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INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad crónica de carácter adictivo y comportamiento epidémico, que se asocia a muerte prematura como consecuen- cia de las numerosas enfermedades que ocasio- na. El 70% de los fumadores quieren dejar de serlo, aunque sólo el 10% de los que lo intentan lo con- siguen cada año, dependiendo de la intensidad de la dependencia nicotínica. Para un fumador, el dejar de fumar es la decisión de mayor trascendencia para su salud, tanto a corto como a largo plazo por los beneficios físicos, psicológicos y sociales que le reporta. Los cigarrillos son responsables de apro- ximadamente el 30% de las muertes por cáncer, del 20% de las producidas por enfermedades coro- narias y enfermedades cardiovasculares, y del 80% de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, con una pérdida de vida en los fumadores fallecidos por causa del tabaco estimada en torno a los 16 años. El 50% de las personas que fuman regularmente morirán a causa del tabaco (la mitad de ellos en la edad adulta y la otra mitad en la vejez). Actualmente, el tabaquismo ocasiona siete veces más muertes que los accidentes de tráfico, setenta veces más que el SIDA y 150 veces más que las drogas ilegales. En España durante elperiodo 1978-1992, la tasa de mortalidad global como consecuencia del tabaco supuso el 14%, lo que representó más de 600.000 defunciones1. A pesar de que estos datos son conocidos desde hace tiempo, la epidemia provocada por el tabaco dista mucho de estar controlada, y su inci- dencia continua aumentando entre los más jóve- nes y, siguiendo el esquema que ya se ha produ- cido en otros países, especialmente entre las muje- res2 (Tabla I). Los recursos necesarios para conseguir la des- habituación del tabaquismo en cada sujeto depen- derán de su grado de adicción a la nicotina. En los años 50, los primeros tratamientos se basaron en técnicas aversivas como “el fumar rápido”, “la saciación” o incluso el electro-shock, procedimien- tos de gran éxito inmediato, pero con graves efec- tos adversos y un alto índice de recaídas a corto plazo. Más tarde, en los años 70-80, se usaron las terapias conductuales, con la ventaja de ser ino- cuas para el paciente y aumentar el éxito a largo plazo. A mediados de los años 80 aparece en el mercado la terapia sustitutiva de nicotina (TSN), adquiriendo el carácter de fármacos de primera línea para el tratamiento de deshabituación, y con mejores resultados a medio y largo plazo. A princi- pios de los años 90 surge un nuevo fármaco de carácter no nicotínico, el bupropión, que también se demuestra ser eficaz en los tratamientos para dejar de fumar. Actualmente, la pauta con mayor índice de éxi- tos para ayudar a los pacientes a dejar de fumar es Deshabituación tabáquica P.J. Romero Palacios 305 27 la combinación de tratamiento farmacológico y téc- nicas conductuales de apoyo psicológico, adapta- das a las características del fumador3. Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) • Concepto de reemplazamiento nicotínico: mecanismo de acción de la TSN • Indicaciones • Contraindicaciones • Sistemas de administración de nicotina • Pautas de tratamiento • TSN en situaciones especiales • Efectos adversos del tratamiento con TSN • Dosis altas de nicotina Mecanismo de acción de la TSN: Concepto de reemplazamiento nicotínico El reconocimiento de la nicotina como sustancia con alto poder adictógeno llevó a la adopción de la misma como parte del tratamiento para dejar de fumar, hace ya más de 20 años. La capacidad de una sustancia para generar dependencia proviene en gran parte la rapidez y la intensidad de los efec- tos que puede inducir a nivel central. La vía inha- lada permite que la nicotina alcance el SNC antes que la vía endovenosa. A través de la vía pulmonar su absorción es asimismo muy rápida. A pH nor- mal, la nicotina cruza las membranas celulares y alcanza el SNC, distribuyéndose de forma inme- diata por su alta liposolubilidad. Tras la primera cala- da a un cigarrillo se consigue una estimulación selec- tiva de los receptores nicotínicos del sistema dopa- minérgico mesolímbico en unos 7 a 10 segundos. Se ha demostrado que los fumadores mantienen unas concentraciones de nicotina plasmática que oscilan entre 10 ng/mL y 40 ng/mL, y que son necesarios unos niveles de entre 5 y 15 ng/mL para que el adicto no desarrolle el síndrome de absti- nencia. La TSN se define como la administración de nicotina por una vía diferente a la del consumo de un cigarrillo y en cantidad suficiente como para disminuir los síntomas del síndrome de absti- nencia, pero insuficiente como para crear depen- dencia4. La TSN cumple tres características: - La administración se realiza por una vía dis- tinta al consumo de cigarrillos. Las formas de presentación de la nicotina son: chicles, par- ches transdérmicos, vaporizadores nasales, inha- ladores bucales, comprimidos para chupar y tabletas sublinguales. - La cantidad de nicotina que se administra debe ser suficiente para evitar los síntomas del sín- drome de abstinencia. Con cualquiera de las formas de presentación de TSN se pueden obtener niveles de nicotina plasmática supe- riores a 5 ng/mL. - La cantidad administrada tiene que ser lo sufi- cientemente baja como para no crear depen- dencia. Con las distintas formas de adminis- tración de TSN se obtienen niveles suficientes, sin alcanzar los picos plasmáticos que inducen la adicción. 