Lúpus: Uma Doença Autoimune

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Fundação de Ensino de Contagem - FUNEC/ Centec
Ensino Médio Integrado ao Ensino Técnico
Departamento de Análises Clínicas
Amanda Morais
Deborah de Oliveira
Maria Luíza Pereira
Nathália Viviane C. Alves
Raphaela Oliveira
Sâmara Martins
Sara Esther
Vanessa Araújo
LÚPUS
3° A - Análises Clínicas
Contagem
Outubro /2014
Amanda Morais
Deborah de Oliveira
Maria Luíza Pereira
Nathália Viviane C. Alves
Raphaela Oliveira
Sâmara Martins
Sara Esther
Vanessa Araújo
LÚPUS
Trabalho apresentado à instituição FUNEC-Centec, ao Departamento de Análises Clínicas para obtenção parcial da nota trimestral.
Professor orientador: Domingos Martins
Contagem
Outubro /2014
Resumo
O lúpus é uma doença autoimune, caracterizada pela presença de diversos autoanticorpos que reagem contra células do próprio organismo. Caracteriza-se por promover quadros inflamatórios em várias partes do corpo, principalmente na pele. É uma doença ainda sem causas completamente esclarecidas, que possui diagnóstico complexo devido aos variados sintomas apresentados. O tratamento é feito principalmente com corticoides e é fundamental para controlar a resposta autoimune
LÚPUS
Introdução
O Lúpus pode ser definido como uma síndrome inflamatória crônica, autoimune, com apresentação clínica multissistêmica, manifestada por alterações humorais e celulares que dão origem à excessiva e variada produção de autoanticorpos, que resulta em inflamação tecidual de natureza imunológica. 
Não é uma doença contagiosa, infecciosa ou maligna. A maioria dos casos de ocorre esporadicamente, indicando que fatores genéticos e ambientais tem um papel importante na doença, que apresenta três tipos: o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES), que é a forma mais conhecida e que apresenta diversas manifestações, o Lúpus Discóide, que se limita á inflamações na pele, e um terceiro tipo, que tem como causa exclusivamente o uso de medicamentos, o chamado Lúpus Induzido por Drogas, onde ocorre o desenvolvimento de sintomas semelhantes ao do lúpus eritematoso sistêmico, havendo, comumente, a resolução do quadro com a suspensão do medicamento desencadeante.
O Lúpus varia enormemente de um paciente para outro, de casos simples que exigem intervenções médicas mínimas, à casos significativos com danos à órgãos vitais como pulmão, coração, rim e cérebro. Essas múltiplas formas de manifestação clínica, às vezes, podem confundir e retardar o diagnóstico.
Lúpus exige tratamento cuidadoso por médicos especialistas. Pessoas tratadas adequadamente têm condições de levar vida normal. As que não se tratam, acabam sofrendo complicações sérias, às vezes, incompatíveis com a vida.
O Sistema Imunológico e a Patologia do Lúpus
O sistema imunológico humano consiste numa rede de células, tecidos e órgãos que atuam na defesa do organismo contra o ataque de invasores externos. As substâncias estranhas ao corpo são chamadas de antígenos. Os antígenos são combatidos por substâncias produzidas pelo sistema imune, de natureza proteica, denominadas anticorpos, que reagem de forma específica com estes antígenos.
Na patogenia do Lúpus, estes Anticorpos reagem contra as células próprias do corpo, reconhecendo antígenos presentes nas células, e produzindo uma resposta imune. O encontro dos autoanticorpos com os respectivos antígenos leva a formação de imunocomplexos, que levam à ativação do sistema de complemento e consequente processo inflamatório.
Os imunocomplexos podem se depositar nos tecidos levando à resposta inflamatória e lesão tecidual, causando as manifestações clínicas que dependem do tecido acometido. Por sua vez, a lesão tecidual liberaria mais autoantígenos favorecendo a perpetuação da resposta autoimune.
Figura 1: Lesão cutânea provocada pela ação de autoanticorpos
Histórico
Em 1851, o médico francês Pierre Lazenave observou pessoas que apresentavam "feridas" na pele, como pequenas mordidas de lobo. 
Em 1895, o médico canadense Sir William Osler caracterizou melhor o envolvimento das várias partes do corpo e adicionou a palavra "sistêmico" à descrição da doença: Lúpus- lobo; eritematoso- vermelhidão; Sistêmico- envolvimento de todo o corpo. 
Klemperer e al. Fornecem descrevem o anatomopatológico das lesões em alça de arame do rim (Figura 2), ressaltando a importância das lesões vasculares.
Figura 2: Lesões em alça de arame do rim
Hargraves et. al. em 1948, detectaram a célula LE (Células LE - Quando os fatores ou anticorpos antinucleares –FAN, que são imunoglobulinas, geralmente IgG, estão dirigidos contra componentes nucleares das células se unem com a DNA-histona (FAN antinucleoproteína) ocorre formação das células LE, as quais obtidas in vitro estão presentes em 80% dos casos de lúpus eritematoso sistêmico.), que se tornou importante no diagnóstico e compreensão dos mecanismos da doença.
Figura 3: Células LE
Nas décadas de 1960 e 1970 são descritos os fatores antinucleares (FAN) também conhecidos como ANA (anticorpo anti-nuclear) que permitem então uma melhor diferenciação das patologias autoimunes.
Epidemiologia
Estudos epidemiológicos permitiram a identificação da prevalência da doença em determinados grupos:
Sexo: Há um nítido predomínio no sexo feminino (8 mulheres em cada 10 portadores), 
Faixa etária: Os primeiros sintomas ocorrem geralmente entre a segunda e quarta década de vida aparecendo geralmente durante os anos férteis (da menarca à menopausa, 15 a 45 anos).
