5. ROTEIRO EXAME FÍSICO - CARDIOVASCULAR

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PROPEDÊUTICA CARDIOVASCULAR 
 ANATOMIA DO CORAÇÃO: está localizado no centro à esquerda do tórax e a sua 
frente está o gradil costal. O ápice do coração corresponde à ponta do coração e é 
constituído pelo ventrículo esquerdo, que mantém contato direto com o gradil 
costal ao nível do 5º EICEsquerdo, na maioria das pessoas. 
 Faces do coração: esternocostal, diafragmática e pulmonar. 
 O TAMANHO, A FORMA E A POSIÇÃO do coração variam de pessoa para pessoa, 
idade, respiração, biótipo e posição do paciente. 
a. IDADE: o coração de um RN e de uma criança são menores em relação a de um 
adulto, mas, em proporção ao tórax, são maiores. A posição também é mais 
transversal do que no adulto e assim, o ictus cordis se localiza em um EIC acima. 
b. RESPIRAÇÃO: durante uma inspiração profunda, o coração desce e gira para a 
direita, ficando mais verticalizado e mais estreito. Já na expiração profunda, o 
coração sobe e gira para a esquerda, ficando mais horizontalizado. (o ideal durante 
o exame do coração é uma respiração tranqüila, já que assim o coração não muda de 
posição). 
c. BIÓTIPO: NORMOLÍNEO: coração está em posição intermediária. LONGILÍNEO: 
mais verticalizado. BREVILÍNEO: coração mais horizontalizado. 
d. POSIÇÃO DO PACIENTE: quando o paciente está deitado o coração desloca-se 
para cima e para trás, fica mais horizontalizado devido a elevação do diafragma. Já 
quando o paciente está em DLE, o choque da ponta desloca-se para frente, 
aproximando-se da parede do tórax, o que torna mais fácil de ser percebido. 
CICLO CARDÍACO: 
1. Em um dado momento do ciclo, ocorre um repouso elétrico e mecânico do coração, 
marcando o fim da diástole. Os folhetos da valva mitral estão semi-abertos e quase 
não há passagem de sangue do átrio para o ventrículo (as pressões estão se 
igualando) = ENCHIMENTO VENTRICULAR LENTO. 
2. Um estímulo será gerado no Nó sinusal que passará por todo o átrio gerando a 
despolarização e contração atrial (sístole atrial). Com isto, ocorre o aumento da 
pressão atrial e a sua diminuição do volume devido à ejeção do sangue para o 
ventrículo (onda P no ECG) 
3. A redução progressiva do volume do átrio e o aumento do volume no ventrículo 
(máximo), corresponde ao volume diastólico final do ventrículo (VdfV), o qual 
determina a pressão diastólica final do ventrículo. Neste momento, o estímulo 
elétrico passa pela junção atrioventricular, distribui-se pelo feixe de His e pela 
rede de Purkinje, excitando a musculatura ventricular a se contrair. Isso promove 
o aumento da pressão ventricular acima da pressão atrial, o que faz com que as 
valvas mitral e tricúspide fechem-se. ESTA É A 1ª BULHA CARDÍACA. 
4. A pressão ventricular se eleva empurrando para cima a face ventral da valva mitral 
causando um aumento transitório da pressão no AE. A seguir prossegue o 
relaxamento muscular do átrio, com queda da pressão nesta cavidade. É A 
DIÁSTOLE ATRIAL. 
5. A SÍSTOLE VENTRICULAR começa agora. Ocorre uma crescente tensão na 
parede ventricular e esta cavidade encontra-se totalmente fechada. Esse é o 
período da contração isovolumétrica. 
6. Quando a pressão ventricular supera a pressão da aorta, abrem-se as valvas 
aórticas ocorrendo a EJEÇÃO VENTRICULAR. Esta pode ser rápida ou lenta, que é 
quando o volume de sangue esta terminando e a pressão diminuindo. 