306 P.J. Romero Palacios Específicas Generales Chicles de nicotina Inflamación orofaríngea • Infarto agudo miocardio Patología articulación temporo-mandibular reciente (< 4 semanas) Problemas dentarios • Arritmias cardiacas severas Parches de nicotina Enfermedades dermatológicas generalizadas Angor inestable Spray nasal de nicotina Pólipos nasales Embarazo lactancia Rinitis Ulcus gastroduodenal activo Enfermedades crónicas de las fosas nasales Sinusitis Tabla I. Contraindicaciones de la Terapia Sustitutiva con Nicotina, Indicaciones de la Terapia Sustitutiva con Nicotina Existen evidencias de que se puede recomen- dar la utilización de TSN en fumadores que estén dispuestos a realizar un intento serio de dejar de fumar y que consuman 10 o más cigarrillos diarios y en los que no esté contraindicada (Evidencia A)5. La TSN debe adaptarse individualmente a cada paciente. El síndrome de abstinencia es la causa más frecuente de recaída, y la peor soportada por el paciente, y la TSN ha demostrado ser eficaz para disminuir los síntomas de dicho síndrome, inde- pendientemente de la ayuda suplementaria sumi- nistrada. Proporcionar niveles superiores de apoyo, aunque es beneficioso para aumentar la probabili- dad de abandono, no es esencial para el éxito de la TSN (Evidencia A)5 (Tabla II). Sistemas de administración de nicotina 1. Chicles de nicotina Contenido en nicotina: presentaciones de 2 y 4 mg, unidos a una resina de intercambio iónico, que permite una liberación lenta de la nicotina. Con- tienen un tampón que permite mantener el pH en torno a 8,5, lo cual facilita la absorción en la muco- sa oral. Tras su administración tarda de 2 a 3 minu- tos en alcanzar los receptores dopaminérgicos meso- límbicos. Puede usarse para combatir las ganas de fumar en situaciones concretas, como terapia de rescate. Uso correcto del chicle de nicotina: - Comenzar a masticar lentamente. - Dejar de masticar al aparecer el sabor a nico- tina - Colocar el chicle entre la mejilla y las encías hasta que desaparezca el sabor a nicotina, y una vez que desaparezca volver a masticar de nuevo. Con el uso de los chicles se obtienen a los 15- 30 minutos unos niveles de nicotina en plasma que oscilan entre 5 y 10 ng/mL, según se usen chicles de 2 o 4 mg. Las tasas de éxito obtenidas al año con este tipo de tratamiento doblan las obte- nidas con placebo o con terapia psicológica (Evi- dencia A)5.2. Parches transdérmicos de nicotina Están constituidos por tres capas diferenciadas: - Una capa externa protectora, dura. - Una capa intermedia que actúa como reser- vorio de nicotina. - Una capa inferior o interna, que se adhiere a la piel. Mediante la TSN con parches, al cabo de varios días se consiguen niveles estables de nicotina en plasma de 10 a 23 ng/mL. Existen dos tipos de par- ches de nicotina, que liberan el contenido en 16 o 24 horas, consiguiendo en ambos casos niveles máximos en sangre a las 5-10 horas. No existe nin- gún estudio que demuestre mayor eficacia de un tipo de parche sobre otro. Uso correcto del parche de nicotina: Debe colocarse sobre una zona de piel limpia, seca, sin vello, cambiando a diario la zona de apli- cación. Se usan en fumadores con leve-moderada dependencia, y asociados a otras presentaciones en fumadores con dependencia alta. Los perio- dos de tratamiento son de al menos 6-8 semanas, y no más de 12 semanas. Con menos de seis semanas de tratamiento se facilita la recaída, y más de 8 semanas no incrementa sensiblemente las posibilidades de éxito (Evidencia A). La reducción de la dosis puede realizarse de forma brusca o esca- lonada, pues no se ha demostrado que una tenga ventajas sobre la otra. 3. Spray nasal de nicotina Es un sistema de instilación de gotas que libe- ra la nicotina en forma de suspensión para instila- ción nasal. Contiene nicotina disuelta en solución salina isotónica a pH neutro y a concentración de 10 ng/mL. A través de la mucosa nasal la absor- ción es muy rápida, obteniéndose un pico de nico- tina precoz, similar al que se obtiene con la cala- da a un cigarrillo. Se administra mediante una ins- tilación de 0,5 mg en cada fosa nasal, con lo que cada dosis supone 1 mg. Forma de administración: Se recomienda no sobrepasar los 5 mg a la hora (10 instilaciones) o los 40 mg al día (80 instilaciones). Está indicado en fumadores con alta depen- 307Deshabituación tabáquica dencia de la nicotina, siendo su principal ventaja la rapidez con la que se absorbe la nicotina, que imita en cierta forma el comportamiento del cigarrillo, lo que constituye siendo también éste también su principal inconveniente, pues es la forma de pre- sentación de TSN que potencialmente puede indu- cir mayor dependencia. 4. Inhalador Bucal de nicotina Se compone de dos piezas: una boquilla y un depósito que contiene 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol. Al aspirar a través de la boquilla el aire queda saturado de nicotina, consiguién- dose rápidamente niveles de nicotina en plasma. Con inspiraciones profundas la nicotina se absor- be en la vía aérea central y grandes bronquios, mientras que con inhalaciones menos profundas la absorción tiene lugar en oro faringe, vía diges- tiva y mucosa bucal. La principal ventaja del inha- lador bucal es que alivia la dependencia con- ductual. Forma de administración: Puede usarse solo o combinado con el parche de nicotina. Cada inha- lador es válido para unas 400 chupadas, y pueden usarse entre 4 y 20 depósitos al día. A temperaturas inferiores a 10 ºC pierde bio- disponibilidad. 