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INTRODUCCIÓN Se dice que el dolor es uno de los primeros signos de enfermedad que ha previsto la naturale- za, ocupando un lugar prominente entre todas las experiencias sensoriales por medio de las cuales el hombre se da cuenta de que padece una enfer- medad.1 El dolor torácico se define como una sensación álgida localizada en la zona situada entre el dia- fragma y la fosa supraclavicular. Constituye una de las causas más frecuente de consulta médica, pues habitualmente despierta preocupación en el que lo sufre, además del padecimiento que por sí proporciona. Tiene una significación en extremo diversa, siendo unas veces consecutivo a peque- ñas afecciones intrascendentes, mientras que en otras es expresión de procesos de extrema seve- ridad. Puede ofrecer muchos grados de intensidad, lo que no guarda relación en absoluto con la gra- vedad del proceso causal. También ofrece deter- minadas características de calidad, localización, irra- diación, momento de aparición y exacerbación, que valorado conjuntamente con el resto del cuadro clí- nico, ayuda a orientar el diagnóstico en determi- nado sentido. Por estos motivos es fundamental una anamnesis detallada y una correcta explora- ción física, que nos encamine a diferenciar las cau- sas potencialmente graves, que precisan de trata- miento inmediato, de aquellas otras patologías que no lo necesitan y cuya sospecha errónea de un pro- ceso potencialmente peligroso puede dar lugar a consecuencias psicológicas y económicamente negativas para el enfermo y la sanidad.2 Se estima que el dolor torácico representa del 5-15% de las consultas que acuden a urgencias, precisando ingreso hospitalario el 23,86%. La causa más frecuente es el dolor de características osteo- musculares (42,86%), seguido de la etiología car- diovascular (23,8%) y pleuropulmonar (19,04%), siendo el resto de origen psicógeno y de otras enti- dades por idéntica dependencia metamérica (C3- T12).3 CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO Las principales causas de dolor torácico que- dan recogidas en la tabla I. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DOLOR TORÁCICO Como se ha dicho en la introducción, es impres- cindible la historia clínica y la exploración física. La anamnesis debe dirigirse a encuadrar el dolor torá- cico en el marco de uno de los grupos citados (aun- que en ocasiones puedan coexistir más de un pro- ceso patológico), siendo de especial importancia los antecedentes personales, factores de riesgo coronario, quirúrgicos, patología digestiva u osteo- muscular previas y, junto a una minuciosa explora- Dolor torácico M.V. Hidalgo Sanjuán, J.L. Velasco Garrido, N. Avisbal Portillo, L. Fernández de Rota García 271 24 ción física, tratar de establecer el perfil de la pato- logía causante del dolor torácico. 1. DOLOR DE CAUSAS CARDIOVASCULARES Dolor de tipo coronario Siempre ha de valorarse la edad, sexo, ante- cedentes de hipertensión, diabetes, hiperlipemia, tabaquismo, consumo de cocaína, antecedentes familiares y estado postmenopáusico en la mujer. El dolor generalmente es retroesternal y se puede irradiar a ambos músculos pectorales y al cuello. A veces es referido sólo a la mandíbula, cuello, codos, las muñecas o al epigastrio. Suele ser de comienzo súbito e intensidad progresiva variable, siendo muy intenso en el infarto agudo de miocardio (IAM). La duración suele ser menor de 10 minutos en el angor típico, de unos 20 en el angor prolongado y de más de 40 minutos en el IAM. Es de carácter opresivo, transfixiante, constrictivo y se suele acompañar de sensación de muerte inminente. Los factores des- encadenantes son el estrés físico o mental, el frío, la ingesta, y en general cualquier