quirúrgicos no subsidiaria de nueva
reintervención.
Tratamiento adyuvante con
quimioterapia 
Tradicionalmente, los ensayos clínicos han fra-
casado en el intento de demostrar beneficio de la
quimioterapia adyuvante en el CNMP. Incluso en la
mayoría de estudios realizados con la nueva gene-
ración de combinaciones de quimioterapia (Tabla
II) no se encontró beneficio. Como parte de un
metanálisis publicado en 19952, se analizó la uti-
lidad de la quimioterapia adyuvante en 1394 pacien-
tes reclutados en 8 ensayos clínicos. Se encontró
una mejoría no significativa del riesgo relativo de
muerte del 13% (p: 0.08) en el grupo que recibió
quimioterapia adyuvante, que correspondería a una
diferencia absoluta del 5% en supervivencia a los
5 años. 
Dada la tendencia a la mejoría de la supervi-
vencia con quimioterapia, desde la aparición de
este metanálisis han aparecido 5 grandes ensayos
clínicos controlados3 que han valorado la utilidad
del tratamiento postoperatorio con quimioterapia
(Tabla III). 
En el estudio italiano ALPI se randomizaron
1209 pacientes con CNMP estadios I, II y IIIA com-
pletamente resecados, a realizar seguimiento ver-
sus 3 ciclos de quimioterapia adyuvante con el
esquema mitomicina + vindesina + cisplatino. No
se encontraron diferencias en supervivencia entre
ambos grupos (p: 0.59), aunque hay que tener en
cuenta que esta combinación está actualmente en
desuso y además se permitió administrar radiote-
rapia según el esquema de cada centro. Un 2º estu-
dio realizado por el grupo IALT, randomizaba a los
pacientes a observación contra 3-4 ciclos de qui-
mioterapia postoperatoria que contenía cisplatino.
El protocolo permitía a cada centro decidir la droga
que se asociaba al cisplatino, los estadios suscep-
tibles de tratamiento y la asociación ó no a radio-
terapia. Se reclutaron 1867 pacientes, y tras una
mediana de seguimiento de 56 meses la supervi-
vencia a los 5 años fue significativamente mayor
en el grupo con quimioterapia: 44,5 vs 40,4% (p:
0.03). En 3er lugar, el estudio británico BLT no
encontró diferencias (p: 0.98) en la supervivencia
al randomizar 381 pacientes a recibir quimiotera-
pia pre ó postoperatoria contra cirugía sola. Este
556 J.L. Reina Zoilo, A. Rodríguez Jiménez, D. Vicente Baz
Diseño del estudio
1. Ensayo clínico controlado randomizado
i. Ciego
ii. No ciego
2. Ensayo clínico controlado no randomizado
3. Serie de casos
i. Serie de casos consecutiva poblacional
ii. Serie de casos consecutiva no poblacional
iii. Serie de casos no consecutiva
Objetivo
A. Mortalidad total ó supervivencia global en un
tiempo definido
B. Mortalidad específica por causa
C. Calidad de vida adecuadamente recogida
D. Objetivos subrogados
i. Intervalo libre de enfermedad
ii. Intervalo libre de progresión
iii. Respuesta tumoral
Ejemplo: Un ensayo clínico randomizado no cegado que
estudie las diferencias en supervivencia sería un estudio 1iiA,
mientras que un estudio fase II que midiera las respuestas
tumorales sería un estudio 3iDiii
Tabla I. Niveles de evidencia en oncología, según el
National Cancer Institute (NCI).
estudio tiene escasa potencia estadística por su
número de pacientes y permitía tratamiento preo-
peratorio. El 4º estudio sería el canadiense del grupo
NCIC presentado en forma de abstract en 2005.