5. Comprimidos de nicotina para chupar Son pastillas que al ser chupadas liberan nico- tina progresivamente. Cada comprimido contiene 1 mg de nicotina, que es bioequivalente a los 2 mg del chicle. En cuanto a modo de utilización e indi- caciones, es similar a la de los chicles de nicotina, siendo su uso más sencillo. Forma de administración: Se recomienda admi- nistrar un comprimido cada 1,5 a 2 horas. Está indi- cado en fumadores con dependencia leve a mode- rada, y en fumadores con mayor grado de depen- dencia asociado a otras formas de terapia. TSN en situaciones especiales 1. Pacientes embarazadas La TSN es segura durante el embarazo tanto para el feto como para la madre, y es siempre pre- ferible a que la mujer embarazada continúe fuman- do. Los estudios realizados hasta la fecha en este sentido han sido escasos y con poco número de pacientes, por lo que el nivel de evidencia para el 308 P.J. Romero Palacios Presentaciones Locales Sistémicos Chicles de nicotina Úlceras linguales Ardor epigástrico Úlceras en mucosa oral Náuseas Dolor mandibular Meteorismo Dolor de garganta Vómitos Molestias dentales Mal sabor de boca Parches de nicotina Prurito local Cefalea Eritema Mialgias Exantema Mareos Dispepsia Spray nasal de nicotina Irritación mucosa Estornudos Obstrucción nasal Prurito nasal Lagrimeo Tabla II. Efectos adversos de la Terapia Sustitutiva con Nicotina. empleo de TSN durante el embarazo es del tipo C5. Se han utilizado tanto parches como chicles de nicotina, y siempre teniendo en cuenta algunas recomendaciones: - Las dosis administradas han de ser iguales o menores que las que habitualmente inhala la embarazada. - Se desconoce el tiempo óptimo de uso de la TSN y, en general, se prefiere el uso de chicles para evitar el efecto continuo de la nicotina sobre el feto. - Es preferible iniciar el tratamiento antes de la 6ª-8ª semana, ya que después aparecen los receptores nicotínicos en el cerebro fetal y la TSN esto podría afectar su desarrollo. 2. TSN en pacientes con enfermedad cardiovascular La nicotina, como sustancia que estimula el sis- tema simpático y la liberación de catecolaminas podría agravar o propiciar enfermedades cardio- vasculares. No obstante, en estudios realizados en sujetos sanos no se ha encontrado un aumento de enfermedades cardiovasculares asociadas al uso de preparados de nicotina. Tampoco existen indi- cios de alteraciones en el ECG, arritmias, angina o muerte súbita en pacientes con enfermedades car- diovasculares que han usado TSN como medio para conseguir la deshabituación del tabaquismo. Se admite que la TSN tiene menor riesgo de inducir infarto de miocardio que el cigarrillo, dado que los efectos de estimulación simpática dependen de la dosis y de la velocidad de aparición del pico de nicotina en plasma, y éste siempre es menor con la TSN que con el cigarrillo. El nivel de evidencia en este tipo de pacientes para el uso de la TSN es con- siderado como evidencia B5. 3. Terapia Sustitutiva con Dosis Altas de Nicotina Hasta el momento, con las dosis y pautas reco- mendadas para la TSN se alcanzan en plasma nive- les de nicotina que representan entre el 35 y el 65% de los que habitualmente tienen los fuma- dores, lo que, según algunos autores, podría expli- car el alto índice de recaídas durante las primeras semanas del tratamiento. Siguiendo esta línea de pensamiento, durante los últimos años se han rea- lizado ensayos en los que se ha valorado la efica- cia de pautas de reemplazamiento de TSN que con- siguen suplementar entre el 90 y el 100% de los niveles de nicotina que el fumador habitualmente tiene en plasma. En estudios realizados a largo plazo se ha demostrado que esta terapia es más eficaz que la TSN con las dosis habituales6. En cualquier caso, este tipo de terapia puede quedar reservada para fumadores con alta depen- dencia, que hayan fracasado en intentos previos, y que vayan a ser controlados en una Unidad Espe- cializada de Tratamiento del Tabaquismo. Para poder efectuar un control correcto de este tipo de tratamiento es necesario proceder a la deter- minación de niveles de cotinina en plasma. Se con- sideran subsidiarios de este tipo de intervención los pacientes con niveles de cotinina en plasma supe- riores a 250 ng/mL. A los 4-6 días de iniciar la tera- pia se vuelven a determinar los niveles de cotinina, debiendo encontrarse entre el 90-100% de los nive- les determinados antes del inicio del tratamiento. Pautas de dosificación de la TSN (Tabla III). TRATAMIENTO MÉDICO DEL TABAQUISMO: BUPROPIÓN. RIMONABANT Tratamiento con Bupropión • Mecanismo de acción • Indicaciones • Contraindicaciones • Pautas de tratamiento • Efectosadversos del tratamiento con Bupro- pión • Situaciones especiales: personas mayores; Insu- ficiencia renal y hepática El primer fármaco no nicotínico con eficacia demostrada en el tratamiento de deshabituación del tabaquismo ha sido el Bupropión. El uso de este fármaco ha mejorado los índices de éxito a medio