Distribuição étnica: É mais frequente em negros, com incidência de 11,7/100.000 pessoas enquanto a ocorrência em brancos é de 2,7/100.000 pessoas. 
No Brasil não há estudos epidemiológicos mostrando a incidência de LES na população; enquanto que nos Estados Unidos estima-se que uma pessoa em cada 2000 apresenta a doença.
Causas
O Lúpus é uma doença inflamatória crônica cuja patogenia é multifatorial e ainda não foi completamente esclarecida. Dentre os fatores mais relevantes devemos citar:
O componente genético: O Lúpus não é uma doença hereditária, uma vez que não pode ser transmitida diretamente de pais para filhos. No entanto, há crianças que herdam dos pais alguns fatores genéticos ainda desconhecidos que podem fazer com que tenham predisposição a ter LES. Estudos demonstram que determinados genes estão ligados ao surgimento da doença, pela maior frequência de certos haplótipos dos antígenos de histocompatibilidade (HLA), tanto de classe I (B8) como de classe II (DR3, DR2, DQw1 e DQw2), que se localizam no braço curto do cromossomo 6;
Falhas nos mecanismos de apoptose: Falhas nos mecanismos de apoptose podem levar ao desenvolvimento de autoimunidade. A apoptose, o processo de morte celular programada, é de enorme importância tanto na manutenção da tolerância central e periférica quanto no controle das populações linfocitárias geradas no curso de uma resposta imune. Células apoptóticas devem ser rapidamente removidas por fagócitos, macrófagos e células dendríticas, impedindo a exposição persistente de auto antígenos. Quando há falhas nessa remoção, a auto tolerância é prejudicada, provocando o surgimento das doenças autoimunes.
A participação hormonal: a doença é mais prevalente na população fértil feminina. Como 90% dos pacientes de Lúpus são mulheres em idade fértil, parece haver uma associação com o hormônio estrógeno;
Os fatores ambientais: visto que a exposição à luz solar agrava ou desencadeia a doença. Cerca de 30 a 40% dos pacientes apresentam sensibilidade ao componente ultravioleta vindo da luz solar ou artificial, em função da alteração no DNA, estimulando a produção anormal de anticorpos contra ele. A luz ultravioleta, em especial com a irradiação beta, é capaz de induzir e exacerbar a atividade inflamatória nos quadros cutâneos e sistêmicos do lúpus; 
Medicamentos e outras drogas: O papel de diversas substâncias químicas como desencadeantes de um subtipo da doença: o LES induzido por droga.
Stress: O stress é comprovadamente um disparador do LES. Os cientistaspesquisam a possibilidade da adrenalina ou cortisona influenciarem o desenvolvimento da doença. 
Ainda é necessário que se realizem mais pesquisas para melhor entender estes fatores desencadeantes e a genética envolvida nos casos de Lúpus. Atualmente, muitos pesquisadores trabalham pesquisando mais sobre o assunto, pesquisas essas que são fundamentais para novas descobertas, que possibilitam o surgimento de novos métodos de diagnóstico e tratamento.
Tipos 
O lúpus se classifica em três tipos: Discóide, Sistêmico e Induzido. 
Lúpus Discóide
O Lúpus Discóide sempre se limita á pele. É caracterizado por inflamações cutâneas que aparecem na face, nuca e couro cabeludo; Esse tipo de Lúpus é identificado através de uma biopsia do tecido atingido pela inflamação. Nesse caso, á biópsia vai mostrar anormalidades que não são encontradas na pele sem inflamações geralmente esse tipo não atinge órgãos internos do corpo, mais para essa confirmação é feito o teste sanguíneo FAN, usado para detectar Lúpus Sistêmico, pode dar negativo, entretanto é positivo em um grande numero de pacientes, apesar de apresentar um nível baixo. Os indivíduos que avançaram para forma sistêmica provavelmente já a tinham desde o início, tendo a inflamação Discóide como principal sintoma.
Lúpus Sistêmico
O Lúpus Sistêmico é geralmente o mais grave, por afetar todos os órgãos e sistemas do corpo. Em algumas pessoas apenas a pele e juntas são afetadas, em outras, as juntas, pulmões, rins, sangue e outros órgãos e/ou tecidos podem ser afetados. Duas pessoas com lúpus sistêmico não vão apresentar sintomas idênticos. Ele pode incluir períodos onde poucos ou nenhuns sintomas são evidentes (remissão) e outros quando a doença se torna mais ativa (crise). Na maioria dos casos, as pessoas se referem a lúpus na forma sistêmica.
Lúpus induzido por drogas
O lúpus induzido por drogas (LID) é descrito como o desenvolvimento de sintomas semelhantes ao do lúpus eritematoso sistêmico idiopático, temporalmente relacionado à exposição a drogas, havendo, comumente, a resolução do quadro com a suspensão do medicamento desencadeante. A associação mais clássica é feita com a procainamida e a hidralazina. Recentemente, com a introdução de novas drogas na prática clínica, tem sido relatado um aumento no número de medicamentos implicados como causadores da doença, e a lista atual inclui quase uma centena de drogas relacionadas à ocorrência de LID. 
