Aula Taquiarritmias

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Aula Taquiarritmias QRS estreito – Prof. Saymo (07/12)
	Taquiarritmias são as arritmias que surgem quando a frequência cardíaca é acima de 100 bpm. Então no capitulo de taquiarritmia vocês vão ver pacientes que não chegam a ter uma taquiarritmia, mas que têm uma taquicardia sinusal. O ritmo continua sendo sinusal, mas a frequência está acima de 100, isso é muito frequente na pratica. 
	Quem já pegou algum eletro que vem esses batimentos esquisitos? Vem um normal, outro parecido com ele e depois vem outro totalmente diferente. Como está o QRS nesse batimento diferente? Largo, se vocês forem marcar as distancias entre os batimentos normais, irão ver que esse batimento diferente veio antes do tempo. Se veio antes do tempo é uma sístole antes, ou seja, é uma extra-sístole. Então você mata o diagnóstico de extra-sístole por aí, ela vai deixar o ritmo irregular. Então você vai na parte em que ele estiver regular e marca a distância entre um QRS e outro, se esse batimento anômalo tiver vindo antes dessa distancia padrão, então é uma extra-sístole. Toda vez que a extra-sístole tem um QRS largo ela é dita ventricular porque ela não pega o sistema de condução. Surgiu no próprio musculo e não pega os ramos direito e esquerdo, então ela não conduz pelo sistema de condução que é por onde o estimulo passa rápido, como ela tem que conduzir célula a célula, é uma condução lenta, por isso o QRS fica largo.
	Então batimento antes do tempo é extra-sístole. O que vai dizer se ela é ventricular ou supraventricular é a largura do QRS, se ele for largo, é ventricular, se ele for estreito, supraventricular. 
	Mais uma dica: Se a extra-sístole for ventricular, ela não consegue subir para despolarizar os átrios, então não vai ter onda p.
	Aqui os batimentos estão normais até que vem uma antes do tempo, que é uma extra-sístole, os batimentos voltam ao normal até que surge outra extra-sístole. No eletro esses eventos que estão na vertical acontecem ao mesmo tempo, pois na verdade é o mesmo evento representado em derivações diferentes, então no total, nesse eletro só existem duas extra-sístoles. Essas extra-sístoles na mesma linha são de mesma morfologia, então uma é igual a outra, logo podem ser chamadas de monomórficas, você só pode compra-las quando estiverem na mesma derivação. Como elas estão soltas no maio do eletro, ou seja, surgem aleatoriamente sem seguir um padrão, são chamadas de isoladas.
	Extra-sístole ventricular isolada é a principal causa de palpitação na pratica clínica. São mulheres jovens em sua maioria, chegam queixando de palpitação e quando faz o holter, aparecem as extra-sístoles ventriculares isoladas.
	Nesse eletro abaixo, as duas extra-sístoles são iguais entre si, na mesma derivação, então elas são monomórficas. Elas estão isoladas? Não, elas estão juntas, uma do lado da outra, formando um par, então elas podem ser chamadas de extra-sístoles ventriculares pareadas. Elas são monomórficas quando as duas pareadas tiverem a mesma morfologia.
	Essas extra-sístoles abaixo são ventriculares porque o QRS é largo, são monomórficas porque tem a mesma morfologia. Aqui está vindo um batimento normal intercalado com uma extra-sístole. Não é pareado porque não é ao par, também não é isolado, porque não é aleatório, então esse tipo de extra-sístole é chamado de bigeminada, que significa um batimento normal seguido por uma extra-sístole.
	No eletro abaixo estão presente três extra-sístoles monomórficas. Então podem ser chamadas de extra-sístoles ventriculares em salva. Nesse caso, salva de três. Mas pode ser em salva de quatro, em salva de cinco e por aí vai. Toda vez que tiver três extra-sístoles ventriculares juntas, isso é por definição uma taquicardia ventricular. Quando ela dura menos de 30 segundos é chamada de não sustentada, se durar mais de 30 s então é sustentada. Esse é um diagnóstico que é feito na maioria das vezes no holter, que vai ser capaz de registrar quanto tempo durou a arritmia.