y largo plazo en pacientes que tratan de dejar de fumar8. Más recientemente, se están publicando datos relativos al desarrollo de una nueva sustan- cia, que podrían incorporarse en breve al arsenal 309Deshabituación tabáquica terapéutico para el tratamiento médico del taba- quismo. Una de estas sustancias es el Rimonabant, (Accomplia), compuesto no nicotínico con accio- nes a nivel central y periférico, que también inter- viene en la regulación del sobrepeso corporal. Mecanismo de Acción del Bupropión El Bupropión pertenece al grupo de los anti- depresivos de segunda generación. Tanto el Bupro- pión como su metabolito activo, el hidroxibupro- pión, inhiben de forma selectiva la recaptación neu- ronal de Dopamina (DA) y, en menor proporción, de serotonina. Como resultado de esta acción, se incrementan los niveles de estas sustancias en las sinapsis neuronales del núcleo accumbens y locus ceruleus. Los mecanismos de adicción a diversas drogas de abuso se relacionan con la activación de la vía mesolímbica, y más concretamente con un incremento en la secreción de Dopamina (DA) en el núcleo accumbens. Este aumento produce efectos placenteros, que constribtuyen a activar el denominado “sistema de recompensa”. Concre- tamente, la nicotina se une a receptores nicotíni- cos del área tegmental ventral. Estas neuronas libe- ran DA en las proximidades del núcleo accumbens, y provocan efectos placenteros que refuerzan la repetición de la conducta. Como en todas las dro- gas, la exposición prolongada a la nicotina provoca taquifilaxia, siendo necesarias dosis cada vez mayo- res de una determinada sustancia para conseguir los mismos efectos. Tras dejar de fumar disminuye la DA en las sinapsis de los núcleos mesolímbicos, activándose al mismo tiempo las neuronas noradrenéricas del locus ceruleus. La activación de este centro ner- vioso es la responsable del desencadenamiento de los síntomas relacionados con el síndrome de abs- tinencia, que comienza a las pocas horas y se mani- fiestan totalmente entre las 24 y 48 horas. En la mayoría de los casos los síntomas del síndrome de abstinencia duran de tres a cuatro semanas, aun- que el deseo incontrolado de fumar puede persis- tir durante muchos meses. (Fig. 1). El mecanismo de acción exacto mediante el cual el Bupropión interviene atenuando la necesi- dad de fumar y disminuyendo los síntomas del sín- drome de abstinencia es desconocido. Se cree que actúa inhibiendo de forma selectiva la recaptación neuronal de dopamina y noradrenalina y, en menor proporción, de serotonina, aumentando las con- 310 P.J. Romero Palacios Nº de 1er cig, CO Formas de presentación de la Terapia Sustitutiva con Nicotina paq/ antes 30 (ppm) Chicle Parches de 24 h Parches de 16 h año min. < 5 No < 15 2 mg/90-120 minutos 21 mg (6 semanas) 15 mg (6 semanas) 6-8 semanas 14 mg (2 semanas) 10 mg (2 semanas) Reducir a partir de la 6ª 7 mg (1 semana) 5 mg (1 semana) semana > 5 Sí >15 4 mg/60-90 minutos 21 mg (6-8 semanas) 25 mg (6 semanas) 12 semanas 14 mg (2 semanas) 15 mg (2 semanas) Reducir a partir de la 10ª 7 mg (1 semana) 10 mg (2 semanas) semana Terapia Combinada (Parches como tratamiento de base + Chicles a demanda) (Parches como tratamiento de base + Spray a demanda) Tabla III. Pautas de tratamiento con Terapia Sustitutiva con Nicotina según las características del fumador (tomado de las Recomendaciones SEPAR). centraciones de estas sustancias en las sinapsis neuronales de los núcleos accumbens (vía de la recompensa) y ceruleus (síndrome de abstinen- cia). El aumento de dopamina en el núcleo accum- bens produce un efecto similar al de la nicotina, reduciendo la necesidad del fumador de adminis- trársela, mientras que, por otra parte, al inhibir la activación de las neuronas noradrenérgicas en el locus ceruleus disminuiría la intensidad de los sín- tomas del síndrome de abstinencia (Fig. 1). Indicaciones. Forma de uso El Bupropión está autorizado en España para la deshabituación tabáquica desde el año 2000, y desde esta fecha es uno de los pilares en los que se sustenta el tratamiento de deshabituación del tabaquismo, con buenos resultados en general. Se usa en fumadores con alta motivación para dejar de fumar que no tengan contraindicaciones para su uso. Las dosis con las que se consiguen mayores tasas de abstinencia es la 300 mgrs diarios, divi- didos en dos tomas de 150 mgrs, si bien el trata- miento se debe iniciar con una dosis diaria de 150 mgrs durante los ocho primeros días. Cuando se alcanza la dosis de 300 mgrs, el segundo compri- mido debe administrarse a las 8 horas del prime- ro y procurar que esta toma sea antes de las 5 de la tarde, a fin de minimizar la posibilidad de que induzca la aparición de insomnio. El tratamiento con Bupropión se inicia unos diez días antes de la fecha fijada para dejar de fumar, para conseguir niveles plasmáticos estables del fár- maco y que éste sea plenamente eficaz. El trata- miento completo se mantiene habitualmente entre 7 a 9 semanas aunque en algunos casos se puede prolongar durante meses, e incluso en ocasiones se ha llegado al año. Son numerosos los trabajos que demuestran la eficacia del tratamiento con Bupropión9, habién- dose conseguido tasas de abstinencia en torno al 25%, y por encima del 30% al combinar TSN y Bupropión10. En cualquier caso, el fármaco debe