A procainamida e a hidralazina são duas drogas classicamente associadas ao LID. Com a utilização durante 12 meses desses medicamentos, em doses convencionais, observa-se a ocorrência de LID em aproximadamente 20% dos pacientes em uso de procainamida e em 5% a 8% daqueles em uso de hidralazina. Com as demais drogas, a frequência é menor, relatando-se a ocorrência de fenômenos de autoimunidade em menos de 1% dos pacientes tratados. As drogas associadas ao LID podem ser classificadas em quatro grupos, de acordo com o nível de evidência científica disponível da relação causal: grupo I, relação considerada "definitiva" (estudos controlados); grupo II, relação "provável" (estudos não controlados); grupo III, "possível" (relato ou séries de casos); grupo IV, dados de iniciais.
 A tabela 1 a seguir resume a classificação das drogas relacionadas à ocorrência do LID.
Tabela 1: Classificação das drogas relacionadas à ocorrência do LID.
Sinais e Sintomas
Os sinais de sintomas de lúpus variam de pessoa para pessoa, podendo ocorrer em qualquer fase da doença. Alguns têm apenas poucos sintomas, enquanto outros têm mais. Os sintomas do lúpus também tendem a aparecer e desaparecer. 
Os sintomas gerais são:
* Dor e rigidez na articulação, como ou sem inchaço.
* Dores musculares.
* Febre sem causa conhecida.
* Cansaço.
* Rachaduras na pele.
* Anemia.
* Problemas de raciocínio e memória.
* Problemas renais sem causa aparente.
* Dor no peito ao respirar profundamente.
* Sensibilidade à luz.
* Perda de cabelo.
Sintomas do Lúpus Eritematoso Discóide
O único sintoma presente nesse tipo de Lúpus são as lesões cutâneas. Essas lesões podem persistir ou aparecer e desaparecer durante anos. O aspecto das manchas muda com o tempo: no princípio, são vermelhas e redondas, de um centímetro de diâmetro (Figura 4). Costumam aparecer nas faces, nariz, couro cabeludo e orelhas, mas podem aparecer também na parte superior do tronco, no dorso dos braços e nas canelas; também são frequentes as úlceras na boca. Se não se trata a doença, cada mancha estende-se gradualmente e a parte central degenera deixando uma cicatriz. As cicatrizes podem causar uma perda local do pelo. A erupção pode ser acompanhada de dor nas articulações e de uma diminuição dos glóbulos brancos, sem outras manifestações sistêmicas.
Figura 4: Lesão Discóide
Lúpus induzido por drogas
Os sintomas Lúpus induzido por drogas são semelhantes aos do LES, no entanto, esses sintomas geralmente não são tão graves. Os mais comuns são dores nas articulações e musculares, febre e, ocasionalmente, pleurite e pericardite. Uma comparação entre o Lúpus Induzido por drogas e o Lúpus Eritematoso Sistêmico é apresentado na Tabela 2.
Tabela 2
Sintomas do lúpus eritematoso sistêmico 
O lúpus eritematoso sistêmico é a forma da doença em que ocorre o comprometimento de diversas partes do corpo. Cada pessoa com lúpus eritematoso sistêmico tem sintomas levemente diferentes, que podem variar desde leves a severos, e podem aparecer e desaparecer com o tempo. Porém, alguns dos sintomas mais comuns de lúpus incluem artrite, febre sem explicação, e fadiga extrema. Uma ferida vermelha na pele característica pode aparecer pelo nariz e bochecha. As feridas também podem aparecer na face, orelhas, braços, ombros, peito e mãos. Uma vez que muitas pessoas com lúpus são sensíveis à luz solar, as feridas na pele geralmente aparecem primeiramente ou pioram depois da exposição ao sol.
Alguns sintomas específicos de lúpus eritematoso sistêmico são:
* Artrite e dor muscular.
* Febre sem explicação.
* Feridas vermelhas, mais comumente na face.
* Dor no peito ao respirar fundo.
* Perda de cabelo incomum.
* Sensibilidade à luz solar. * Dedos pálidos ou roxos de frio ou estresse
* Úlceras na boca.
* Edema nas pernas ou ao redor dos olhos.
* Glândulas inchadas.
* Fadiga extrema. *Algumas pessoas também experimentam dor de cabeça, tontura, depressão e confusão. 
As manifestações clínicas nos diversos sistemas vão depender do tipo de anticorpo presente nos órgãos e células atingidas. As mais frequentes são as Lesões na pele, Musculares e esqueléticas, Cardíacas, Pulmonares, neurológicas, renais, hematológicas, entre outras.
 Manifestações Cutâneas
As lesões cutâneas são de grande importância no reconhecimento do LES e possuem uma característica marcante, que é a Fotossensibilidade. No início da doença, as manifestações cutâneas são extremamente frequentes, correspondendo a aproximadamente 70% dos casos, o que facilita a sua suspeita, e são observadas em mais de 90% dos pacientes lúpicos em algum momento da doença.
A manifestação cutânea aguda é a mais conhecida no LES e sua forma localizada é descrita como rash malar ou rash em “asa de borboleta”, notadamente simétrica, poupando o sulco nasolabial. A lesão é encontrada em 20% a 60% dos pacientes. A forma cutânea generalizada é conhecida como rash máculo-papular ou dermatite lúpica e se apresenta como erupção exantematosa (avermelhadas) ou morbiliforme generalizada (semelhante às erupções do sarampo).
O lúpus eritematoso cutâneo subagudo é uma entidade à parte do LES, sendo caracterizado pela presença de lesões eritematosas pápulo-escamosas (tipo psoriasiformes) ou anulares (tipo placas policíclicas), localizadas principalmente emregiões de exposição solar (face, vespertílio e braços). Embora aproximadamente metade desses pacientes preencha os critérios de classificação de LES, somente 10% a 15% evoluem para formas graves de comprometimento sistêmico. As lesões evoluem após o tratamento sem deixar cicatrizes profundas, mas produzem áreas de hipopigmentação.