	Aqui eu tenho um batimento normal, um normal e uma extra-sístole, aí vem um normal e outra extra-sístole, que estão na mesma derivação. Uma extra-sístole é igual a outra? Não, então são extra-sístoles polimórficas. Então extra-sístoles ventriculares diferentes são chamadas de polimórficas.
	Olhem a linha de cima do eletro abaixo: batimento normal, batimento normal, até que chega um que está muito perto, ou seja, que vem antes do tempo, mas que tem morfologia parecida com a de um batimento normal, pois tem onda p e QRS estreito. Como esse QRS é estreito essa arritmia é chamada de extra-sístole supraventricular, nesse caso provavelmente surge em um lugar bem pertinho do nó sinusal, tanto que o QRS ficou bem parecido, porém ela vai deixar o ritmo irregular. Extra-sístoles supraventriculares são mais benignas do que as ventriculares e são mais comuns. A maior parte das palpitações em pessoas jovens são por extra-sístoles supraventriculares.
	Na linha de baixo vem um batimento normal, normal, normal, até que vem um antes do tempo que é uma extra-sístole supraventricular isolada “perdida no meio de todo mundo”, não tem como eu classificar se é monomórfica ou polimórfica, porque para isso eu tenho que ter pelo menos duas extra-sístoles e nesse caso só é possível identificar uma.
Ventriculares QRS largo / sem onda P
Supraventriculares QRS estreito / precedido por onda P
	Toda vez que eu tenho uma extra-sístole, o sistema de condução da um reset, então como o batimento veio antes do tempo ele dá uma pausa para esperar passar o efeito daquele batimento e recomeçar o ciclo, então vocês vão perceber que entre um batimento normal e outro existe uma distância que nesse caso vai ser de cinco quadrados maiores, então, você esperaria outro batimento em uma distância semelhante a esta, porém ocorre um antes do tempo, que é uma extra-sístole. Depois que termina esta extra-sístole tem quantos quadrados? Seis. Então tem mais quadrados entre uma extra-sístole e o próximo batimento normal do que entre dois batimentos normais. Isso é chamado de pausa. Essa pausa pode ser compensatória ou não, mas não tem importância.
	Então pessoal, as extra-sístoles podem ser ventriculares (QRS largo) ou supraventriculares (QRS estreito). Podem ser monomórficas (parecidas entre si na mesma derivação) ou polimórficas (QRS de jeitos diferentes). Podem ser raras ou frequentes, quando tem mais de 7 extra-sístoles em um minuto ela é frequente, se tiver menos de 7 ela é rara. E na disposição elas podem ser isoladas ou agrupadas. A partir do momento que elas ficam agrupadas elas podem ser pareadas (Uma ao lado da outra), podem ser em salva de três ou mais (se tiver salva de três é uma taquicardia ventricular), e podem ser bigeminadas (Um batimento normal e uma extra-sístole) ou trigeminadas (dois batimentos normais e uma extra-sístole).
	Esse é um eletro de um jovem de 8 anos de idade, e o que você percebe aqui? Quando você olha para DII longo, você percebe que no começo um batimento está longe do outro, depois ele fica perto, e lá no final eles voltam a se afastar. Isso é uma arritmia fisiológica respiratória. Criança quando respira fundo aumenta muito o retorno venoso e para o coração dar conta ele faz taquicardia e o QRS aproxima, quando ele expira o QRS volta a afastar porque a frequência cardíaca diminui.
	Você poderia dizer que nesse eletro estão presentes seis extra-sístoles supraventriculares, que não estaria errado, mas se ele te der a idade e for um paciente jovem não deve ser uma extra-sístole supraventricular e sim uma arritmia sinusal (Arritmia respiratória). Normalmente é encontrado até os 8 anos, mas pode ser visto em adultos sendo chamado de persistência do padrão juvenil.
	Porque acontecem extra-sístoles? Elas são causadas por um hiperautomatismo de um foco ectópico em qualquer lugar do coração. Qualquer lugar do coração pode gerar uma extra-sístole se ali aquelas células “quiserem imitar” as células dos nós e começarem a jogar potencial de ação.