7. Quando o sangue passa pela raiz da aorta ocorre uma dilatação com ativação de 
barorreceptores na área capazes de estimular centro bulbares responsáveis por 
uma resposta eferente autonômica de vasodilatação periférica. Isto diminui a RVP 
facilitando a saída de sangue do VE para a aorta. 
8. A pressão ventricular menor do que a da aorta promove o fechamento da valva. 
ESTE É O PRIMEIRO COMPONENTE DA 2ª BULHA CARDÍACA (fim da sístole 
ventricular). 
9. Após o fechamento da valva aórtica o coração está completamente fechado e 
praticamente vazio, caracterizando o início da diástole, onde há queda progressiva 
da pressão ventricular (período de relaxamento isovolumétrico). 
10. Durante a diástole ventricular ocorre o afluxo de sangue para o AE procedente dos 
pulmões, associado à recuperação do tônus do miocárdio atrial, resultando na 
elevação passiva da pressão atrial. Quando essa pressão ultrapassa a pressão 
ventricular, ocorre a abertura da valva mitral e o enchimento ventricular rápido. 
11. A saída de um grande volume de sangue do átrio para o ventrículo determina um 
declínio da pressão atrial. A pressão mais baixa do ventrículo durante a diástole é 
chamada de pressão diastólica inicial do VE. 
12. Com o afluxo de sangue para o VE, sua pressão aumenta progressivamente, 
deixando os folhetos da valva mitral em posição semi-aberta. Neste momento 
ocorre o enchimento ventricular lento. 
A diástole termina com um rápido período de contração atrial, responsável pelo 
restante do enchimento ventricular e do DC. Após, o coração volta a ficar em 
repouso elétrico e mecânico até que um novo estímulo seja gerado pelo nó sinusal e 
assim, iniciando um novo ciclo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO: os níveis de pressão do lado direito são 
menores do que o do lado esquerdo devido a menor resistência pulmonar em relação 
à resistência do sistema arterial periférico. A valva mitral se fecha antes que a 
tricúspide, pois o lado esquerdo é mais abundante no que se diz respeito às 
ramificações nervosas do sistema His-Purkinje, levando a uma sístole do ventrículo 
esquerdo ligeiramente antes que a do ventrículo direito. Apesar disso, o ventrículo 
direito se esvazia antes que o esquerdo, pois a pressão ventricular direita 
ultrapassa a pressão intrapulmonar antes do ventrículo esquerdo ultrapassar a 
pressão intra-aórtica. No entanto, o ventrículo esquerdo completa seu 
esvaziamento antes que o ventrículo direito, pois o nível da pressão intra-aórtica, 
sendo mais alta que a intra-pulmonar, promove uma inversão do gradiente de 
pressão mais precoce que no lado esquerdo do coração. Assim, a 2ª bulha será 
formada por 2 componentes normalmente audíveis: o aórtico e o pulmonar, 
ocorrendo primeiro o aórtico. A inspiração aumenta a negatividade da pressão 
torácica e acentua a pressão abdominal, determinando maior retorno venoso no 
ventrículo direito. Tal fato retarda a sístole do ventrículo direito, separando os 
componentes: aórtico e pulmonar da 2ª bulha. Isso chama-se desdobramento 
fisiológico. 
 
 
 
 
SINTOMAS E SINAIS CARDIOLÓGICOS: 
a) Palpitação: percepção incômoda dos batimentos cardíacos: “batimentos mais 
fortes”, “falhas”, “o coração pula” ou “o coração deixa de bater”. São 
contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rápidas, 
rítmicas ou arrítmicas, decorrentes de transtornos do ritmo ou da 
freqüência cardíaca. Perguntar ao paciente quanto ao fator desencadeante, 
início, término, emoção. 
b) Edema: o edema de queixa cardíaca não dói, é mole, inelástico, facilmente 
depressível, apresenta o sinal de Godet, com congestão discreta de MMII 
(a ação da gravidade dificulta o retorno venoso, o edema então é simétrico 
e bilateral) – congestão grande é ANASARCA. Causa básica: 
INSUFICIÊNCICA VENTRICULAR DIREITA POR AUMENTO DA 
PRESSÃO HIDROSTÁTICA ASSOCIADO À RETENÇÃO DE SÓDIO. 
c) Cansaço: correlaciona-se com fadiga, esforço, atividade física 
caracterizado em grande, médio e pequeno esforço (modo progressivo). 