Entretanto, o lúpus eritematoso cutâneo crônico engloba uma série de lesões, dentre as quais a Discóide é a mais conhecida. A Lesão Discóide clássica é caracterizada inicialmente por placa eritematosa e hiperpigmentada que lentamente evolui na sua periferia, deixando uma cicatriz central hipopigmentada com atrofia. Na maioria das vezes, esta é única e preferencialmente encontrada em face, couro cabeludo, pavilhão auricular e pescoço. 
Ainda fazem parte do LES algumas outras lesões cutâneas não-específicas: a alopécia, a vasculite cutânea, e o livedo reticular. A alopécia difusa pode ser observada em até 50% dos casos, podendo inclusive ser o primeiro sinal clínico, e está diretamente relacionada com a sua atividade inflamatória, podendo inclusive anteceder outras manifestações de exacerbação da doença. Normalmente existe recuperação após a remissão do surto inflamatório, embora em casos mais graves e em formas mais agressivas esta possa se tornar definitiva.
A vasculite cutânea é identificada em 20% a 70% dos casos, variando desde lesões do tipo urticária até grandes úlceras necróticas. O padrão de vasculite é determinado pelo nível e intensidade do dano inflamatório dos vasos comprometidos. Além do processo inflamatório dos vasos, os pacientes com LES podem ainda apresentar quadro de vasculopatia trombótica, caracterizada por formação de trombos recorrentes envolvendo vasos de todos os tamanhos, mas sem sinais significativos de inflamação. O livedo reticular se trata do surgimento de “linhas” avermelhadas ou azuladas na pele devido á oclusões embólicas de arteríolas. 
Uma manifestação recorrente é o chamado Fenômeno de Raynoud, na qual ocorre um exagero na resposta à temperatura fria. As manifestações clínicas do fenômeno de Raynaud são causadas pela vasoconstrição dos vasos sanguíneos dos dedos das mãos, que resulta na redução do fluxo sanguíneo para a pele (isquemia), provocando diminuição da oxigenação, levando á uma coloração arroxeada da pela por alguns minutos, até a normalização do fluxo sanguíneo. O fenômeno de Raynaud está fortemente associado à presença de certos anticorpos, e também pode ser a primeira manifestação da doença em alguns pacientes.
 Manifestações Musculoesqueléticas
As manifestações musculoesqueléticas são frequentes nas fases iniciais da doença, podendo a artralgia e/ou Artrite ser a principal queixa em aproximadamente 75% a 80% no momento do diagnóstico e comprometer até 90% dos pacientes no curso da doença. O padrão articular predominante é de poliartrite, quase sempre sem caráter deformante. Na evolução da doença, cerca de 10% a 15% dos casos podem evoluir para uma artropatia crônica com deformações. Essas deformidades são decorrentes da instabilidade provocada pelo processo inflamatório crônico da cápsula articular, ligamentos e tendões. Outro quadro articular importante no LES é a necrose avascular, que pode acometer vários locais, sendo o mais frequente a cabeça femoral, e na maioria dos casos associada tanto ao tratamento com corticosteroides quanto à atividade da doença.
A tenossinovite pode ocorrer em até 10% dos pacientes em qualquer fase da doença e ser independente do envolvimento articular. Mialgia generalizada é comum durante os episódios de atividade da doença, por isso pode ser a queixa inicial em 40% a 45% dos casos. Entretanto, a miosite inflamatória envolvendo musculatura proximal com elevação de enzimas musculares, como a creatinofosfoquinase (CPK) e a aldolase, ocorre numa porcentagem menor, em torno de 5% a 10%.
 Envolvimento Cardiovascular
O envolvimento cardiovascular mais frequente é a pericardite, sendo sintomática em 20% a 30% durante o curso da doença, podendo ser observada como primeira manifestação em 5% dos casos. O quadro agudo pode ser isolado ou fazer parte de Serosite generalizada, particularmente associada à pleurite. O ecocardiograma pode revelar derrame ou espessamento pericárdico em até 30% dos pacientes com lúpus, mesmo assintomáticos. A miocardite clínica é encontrada principalmente no decorrer do LES, sendo caracterizada por taquicardia persistente e sinais clínicos de insuficiência cardíaca de instalação aguda normalmente acompanhada de alterações no mapeamento cardíaco e em enzimas musculares. A aterosclerose precoce nos pacientes lúpicos é atualmente uma importante causa de mortalidade na doença devido a infarto agudo do miocárdio em mulheres jovens. Esse processo é multifatorial, com a contribuição das lesões endoteliais, das dislipidemias, da menopausa precoce, da hipertensão arterial e da insuficiência renal, além da atividade da doença por si só.
Manifestações Pulmonares
A pleurite é a manifestação pulmonar mais frequente, ocorrendo em 40% a 60% dos casos, assim como o derrame pleural em 16% a 40% durante o curso da doença. Outras manifestações pulmonares do LES são hipertensão pulmonar primária, que pode acontecer de forma leve em até 10% dos pacientes, doença intersticial, considerada rara no lúpus, e hemorragia alveolar.