	Então quando a frequência é acima de100 eu tenho uma taquicardia, mas pode ser uma arritmia ou não. Taquicardia sinusal por definição não é arritmia. É muito comum na hora do eletro a pessoa ficar nervosa, e na taquicardia sinusal normalmente a FC não passa de 160bpm. Mas como o eletro é feito em repouso, dificilmente FC vai passar de 120/130 bpm. Mas uma taquicardia sinusal pode chegar a 200? Pode. Quando você vai fazer um teste ergométrico, a frequência cardíaca máxima que pode ser atingida é 220 menos a idade. Se for uma pessoa de 20 anos por exemplo a FC máxima será 200, então ela pode chegar de maneira sinusal até 200 e ainda passar um pouco disso. Mas eletro em repouso passando de 160bpm deve ser investigado, pois ansiedade nenhuma dá isso.
	Então uma frequência cardíaca acima de 100 pode sim ser uma taquiarritmia, nessa arritmia eu sempre vou estar procurando a largura do QRS, porque se ele for estreito então a arritmia pegou o sistema de condução e é supraventricular, se ele for largo, não pegou o sistema de condução e na maioria das vezes está vindo de baixo, ou seja, dos ventrículos, logo é uma taquiarritmia ventricular.
	Então toda vez que eu disser que uma arritmia é atrial o QRS tem que ser estreito, seja ela qual for. 
	Pode existir uma arritmia supraventricular com QRS largo? Sim. Por exemplo, se uma pessoa tiver um bloqueio de ramo direito e o coração acelerar para uma FC acima de 100, isso é uma taquicardia supraventricular porque o ritmo vai continuar sendo sinusal, a diferença é que eu já tinha um BRD ou BRE prévio, então isso é uma taquicardia supraventricular com aberrância de condução. Com essa aberrância o QRS ficou largo porque eu já tinha antes um bloqueio de ramo. A aberrância pode ser causada por um bloqueio de ramo prévio ou pela existência de uma via anômala, que é um caminho alternativo, sem ser o nó AV. Nesses casos, apesar do QRS estar largo, ainda vai ter a presença da onda p pois a arritmia é supraventricular.
	Então, frequência cardíaca acima de 100 é uma taquicardia e o QRS pode ser estreito ou largo, quando o QRS é estreito, eu preciso saber se o ritmo é regular ou irregular, porque quem faz arritmia regular é a taquicardia sinusal, porque o ritmo é sinusal, está tudo normal, com exceção da frequência, que está acima de 100. Pode ser uma taquicardia atrial, que é praticamente igual a sinusal, a única coisa que muda é que a onda p vai estar negativa em DI e positiva em aVR. O Flutter atrial tem um aspecto serrilhado no eletro, é a mais fácil de ser identificada, a linha de base parece um serrote. E por último as TPSVs (Taquicardia paroxística supraventriculares), se ela é paroxística ela surge e acaba de repente. É uma arritmia de mulheres jovens entre 20 e 50 anos de idade, além das extra-sístoles, a outra arritmia mais comum nessa faixa é a TPSV. Ela começa de repente, incomoda muito, a frequência vai a quase 200 e para de repente, e acontece quando a pessoa tem uma via de condução anômala ou dentro do nó AV ou paralela ao nó AV. No eletro o QRS vai ser estreito, o ritmo vai ser regular, mas você não vai ver a onda p. Na verdade tem onda p, mas ela vai cair depois do QRS, então é melhor você gravar que não tem onda p porque você não vai conseguir ver. O problema dessa arritmia é o diagnóstico, fazer um holter exatamente no dia que a mulher vai ter a crise. Uma dica é ver a frequência, porque uma FC de 180bpm não é sinusal, então se suspeita de TPSV. Se essas crises ficarem muito frequentes aí tem que fazer o estudo eletrofisiológico, mas se não for muito, você pode tratar com betabloqueador como atenolol que diminui a frequência da arritmia. Você também pode fazer manobra de valsava para tentar reverter a arritmia. Então clinicamente tem como você sugerir que seja, mas o diagnóstico é pelo eletro.
