Sobrecargas e Bloqueio de Ramo

Prévia do material em texto

Sobrecargas e Bloqueio de Ramo AULA DIA 21/ PROF: SAYMO
Sobrecargas
SOBRECARGA ATRIAL 
São alterações mais frequentes de se encontrar na prática, principalmente, de câmaras esquerdas, porque por exemplo HAS altera câmara esquerda, aumenta átrio esquerdo e VE. As valvulopatias mais comuns na prática, são mitral e aórtica (tbm do lado esquerdo). Então vai dar sobrecarga atrial e ventricular esquerdas. As sobrecargas direitas são mais raras, mas vc tbm que sair sabendo mt bem os critérios de sobrecarga esquerda.
Então, se o problema é sobrecarga atrial qual é a onde que eu vou procurar no eletro? ONDA P.E quais são as melhores derivações pra olhar onde P? DII e VI. Normalmente a onda P é arredondada 2,5x2,5. Então, se ela for maior que dois e meio ou pra cima ou pro lado é sobrecarga. Então analisando DII:
Se aumentar pra cima e ficar apiculada, é sobrecarga atrial DIREITA
Se aumentar pro lado é sobrecarga atrial ESQUERDA
Se crescer pros dois: SOBRECARGA BIATRIAL.
Quando eu analiso V1 o que muda? ONDE P GERALMENTE É BIFÁSICA (NORMAL)
A primeira parte da onda P em D2 corresponde ao átrio direito e a segunda parte corresponde ao átrio esquerdo. Então qndo tem sobrecarga direita ela aumenta a parte de cima (positiva), qndo tem sobrecarga esquerda, aumenta a parte de baixo (negativa). 
Basta o critério de um das duas derivações, se uma delas estivar alterado, já é sobrecarga.
 
Então, sobrecarga atrial direita: Onda P apiculada e/ou com amplitude > 2,5mm P “pulmonale” Relacionada com patologias da valva pulmonar. 
QUANDO O PCIENTE tem Fibrilação Atrial o que muda? O que é FA? É uma arritmia mais comum em idosos hipertensos em que ele perde o comando sinusal, a parte superior (os átrios ficam só tremendo), então a condução vai ser juncional, O QRS pode ficar estreito pq tá saindo da junção AV. Se não tem átrio contraindo, a onda P some do eletro. Como é que você vai dizer se tem sobrecarga atrial se não tem onda P p vc avaliar? Não tem como você dizer isso diretamente, mas existe um critério indireto que sugere Sobrecarga atrial DIREITA (SAD) num paciente que tem FA, ou seja, não tem onda P. VC olha pra V1 e V2.
EM V1: Praticamente não se vê QRS, só uma linha tremida.
EM V2: O QRS aumenta de amplitude subitamente.
OBS1: Esse aumento súbito Do QRS de V1 p V2é um sinal indireto sobrecarga atrial direita num pciente que tem FA. Qual o nome desse sinal? Sinal de Peñalosa Tranchesi.
Sobrecarga atrial esquerda
EM DII: Tem aumento da duração da onda P (> 2,5 quadradinhos)
EM V1: A porção negativa fica mais profunda. (costuma caber um quadradinho pequeno dentro dela índice de MORRIS ( É um critério de sobrecarga atrial esquerda).
O que eu já percebi na prática? É muito mais fácil vc dar dx de SAD pelo DII percebendo que a onda P tá apiculada.
SAE: vc dá dx tanto pelo DII quando a onde P fica larga como em VI com o índice de Morris. 
SOBRECARGA VENTRICULAR
Toda vez que eu falo de ventrículo, eu falo de qual onda? QRS
Onde? Derivações precordiais V1 a V6 e AVL
Sobrecarga Ventricular direita
Desvio p DIREITA + Ondas R amplas de V1 a V3
Deixando mais fácil: onda R ampla em V1. 
VC vai laudar um eletro, ai vê FR e EIXO. No eixo DI tá negativo ( já indica desvio pra direita), ai qndo vc olha em VI (normalmente em VI a onda R é bem pequena e a onda S é grande, ai R vai aumentando e S diminuindo) a onda S já comça grande. Então Desvio do eixo p direta e onda R grande em V1: SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA. Existem mais critérios mais não precisa saber, com isso aqui você desenrola. 