suspen- derse si el paciente vuelve a fumar, aunque puede reiniciarse si decide volver a intentarlo. No se han descrito reacciones adversas por la retirada brus- ca de esta medicación, aunque tal vez sea acon- sejable proceder a una retirada progresiva de la misma, aspecto este que preocupa a la mayoría de los fumadores que han realizado el tratamiento. Algunas situaciones clínicas pueden modificar el abordaje terapéutico del tabaquismo, y requieren un esquema adecuado al perfil del paciente. Es por ello que hay que tener en cuenta que existen pre- cauciones a tener en cuenta a la hora de prescribir Bupropión, así como algunas interacciones medi- camentosas que conviene conocer (Tabla IV). Por otra parte existen contraindicaciones formales para su uso y, como en cualquier fármaco, es necesario conocer sus efectos adversos (Tabla V). En los pacientes con insuficiencia hepática la vida media del hidroxibupropión, metabolito del Bupropión, se prolonga hasta un 23%. Asimismo, existe riesgo de acumulo de esta sustancia en pacientes con insuficiencia renal, al ser su elimina- ción esencialmente urinaria. Por este motivo, en casos de insuficiencia renal o hepática leve o mode- rada debe emplearse a dosis de 150 mg/d, estan- do contraindicado su uso en los pacientes con cirro- sis hepática o insuficiencia renal grave. Puede usarse Bupropión en pacientes con tras- tornos cardiovasculares estables, pues no se han encontrado efectos adversos significativos en este tipo de pacientes, en tratamientos de 7 a 9 sema- nas con dosis de 300 mg/d. Bupropión es un inhibidor de la isoenzima CYP2D6, que interviene en el metabolismo de numerosas sustancias, por lo que no puede admi- nistrarse conjuntamente con antiarrítmicos del tipo C1 (Flecainida, Propafenona, Bloqueantes Beta- adrenérgicos). Por otra parte, se recomienda administrar Bupro- pión a mitad de dosis en personas mayores, dado que es relativamente frecuente la disfunción renal. a. Precauciones a tener en cuenta en el uso del Bupropión 1. Fundamentalmente están relacionadas con aquellas situaciones en las que existe un aumento del riesgo de convulsiones, y son las que se detallan a continuación:311Deshabituación tabáquica a. Adicción a opiáceos, cocaína o estimulantes b. Abuso de alcohol c. Historia de traumatismo craneoencefálico d. Consumo de anorexígenos icos e. Diabetes en tratamiento f. Fármacos. (Tabla IV ver tabla de interac- ciones) 2. Otras situaciones de riesgo para el empleo del Bupropión: a. Embarazo y lactancia (no está indicado al no disponerse de estudios y desconocer- se sus posibles efectos). b. Adolescentes (no está indicado en meno- res de 18 años ya que no se han evalua- do seguridad y eficacia). c. Edad avanzada (reducir dosis a la mitad). d. Insuficiencia renal (reducir dosis a la mitad). e. Insuficiencia hepática (reducir dosis a la mitad). f. Insuficiencia cardíaca (es relativamente seguro en pacientes con enfermedad car- diovascular si bien los efectos no han sido evaluados en pacientes con enfermedad cardíaca inestable o infarto de miocardio reciente). b. Contraindicaciones para el uso del Bupropión • Hipersensibilidad al Bupropión o a los exci- pientes de la formulación. 312 P.J. Romero Palacios Figura 1. Esquema representativo del funcionamiento del Sistema Mesolímbico y su relación con la dependencia de la nicotina. • Trastorno convulsivo actual o cualquier ante- cedente de convulsiones. • Tumor del SNC. • Pacientes en proceso de deshabituación alco- hólica o de retirada de benzodiacepinas o fár- macos análogos. • Diagnóstico actual o previo de bulimia o ano- rexia nerviosa. • Historia de trastorno bipolar. • Cirrosis hepática grave. • Tratamiento concomitante con inhibidores de la MAO. 313Deshabituación tabáquica Fármaco/s Mecanismo de la interacción Efecto previsible Inductores de CYP2B6: ↑ Metabolismo del bupropión y posible ¿ ↑ Toxicidad del Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital acumulación de hidroxibupropión hidroxibupropión? Inhibidores de CYP2B6: ↓ Metabolismo del bupropión ↑ Toxicidad del bupropión Cimetidina Inhibidores de CYP2D6: ↓ Metabolismo del hidroxibupropión ↑ Toxicidad del Ritonavir, ácido valproico, fluoxetina hidroxibupropión Sustratos de CYP2D6: ↓ Metabolismo de estos fármacos ↑ Toxicidad de estos Antidepresivos tricíclicos: fármacos Imipramina, desipramina, nortriptilina. Antidepresivos IRS: Fluoxetina, paroxetina, venlafaxina Betabloqueantes: Carvedilol, timolol, metprolol Antiarrítmicos: Flecainida, mexiletina Antipsicóticos: Risperidona, tioridazina, haloperidol, trazodona Fármacos que disminuyen el umbral ↓ Umbral convulsivo ↑ Riesgo de convulsionesl convulsivo: Antipsicóticos, antidepresivos, antimaláricos, teofilina, tramadol, quinolonas, corticoides sistémicos, antihistamínicos con efecto sedante Inhibidores de la MAO Desconocido ↑ Riesgo de convulsiones Levodopa Potencia efectos dopaminérgicos ↑ Efectos tóxicos de levodopa Zolpidem Desconocido ↑ Riesgo de alucinaciones por zolpidem (*) Modificado de: Otero MªJ. Efectos adversos del tratamiento del tabaquismo. En Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Barrueco Ferrero M., Hernández Mezquita M.A., Torrecilla García M., Eds. Editorial ERGON. 