	Se a via anômala não existisse o que aconteceria? A arritmia surgiu no átrio em qualquer ponto, mas ele só desce para o ventrículo se ele passar pelo nó AV, que é um filtro, ou seja, não eixa passar tudo. Mas quando tem uma via anômala é um musculo que foi criado do lado do anel da válvula que deixa o estimulo passar, então esse estimulo vai passar tanto pelo nó AV que filtra, como pela via anômala que não filtra nada. Quando o nó AV filtrar e parar a arritmia, o nó sinusal volta a assumir o comando e o ritmo volta a ser sinusal, tanto que uma pessoa pode ter uma via anômala e nunca ter arritmia.
	TPSV pode ser de dois tipos: TRN ou TRAV.
	Agora vamos falar de quando o ritmo é irregular. Quando o ritmo é irregular tem dois tipos: Fibrilação atrial e taquicardia atrial multifocal. O que é fibrilação atrial? O átrio não contrai, só treme, então não tem onda p. O que vai caracterizar a fibrilação atrial é QRS estreito, ritmo irregular, sem onda p.
	Na fibrilação atrial é assim: Os átrios só tremem, então uns estímulos passam e outros não, porque o nó AV não deixa passar todos, e as vezes ele deixa passar três batimentos e segura cinco por exemplo, então uma hora os QRSs vão estar próximos e na outra vão estar longe. Então uma hora o coração enche bem e na outra encha mal, se o coração estiver assim várias vezes em uma FC acima de 100 a pessoa vai sentir sintomas.
	A taquicardia atrial multifocal, se é atrial, tem onda p. E porque é multifocal? Porque existem várias ondas p surgindo, então se são várias ondas P uma é diferente da outa. Então o ritmo é irregular, e tem ondas P de diferentes morfologias.
	Quando o QRS é largo, as arritmias na maior parte das vezes são ventriculares e essa é a arritmia que mata - Taquicardia ventricular -, que está associada a morte súbita, a pior prognóstico do paciente após infarto, então eu tenho que saber identificar uma taquicardia ventricular. Também pode ser uma supraventricular com aberrância. 
TAQUICARDIA SINUSAL
Definição de taquicardia sinusal: Frequência cardíaca acima de 100bpm. Nesse eletro, tenho 20 QRS em DII longo, multiplicando por 6, a frequência cardíaca fica em torno de 120bpm, que é uma taquicardia por definição. Tem QRS estreito ou largo? Estreito. E o ritmo? Regular. Se o QRS é estreito e o ritmo é regular então só tenho quatro arritmias: Sinusal, Atrial, Flutter e TPSV. Tem onda P? Tem. Então já exclui TPSV. Tem aspecto serrilhado? Não. Então não é flutter. Então só sobra sinusal e atrial. Como você vai diferenciar? Onda p positiva em DI e negativa em aVR é sinusal, então isso é uma taquicardia sinusal.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
QRS estreito
Ritmo irregular
Ausência de onda P
Ondas “f” fibrilatórias
	Nesse eletro o QRS está estreito ou largo? Estreito. O ritmo está regular ou irregular? Irregular. Se o ritmo é irregular então só tenho duas possibilidades. Ou é fibrilação atrial ou taquicardia atrial multifocal. O que diferencia uma da outra? Onda o. A fibrilação atrial não tem onda p e taqui atrial multifocal tem. Nesse eletro tem onda p em algum lugar? Não, tem só uma bagunça na linha de base. Mas você pode se perguntar, isso não é um aspecto serrilhado? Parece, mas o aspecto serrilhado do flutter é bonitinho, o número de “serrotes” entre um QRS e outro é constante, e o ritmo é regular. Aqui o número de “serrotes” é todo bagunçado, aparece três, dois, cinco e por aí vai.
	Quando você tiver dúvida se o ritmo é regular ou irregular, você pega um pedacinho de folha de papel e marca a distância entre um QRS e outro e vai comparando com os outros. Muitas vezes, na fibrilação atrial, quando a frequência cardíaca é muito alta, dá a impressão no “olhomêtro”, que o ritmo está regular. Para você não confundir você pode marcar no papel, como dito anteriormente, ou você pode analisar a amplitude dos QRSs, se tiver por exemplo: Um grande, um pequeno, grande, grande, pequeno. Isso é chamado de alternância elétrica que só acontece na fibrilação atrial. (QRSs de tamanhos diferentes).