 Manifestações Neurológicas
O espectro dos quadros de sistema nervoso engloba uma série de condições neurológicas que são identificadas entre 25% e 70% dos pacientes. As síndromes neuropsiquiátricas no LES foram classificadas em 19 síndromes, subdivididas em dois grandes grupos: sistema nervoso central e sistema nervoso periférico (tabela 3). Didaticamente, essas condições podem ser subdivididas em difusas, em que identificamos a convulsão e a psicose que fazem parte dos critérios,
Os distúrbios de comportamento também são muito frequentes e podem ocorrer em aproximadamente metade dos pacientes. A psicose ocorre em até 10% dos casos e pode se manifestar nas suas diferentes formas, como esquizofrenia e distúrbios bipolares. Confusão diagnóstica pode ocorrer com quadros de psicose induzida pelo uso de corticoide para tratamento da doença. Os quadros difusos incluem ainda a cefaleia, o pseudotumor cerebral e a síndrome orgânica cerebral, caracterizada por distúrbio de função mental com delírio, inadequação emocional, prejuízo da memória ou concentração. Nos quadros focais encontram-se acidente vascular cerebral (AVC), mielite transversa, meningite asséptica, neuropatia craniana e periférica e desordens de movimento, como tremores e parkinsonismo.
Manifestações Renais
A nefrite lúpica é uma das manifestações mais importantes da doença e exige uma maior atenção tanto no início como no seguimento dos pacientes. A maioria dos quadros renais apresenta-se nos primeiros cinco anos de LES, mas podem ser detectados em qualquer momento do seu curso, o que determina uma monitorização cuidadosa e regular no segmento desses pacientes. A identificação precoce do acometimento renal é extremamente importante para adequação e antecipação do tratamento. Deve-se ter sempre em mente que os sintomas e sinais específicos de nefrite só ocorrem quando de avançado grau de síndrome nefrótica ou de insuficiência renal.
 A glomerulonefrite mesangial é encontrada em aproximadamente 10% a 20% dos casos renais, sendo caracterizada por hematúria e proteinúria discretas (raramente excede 1 a 1,5 g nas 24 horas) com função renal preservada e na ausência de hipertensão arterial. A glomerulonefrite proliferativa focal é encontrada em 10% a 20% e caracteriza-se por sedimento nefrítico acompanhado de proteinúria por vezes nefrótica (20% a 30%), com hematúria, cilindrúria, hipertensão e discreta perda de função renal. A proliferativa difusa segmentar e global, a mais grave das nefrites, corresponde a 40%-60% dos casos e é caracterizada por uma combinação de sedimento nefrótico, com proteinúria e hematúria mais significativas. A hipertensão arterial está invariavelmente presente e a insuficiência renalé marcante. A nefrite membranosa é identificada por síndrome nefrótica e ocorre em 10% a 20% dos casos. Já na forma de estágio avançado, chamada nefrite esclerosante, encontramos achados clínicos sugestivos de cronicidade com hipertensão e aumento nas escórias nitrogenadas. Na biópsia renal observamos glomeruloesclerose em 90% dos glomérulos, sem evidência de lesão ativa. 
Embora a proteinúria e a presença de cilindros façam parte dos critérios diagnósticos da doença, outros parâmetros como hematúria e aumento da creatinina devem ser considerados para o diagnóstico de glomerulonefrite e ajudam a diferenciar entre seus diferentes tipos; a proteinúria é, entretanto, manifestação universal, ocorrendo em quase 100% dos pacientes com atividade renal. O diagnóstico pode ser definido perante biópsia renal, sendo necessário para uma análise fidedigna do padrão de nefrite lúpica no mínimo de 10 a 15 glomérulos. A biópsia renal é de extrema valia tanto para a adequação do tratamento específico quanto para a exclusão de outros achados não relacionados ao LES.
Manifestações Hematológicas
As alterações hematológicas são observadas nas fases precoces do LES, muitas vezes precedendo em anos o diagnóstico da doença. A série branca é a mais frequentemente alterada, com leucopenia e linfopenia, isoladas ou associadas. Essas alterações ocorrem em até 70% dos casos e podem preceder as manifestações clínicas, sendo de grande auxílio diagnóstico. O monitoramento desses parâmetros é útil no acompanhamento de doença, pois a diminuição de seu número em geral reflete a atividade do lúpus, mas deve-se estar atento à possibilidade de essa queda ser relacionada aos imunossupressores em uso. A anemia pode ser identificada em até 80% dos pacientes com lúpus em alguma fase da doença e pode ser classificada em imune e não-imune. A mais comum das anemias não-imunes é a anemia da doença crônica (que na maioria das séries é também mais frequente que a Anemia hemolítica), seguida pela anemia ferropriva, e a anemia secundária à doença renal. A Anemia hemolítica com teste de Coombs Indireto positivo é a principal representante do grupo das anemias imunes e a única que faz parte dos critérios de classificação da doença, podendo preceder em anos outras manifestações clínicas desta. A plaquetopenia, definida como menor que 150.000 cels/mm3, é encontrada em 15% dos casos de LES. O grau de plaquetopenia é bastante variável e formas graves são menos comuns.
Outras alterações
Digestivas: Podem ocorrer náuseas vômitos, diarreia e dor abdominal.
Oculares: Conjuntivite não específica, vasculite retinal, nefrite óptica são manifestações graves, podendo ocorrer cegueira em questão de dias ou semanas.
Linfonodos: O aumento dos linfonodos pode ser observado em cerca de 40% dos pacientes. Geralmente esse aumento é discreto, indolor e não aderente, ocorrendo em região cervical e axilar.’
Diagnóstico
O diagnóstico do Lúpus é bastante complexo, uma vez que sinais e sintomas clínicos são extremamente variados e podem imitar outros tipos de doenças, como artrite reumatóide e outros distúrbios autoimunes. Esse diagnóstico está baseado no exame clínico, histopatológico e sorológico, onde a observação dos sintomas, histórico do paciente, resultados de exames laboratoriais- principalmente os da sorologia- e de biópsias (quando realizadas), permitirão ao médico fechar um diagnóstico de Lúpus.