Se randomizaron 840 pacientes con CNMP en esta-
dios IB, II y IIIA completamente resecados a reali-
zar seguimiento vs. 4 ciclos de quimioterapia con
cisplatino + vinorelbina. La supervivencia a 5 años
favoreció significativamente al grupo que recibió
tratamiento (51%) respecto al de seguimiento
(43%). Finalmente, el grupo norteamericano CALGB
también presentó su estudio en forma de abstract
en 2004. Randomizó a 344 pacientes exclusiva-
mente con estadio patológico IB (T2N0) a recibir
4 ciclos de quimioterapia con carboplatino + pacli-
taxel ó sólo seguimiento. La supervivencia a 4 años
fue significativamente superior (p: 0.028) en el
grupo con quimioterapia: 71 vs 59%. Como resul-
tado de la incorporación de estos nuevos estudios,
un nuevo metanálisis publicado en 20044 encuen-
tra una disminución estadísticamente significativa
del 11% en el riesgo relativo de muerte para los
pacientes que reciben quimioterapia adyuvante con
cisplatino. 
Por lo tanto, los datosde los estudios más
recientes parecen mostrar una mejoría de la super-
vivencia en los pacientes con CNMP completa-
mente resecado cuando se añade quimioterapia
con cisplatino tras la cirugía [NE 1iiA]. Este bene-
ficio se consigue con una buena tolerancia: las toxi-
cidades grado 3-4 por la quimioterapia varían entre
el 28-73% en los diferentes estudios y el total de
muertes tóxicas no llega al 0,1%. Para adecuarse a
las condiciones de los ensayos, este tratamiento
557Cáncer de pulmón. Tratamiento quimioterápico y radioterápico
Régimen Fármacos Dosis y administración Intervalo
PV Cisplatino 100 mg/m2, día 1 4 semanas
Vinorelbina 25 mg/m2, días 1, 8 y 15
PG Cisplatino 100 mg/m2, día 1 4 semanas
Gencitabina 1000 mg2/m, días 1, 8 y 15
CT Carboplatino ABCb 6, día 1 3 semanas
Paclitaxel 225 mg/m2, día 1
DP Cisplatino 75 mg/m2, día 1 3 semanas
Docetaxel 75 mg/m2, día 1
PT Cisplatino 75 mg/m2, día 2 3 semanas
Paclitaxel 135 mg/m2, día 1
EPa Cisplatino 80 mg/m2, día 1 3 semanas
Etopósido 100 mg/m2, días 1, 2 y 3
PIa Cisplatino 60 mg/m2, día 1 4 semanas
Irinotecán 60 mg/m2, días 1, 8 y 15
CAVac Ciclofosfamida 1000 mg/m2, día 1 3 semanas
Adriamicina 40 mg/m2, día 1
Vincristina 1 mg/m2, día 1
Monoterapia Docetaxelc 75 mg/m2, día 1 3 semanas
Vinorelbinad 30 mg/m2, días 1 y 8 3 semanas
Gencitabinad 1000 mg/m2, días 1, 8 y 15 4 semanas
Topotecanac 1,5 mg/m2, días 1 a 5 3 semanas
a Regímenes en cáncer microcítico de pulmón, b ABC: Área bajo curva calculada según la fórmula de Calvert, c Regí-
menes en 2ª línea, d Regímenes habituales en pacientes con bajo estado funcional (ECOG 2) ó ancianos
Tabla II. Regímenes de quimioterapia más frecuentes en cáncer de pulmón.
debe ser reservado a pacientes con buen estado
general, sin enfermedades subyacentes y debe apli-
carse en los 2 meses posteriores a la cirugía.
TRATAMIENTO DEL CNMP EN ESTADIO
IIIA
El tratamiento de los pacientes con CNMP con
afectación ganglionar mediastínica homolateral (esta-
dio IIIAN2) es aún incierto. La cirugía sola única-
mente consigue supervivencias a 5 años del 10
al 40%, en función de si la afectación mediastíni-
ca es microscópica ó masiva. 
Quimioterapia preoperatoria
En 1994 aparecieron 2 ensayos clínicos con
60 pacientes, uno de ellos español5, que mostra-
ron como la quimioterapia preoperatoria ó neo-
adyuvante mejoraba la supervivencia tras la cirugía
de los pacientes con CNMP estadio IIIAN2. Sin
embargo, en 2002 apareció un ensayo clínico fran-
cés6 con 355 pacientes, que incluyó pacientes en
estadios IB, II y IIIA. Se randomizaron a 2 ciclos
de quimioterapia preoperatoria seguido de cirugía
y otros 2 ciclos postoperatorios, contra cirugía sola.