	A fibrilação atrial acontece porque perto das veias pulmonares acontecem vários circuitos de reentrada, em que as células musculares começam a liberar vários estímulos, potenciais de ação que ganham do nó sinusal. Então são microreentradas em múltiplos focos.Em média os circuitos liberam estímulos em uma frequência de 300 batimentod, se o nó AV não funcionasse como filtro e deixasse passar esses 300 batimentos ia virar uma fibrilação ventricular.
Qual é a arritmia mais comum da pratica clínica? Extra-sístole é a mais comum, mas na maioria das vezes não precisa de um tratamento maior por isso que a gente parte direto para a fibrilação atrial.
Arritmia do clinico: Fibrilação atrial, todo clinico deve saber
Arritmia mais comum em idosos: FA
Arritmia mais comum em hipertensos: FA
Arritmia mais comum em jovens: Extra-sístoles
FLUTTER ATRIAL
	QRS é estreito ou largo? Estreito. Ritmo regular ou irregular? Regular. Tem onda p? Não. Tem aspecto serrilhado? Tem. Então é um flutter. Pode ver que tem três, três, três, com ritmo regular. O aspecto serrilhado é bem “bonitinho” e ao QRS são do mesmo tamanho.
	Existe fibrilação atrial parecido com flutter e flutter parecido com FA? Existe. Mas isso já é diagnóstico para cardiologista. Por exemplo: Paciente usando digoxina para IC, pode ter intoxicação digital fazendo um flutter com BAV variável. O flutter é para ser regular, mas se o paciente tem BAV variável, quer dizer que tem hora que o estimulo passa e tem hora que não, então o ritmo vai ficar irregular, simulando fibrilação atrial. 
	Outra situação é um paciente que tem uma fibrilação atrial, ou seja, o ritmo é para ser irregular, pois o nó AV faz a função de filtro, deixando passar apenas alguns estímulos. Se por acaso esse mesmo paciente tiver um bloqueio AVT, o átrio pode fazer o que quiser, que os estímulos não vão passar para o ventrículo e o ritmo vai acabar ficando regular, pois que vai assumir o comando vai ser os ventrículos.
Flutter irregular: Bloqueio AV variável – Intoxicação digital
Fibrilação atrial regular: Bloqueio AV total (BAVT) 
	
Quando você não souber se é fibrilação ou se é flutter você coloca: “Fibriloflutter”
	O flutter, diferente da fibrilação, são macroreentradas. Em vez de sair dos focos perto das veias pulmonares, existe um circuito que é por onde percorre a arritmia, geralmente é um anel, que é virtual, são células que tem potencial de ação muito parecidos entre si e diferente das outras células do átrio. Geralmente fica perto da junção cavo-tricúspide. Então, qual é o tratamento do flutter definitivo? Ir com um cateter e queimar qualquer uma das partes desse anel (Ablação), pois cortando o caminho a arritmia não passa. Na fibrilação atrial só dá para fazer isso se as microreentradas se originarem perto das veias pulmonares, mas se for uma FA que os focos saem de vários lugares, não tem como queimar o átrio todo. Então FA quase nunca é passível de ablação, já o flutter o tratamento definitivo é por meio de ablação.
- Flutter + BAV variável
- Suspeita de flutter pelo aspecto serrilhado e QRS sempre do mesmo tamanho
- Fibrilação atrial + BAVT
	Como você vai suspeitar de FA + BAVT: O QRS está largo e não tem onda p. Voce vai supor que é uma FA + BAVT. O que tem de fibrilação atrial aqui? Ausência de onda p. O que tem de BAVT? QRS largo com uma frequência muito baixa, a baixo de 40 (Bradicárdico). Se o ritmo for juncional o QRS pode ser estreito, mas ainda não terá onda p e o paciente vai estar bradicárdico.