circunstancia que aumente el consumo de oxígeno por el miocar- dio. Suele acompañarse de cortejo vegetativo (nau- seas, vómitos, palidez, piloerección), así como de ansiedad, debilidad y palpitaciones. Ocasionalmen- te tiene características atípicas como puede ser la localización epigástrica (como ardor) o manifestar- se sólo como disnea, siendo estas presentaciones atípicas más frecuente en mujeres que en varones. En la exploración física podemos encontrar a la auscultación cardiaca soplo que nos sugiera val- vulopatía aórtica o miocardiopatía hipertrófica. Un tercer ruido por fallo del ventrículo izquierdo en el síndrome coronario agudo, hipertensión arterial (HTA) y en la miocardiopatía hipertrófica. En la angi- na y en el IAM se puede auscultar un soplo de insu- ficiencia mitral por disfunción del músculo papilar.4 Dolor pericárdico Generalmente aparece en el contexto de una infección respiratoria aguda de vías altas y con menos frecuencia es expresión de enfermedad sis- témica, neoplasia o tuberculosis. 272 M.V. Hidalgo Sanjuán, J. L. Velasco Garrido, N. Avisbal Portillo, L. Fernández de Rota García 1. Cardiovasculares: 1.1. Isquémicas: • Síndrome coronario agudo (IAM y Angina).* • Miocardiopatía hipertensiva. • Anemia-hipoxemiaa grrave. • Taquiarritmias. • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva. • Hipertensión pulmonar. 1.2. No isquémicas: • Disección aórtica.* • Pericarditis.* • Prolapso mitral. • Rotura de cuerdas tendinosas. • Miocardiopatías. • Fibrilación auricular. 2. Pleuropulmonares y mediastínicas: • Tromboembolismo pulmonar (Infarto pulmonar).* • Neumotórax.* • Neumonías.* • Mediastinitis aguda.* • Enfisema mediastínico. • Tumores mediastínicos. 3. Osteomusculares: • Fracturas costales. • Distensiones musculares. • Metástasis costales o vertebrales. • Cervicoartrosis. • Hernias discales. • Costocondritis (Síndrome de Tietze). 4. Digestivas: • Espasmos esofágicos. • Rotura esofágica. • Ulcus gastroduodenal. • Distensión gástrica. • Patología abdominal (colecistitis, perforación de víscera hueca, pancreatitis). 5. Psicológicas y funcionales: • Depresión. • Ansiedad. • Simulación. • Síndrome de Da Costa o dolor de mama izquierda. * Causas potencialmente mortales. Tabla I. Causas de dolor torácico. La pericarditis origina tres tipos de dolores: 1º. El más frecuente, es el dolor de tipo pleuríti- co relacionado con los movimientos respirato- rios y siempre agravado por la tos o la inspi- ración profunda y a veces desencadenado por la deglución. El dolor suele ser retroesternal o precordial referido al ápex, el hemitórax dere- cho o a la parte superior del abdomen y a menudo se irradia a brazo izquierdo y cuello. Tiene un inicio subagudo, rara vez tiene la inten- sidad del dolor coronario y suele tener una dura- ción variable, en general de días. Mejora con la flexión del tronco y empeora con el decú- bito supino. 2º. Es un dolor retroesternal intensísimo y cons- tante que semeja un IAM, solo diferenciable por las exploraciones complementarias. El 3º es un tipo de dolor bastante raro, sincrónico con los latidos cardiacos, y se percibe en el borde izquierdo del corazón y en el hombro izquierdo. A la auscultación cardiaca puede haber un roce pericárdico y siempre es importante descartar la existencia de pulso paradójico, hipotensión arterial sistólica, ruidos cardiacos apagados y aumento de la presión venosa central, indicativo de taponamiento cardiaco.5 Dolor de disección aórtica Se ha de sospechar esta patología en pacien- tes mayores de 40 años, con antecedentes de hiper- tensión arterial de larga evolución, mujeres emba- razadas o en individuos con enfermedad de Mar- fan, entre cuyas anomalías se encuentra con fre- cuencia la dilatación de la aorta