Em casos de Lúpus Induzido por drogas, o uso de medicamentos que provocam o surgimento dos sintomas do Lúpus é bastante sugestivo. Cabe ao médico solicitar exames que descartem o envolvimento Sistêmico de forma grave, a suspensão do uso da droga indutora- quando possível substituí-la, e o acompanhamento do paciente durante o período d regressão dos sintomas. 
O diagnóstico do Lúpus Eritematoso Discóide não é de fácil confirmação, pois as erupções no lúpus eritematoso Discóide podem ser idênticas à do lúpus eritematoso sistémico e semelhante às erupções causadas por doenças como a rosácea, a dermatite seborreica, o linfoma e a sarcoidose. Deve examinar-se meticulosamente a história clínica e realizar uma investigação completa para se assegurar de que outros órgãos não estão afetados. Podem ser úteis análises de sangue para determinar o número de glóbulos vermelhos e brancos e para avaliar a função renal e, desse modo, afastar outros possíveis diagnósticos. Podem-se realizar provas complementares para procurar anticorpos anti-DNA, que se encontra em muitas pessoas com lúpus eritematoso sistémico, mas em quase nenhuma das que têm lúpus eritematoso Discóide.
Em relação ao Lúpus Eritematoso Sistêmico, existe uma lista contendo onze critérios para estabelecimento do diagnóstico, precisando o paciente apresentar pelo menos quatro deles para ser considerado portados de Lúpus. São eles:
	Critérios para Diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico
	1. Erupção malar: eritema fixo, plano ou elevado, sobre as eminências malares (bochechas).
2. Erupção Discóide: manchas eritematosas, elevadas e circulares, com a presença de escamas queratóides.
3. Fotossensibilidade: exposição à luz solar ocasiona erupção cutânea.
4. Úlceras orais: observadas durante o exame físico.
5. Artrite: não erosiva, de duas ou mais articulações periféricas.
6. Serosite: presença de pleurite ou pericardite.
7. Distúrbio renal: proteinúria superior á 0,5 g/dia ou > 3+, ou cilindros celulares.
8. Distúrbio neurológico: crises convulsivas ou psicose sem outras causas.
9. Distúrbios hematológicos: anemia hemolítica ou leucopenia ou linfopenia ou trombocitopenia na ausência de medicamentos tóxicos.
10. Distúrbio imunológico: anti-DNA, anti-Sm e/ou antifosfolipídio.
11. Anticorpos antinucleares: título anormal de FAN na ausência de medicamentos que induzam seus níveis.
Tabela 3
Sintomas Constitucionais
Na fase em que a febre predomina, o LES deve ser diferenciado de outras doenças sistêmicas ou mesmo infecções crônicas, e quando associada à linfoadenopatia deve ser diferenciado das doenças linfoproliferativas. É importante lembrar que a linfadenopatia no LES é encontrada em 30% a 80% dos pacientes com certo predomínio das cadeias cervical e axilar. Nesses casos a histopatologia do linfonodo examinado por patologista experiente é de grande auxílio na diferenciação. Da mesma forma, a hepatoesplenomegalia febril como apresentação inicial de LES exige diferencial com as doenças linfoproliferativas.
 Manifestações Cutâneas
A evolução das lesões fotossensíveis para hiperpigmentação deve ser sempre diferenciada de cloasma, e as demais lesões ativas merecem ser diferenciadas de outras doenças dermatológicas localizadas ou sistêmicas, autoimunes, infecciosas e idiopáticas.
Manifestações Musculoesqueléticas
A rigidez matinal da Artrite no lúpus é bastante proeminente e pode ser facilmente confundida com a da Artrite reumatóide, visto que também compromete pequenas e grandes articulações, na maioria de vezes de forma simétrica. A presença de fator reumatóide em aproximadamente 25% dos pacientes com LES também contribui para essa dificuldade diagnóstica, o que determina uma atenção especial às pacientes femininas jovens que iniciam poliartrite com características clínicas de doença reumatóide.
Na fase tardia da doença, o quadro articular crônico com deformidades reversíveis pode ser confundido ao exame físico com o da Artrite reumatóide, cuja diferenciação está na possibilidade de redução e alinhamento ao exame clínico nos pacientes com LES.
 Manifestações Pulmonares
A doença intersticial pulmonar, apesar de muito comum nas demais colagenoses, é considerada rara no lúpus. Faz importante diferencial com infecções bacterianas ou oportunistas e, quando presente, deve-se afastar a possibilidade de processo secundário ou sobreposição com outra doença do colágeno. Nos casos com hipertensão pulmonar, sempre se deve afastar tromboembolismo pulmonar, principalmente relacionado à síndrome antifosfolípide e a outros estados de hipercoagulabilidade.
 Manifestações Cardíacas
As manifestações cardíacasque devem ser consideradas no diagnóstico diferencial incluem principalmente outras causas de miocardite, Serosite, distúrbios de condução e causas atero-embólicas.
 Manifestações Neurológicas
O mais importante no diagnóstico do lúpus como causa de alterações do sistema nervoso é afastar as demais condições que as justifiquem, como infecção, anormalidades metabólicas, hemorragias, tromboses, isquemias, distúrbios psiquiátricos não relacionados ao lúpus, hipertensão arterial e drogas.
Manifestações Renais
A biópsia é de grande valia para a análise de outros fatores que podem interferir na análise da provável lesão histológica, como diabetes melitus, hipertensão arterial, síndrome do anticorpo antifosfolípide, levando a trombose de artérias renais e uso de drogas nefrotóxicas.