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
	Ela pode ser de dois tipos. A TPSV por reentrada nodal corresponde a 60% dos casos. A TPSV acontece em corações estruturalmente normais, é muito comum em mulher jovem, sem cardiopatia estrutural, se fizer um ecocardiograma vai dar normal. Ela tem uma característica interessante que é início e término súbito, por isso que ela é paroxística. E a frequência cardíaca fica entre 150 e 250 bpm, na maioria das vezes em torno de 180. No eletro o QRS vai ser estreito e não vou encontrar a onda p.
	Como ela se origina: Quando o ritmo é sinusal o estimulo vem do átrio até chegar no nó AV e depois desce. No nó AV tem fisiologicamente uma via rápida e uma lenta. Normalmente o estimulo tem que descer rápido então ele pega a via rápida, que conduz o potencial. E a via lenta? Também conduz, mas o potencial se extingue porque o da via rápida chegou primeiro. Quando o estimulo que veio pela via lenta chega no feixe de his ele pega essa porção no período refratário absoluto (pois já foi despolarizado pela via rápida), aí ele se extingue. Esse processo é o que acontece com todo mundo, ou seja, é o fisiológico. (FIGURA A)
	Quando ocorre uma extra-sístole em uma pessoa normal, como está a via rápida? No período refratário, porque ela acabou de conduzir. Porém a via lenta não está no período refratário, então o estimulo desce pela via lenta mas encontra a via rápida no período refratário, sendo assim, ela não desce, nem sobe. Isso é chamado de bloqueio unidirecional. (FIGURA B)
	Mas pode acontecer de uma extra-sístole dessa chegar em um momento em que a via rápida já não está mais no período refratário e a via lenta já não estava mesmo. Então o estimulo desce pela via lenta e ao mesmo tempo ele pega a via rápida no período não refratário, então, além de conduzir para o ventrículo, ele despolariza a via rápida e conduz para o átrio (O estimulo sobe). (FIGURA C). Então qual é a consequência disso? Se eu despolarizo primeiro o ventrículo, depois o átrio, a onda p vai cair depois do QRS, só que na prática você não vai conseguir ver a onda p.
	Quando você usa betabloqueador, não vai interferir em nada no circuito, vai apenas impedir a ocorrência de extra-sístoles.
	Na TRN, como o circuito de reentrada é pequeno (microreentrada), átrios e ventrículos são despolarizados simultaneamente, e no ECG a onda P coincide com o QRS.
TPSV por reentrada nodal
QRS estreito
Ritmo regular
Pseudo S (DII – DIII – aVF)
Pseudo R’ (V1)
	A onda p está sendo indicada pela seta, só que na prática você nunca acharia que isso é uma onda p. A de cima seria uma onda r e a de baixo uma onda s. Que são chamadas de pseudo r’ e pseudo s. Porque eu vou chamar de pseudo? Porque na verdade é uma onda p. Só tem como saber realmente que é uma onda p quando eu conseguir tirar o paciente da arritmia e repetir o eletro, nesse caso, esses achados vão desaparecer (desaparece o r’ em V1 e a onda s em DII) e a onda p voltaria ao normal.
 Pseudo R´
(V1) Antes Após adenosina
	Agora vem o outro tipo de TPSV. O QRS também vai ser estreito, o ritmo regular e não vai ter onda p. Essa outra é chamada de Taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV). Ele explica 30% dos casos de TPSV. 
	O que surgiu nessa figura abaixo? Um circuito, que não existia antes, chamado de circuito anômalo ou via anômala. Se trata da presença de um músculo excitável que não era para existir, que tem origem congênita. Assim o estimulo do nó sinusal pode descer pelo nó AV, subir pela via anômala e ficar rodando, em vez de ele rodar pequeno dentro do circuito do nó AV, que é mínimo, ele faz uma volta maior. Então é uma taquicardia por reentrada atrioventricular.
	Porque é importante falar de TRAV? Existe uma síndrome muito importante que é chamada de síndrome de wolff parkinson White, que você deve saber identificar, mas deve saber principalmente quando não é essa síndrome. Pois vocês vão ver muita coisa que parece wolff, mas não é. E vocês vão matar com uma pergunta: O paciente já teve algum episódio de arritmia? Se a pessoa já teve taquicardia paroxística então ela tem wolff. Se ela nunca teve arritmia, nunca teve palpitações taquicardíacas importantes, então essa pessoa não tem Wolf, ela tem uma coisa chamada de pré-excitação.