ascendente. El dolor torácico es el síntoma dominante en la disección aórtica, estando presente en el 90% de los casos. Es de instauración muy brusca, trans- fixiante e intenso, asociado a diaforesis. No dismi- nuyendo de intensidad con los cambios de pos- tura ni con los movimientos, pero aumenta de inten- sidad con los cambios de presión torácica. Su loca- lización inicial suele ser interescapular,cuando la disección comienza en la aorta descendente y, retro- esternal y precordial en los casos de inicio en la aorta ascendente (más grave). Es característica la migración hacia el cuello, la espalda o los flancos, pudiendo irradiarse hacia el abdomen y las extre- midades inferiores conforme se extiende la disec- ción. Dependiendo de cómo se desarrolle la disec- ción, puede aparecer síncope, insuficiencia aórtica, déficit neurológico focal isquémico, paraparesia por isquemia medular o dolor abdominal por isquemia de vísceras abdominales. En la exploración de estos pacientes es impor- tante palpar los pulsos centrales y periféricos para detectar asimetría o ausencia de pulsos, así como valorar las diferencias tensionales en las extremi- dades.6 2. DOLOR DE CAUSAS PLEUROPULMONARES Y MEDIASTÍNICAS Dolor pleurítico En el aparato respiratorio sólo hay terminacio- nes nerviosas sensitivas en traquea, pleura parietal, mediastino, grandes vasos sanguíneos y fibras afe- rentes peribronquiales. Las fibras nerviosas que trans- miten los impulsos dolorosos de la pleura parietal son ramas de los nervios intercostales salvo a nivel de la porción de la pleura que reviste la cúpula dia- fragmática en la que los estímulos se proyectan por el nervio frénico, mientras los generados en la parte periférica del diafragma lo hacen por el 5º y 6º ner- vios intercostales. El dolor pleural aparece cuando la pleura es asiento de un proceso patológico infla- matorio o de otra índole primitivamente pleural (pleu- ritis, neumotórax, neoplasias) o propagado a la pleu- ra desde el pulmón ( neumonías, infarto pulmonar), por lo que en función de la causa subyacente se pueden encontrar otros síntomas como puede ser disnea, tos y expectoración, fiebre, etc. El dolor de tipo pleurítico suele ser punzante, de localización en punta de costado, a veces intermitente, se agrava con la respiración profunda, con la tos, el estornu- do y a veces con el bostezo y la risa. Cuando se afec- ta la porción central de la pleura diafragmática, el dolor se proyecta en sentido ascendente hacia el hombro y el cuello de ese mismo lado, mientras que la afectación de la porción periférica de la pleu- ra diafragmática, crea un dolor localizado a lo largo 273Dolor torácico del reborde costal con irradiación hacia la mitad homolateral del epigastrio. También puede ser de localización retroesternal en las mediastinitis, neu- momediastino y en los tumores, pero suele tener un carácter sordo y constante y apenas se modifica con los movimientos respiratorios. La exploración física guarda relación con la causa desencadenante, podemos encontrar asimetría en los movimientos torácicos, desplazamiento de la traquea en caso de neumotórax. En la auscultación respiratoria hay hipoventilación en caso de neu- motórax o derrame pleural, crepitantes o soplo tubá- rico sin la causa es una neumonía o un infarto pul- monar y roce pleural en caso de pleuritis. En la mediastinitis aguda se puede oír un ruido crujien- te en la parte anterior del tórax, sincrónico con las sístoles que es el signo de Hamman. El dolor originado en la traquea y grandes bron- quios en general es de carácter urente, tiene una localización retroesternal y suele producir una sen- sación molesta más que un dolor incapacitante. Empeora con la tos y se asocia frecuentemente a síntomas de