Manifestações Hematológicas
Uma vez que também pode ocorrer de forma isolada, a trombocitopenia do lúpus pode ser diagnosticada como púrpura trombocitopênica imunológica (PTI) quando não são pesquisados fatores antinucleares (FAN) e demais autoanticorpos próprios do LES. Os demais diagnósticos diferenciais devem considerar doenças infecciosas, efeitos colaterais a imunossupressores e associação com outras doenças autoimunes.
Na fase em que a febre predomina, o LES deve ser diferenciado de outras doenças sistêmicas ou mesmo infecções crônicas, e quando associada à linfoadenopatia deve ser diferenciado das doenças linfoproliferativas.
Exames Complementares
Exames Radiológicos
O exame de raio X de mãos tem papel complementar na distinção do quadro articular entre o lúpus e a Artrite reumatóide, não sendo esperados no LES achados de erosões nos ossos do carpo, mas sim alterações secundárias ao processo articular inflamatório, como osteopenia peri-articular.
Os demais exames radiológicos como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética devem ser utilizados a fim de aumentar a sensibilidade diagnóstica do acometimento específico a ser analisado: quadro renal, pulmonar, neurológico, musculoesquelético.
Exames Laboratoriais
Os exames laboratoriais são muito importantes para o diagnóstico e seguimento desses pacientes. São capazes de avaliar as alterações primárias imunológicas e inflamatórias da doença, assim como o acometimento secundário dos órgãos.
As provas inflamatórias de fase aguda, como a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR), são úteis para o diagnóstico. A VHS geralmente está aumentada na atividade da doença, refletindo a fase aguda dos processos inflamatórios, porém pode persistir elevada mesmo após o controle da doença, não se correlacionando com sua atividade inflamatória. Entretanto, a PCR é geralmente baixa no LES e aumenta nos processos infecciosos, auxiliando por vezes no diagnóstico diferencial dessas duas condições.
A avaliação imunológica é fundamental para a caracterização da doença autoimune. Uma característica do lúpus é a presença de um amplo espectro de autoanticorpos para DNA natural- (anti-dsDNA). A característica policlonal desses anticorpos (derivados de diferentes linhagens de células B) é observada no Lúpus, não sendo encontrada em outras desordens reumáticas sistêmicas. Os FANs detectados pela imunofluorescência indireta é o primeiro teste a ser realizado, pois é positivo em mais de 98% dos casos e um dos critérios diagnósticos. Ressalta-se que a alta sensibilidade desse exame não reflete a sua especificidade, pois o FAN ocorre em um grande número de doenças crônicas (infecciosas, neoplásicas), autoimunes e mesmo em indivíduos sadios (particularmente idosos).
Diante da suspeita de LES e a positividade do FAN, é fundamental tentar caracterizar os autoanticorpos específicos da doença, particularmente o anti-DNA nativo (anti-dsDNA) e anti-SM, que são marcadores e suas detecções corroboram o diagnóstico. A positividade do anti-dsDNA chega a 40% e a determinação de seus títulos é útil no acompanhamento da atividade inflamatória da doença, particularmente na nefrite. Da mesma forma, os anticorpos antiproteína P ribossômica, presentes em apenas 10% dos casos de LES, podem, em alguns casos, ser os únicos marcadores de doença e também auxiliam no acompanhamento de pacientes com quadros graves de distúrbios psiquiátricos associados a essa doença. Os anticorpos anti-SM são identificados em aproximadamente 30% dos casos e auxiliam no diagnóstico por serem marcadores específicos.
Outros anticorpos também são detectados e caracterizam o padrão de resposta imune do LES, sendo frequentes os anticorpos anti-RNP, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B e os anticorpos antifosfolípide, que estão relacionados com trombose e/ou abortos de repetição, caracterizando a síndrome antifosfolípide (SAF) secundária. Aproximadamente 25% dos casos de LES apresentam positividade do fator reumatóide.
A determinação da atividade hemolítica do complemento e dos níveis séricos dos seus componentes C3 e C4 é extremamente útil na monitorização de doença e da resposta terapêutica. A Figura 5 resume os principais exames para o diagnóstico e acompanhamento do LES.
Figura 5: Principais exames para o diagnóstico e acompanhamento do LES
Achados Laboratoriais:
Hemograma - é o exame onde são contadas as células sanguíneas. Em pacientes com Lúpus é verificada diminuição de eritrócitos em 40% destes, devido à anemia hemolítica, 15 a 20% apresentam leucopenia (queda de células brancas), e ainda 25 a 35% apresentam trombocitopenia (queda de plaquetas). 
Teste de Coombs Indireto - exame sanguíneo que comprova que a anemia é resultante da produção de autoanticorpos contra as hemácias - anemia hemolítica. 
Alterações imunológicas: Existência de autoanticorpos (substancias que reconhecem e atacam constituintes do nosso próprio corpo)
-Anticorpo antinucleares (FAN, ou ANA)- FAN (fator anti-nuclear) - procura-se um anticorpo dirigido contra uma substância do núcleo da célula. No núcleo localizam-se algumas proteínas e também o DNA.  Qualquer anticorpo contra o DNA ou contra as proteínas do núcleo determina um FAN positivo, o que ocorre em 95 a 100% dos casos. 
-Anticorpos anti-DNA - Anticorpo anti-DNA - existem dois tipos de DNA, nativo (dupla hélice) e mono-hélice, sendo que 60 a 80% dos pacientes com LES produzem anticorpos contra ambos. A presença do anticorpo anti-DNA sugere a possibilidade de nefrite - inflamação dos rins. 