La mediana de supervivencia favoreció al grupo con
quimioterapia (37 vs. 26 meses) aunque no alcan-
zó la significación (p: 0.15). Curiosamente, en el
análisis por subgrupos, la supervivencia sí fue sig-
nificativa en los estadios más precoces (estadios IB
y II) y no en los que tenían afectación ganglionar
mediastínica.
Los ensayos clínicos fase II con las nuevas com-
binaciones de quimioterapia (Tabla II) son pro-
metedores, aunque habrá que esperar a estudios
en que estos regímenes sean comparados con la
cirugía.
Quimioterapia + radioterapia
preoperatorias
La asociación de radioterapia a la quimiotera-
pia de inducción en el CNMP estadio IIIA ha sido
valorada en varios estudios recientes. Un ensayo
alemán de 20047, mostraba que la quimioterapia
asociada a la radioterapia no mejoraba la supervi-
vencia obtenida con la quimioterapia preoperato-
ria sola y sí incrementaba el riesgo de toxicidad
grave, especialmente esofagitis [NE 1iiA]. 
Por otra parte, diversos estudios están cues-
tionando la necesidad de cirugía en los pacientes
con CNMP estadio IIIA. Un estudio norteamerica-
no comunicado en el año 20038 comparó, en
pacientes IIIA, la quimioterapia con cisplatino + eto-
pósido asociada a 45 Gy de radioterapia y seguida
de cirugía contra el mismo esquema de quimio-
terapia asociado a dosis “completas” de radiotera-
pia (61 Gy) sin cirugía. No existieron diferencias sig-
nificativas en la supervivencia entre ambos trata-
mientos. En 2005 ha aparecido una actualización
con mayor seguimiento (superior a 2,5 años) que
confirma estos datos.
Actualmente no existe una actitud estándar
respecto al tratamiento de los pacientes con CNMP
en estadio IIIA9. En aquellos con afectación medias-
tínica macroscópica la quimioterapia preoperatoria
podría no ser suficiente; mientras que en aque-
llos con enfermedad mediastínica microscópica la
558 J.L. Reina Zoilo, A. Rodríguez Jiménez, D. Vicente Baz
Estadio (%) ↑ % SGa a
Estudio/año I II II n 5 años RRb (IC 95%) P
ALPI 2003 39 33 28 1209 3 0.96 (0.81-1.13) NS
IALT 2004 37 24 39 1867 4 0.86 (0.76-0.98) 0.02
BLT 2004 27 38 34 381 0 (1 año) 1.02 (0.75-1.35) NS
CALGB 2004 100 0 0 344 12 (4 años) 0.62 (0.41-0.95) 0.028
NCIC 2005 33 30 35 840 8 0.79 (0.66-0.95) 0.013
a Supervivencia global (beneficio absoluto del grupo con quimioterapia), b Riesgo relativo (Intervalo de confianza al 95%)
Tabla III. Ensayos clínicos controlados de reciente aparición sobre quimioterapia adyuvante en CNMP3.
cirugía sola no debería ser el brazo control a la luz
de los esperanzadores resultados de la quimiote-
rapia postoperatoria vistos en el apartado anterior.
En los próximos años debe definirse la secuencia
(preoperatoria vs. postoperatoria vs. pre + posto-
peratoria) y la combinación correcta de la quimio-
terapia y la radioterapia respecto a la cirugía en los
pacientes con CNMP estadio IIIA.
TRATAMIENTO DEL CNMP EN ESTADIO
IIIB
Los pacientes con CNMP T4 N0-1 por afecta-
ción de la carina y/o nódulos tumorales satélites
en el mismo lóbulo son los únicos estadios IIIB con
alguna posibilidad quirúrgica [NE 3iiA]. En estos
casos se debe consultar las posibilidades de resec-
ción con el cirujano torácico. Por otra parte los esta-
dios T4 con derrame pleural ó pericárdico maligno
se tratarían, como los estadios IV, sólo con qui-
mioterapia.
El resto, tradicionalmente eran tratados con
radioterapia. El resultado era desalentador, con
supervivencias a los 5 años inferiores al 5%. Cuan-
do la quimioterapia basada en cisplatino mostró su
eficacia en CNMP estadio IV, se iniciaron estudios
para determinar cual era la combinación más ade-
cuada. 