Indagar o que o paciente estava fazendo, como surgiu. O cansaço aparece 
nas INSUFICIÊNCIAS CORONARIANAS, MIOCARDIOPATIAS. 
Concomitante ao cansaço pode aparecer dispnéia. 
d) Dispnéia: em cardiologia se relaciona aos esforços, à ortopnéia e à dispnéia 
paroxística noturna. Isso ocorre quando, durantea noite, o paciente acorda 
com intensa falta de ar que o força a se sentar na cama para melhorar. 
Quando o paciente senta melhora o retorno venoso. 
e) Dor torácica: a dor é do tipo aperto, localização retroesternal esquerda, 
região epigástrica, região dorsal, se irradia para a mandíbula, membro 
superior esquerdo (face medial, propagando-se até o 4º dedo). Perguntar ao 
paciente quanto ao início, fator desencadeante. Normalmente essa dor 
ocorre por um esforço (provocada por uma isquemia, chamada de ANGINA 
PECTUS). O estresse emocional também pode causar liberação de 
hormônios como as catecolaminas que causam dor. Na dor anginosa deve-se 
notar períodos de semelhança, duração (até 20 minutos = infarto ou 
síndrome da dor coronariana / na maioria dos casos tem duração de 3 a 5 
minutos) e fenômenos que acompanham (sudorese, palidez, dispnéia – 
descarga do SN Simpático). 
f) Cianose: tem 3 tipos: central (problema na hematose), periférica (problema 
a nível capilar) e mista. A cianose da Insuficiência Cardíaca é do tipo mista. 
É central porque aumenta a congestão no pulmão e diminui a hematose. É 
periférica porque existe algum problema que interfere no retorno venoso 
levando a uma congestão periférica. 
g) Tontura, confusão mental, lipotímia e síncope: ocorre em caso de IC, doença 
de Chagas, I. coronariana, problema no sincronismo do batimento cardíaco. 
Em todos os casos ocorre comprometimento do débito cardíaco. 
TEMPOS PROPEDÊUTICOS: inspeção, palpação, ausculta. 
Inspeção e palpação são feitos simultâneamente procurando: 
 Abaulamentos ou retrações (observação tangencial e frontal do precórdio) – 
Pode indicar presença de aneurisma da aorta, cardiomegalias, derrames 
pericárdicos, alterações da caixa torácica. 
 Observar o formato do tórax: biótipo, tórax em quilha ou de sapateiro – 
Sobretudo em crianças e RN, pois a parede do tórax é mais flexível, de 
modo que uma dilatação ou hipertrofia do ventrículo direito deformam com 
facilidade o precordio. 
 Em caso de presença de cicatriz deve-se fazer o detalhamento 
 Análise do Ictus Cordis 
 Análise de batimentos/movimentos visíveis ou palpáveis: supra-esternal 
(pulsação do arco da aorta) e epigástricos (pulsação da aorta). 
 Pesquisa de frêmito cardiovascular 
Palpação: 
A) ICTUS CORDIS: 
 Localização: NORMOLÍNEO: está no cruzamento da linha hemiclavicular 
esquerda com o 4º/5º EIC. BREVILÍNEO: está 2 cm para fora da LHCE, 
acima do 4º EIC. LONGILÍNEO: está 1 a 2 cm para dentro da LHCE, no 5º 
ou 6º EIC. 
 Extensão: polpar com 2 polpas digitais (2-3 cm). Se estiver mais do que esse 
valor, pode-se pensar em uma hipertrofia do ventrículo esquerdo. 