Normalmente, qndo um pct tem sobrecarga, a onda T acompanha a polaridade do QRS. Só que pode acontecer o que a gnt chama de padrão de STRAIN, é um tipo de isquemia, qndo o VD vai crescendo e engrossando, o vaso que corre por cima do músculo (vai irrigando de fora p dentro), a medida que o coração vai engrossando, esse vaso não vai acompanhando até a camada mais interna (endocárdio), então, eu começo a sofrer isquemia subendocárdica, começa a dar onda T negativa. Então o padrão de STRAIN quer dizer que aquela sobrecarga é muito importante. Nas derivações onde vc deu o dx de sobrecarga é onde ela vai tá invertida. 
Sobrecarga ventricular esquerda
Tem quatro critérios, a gnt vai aprender três pq o quarto é desumano. 
Onda R de AVL maior que 11 quadradinhos
CORNEL: R DE AVL + ONDA S de VIII > 28quadradinhos (homens) ou > 20 quadradinhos (mulheres) também é sobrecarga – Só é sobrecarga se for maior, não é maior ou igual. 
Índice de SOKOLOW LYON : Onda S em VI ou VII ( a que for maior) + onda R em V5 ou V6 (a que for maior) maior ou igual a 25 quadradinhos.
OBS: Basta um critério p afirmar que é Sobrecarga.
Os critérios mais específico são SOKOLOW LYON e R de AVL ( Esse último é o mais específico de todos, além de ser o mais simples). O s critérios mais sensíveis são: CORRNELL e ROMHILT ESTES. 
Se no ECG não tiver sobrecarga, vc pode se surpreender e no ECO vim sobrecarga e vice-versa. Então, quem vai confirmar sobrecarga mesmo é o ECO, o ECG é mais pra vc dar uma triada nos pacientes. 
BLOQUEIO DE RAMOS
A condução normal do estímulo elétrico sai do nó sinusal, passa pelas fibras intermodais, chega no nó AV, sofre um retardo de condução. Depois desce pelo feixe de HISS e divide-se no ramo direito e esquerdo. E essa condução é feita de maneira bem rápida. Ela é tão rápida que ela escreve um ECG com QRS estreito. Então, conceito de bloqueio de ramo, tanto DIREITO ou ESQUERDO, tem que por definição ser largo. Quando eu falo bloqueio não significa que o estímulo não passa mais pelos ramos direito ou esquerdo, significa que ele tá passando lentamente, é um atraso de condução. Então, eu vou usar a largura do QRS pra dizer se tem bloqueio de ramo D ou E. Mas eu saio procurando no eletro todo? Não, vc vai olhar o QRS em VI. Somente em VI. As outra derivações (da parede lateral V5, V6, DI e AVL) são só pra você bater o martelo ( confirmar se é BRE ou BRD). Então vc vai desconfiar olhando pra VI, como vai tá o QRS? LARGO ( acima de 3 quadradinhos).
HIPERPOTASSEMIA: altera ECG de trás para frente, da onda T pra onde P. Primeiro a onda T fica apiculada, bem apiculada. Depois, o QRS alarga e depois a onda P achata. Se vc não ficar nada, a onda T vai baixando e o QRS vai alargando e a onda P desaparece, cria aquele ritmo sinusoidal.
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO
QRS largo, acima de 3 quadradinhos, olho VI. Como que tá aqui em VI? O começo dele até o final mede 3,5 quadradinhos. QRS largo, se ele é largo é bloqueio de ramo e ponto final. Agora, direito ou esquerdo? Depende. Se o QRS é mais negativo é esquerdo. Então, em VI QRS largo e negativo BRE. Principalmente se, em V5, V6, DI e AVL tiver o QRS em aspecto de torre estilizada. As vezes, vc não vai ver todos bem desenhado bonitinho, mas ai vc vê em 2 derivações, em uma só, ai você fecha o diagnóstico. Peguem ECG 06 de vocês: qndo vcs olham aí o QRS é largo, então tem bloqueio de ramo. Como ele é ? positivo ou negativo? Negativo. Então é bloqueio de ramo ESQUERDO. Principalmente, se em V5,V6, DI e AVL tiver a torre estilizada. E tem em algum lugar ai? Tem em AVL e DI tá começando a fazer a torre falsa. Nesse eletro aí a gnt tem sobrecarga ventricular esquerda, se vc somar o R de VII com o S de V6 vai ser maior que 35 quadradinhos. Então, além de BRE tbm tem sobrecarga ventricular esquerda. 
Causas de BRE podem ser inúmeras, até que prove o contrário a pessoa tem uma cardiopatia. Então, se vc olhou BRE no ECG mesmo que o paciente seja completamente assintomático, vc vai ter que pedir o ECO pra ver se o pct não tem nhm cardiopatia estrutural. Pode ser que ele tenha valvulopatia, Hipertenso, isquemia, Chagas... Isso aqui o ECO vai te dar uma dica, se ele não tiver nada disso e vc ainda quiser investigar, com ressonância vc vai dar o restante do DX. ECO normal + RNM cardíaca normal idiopático.