Tres grandes ensayos clínicos, con un total de
960 pacientes, han mostrado que la quimiotera-
pia seguida de radioterapia (tratamiento secuen-
cial) da lugar a un beneficio significativo de la
supervivencia respecto a la radioterapia sola; las
supervivencias a 3 años eran del 12-23% en los
grupos de tratamiento secuencial contra 4-11% en
los grupos de radioterapia. La revisión sistemática
de la literatura realizada por la colaboración Coch-
rane en 200410 ha confirmado estos datos, mos-
trando un riesgo relativo favorable al tratamiento
secuencial de 0,86 (IC 95% 0,78 a 0,95; p: 0,003)
[NE 1iiA].
Estos resultados, junto con las propiedades
radiosensibilizantes del cisplatino, estimularon la
realización de estudios con la administración simul-
tánea de quimioterapia y radioterapia (tratamiento
concurrente) y su comparación con el tratamien-
to secuencial. En este caso, los 3 ensayos clínicos
controlados con mayor número de pacientes encon-
traron que el tratamiento concurrente tenía una
mediana de supervivencia superior al tratamiento
secuencial (15-17 vs. 13,3-14,6 meses). La misma
revisión sistemática de la literatura comentada ante-
riormente10 confirma esta superioridad del trata-
miento concurrente (riesgo relativo 0.93; IC 95%
0,88-0,98), pero a costa de un aumento signifi-
cativo de la toxicidad, especialmente esofagitis, neu-
tropenia y anemia [NE 1iiA]. De todas formas, estos
resultados hay que tomarlos aún con prevención,
ya que dos de los tres ensayos comentados sólo
se han comunicado en forma deabstract.
Como consecuencia de estos estudios, actual-
mente el tratamiento secuencial (quimioterapia
seguido de radioterapia) se ha convertido en la
terapia de elección en los pacientes con buen esta-
do funcional diagnosticados de CNMP en esta-
dio IIIB. La principal cuestión de relevancia clínica
es si el beneficio que parece ofrecer el tratamien-
to concurrente (quimioterapia asociada a radiote-
rapia) justifica su mayor toxicidad. La maduración
de los datos de los ensayos comparativos de tra-
tamiento secuencial vs. concurrente nos dará la res-
puesta en los próximos años.
Sí parece claro que el régimen de quimiote-
rapia debe contener cisplatino ó carboplatino (Tabla
II) y los estudios anteriores muestran que debe
intentarse dar dosis completas, resintiéndose de
forma grave los resultados en los pacientes que
han necesitado reducir la dosis de cis ó carboplati-
no.
En cuanto a la radioterapia, no se conoce cual
puede ser el mejor régimen de tratamiento: están-
dar (60-66 Gy en fracciones de 2 Gy), hipofrac-
cionada (55 Gy en 20 fracciones) ó hiperfraccio-
nada. En términos de eficacia, sí parece clara la
importancia de evitar su demora en el tratamien-
to secuencial y de prestar atención al tratamiento
de la anemia.
TRATAMIENTO DEL CNMP EN ESTADIO
IV
El CNMP estadio IV es una enfermedad incu-
rable. Hasta mediados de los años 90 no existía
evidencia de que estos pacientes pudieran bene-
559Cáncer de pulmón. Tratamiento quimioterápico y radioterápico
ficiarse de algún tratamiento distinto al sintomáti-
co. Actualmente, se conoce que el tratamiento qui-
mioterápico es útil en el CNMP estadios IV y IIIB
con derrame pleural y/o pericárdico. La quimiote-
rapia aumenta la mediana de supervivencia en estos
pacientes entre 2 y 6 meses y la probabilidad de
supervivencia a 1 año es un 10-20% mayor. Asi-
mismo, con la quimioterapia los pacientes mejo-
ran en su calidad de vida y se retrasa la progresión
de la enfermedad.