	É preciso ter muito cuidado com o diagnóstico dessa arritmia, principalmente em casos de medicina do trabalho, pois não se deve incapacitar uma pessoa por isso. Se realmente for wolff, ela é uma síndrome que pode ser curada por ablação. E se o paciente tiver apenas pré-excitação, mas nunca teve arritmia, você não pode impedir a vida da pessoa. O ideal é colocar o paciente no teste ergométrico, para ver se desencadeia arritmia,se não desencadear é porque teoricamente o paciente estaria apto a trabalhar.
	No coração normal, o estimulo nasce no nó sinusal, desce pelas fibras intermodais, quando chega no nó AV, sofre um retardo de condução, pega o feixe de his, os ramos direito e esquerdo, as fibras de purkinje e quando chega lá na base dos ventrículos o estimulo se estingue. Quando a pessoa tem a via anômala, em vez do estimulo desaparecer ele continua e fica fazendo voltas, até quando o “nó AV quiser”. Na hora que o nó AV parar ele corta a arritmia. É por isso que nem todo mundo vai ter arritmia. Quando você faz compressão carotídea ou dá adenosina na veia, você vai estar bloqueando o nó AV temporariamente. Se você bloqueia o nó AV você corta o circuito da arritmia.
TPSV por TRAV
 
QRS estreito
Ritmo regular
Infra de ST em DII – DIII – aVF (onda P “de cabeça pra baixo”)
	Nesse eletro o QRS é estreito ou largo? Estreito. Ritmo regular ou irregular? Regular. Tem onda p? Não. Então é uma TPSV. Mas ela pode ser de dois tipos: TRN (que tem pseudo r’ em v1 e pseudo s em DII) ou TRAV, como eu sei que é TRAV? Porque na parede inferior eu tenho infra do segmento st (Esse infra nada mais é do que a onda p de cabeça para baixo depois do QRS).
	Quando o paciente com TRAV sai da arritmia o eletro dele vai ter essa característica aqui: A onda p está quase colada no QRS, a distância normal é de 3 a 5 quadradinhos, se for menor do que 3 você chama de pr curto. Então p pr aqui é curto. E o QRS ta como? Largo, que ficou largo por causa dessa “barriguinha” no começo do QRS, que normalmente não existe. Isso é chamado de onda delta. Ela é muito discreta e pode passar batida na maioria das vezes. As melhores derivações para se procurar onda delta são V5 e V6. 
	
	Então esse paciente que chegou com a arritmia, após a retirada da arritmia apresenta esse eletro, com uma onda p muito perto do QRS, ou seja, tem pr curto. Além disso, tem uma barriguinha que é a onda delta. Pr curto + onda delta é chamado de pré-excitação. Se o paciente já tiver tido crises anteriores de arritmia então é síndrome de wolff parkinson White.
PR curto estímulo passou pela via anômala
Onda Delta parte do ventrículo foi despolarizado precocemente pela via anômala
 
	Quando o estimulo passa ao mesmo tempo pelo nó AV e pela via anômala ele conduz mais rápido, “antecipando” a contração ventricular, fazendo assim, com que o pr fique curto. E essa parte do ventrículo que foi despolarizada precocemente forma a onda delta.
QRS estreito
REGULAR
TS/TA/FLUTTER/TPSV
TPSV TRN X TRAV
ECG APÓS NORMAL = TRN
ECG APÓS PR CURTO E ONDA DELTA = TRAV = SWPW
TAQUICARDIA ATRIAL 
	É uma taquicardia semelhante a sinusal, mas os sinais da onda P são invertidos. Se a onda p for positiva em v1 é taquicardia atrial, normalmente a onda p é negativa em v1.
TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL
	Nesse o ritmo é irregular, assim como na FA, mas tem ondas Os de diferentes morfologias.
	As Taquiarritmias mais importantes são: Uma que é a mais frequente e não dá nada que é a taquicardia sinusal. A mais comum em idosos e hipertensos que é a FA. Flutter é bom saber porque é fácil de reconhecer e TPSV é o que você vai mais pegar na emergência.