2003. Tabla IV. Interacciones medicamentosas potenciales del Bupropión. RIMONABANT Es un fármaco actualmente en desarrollo, en Fase IV de estudio, con el que ya se están efec- tuando ensayos clínicos controlados en varios paí- ses. Su mecanismo de acción se basa en el blo- queo selectivo de los receptores CB1 de los endo- cannabinoides. La activación de dichos recepto- res mediante cannabinoides endógenos, tales como la anadamida, aumentan el apetito, por lo que también puede tener un papel importan- te en la regulación del sobrepeso. Dado que el sistema endocannabinoide está relacionado con la dependencia de la nicotina, este nuevo fár- maco tiene un uso potencial en la cesación del tabaquismo. Por otra parte, tiene acción no sola- mente a nivel central, sino que también actúa sobre receptores individuales de las células gra- sas. Existen datos que sugieren que los recepto- res CB1 del sistema endocannabinoide se pue- den estimular también mediante el uso de otro tipo de drogas, como el alcohol y la cocaína, aun- que hasta el momento las investigaciones están centradas en el control del tabaquismo y del sobre- peso. En cuanto a la deshabituación del tabaquismo, el 36% de los pacientes tratados con 20 mg de Rimonabant Accomplia durante 10 semanas pudie- ron dejar de fumar, sin que ello supusiese una ganancia de peso. En otros estudios, el 68% de los pacientes fumadores y obesos tratados con Rimonabant Accomplia durante un año dejaron de fumar, aso- ciándose una pérdida ponderal del 5% del peso corporal, sin cambios en la dieta ni incremento del ejercicio físico11. Aspectos psicológicos en el tratamiento del tabaquismo La adicción al tabaco debe analizarse como un proceso complejo, en el que intervienen múltiples factores individuales, colectivos, sociales, farma- cológicos y fisiológicos. Todos ellos juegan un papel importante, que hay que tener en cuenta a la hora de plantear el tratamiento del tabaquismo, por lo que su abordaje debe ser necesariamente com- plejo12. Inicio del consumo e instauración de la adicción La conducta de fumar se inicia y se mantiene como resultado del aprendizaje a través de la inter- acción entre la persona y su entorno. Cada indivi- duo tiene unas creencias, unos conocimientos y unas expectativas sobre el tabaco, así como sobre su utilidad (por ejemplo: que sirve para reducir el stress o ayuda en la relación social). Los aspectos negativos se ven en muchos casos enmascarados por la presión de las imágenes publicitarias de las campañas de la Industria Tabaquera, que tienen un indudable papel en el inicio y mantenimiento del tabaquismo entre los jóvenes. Si estas creencias y actitudes son favorables al tabaco, se va generando en la persona una predisposición positiva, que puede llevar a la intención de adoptar dicha conducta, lo que incrementa la posibilidad de experimentar con el tabaco, y como consecuencia de ello, de mante- nerlo, dado el alto poder adictivo de la nicotina Abordaje del paciente fumador Dejar de fumar no es una decisión puntual en la vida del fumador, sino que para llegar a ella el indi- viduo pasa por una serie de niveles que conforman lo que se ha venido en denominar estadios de cam- bio13 (precontemplación, contemplación, prepara- ción, acción, mantenimiento y finalización), (Tabla VI), de manera que desde que la persona decide hacer el primer intento serio de dejar de fumar hasta que lo consigue pueden pasar a veces varios años. La etapa de cambio en la que se encuentra el sujeto fumador, es la base donde se fundamenta el tipo de intervención a realizar, como queda esque- matizado en la tabla VII. La determinación de la etapa de cambio (Tabla VI), debe ser realizada por un médico o por un psi- cólogo, y aunque indudablemente la entrevista per- sonal es la más adecuada, existe la posibilidad de realizarla a través del teléfono5. Una vez determinada la etapa de cambio en la que se encuentra el fumador, y si esta es la de pre- paración para la acción, se evalúa el grado de moti- vación a través del test de Richmond (Tabla VIII), y la dependencia nicotínica mediante el test de Fagers- tröm (Tabla IX). 314 P.J. Romero Palacios 315Deshabituación tabáquica En la evaluación del fumador también debe incluirse el grado de tabaquismo, como indicador importante que va a determinar el tipo de apoyo e intensidad del tratamiento que puede necesitar. A este respecto la clasificación de los fumado- res en función de su grado de tabaquismo podría hacerse como sigue (Tabla VI). PROGRAMAS DE DESHABITUACIÓN DEL TABAQUISMO: TERAPIA EN GRUPO E INDIVIDUAL La intervención mínima, el consejo para dejar de fumar que se realiza de forma seria, breve, clara, sencilla y personalizada,debe realizarse siempre que se tenga la oportunidad de tratar a un pacien- te fumador por cualquier motivo. Este tipo de inter- vención, cuando es realizada por profesionales sani- tarios, produce un incremento significativo en el índice de abstinencia, consiguiendo en términos absolutos que el 2,5% de los fumadores dejen de serlo, lo que, siendo un porcentaje escaso, no deja de tener gran importancia si tenemos en cuenta que al menos aproximadamente el 60% de los fumadores tienen al menos un contacto anual con el sistema sanitario, por problemas relacionados o no con el consumo de tabaco. Para incluir a un paciente en un programa de deshabituación debe cumplir al menos unos requi- sitos mínimos, como son: encontrarse en