bronquitis. Especial atención debemos tener con los pacien- tes que presentan un neumotórax a tensión, ya que además del dolor torácico suelen presentar disnea y con frecuencia enfisema subcutáneo, desplaza- miento de las estructuras laríngeas hacia el lado con- trario, asimetría de los movimientos respiratorios con hipomovilidad del hemotórax afecto, abolición del murmullo vesicular a la auscultación y timpanismo a la percusión, en los que si no colocamos un dre- naje urgente puede llevar al enfermo a la muerte. Mención particular tiene el dolor producido por el tumor de Pancoast (tumor del surco superior que suele dar lugar a la destrucción de uno o más arcos posteriores de las tres primeras costillas y de las apófisis transversas adyacentes), ya que se carac- teriza por dolor a lo largo de la distribución de la VIII raíz cervical y la I y II torácica, síndrome de Hor- ner y atrofia de los músculos de la mano.7 Dolor tromboembólico Debemos sospechar el tromboembolismo pul- monar (TEP) cuando hay factores de riesgo como inmovilidad prolongada, cirugía pélvica, toma de anticonceptivos, obesidad, antecedente de neo- plasia y síntomas y signos de trombosis venosa pro- funda. El dolor torácico debido a TEP puede con- fundirse con el coronario u osteomuscular, aunque su naturaleza pleurítica y la falta de respuesta a la nitroglicerina son útiles para establecer el origen del cuadro, así como la presencia de disnea que suele ser más marcada que el dolor. El 10% de los TEP producen infarto pulmonar, el cual se manifiesta por dolor de tipo pleurítico de comienzo agudo y disnea, aunque podemos encontrar tos con expec- toración hemoptoica y fiebre. En la exploración a consecuencia del dolor es visible la disminución de la movilidad del hemotó- rax afecto, en la auscultación respiratoria se pue- den apreciar crepitantes en la zona del infarto o ligera disminución del murmullo vesicular. En la aus- cultación cardiaca podemos oír un soplo sistólico de eyección en el foco pulmonar y un desdobla- miento amplio del segundo tono, indicativo de hiper- tensión pulmonar y fallo grave del ventrículo dere- cho. Nunca se debe olvidar la exploración de las extremidades inferiores en busca de signos de trom- bosis venosa profunda en los pacientes en los que la sospecha clínica orienta hacia un TEP.8 3. DOLOR DE CAUSA DIGESTIVA Dolor esofágico El dolor del espasmo esofágico es la causa extra- cardíaca más confundida con el dolor de origen isquémico, debido a que tanto el esófago como la vesícula biliar comparten las mismas fibras sensiti- vas que el corazón, es de localización retroesternal e intensidad variable, es urente, con sensación de quemazón y a veces opresivo, puede irradiarse hacia la parte superior del tórax, el cuello, los hombros y los brazos. Lo puede desencadenar la ingesta de ali- mentos ácidos, el alcohol, las bebidas frías, la deglu- ción y el estrés psicológico en el momento de la ingesta. Cuando la causa del dolor es el reflujo gas- troesofágico, la pirosis es un síntoma acompañan- te constante. Especial atención debemos prestar a la coexistencia de dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo (triada de Mackler) que es indicativo de perforación esofágica.3 274 M.V. Hidalgo Sanjuán, J. L. Velasco Garrido, N. Avisbal Portillo, L. Fernández de Rota García 275Dolor torácico 4. DOLOR DE CAUSA OSTEOMUSCULAR Es el tipo más frecuente de dolor torácico, sus causas más frecuentes son la osteocondritis (sín- drome de Tietze) y la artrosis cervicodorsal. Suele ser de tipo punzante, con frecuencia precordial y suele aumentar con los movimientos de la caja torá- cica y con la palpación sobre la zona afecta. Rara vez es intenso e incapacitante, mejorando con cier- tas posturas, el calor, analgésicos y el reposo. En caso de fractura costal la historia clínica nos infor- mará sobre los antecedentes de caída, lesión o trau- matismo, a la palpación suele haber hipersensibi- lidad puntual con crepitación en la zona enferma. Si el dolor es producido por metástasis en una vér- tebra torácica, la extensión del dolor suele ser simé- trica y bilateral, mientras que el dolor producido por un herpes zoster sigue de manera característica el recorrido de un nervio intercostal. 