 Intensidade: colocar a mão espalmada sobre o ictus cordis e caracterizar a 
intensidade do batimento quanto ao vigor. 30% das pessoas normais não se 
consegue palpar o ictus na posição sentada ou decúbito dorsal. Neste caso, 
utiliza-se a posição de DLE (o ictus cordis encosta no gradil costal). Ex: 
mamas volumosas, obesos, idosos, enfisema. É comum ser mais forte em 
pessoas magras ou após o exercício, emoções, hipertireoidismo, 
HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA. 
 Mobilidade: palpar o ictus cordis em diferentes posições: sentada, decúbito 
dorsal, DLE. O normal é ele se mover de 1 a 2 cm. Se não houver essa 
variação, pode-se suspeitar de Sínfise Pericárdica. 
 Ritmo: regular ou irregular 
 Freqüência: 60 a 100 bpm. 
B) BATIMENTOS/MOVIMENTOS PALPÁVEIS: pulsação epigástrica e supra-
esternal. 
 Epigástrica: com a mão espalmada, uma sob a outra dar uma prega na pele e 
aprofundar na expiração para sentir a pulsatilidade da aorta abdominal. 
(podem denunciar HIPERTROFIA VENTRICULAR DIREITA) 
 Supra-esternal: pedir para o paciente fazer uma inspiração e nesse 
momento sentir a pulsação do arco da aorta com o dedo indicador na 
fúrcula. (quando muito intensas podem denunciar aneurismas, hipertensão 
arterial sistêmica, insuficiência aórtica e hipertireoidismo). 
C) FRÊMITO CARDIOVASCULAR: é a sensação tátil causada por vibrações do 
coração ou de vasos. Apesar do normal é não sentir frêmitos, a localização 
para a investigação são os focos de ausculta, é necessário investigar quanto 
a situação no ciclo cardíaco (se coincide ou não com o ictus cordis ou com o 
pulso carotídeo de acordo com a sístole, diástole ou sístole-diástole) e a 
intensidade (avaliada em ++++). Ao sentir um frêmito, ele é patológica e 
pode ser devido a estenose mitral, bem sentida quando se palpa o foco 
mitral (ictus cordis) e sente a vibração devido ao turbilhonamento do 
sangue. 
AUSCULTA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Numa ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões vizinhas, 
incluindo região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, também devem ser 
auscultados. Os clássicos focos servem como pontos de referência porque, nas 
regiões correspondentes a eles, encontram-se as informações mais pertinentes às 
respectivas valvas. Os focos de ausculta não correspondem às localizações 
anatômicas das valvas que lhes emprestam o nome. 
 FOCO MITRAL: está no 5º EICE da LHCE, correspondendo ao ictus cordis. 
É nessa área que é observado alterações de bulhas, estalidos e sopros, 
originados por uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente. 
 FOCO TRICÚSPIDE: corresponde à base do apêndice xifóide, ligeiramente 
para a esquerda. Porém, os fenômenos acústicos originados na valva 
tricúspide são melhores percebidos na área mitral. 
 FOCO AÓRTICO: está no 2º EICD, paresternal. 
 FOCO PULMONAR: está no 2º EICE, paresternal. É neste local que se têm 
as condições ideais para a análise dos desdobramentos da 2ª bulha 
pulmonar. 
 FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO: está no 3º ou 4º EICE, paresternal. 
Para a ausculta é indispensável um ambiente silencioso. O médico deve se 
posicionar do lado direito do paciente, que deve estar com o tórax 
completamente despido e com uma respiração tranqüila. O paciente pode estar: 
 Deitado com a cabeça apoiada em um travesseiro pequeno. 
 Sentado ou de pé com o tórax ligeiramente inclinado para frente. Esta 
posição é mais propícia para a ausculta dos fenômenos estetoacústicos 
originados na base do coração e valvas: aórtica e pulmonar. (caso de sopro 
da insuficiência aórtica ou quando as bulhas estão hipofonéticas). 
 Em DLE com a mão esquerda na cabeça. Esta posição é mais adequada para 
auscultar os fenômenos da área mitral. Assim, a 3ª bulha é mais bem audível 
em DLE. 