En el año 2004, la American Society of Clini-
cal Oncology publicó su guía de práctica clínica para
el tratamiento del CNMP no tributario de cirugía11
que resumimos en la (Tabla IV). Entre sus reco-
mendaciones se encontraban:
1. La quimioterapia es un tratamiento apropia-
do para los pacientes con CNMP estadio IV
ó estadio IIIB con derrame pleural y/ó peri-
cárdico [NE 1iiA]. Numerosos ensayos clínicos
randomizados han comprobado, desde hace
10 años, que el tratamiento quimioterápico es
superior al mejor tratamiento de soporte. En el
metanálisis de la Colaboración Cochrane11 que
agrupaba 11 ensayos con 1190 pacientes, se
encontró una reducción significativa (p<
0.0001) del 27% en el riesgo relativo de muer-
te para los pacientes que recibían quimiotera-
pia, especialmente cuando se utilizaban las
modernas combinaciones (Tabla II).
2. En estadio IV, la quimioterapia sólo parece ser
útil en pacientes con buen estado general [NE
1iiA]. El Eastern Collaborative Oncology Group
(ECOG) ha definido una escala para graduar el
estado funcional de los pacientes oncológi-
cos (Tabla V). El estado funcional no sólo es el
principal factor pronóstico en los pacientes con
CNMP avanzado, sino que el tratamiento con
quimioterapia sólo se ha demostrado útil cuan-
do el paciente encuentra en los grados 0 ó 1
de la escala ECOG. La utilidad sería dudosa en
los pacientes grado 2 y nula en los grados 3
y 4 (confinados a cama ó sillón más del 50%
del tiempo de vigilia).
3. La primera línea de tratamiento quimioterá-
pico en pacientes con CNMP avanzado debe
ser una combinación de 2 fármacos que con-
tenga cisplatino ó carboplatino [NE 1iiA]. Algu-
nas de las combinaciones más frecuentemen-
te utilizadas pueden verse en la Tabla II. 
Un metanálisis de 2004 con 13.601 pacientes11,
demostró que el añadir un 2º fármaco al pla-
tino mejoraba un 20% el riesgo relativo de mor-
talidad; sin embargo, un 3er fármaco no ofre-
cía beneficio. Otro metanálisis reciente (2005)
con 7633 pacientes ha demostrado que la qui-
mioterapia que contiene platino aumenta en
un 5% la probabilidad de supervivencia a 1
año respecto a las combinaciones sin sales de
platino. Actualmente, ninguno de estos doble-
tes de quimioterapia (combinación de 2 fár-
macos) ha demostrado ser claramente supe-
rior a otro. En pacientes con edad superior a
70 años ó estado funcional 2 del ECOG, pare-
ce que la utilización de monoterapia sin plati-
no podría ser una alternativa.
4. En pacientes con CNMP estadio IV no debe
administrarse quimioterapia más allá de 4
ciclos [NE 1iiA]. En los ensayos randomizados
realizados, los pacientes que recibieron más de
4 ciclos no mejoraron su supervivencia ni la
respuesta respecto a los que realizaron un ciclo
corto de tratamiento. Sin embargo, sí incre-
mentaron su toxicidad significativamente. 
5. La quimioterapia de los pacientes en estadio
IV de CNMP debe administrarse lo antes posi-
ble [NE 1iiA]. Efectivamente, no tiene sentido
esperar a la aparición de síntomas para iniciar
el tratamiento, ya que lo único que consegui-
ríamos es empeorar el estado general del
paciente y, consecuentemente, disminuir su
efectividad y aumentar la toxicidad.
6. En los pacientes con CNMP estadio IV que han
progresado tras una primera línea de trata-
miento con cisplatino/carboplatino y manten-
gan un estado general adecuado, estaría indi-
cada la valoración de quimioterapia de 2ª línea
con docetaxel (Taxotere‚) [NE 1iiA]. Esta reco-
mendación se basa prácticamente en exclusi-
va en un ensayo clínico publicado en 200011;
en el se incluyeron 104 pacientes con CNMP
estadio IV que habían progresado tras trata-
miento quimioterápico que contenía sales de
560 J.L. Reina Zoilo, A. Rodríguez Jiménez, D. Vicente Baz
platino. Se randomizaron a recibir quimiotera-
pia con docetaxel contra tratamiento sintomá-
tico paliativo. Los pacientes que recibieron qui-
mioterapia de 2ª línea tuvieron una mediana
de supervivencia significativamente superior (7
vs 5 meses; p: 0.047). Sin embargo, la Cola-
boración Cochrane en su revisión sistemática
sobre el tema, llama a la prudencia sobre la uti-
lización de 2ª línea al basarse la evidencia dis-
ponible en un solo ensayo clínico.