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO 
EM VI, QRS largo e positivo BRD, principalmente se, em DI, AVL, V5 e V6 tiver uma onda S EMPASTADA. O que é umaonda S empastada? Ela é um pouquinho aberta, barrigudinha. No eletro normal, a onda S é só um traço, só uma linha, as vezes, nem aparece. Quando tem um bloqueio Direito, a onda S fica empastada. Em DI ela também é um pouco empastada, AVL não dá pra dizer mt coisa, não ajudou. Então sem essas derivações: V5 e V6, DI e AVL é pra você procurar os detalhes que vão te confirmar se tem BRE ou BRD. 
Se em achar a alteração em VI e não achar nada nas outras derivações ( V5,V6, D1 E AVL)? Tem que ter. Senão tiver, tem um distúrbio de condução intraventricular inespecífico. Tipo, se o QRS é largo e negativo, seria o que? BRE, mas tinha que tem aquele aspecto em torre estilizada. Sem não tiver, vc não pode dizer que é BRE, vc chama de distúrbio inespecífico da condução intraventricular. Ai pede o ECO do mesmo jeito. 
No BRD, quase sempre, ele traz esse aspecto aqui de orelha de coelho, é o RS Rlinha. Então isso aqui é padrão do BRD. Na maioria das vezes é em VI, mas aparece em V2 também. Outras vezes, vc vai ver esse padrão aqui em VI ou VII, mas o QRS é estreito. Isso antes era chamado de bloqueio de ramo direito incompleto, mas hoje a gnt chama só de ATRASO DE CONDUÇÃO PELO RAMO DIREITO, vc não pode chamar de BRD incompleto pq não é BRD. Então, Se tiver esse aspecto de orelha de coelho ( RS Rlinha) mas se o QRS não for largo ,não é BRD. 
BRD é muito comum na população, principalmente, em mulher e não tem risco maior de degeneração futura pra nada. Então BRD é benigno. 
Ultima tentativa: vc tá dirigindo o carro, quando vc vai entrar a direita, vc dá seta pra cima ou pra baixo? Pra cima. Então o bloqueio o bloqueio é de ramo direito. Se vc vai virar a esquerda, coloca a seta pra baixo, QRS LARGO e pra baixo, bloqueio de ramo esquerdo. 
Nesse ECG aqui, o QRS é largo e negativo, seria um bloqueio de ramo esquerdo. Mas pra ser tinha que ter torre estilizada. Aqui tem? Não tem, então, é um distúrbio de condução intraventricular inespecífico. Parece BRE, mas não é. Só tem alteração em VI.
O ramo esquerdo é espesso e dá origem a três sub ramos: antero-superior, antero medial e póstero inferior. Então, em vez do bloqueio ser só em uma desses sub ramos, então, não tem QRS largo. É um BDAS, BDBI/BDBI BDAE. ( ????)
Isso aqui vcs vão ver demais e muita gente vai procurar vc pq deu BDAS no ECG, as causas são inúmeras, inclusive, nada. Então vc não vai desesperar ngm que tenha BDAS, no máximo, se a pessoa for assintomática e quiser tirar qualquer dúvida ECO. Se der normal, vc diz que é fisiológico. Mas como dar DX de BDAS? É um diagnóstico que sedá pelo eixo cardíaco. 
Eixo: QRS + em DI e AVF. Só que o eixo pode ser desviado pra esquerda até -30 graus e ser normal, ele só é anormal quando passa de – 45graus pra cima, eixo desviado muito superiormente, isso que é um BDAS. 
A dica prática, quando AVF é negativo esse eixo pode ser normal ou alterado. Quando vc vai matar que é um BDAS? BDAS termina em S, então, a onda S em DII, DII e AVF (parede inferior), tem onda R e onda S, mas onda S é maior. Toda vez que o eixo por desviado pra esquerda: DI + e AVF -, ai vc vai ficar na dúvida: será que é normal, será que é BDAS? Ai vc vai olhar pra parede inferior, se tiver mais onda Sem DII, DII e AVF é um BDAS.
Causas de BDAS: HAS, Chagas, DAC, miocardiopatia dilatada, degeneração do sistema de condução, chamada de doença de ..., valvulopatia aórtica e NADA. Então vc vai pedir um ECO, se tiver normal: casa.