fase de preparación; tener capacidad para comprender y seguir los procedimientos del programa y dar su conformidad para participar en el mismo. El apoyo individual14 debería ser proporciona- do en contactos cara a cara con el paciente de apro- ximadamente 10 minutos de duración, aunque la forma y número de éstos puede variar entre los diferentes grupos. Es deseable que este tipo de contactos vaya asociado a otros vía telefónica, pues- to que se ha demostrado que en la fase de aban- dono estos contactos pueden aumentar la eficacia. Por lo que se refiere al tratamiento grupal15, se suelen utilizar de cuatro a ocho sesiones de 10 a 30 minutos de duración cada una de ellas, repar- tidas con periodicidad semanal. Programas de tratamiento multicomponente La metodología básica de un programa multi- componente es la terapia de grupo, basada en prin- cipios cognitivo-conductuales, y que alcanza su mayor eficacia cuando se asocia a tratamiento far- macológico, coordinado desde una Unidad Espe- cializada en el Tratamiento del Tabaquismo. El tratamiento en su conjunto se estructura en tres fases: preparación, abandono y mantenimien- to. En cada una de ellas se utilizan las técnicas con- ductuales que han mostrado efectividad para dejar de fumar: contrato, control de estímulos, entrena- miento en técnicas de autocontrol y técnicas de mantenimiento de la abstinencia. Efecto adverso Frecuencia Consideraciones Insomnio Muy frecuente (42%) Es también un síntoma de abstinencia. Si es muy grave, dar mitad de dosis o valorar añadir medicación ansiolítica o hipnótica Sequedad de boca Frecuente (13%) Convulsiones Escaso (0,1%) Suspender el tratamiento Hipertensión Poco frecuente (2%) puede llegar A veces puede ser grave. Vigilar al 6% si se asocia TSN sistemáticamente cifras de TA Reacciones de Poco frecuentes (1-3%) En casos graves, retirada del fármaco y hipersensibilidad tratamiento con esteroides Tabla V. Efectos Adversos del Bupropión. Fase de preparación En esta fase es importante generar en el grupo de tratamiento y en cada individuo la idea de que es posible dejar de fumar, y de que entre todos será más fácil conseguirlo. Para ello existen una serie de estrategias que han demostrado ser efi- caces. - En primer lugar hay que ofrecer una informa- ción veraz, alejada de tópicos y exageraciones, sobre las consecuencias del tabaco para la salud, incluyendo información socio-sanitaria relevante. Se explica también información sobre los principios básicos de la adicción física a la nicotina y el componente comportamental del tabaquismo, así como información relativa al síndrome de abstinencia. - Al mismo tiempo, se tratará de realizar una rees- tructuración cognitiva de los sujetos, prestan- do especial atención a las falsas creencias que existen sobre el tabaco. En cada caso, es impor- tante insistir en que dejar de fumar es una meta al alcance de los que se lo proponen de forma seria, eliminando falsas expectativas sobre el tratamiento y el programa en sí. - Es útil proponer la realización individual de una lista de motivos para dejar de fumar y que cada uno de los fumadores cumplimente una hoja de autorregistro sobre su propio consumo. - Asimismo, es importante que cada individuo haga una reflexión sobre cuales son los momentos en los que mayor posibilidad tiene de fumar y establezca y exprese las estrate- gias que puede utilizar para afrontarlos con éxito. Fase de abandono Completada la fase de preparación se pasa a la fase de abandono, en la que se acuerda una fecha para dejar de fumar (día D). En esta fase, además de prescribir el tratamiento farmacológi- co que se considere adecuado en cada caso, se debe efectuar un entrenamiento en técnicas de autocontrol de ansiedad, insistiendo en la identifi- cación de los momentos en los que es más fácil fumar y las conductas alternativas que cada uno puede adoptar (entrenamiento en resolución de problemas). También resulta útil enseñar principios 316 P.J. Romero Palacios Estadio Características Precontemplación No desea dejar de fumar Contemplación Se plantea dejarlo en los próximos 6 meses. No ha hecho al menos un intento de abandono en el ultimo año Preparación Se plantea dejarlo en los próximos 30 días. Ha hecho al menos un intento de abandono en el ultimo año Acción Han iniciado el abandono. Se mantendrá abstinente durante al menos 6 meses. Mantenimiento Ha superado los 6 primeros meses de abstinencia Finalización No existe problema Tabla VI. Estadios de cambio. Fase Acciones Precontemplacion Intervención mínima Folleto informativo Contemplacion Intervención mínima Folleto informativo Guía para dejar de fumar Ofrecer ayuda posterior Preparación Programa terapéutico para dejar de fumar Tabla VII. Acciones en cada etapa de cambio. básicos de manejo de estrés, como control de la respiración y técnicas de relajación. El tratamiento de la dependencia física y la tole- rancia se puede realizar mediante la reducción pro- gresiva del consumo, seleccionando situaciones en las que no se va a fumar, con dificultad progresiva, que son la oportunidad para ir aplicando y afian- zando las estrategias antes mencionadas. En esta fase son también muy importantes los registros y autorregistros. Fase de mantenimiento En esta fase se hace imprescindible insistir en la necesidad de reconocer los factores o momen- tos