En Estados Unidos, también se encuentra apro-
bado en 3ª línea el gefitinib (Iressa‚), un nuevo
fármaco que inhibe el receptor del factor de
crecimiento epidérmico basándose en ensa-
yos clínicos fase II [NE 3iDiii]. Sin embargo, los
últimos estudios con éste fármaco no han con-
firmado las expectativas iniciales.
7. La histología no tiene valor pronóstico en el
CNMP [NE 1iiA]. El principal factor pronósti-
co, y con importante influencia en la elección
del tratamiento, sería el estado funcional ECOG
(Tabla V). La pérdida de peso, sexo (peor en
hombres), LDH y presencia de metástasis óseas
y/o hepáticas parecen ser también factores a
tener en cuenta. Actualmente no existe evi-
dencia para incorporar ningún marcador mole-
cular en la práctica clínica. 
8. La radioterapia es útil en el control de deter-
minados síntomas locales en pacientes con
CNMP estadio IV [NE 1iiC]. La radioterapia hipo-
fraccionada paliativa (una a cinco fracciones
ó sesiones) proporciona control de los sínto-
mas con toxicidad adecuada y de una forma
coste-efectiva. En un ensayo fase III se rando-
mizó a los pacientes a recibir radioterapia palia-
tiva torácica con una única fracción de 10 Gy
contra 20 Gy en 5 fracciones ó sesiones; no
hubo diferencias en el control de síntomas torá-
cicos, aunque sí un ligero aumento de la super-
vivencia en los pacientes que recibían trata-
561Cáncer de pulmón. Tratamiento quimioterápico y radioterápico
Cuestión específica Recomendación
Utilidad de la quimioterapia La quimioterapia es útil en determinados pacientes con CNMP estadio IV.
Selección de pacientes La quimioterapia es apropiada en pacientes con CNMP estadio IV con buen
estado funcional(grados 0 y 1 de la ECOG y, posiblemente, grado 2).
Selección de fármacos La combinación de quimioterapia debe contener 2 drogas y una de ellas debe
ser cis ó carboplatino. En pacientes ancianos ó ECOG 2, la monoterapia sin
sales de platino puede ser una alternativa.
Duración del tratamiento En pacientes sin respuesta, la quimioterapia no debe pasar de 4 ciclos. En
caso de respuesta no debe superar, en ningún caso, los 6 ciclos.
Inicio del tratamiento La quimioterapia debe administrarse al diagnóstico, cuando el paciente man-
tiene buen estado general.
2ª línea de quimioterapia Docetaxel debe ser valorado como 2ª línea de quimioterapia en pacientes
que han progresado tras una 1ª línea y mantienen un buen estado general
Histología El tipo histológico no tiene valor pronóstico ni debe modificar el tratamiento
en estos pacientes. Ningún marcador molecular ó genético debe usarse en
la toma de decisiones de tratamiento.
Radioterapia paliativa La radioterapia es útil en el tratamiento de los síntomas locales. El trata-
miento hipofraccionado puede proporcionar alivio sintomático con escasa toxi-
cidad y ahorrando costes e inconvenientes.
Tabla IV. Resumen de la Guía de Práctica Clínica de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) sobre trata-
miento con quimioterapia y radioterapia del CNMP estadio IV11.
miento más prolongado. Una revisión de la
Colaboración Cochrane sobre el tema, reco-
mienda que la paliación con radioterapia se
haga, de forma general, con una ó dos frac-
ciones y que la utilización de ciclos más largos
y con mayor dosis se reserve a pacientes selec-
cionados con buen estado general y tras dis-
cutir con el enfermo la relación beneficio/toxi-
cidad. A diferencia del tratamiento con qui-
mioterapia, el tratamiento radioterápico es con-
veniente retrasarlo hasta la aparición de sín-
tomas en los pacientes con CNMP estadio IV
[NE 1iiA]. En un ensayo randomizado de 230
pacientes, se dividieron entre quienes reci-
bieron de forma inmediata la radioterapia palia-
tiva y quienes esperaron hasta la aparición de
síntomas; no hubo diferencias en el control de
síntomas, calidad de vida ni supervivencia.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER
MICROCÍTICO DE PULMÓN (CMP)
A diferencia del CNMP, el CMP se caracteriza
por su rápido crecimiento y la aparición temprana
de metástasis a distancia. Como ya se ha visto en
capítulos anteriores, antes que la clásica estadifi-
cación TNM, se utiliza la división en enfermedad
localizada y enfermedad extensa, en función de si
la totalidad de la enfermedad es abarcable ó no en
un campo radioterápico. 