5. DOLOR PSÍCOGENO O FUNCIONAL Es una de las cusas más frecuente de dolor torácico. Relacionado con la ansiedad y depresión, suele ser de localización inframamaria, referido a menudo al hemotórax izquierdo y puede simular cualquier perfil de los descritos.En general origi- nado por el nerviosismo se acompaña de disnea e hiperventilación. No es raro que el dolor torácico se asocie a manifestaciones de inestabilidad vaso- motora, como hipersecreción palmar, sofocaciones y taquicardia. Su intensidad y duración es varia- ble, no limita la capacidad de ejercicio ni interrum- pe el sueño, se alivia con medidas que disminuyen la ansiedad y el estrés (relajación y ansiolíticos). El diagnóstico de dolor psicógeno debe hacer- se después de excluir todas las causas orgánicas. ACTITUD ANTE UN PACIENTE CON DOLOR TORÁCICO (Fig.1) Depende de los medios disponibles en el lugar donde el paciente sea atendido inicialmente. Tanto en atención primaria como en las urgencias de los hospitales la actuación inicial debe ir dirigida a des- cartar las causas potencialmente mortales (Tabla I). Generalmente con la historia clínica, exploración física y un ECG de puede definir la actitud a seguir en cada caso. El médico de familia es a la primera persona a la que acude el paciente con dolor torácico, este debe valorar si hay signos de inestabilidad hemo- dinámica (disnea, síncope, hipotensión) ante los cuales debe remitir al enfermo a un centro hospi- talario a ser posible en una UVI móvil para intentar estabilizarlo y hace las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) si precisa. En caso de que el paciente se encuentre inicialmente estable, la historia clínica y la exploración física, suelen ser sufi- ciente para encuadrar el dolor torácico en alguno de los cinco grupos citados, aunque la realización de un ECG y una radiografía de tórax (disponible ya en muchos centros de salud) completarían ini- cialmente el estudio.9 En las urgencias hospitalarias al paciente que consulta por dolor torácico, en primer lugar se le debe de tomar las constantes vitales hacerle un ECG, se le hará una evaluación inicial urgente mediante la clínica y la lectura del ECG. Si el perfil del dolor torácico es coronario y el paciente presenta síntomas de inestabilidad, se debe monitorizar con ECG y pulsioxímetro, situarlo en un lugar cercano a un defribrilador y donde se puedan realizar maniobras de RCP, se le canaliza- rá una vía venosa y se extraerá la analítica basal, se le pondrá oxígeno y se tratara con NTG sl y anal- gésicos si precisa. AAS 160-325mg (no administrar si se sospecha disección aórtica). Si el ECG es suges- tivo de isquemia se traslada a UVI donde se pro- cederá a fibrinolisis o a ACTP(angioplastia corona- ria translumilal percutánea). En caso de ECG normal o inespecífico perma- necerá en observación, en donde se hará un nuevo ECG a los 20minutos para descartar cambios isqué- micos así como marcadores de necrosis (CK, CK- MB, troponina) cada 4-6 horas y se hará una radio- grafía de tórax para excluir otras patologías. Se ampliará la evaluación buscando datos de disec- ción aórtica (TAC torácico, Ecocardiograma o RNM según experiencia y disponibilidad). Si la clínica es compatible con TEP se realizará Dímero-D, gaso- metría arterial y se iniciará anticoagulación inde- pendientemente de que se realice AngioTAC, Gam- magrafía de ventilación-perfusión, Ecodoppler de EE,II, o Flebografía. 