que pueden favorecer las recaídas para poder enfrentarlos con éxito. Para ello se deben identifi- car las situaciones de riesgo y planear las conduc- tas con las que se van a afrontar dichas situacio- nes. Por otra parte, también es útil describir y cono- cer los síntomas típicos del síndrome de abstinen- cia, para saber reconocerlos y enfrentarlos ade- cuadamente. Todo ello tratando de afianzar en cada momento las ideas positivas y la percepción de que el deseo de fumar se puede controlar. En esta fase es asimismo importante transmi- tir la idea de que una recaída es un accidente pre- visible, y que en modo alguno supone un fracaso completo, sino un hecho que se puede superar. Tratamiento exclusivamente psicológico del tabaquismo Debe ser realizado por un psicólogo, y estaría indicado en los siguientes casos: - Pacientes con alguna contraindicación para la uti- lización de tratamiento farmacológico, indepen- dientemente de su consumo y grado de adicción. - Pacientes con bajo grado de adicción ó con- sumo diario reducido. - Pacientes que no desean someterse a trata- miento farmacológico por cualquier motivo, bien sea miedo a efectos adversos, dificulta- des económicas o cualquier otra consideración. El número de sesiones de terapias necesarias que se plantean suele ser mayor que cuando se utilizan sesiones asociadas a tratamiento farma- cológico. En principio, la evaluación inicial sería la misma: Test de Richmond, Test de Fagesrtröm, deter- minación del grado de consumo, cooximetría. Las técnicas utilizadas son similares a las utili- zadas en los programas multicomponentes. Materiales y estrategias de apoyo En cualquier programa de intervención,ya sea individual o en grupo, existen una serie de instru- mentos que pueden resultar útiles para incremen- tar la eficacia de las intervenciones. Entre estas ayu- das se han descrito las siguientes: 317Deshabituación tabáquica Test de Richmond (Test de motivación) 1. ¿Quiere dejar de fumar? 0 No 1 Si 2. ¿Con que ganas quiere dejarlo? 0 Ninguna 1 Poca 2 Bastante 3 Mucha 3. ¿Intentará dejarlo en las próximas dos semanas? 0 No 1 Dudoso 2 Probable 3 Si 4. ¿Cree que dentro de seis meses no fumará? 0 No 1 Dudoso 2 Probable 3 Si Puntuación total <= 6: Baja motivación 7-9: Moderada motivación 10: Alta motivación Tabla VIII. Test de Richmond. Motivación para dejar de fumar. - Materiales escritos de autoayuda - Utilización del cooxímetro. - Búsqueda de apoyo social - Práctica de ejercicio físico - Depósito monetario, etc. El uso indiscriminado de material escrito de autoayuda no ha demostrado ninguna eficacia ni ningún tipo de incremento en la eficacia de estas intervenciones. Su utilización debe ser restringida al uso que de ellos hagan los profesionales sanita- rios en el contexto de un programa de intervención. La utilización del cooxímetro como apoyo bio- lógico al consejo de abandono o a la terapia indi- vidual o grupal se ha mostrado eficaz sólo en fuma- dores con baja dependencia física16. Por otro lado, se ha demostrado que las inter- venciones diseñadas para mejorar el apoyo social de los fumadores que quieren dejar de serlo (la ayuda prestada por su pareja) no incrementa de forma significativa el índice de abstinencia17. No se ha encontrado que la práctica de ejerci- cio físico durante un programa de abandono de con- sumo de tabaco incremente la eficacia del mismo. El deposito monetario es una técnica terapéu- tica utilizada para modificar hábitos de comporta- miento en el campo de las adicciones, ya que se constituye en un incentivo para afianzar la decisión del abandono del hábito así como un refuerzo exter- no para finalizar el programa terapéutico. Se suele proponer un depósito monetario de 60 euros, cantidad que puede ser recuperada al finalizar el tratamiento. Todos los sujetos que decidan abandonar el pro- ceso terapéutico perderán la cantidad económica depositada. En los casos de ausencia a alguna de las sesiones sin justificación se descuenta 12 euros del total del deposito, mientras que con causa justificada se descuenta únicamente 6 euros, entendiendo que la falta a tres sesiones del programa con o sin justifi- cación anularán la cantidad total depositada. BIBLIOGRAFÍA 1. 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Diez o menos 0 Entre once y veinte 1 Entre veintiuno y treinta 2 Treintaiuno o más 3 5. ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de despertarse que durante el resto del día? Si 1 No 0 6. ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que pasar la mayor parte del día en la cama? Si 1 No 0 Puntuación total Grado de dependencia 1-3 puntos: Leve 4-6 puntos: Moderada 7 ó más puntos: Alta Tabla IX. Test de Fagerström: Grado de dependencia de la nicotina. 319Deshabituación tabáquica 4. Guidance on the use of nicotine replacement therapy (NRT) and Bupropion for smoking cessation. NICE Tech- nology Appraisal Guidance - No. 39. March 2002. Review March 2005. 5. Silagy C, Mant D, Fowler G, Lancaster T. Nicotine repla- cement therapy for smoking cessation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, nº 2, 2001. Oxford.: Update software. 6. Dale LC, Hurt RD. High dose nicotine patch therapy: per- centage of replacement and smoking cessation. JAMA 1995; 274(17): 1353-1358. 7. 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