CMP, enfermedad limitada
Sólo el 30-35% de pacientes con CMP se
encuentran en estadio limitado al diagnóstico.
Dada su velocidad de crecimiento, cuando la enfer-
medad no se trata los pacientes fallecen en 2-3
meses y es rara la supervivencia mayor de 1 año.
En la figura 1 presentamos una propuesta de algo-
ritmo para el tratamiento del CMP en estadio loca-
lizado.
La utilización de la cirugía en el tratamiento de
los CMP es rara. Se limita a aquellos pacientes en
estadio T1-2 N0. Es decir, tumores pulmonares
(habitualmente nódulos) cuya histología se com-
prueba corresponde a un CMP y con mediastinos-
copia ó mediastinotomía negativas. Si tras la ciru-
gía se confirma que no existe afectación mediastí-
562 J.L. Reina Zoilo, A. Rodríguez Jiménez, D. Vicente Baz
Cuestión específica Recomendación
Utilidad de la quimioterapia La quimioterapia es útil en determinados pacientes con CNMP estadio IV.
Grado ECOG Definición
0 Totalmente activo, con capacidad para llevar a cabo las actividades que realizaba antes de la apa-
rición de la enfermedad. 
1 Con dificultad para realizar actividad física intensa, pero ambulatorio y capaz de realizar un tra-
bajo físicamente ligero ó sedentario (tareas domésticas ligeras, trabajo de oficina, etc.).
2 Ambulatorio y capaz de autocuidados pero no apto para ningún trabajo externo. Régimen de vida
cama-sillón en menos del 50% del tiempo de vigilia. 
3 Capaz únicamente de autocuidarse parcialmente. Régimen de vida cama-sillón en más del 50%
del tiempo de vigilia.
4 Completamente dependiente. Incapaz de cualquier tipo de autocuidados. Régimen de vida cama-
sillón en la totalidad del tiempo de vigilia.
5 Muerto.
Puede consultarse en: Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET et al. Toxicity And Response Criteria
Of The Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5: 649-655.
Tabla V. Escala de valoración del estado funcional de un paciente según el ECOG (Eastern Cooperative Oncology
Group).
nica se añadirá quimioterapia adyuvante. Si hubie-
ra ganglios mediastínicos con tumor, se tratarán
como cualquier CMP en estadio limitado a tórax.
Pero en la inmensa mayoría de los casos habrá
afectación mediastínica evaluable clínicamente y el
tratamiento será la quimioterapia asociada a la
radioterapia [NE 1iiA]. En un metanálisis con 13
estudios y 2140 pacientes12, se comprobó como
existía una diferencia significativa de superviven-
cia de 5,4 meses en los pacientes que recibieron
tratamiento combinado respecto a la quimiotera-
pia sola. 
Los estudios iniciales mostraron como los regí-
menes con 2-3 drogas eran superiores a la mono-
563Cáncer de pulmón. Tratamiento quimioterápico y radioterápico
Figura 1. Algoritmo de tratamiento en el cáncer microcítico de pulmón (CMP).
Diagnóstico
histológico de
CMP
Irradiación craneal
profiláctica
Quimioterapia +
radioterapia
Quimioterapia
Quimioterapia
adyuvante
2ª Linea de
quimioterapia
Paliación
sintomática
Mediastinotomía
Mediastinoscopia
Neg. Positiva
SI NO
Progresión
ECOG < 2
+TP > 3 meses
ECOG > 2
+TP < 3 meses
Seguimiento
T1-T2 N0
Estudio de
extensión
Lobectomía +
dis mediastino
Enf. limitada
a tórax
Enf. extensa
- Analítica
- TAC tórax-abdomen
- RNM cerebral
¿Respuesta
completa?