276 M.V. Hidalgo Sanjuán, J. L. Velasco Garrido, N. Avisbal Portillo, L. Fernández de Rota García Si el perfil del dolor torácico es pleurítico debe- mos plantearnos en primer lugar la neumonía grave y el neumotórax y en ambos casos es el estudio radio- gráfico los que confirman el diagnóstico. En el primer caso se debe evaluar la insuficiencia respiratoria y la sepsis que indicaría ingreso en UVI. Y en el segun- do caso se colocará un tubo de drenaje torácico. En caso de que la evaluación inicial no sea con- cluyente con exploración física, ECG, Rx de tórax y analítica sin alteraciones significativas, se seguirá una observación del enfermo con test seriado (CK, MB, troponin a, etc) cada 4/6 h., y si no hay recu- rrencia del dolor y si los test seriados siguen sien- do negativos se dará de alta a domicilio.10 Figura 1. Algoritmo de actuación ante un paciente con dolor torácico.(Extraído del Proceso Dolor Torácico genérico). CPK Troponina ECG Constantes vitales Dolor torácico Normales Diagnóstico Normal Anamnesis y Exploración física Observación: ECG y Enzimas cada 4-6h Alteradas Estabilizar Tratamiento específico Diagnóstico Alteradas Normal Normales Elevadas Normales Tratamiento específico Alta Ingreso en UMI Observación o ingreso Valorar perfil clínica Rx Tórax Coronario Impresión gravedad Estudio completo según perfil: buscando sobre todo Disección Ao o TEP Generalmente alta y estudio ambulatorio Actuar según perfil Si No Coronario 277Dolor torácico EC G RX T ór ax G as om et ría a rte ria l An al íti ca Pr ue ba s di rig id as Ca rd io pa tia D es via ció n ST > 1 m m . N or m al N or m al Au m en to C PK , C PK -M B, Er go m et ría , is qu ém ic a Au m en to S T † 0, 05 m V Tr op op in a, L D H y A ST Co ro na rio gr af ía en m ás d e 2 de riv ac io ne s Pe ric ar di tis El ev ac ió n pu nt o J y s eg m en to s Ca rd io m eg al ia e n N or m al N or m al o L eu co cit os is ST c on c on ca vid ad s up er io r tie nd a de c am pa ña TE P Bl oq ue o co m pl et o de ra m a N or m al , i nf ilt ra do tr ia ng ul ar H ip ox em ia -H ip er ca pn ia . Au m en to d el D m er o D G am m ag ra fía a V /Q dc ha . P at én s ob re ca rg a de l de b as e pl eu ra l, at el ec ta sia s An gi o TA C VD ( S1 , Q 3, T 3) . la m in ar es o d er ra m e pl eu ra l. Ar te rio gr af ía p ul m on ar N eu m om ed ia st in o N or m al En fis em a su bc ut án eo N or m al N eu m ot ór ax N or m al Li ne a pl eu ra l N or m al o H ip ox em ia . N or m al N eu m on ía N or m al In fil tra do a lve ol ar N or m al o H ip ox em ia . Le uc oc ito sis H em oc ul tiv os a nt es d e an tib io te ra pi a. D is ec ci ón a ór tic a N or m al En sa ch am ie nt o m ed ia st én ico N or m al N or m al Ec oc ar di og ra m a su pe rio r e in clu so in fe rio r tra ns es of ág ico , T AC , R N M Ca us as d ig es tiv as N or m al N or m al , h er ni a hi at o, N or m al N or m al Es of ag og ra m a, P hm et ría , ne um op er ito eo o d er ra m e M an om et ría , E nd os co pi a, pl eu ra l TA C. Ta bl a II. H al la zg os e n la s ex pl or ac io ne s co m pl em en ta ria s. 278 M.V. Hidalgo Sanjuán, J. L. Velasco Garrido, N. Avisbal Portillo, L. Fernández de Rota García En la tabla II se recogen los principales hallaz- gos de las pruebas complementarias según cada etiología. BIBLIOGRAFÍA 1. Raymomd D Adams. Dolor. Harrison principios de medi- cina Interna. 14ª ed. española. McGraw-Hill, Madrid 1998: 16-24. 2. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffs- tin V, et al. Managing cough as mechanism and as a symptom. 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