MANOBRAS ESPECIAIS: para tornar mais nítido ou complementar os dados 
estetacústicos. São manobras: inspiração ou expiração forçada, exercício físico e 
uso de medicamentos que agem sobre o sistema circulatório. 
CARACTERES DAS BULHAS CARDÍACAS: 
 Ritmo: bulhas rítmicas ou arrítmicas (2 bulhas: ritmo binário ou de 2 
tempos) 
 Freqüência: 60 a 100 bpm. (< 60 = bradicardia e > 100 = taquicardia) – 
PESQUISA DE DÉFICIT DE PULSO. 
 Bulhas normofonéticas, hipofonéticas ou hiperfonéticas. 
 Identificar ruídos anormais: cliques, estalidos, sopros, atrito percárdico) 
 Relacionar os achados da ausculta com afecções cardíacas. 
BULHAS CARDÍACAS: 
a) B1: corresponde ao fechamento da valva mitral e tricúspide (mitral antes 
que a tricúspide), coincide com o ictus cordis e o pulso carotídeo, tem um 
timbre mais grave e de duração maior que B2. Em condições normais tem 
maior intensidade no foco mitral. 
b) B2: é o fechamento das valvas aórtica e pulmonar, vem depois de um 
pequeno silêncio (diástole), é mais agudo. Em condições normais é mais 
intenso nos focos da base, sendo que nas crianças é melhor no foco 
pulmonar e nos adultos e idosos é melhor no foco aórtico. 
c) B3: é um ruído proto-diastólico de baixafreqüência que se origina das 
vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente 
sangüínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. 
É mais audível na área mitral com o paciente em DLE. 
d) B4: é um rido débil que ocorre no final da diástole ou pré-sístole e pode ser 
ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos 
jovens. 
PROPEDÊUTICA VASCULAR 
Caracteres propedêuticos: estado da parede (lisa, tortuosa, irregular, 
facilmente depressível), freqüência (taquisfigmia/bradisfigmia), ritmo (regular 
ou irregular), amplitude (ondas de pulso: enchimento e esvaziamento da artéria: 
Magnus, parvus ou mediano), tensão ou dureza (compressão progressiva da 
artéria: mole ou duro), tipos de onda (normal, célere, martelo d’água, 
tardus/parvus, filiforme, alternante, paradoxal), comparação com a artéria 
homóloga (simétrica e bilateral, diminuição ou ausência contra-lateral: oclusão 
total ou parcial da artéria), presença ou não de frêmitos. 
PULSOS A SEREM AVALIADOS: 
 Carotídeo: pulso direito sentido com o 1º ou 2º dedo esquerdo afastando-se 
a borda do músculo esternocleidomastóideo profundamente. 
 Temporal: região frontal, logo acima da arcada supra-orbitária. 
 Axilar: aprofunda-se a mão no oco axilar. 
 Braquial: prega mediana, logo abaixo da inserção do músculo deltóide. 
 Radial: entre a apófise estilóide do rádio e o tendão dos flexores. 
 Femoral: logo abaixo do ligamento inguinal 
 Poplíteo: em decúbito dorsal, com a perna semi-fletida, aprofunda-se a mão 
no oco poplíteo. 
 Pedioso: palpa-se a região central do dorso do pé. 
 Tibial posterior: logo atrás do maléolo medial. 
TENDÊNCIA JUGULAR: o pulso venoso reflete a dinâmica do coração direito. 
Em condições normais, as jugulares tornam-se túrgidas apenas como paciente 
em decúbito dorsal. Em posições semi-sentadas ou em pé, as jugulares ficam 
colabadas. Se as jugulares permanecerem túrgidas quando o paciente adota a 
posição semi-sentada ou sentada, está caracterizado o que se denomina 
INGURGITAMENTO JUGULAR. Este achado traduz hipertensão venosa no 
sistema da veia cava superior e aparece quando há compressão desta veia, 
insuficiência ventricular direita ou pericardite constritiva.