Estado 
General y tiempo a la
progresión
quimioterapia. Actualmente se ha generalizado la
utilización de la combinación de cisplatino + eto-
pósido (Tabla II) durante 4-6 ciclos. Esta combi-
nación consigue un 80-90% de respuestas con
aproximadamente la mitad de respuestas comple-
tas (desaparición de cualquier evidencia clínica
de la enfermedad) y una toxicidad manejable, aun-
que los estudios que lo comparan con otras com-
binaciones no son concluyentes [NE 1iiDiii]. 
La combinación de quimioterapia y radiotera-
pia simultáneas (tratamiento concurrente) parece
tener tendencia a la superioridad sobre la quimio-
terapia seguida de radioterapia (tratamiento secuen-
cial). Sin embargo, la revisión Cochrane sobre el
tema13 concluye que actualmente no se conoce
cual es el mejor modo de integrar la quimiotera-
pia y radioterapia en el tratamiento del CMP en
fase localizada. En pacientes fuera de ensayo clí-
nico se recomienda una dosis de 45 Gy en 25 frac-
ciones de 1,8 Gy. 
Con el tratamiento combinado de quimiotera-
pia + radioterapia, disminuyen las recaídas loca-
les pero se incrementan las recaídas metastásicas,
especialmente las cerebrales que aparecen hasta
en un 50% de casos en los 2 años siguientes al
diagnóstico. Tras el tratamiento de quimioterapia
+/- radioterapia torácica, en el CMP que alcanza
respuesta completa se recomienda el uso de irra-
diación craneal profiláctica (ICP) [NE 1iiA]. Efecti-
vamente, en un metanálisis con 987 pacientes publi-
cado en 199914 se comprobó que aquellos CMP
(incluidos los pacientes en estadio extenso) que
alcanzaban respuesta completa y luego se sometí-
an a ICP tenían una disminución absoluta signifi-
cativa tanto de la probabilidad de metástasis cere-
brales (25,3%) como de la mortalidad (5,4%).
CMP, enfermedad extensa
En la mayoría de los pacientes con CMP (65-
70%) la enfermedad se diagnosticará en fase exten-
sa. En esta situación, la quimioterapia consigueun aumento significativo de la supervivencia [NE
1iiA]. Se consiguen respuestas completas ó par-
ciales en el 50-85% de pacientes, con medianas
de supervivencia de 9-12 meses. Una revisión sis-
temática de la C. Cochrane confirmó este hecho15,
aunque no se ha podido precisar si estaría reco-
mendada en todos los pacientes ó (como en el
CNMP) sólo en los que tengan un buen estado
general. 
La combinación más comúnmente utilizada es
la de cisplatino y etopósido. En un ensayo clínico
reciente se compararon en este estadio las com-
binaciones cisplatino + etopósido vs. cisplatino +
irinotecán. La combinación con irinotecán mostró
una mejoría significativa de la mediana de super-
vivencia (12,8 vs. 9,4 meses), aunque se está espe-
rando a la finalización de ensayos clínicos confir-
matorios antes de modificar el esquema habitual
en estos pacientes.
En lo que sí existe consenso es en considerar
que el carboplatino tiene una efectividad similar
al cisplatino en estos pacientes, por lo que su uso
dependería del perfil de toxicidad deseado: con cis-
platino predomina la toxicidad digestiva/neurológi-
ca y con carboplatino la hematológica.
La gran mayoría de pacientes con CMP enfer-
medad limitada ó extensa recaen tras respuesta
completa ó progresan tras respuesta parcial. En esta
situación la supervivencia se reduce a 4-5 meses.
La probabilidad de respuesta a una 2ª línea depen-
de del tiempo entre que se alcanzó la respuesta y
la recaída ó progresión. Si es superior a 3 meses la
probabilidad de respuesta es del 20-50%, si es infe-
rior las respuestas son muy escasas. Se suele uti-
lizar el topotecán en monoterapia ó la combinación
de ciclofosfamida + adriamicina + vincristina (Tabla
II).
En la enfermedad extensa, la radioterapia se
reserva para la paliación de síntomas en caso de
metástasis óseas, síntomas pulmonares (hemopti-
sis, atelectasia, etc.) ó metástasis cerebrales.
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