-Anticorpo anti-SM - anticorpo dirigido contra uma proteína do núcleo no sangue, mas apenas 30% dos pacientes produzem esse anticorpo. 
-Anticorpos anti-SS-A e anti-SS-B; Anticorpo anti-RNP; Anticorpo antifosfolípido (anti-cardiolipina, anti –b2 glicoproteína 1).
Dosagem de complemento - quando o anticorpo se liga ao antígeno forma-se o imunocomplexo. Quando este se deposita, atrai uma substância chamada complemento, responsável pela inflamação. A dosagem de complemento total (CH50) e das frações C3 e C4 são medidas, avaliando-se envolvimento renal e atividade da doença. Diminuição de determinados componentes do complemento (substancias reconhecidas pelos anticorpos, os antigênicos) C3, C4, e CH50.
Urina - os pacientes de Lúpus podem apresentar aumento de células vermelhas (hematúria), aumento de estruturas cilíndricas (cilindrúria) e aumento de proteína (proteinúria) na urina. 
Células LE - os neutrófilos são capazes de "engolir" núcleos de outras células atacadas pelo anticorpo anti-núcleo, formando as células LE positivas. Cerca de 80% dos pacientes de Lúpus apresentam este teste positivo. 
Tratamento
O tratamento da doença na maioria das vezes é prolongado e complicado por inúmeros eventos adversos, que contribuem para baixa aderência e por vezes até abandono do tratamento. É papel do médico individualizá-lo ao máximo, para minimizar os riscos e aperfeiçoar o sucesso terapêutico.
Como medidas gerais, devemos orientar a proteção contra a luz solar ou outras formas de irradiação ultravioleta pelos riscos de exacerbação não só das lesões cutâneas, mas também dos quadros sistêmicos. Entre as causas de mortalidade (em pacientes que sobrevivem por mais dedez anos com a doença), estas não estão relacionadas diretamente com a doença mas com as manifestações sistêmicas crônicas causadas por ela. Deve-se ainda estar atento principalmente para as doenças cardiovasculares e renais, atuando na profilaxia e no tratamento, visto que esses pacientes possuem maiores risco de óbito por essas causas. O controle da hipertensão arterial sistêmica, da glicemia e da dislipidemia deve ser feito de maneira rigorosa, objetivando os alvos determinados para os pacientes com alto risco cardiovascular, portanto, a atividade física também deve ser estimulada.
O curso do Lúpus também é muito variável. A maioria evolui com períodos de piora e melhora, e uma parte pode entrar em remissão. Infelizmente não raramente o lúpus pode ser agressivo e até fatal, inclusive apesar do tratamento. Quais drogas usar e em que quantidade é uma decisão que deve ser tomada por um reumatologista experiente, baseado nos acometimentos e gravidade de cada paciente. A maioria das drogas leva a efeitos colaterais sérios e seu uso é produto de uma análise dos possíveis riscos versus benefícios. São as principais: cortisona (prednisona, prednisolona, dexametasona, metilpredinisolona, hidrocortisona, outras); imunossupressores (ciclofosfamida, metotrexate, azatioprina, micofenolato de mofetil, ciclosporina); anticoagulantes (varfarina, heparina) e antimaláricos (difosfato de cloroquina, hidroxicloroquina). Os antimaláricos são habitualmente prescritos, independentemente do órgão ou sistema acometido, embora sejam considerados de primeira escolha nos quadros cutâneos e/ou articulares da doença. O difosfato de cloroquina (4 mg/kg/dia) e a hidroxicloroquina (6 mg/kg/dia) mostraram-se efetivos em controlar a atividade inflamatória da doença, reduzir o tempo da corticoterapia e promover um melhor controle das dislipidemias. Alguns estudos demonstraram que essa medicação está associada com a manutenção de pacientes em remissão da doença, de forma que alguns autores sugerem manutenção prolongada desta, mesmo em pacientes em que as manifestações foram controladas.
Ao mesmo tempo que são drogas extremamente úteis no tratamento, os corticoides apresentam, principalmente se usados a longo prazo, uma lista imensa de efeitos colaterais indesejáveis, que variam desde problemas estéticos até infecções graves por inibição do sistema imunológico. Os corticoides modernos não são dotados de efeitos colaterais como manifestações renais que provocam aumento de pressão e grande retenção de sal devido a danos renais, hematológicas (plaquetopenia e Anemia hemolítica) e de SNC; Efeitos na pele; nos olhos, como o glaucoma; no metabolismo do corpo, causando ganho de peso e o acúmulo de gordura na região do tronco e abdômen, favorecendo o surgimento de diabetes e aumento nos níveis de colesterol; efeitos cardiovasculares, com o aumento da ocorrência de hipertensão, infartos do miocárdio, insuficiência cardíaca e AVC; alterações esqueléticas- como osteoporose, que facilita a ocorrência de fraturas. A imunossupressão que é o efeito desejado com o uso dos corticoides também facilita infecções, também inibem o surgimento da febre, dificultando o reconhecimento de um processo infeccioso em curso. Além dos que já foram citados, outros efeitos adversos relativamente comuns são: retenção de líquidos, alterações menstruais, gastrite, úlcera péptica, esteatose hepática, pancreatite e infertilidade.
A suplementação com cálcio e vitamina D é sempre instituída quando da utilização de corticosteroides ou quando há previsão da sua manutenção por longos períodos. Quando existe uma previsão do uso de corticosteroides por tempo prolongado, procura-se associar uma segunda droga que possibilite a redução da sua dose diária.
Os pacientes lúpicos têm, em função da doença e do tratamento, risco maior para doenças cardiovasculares, como infarto e derrame. Devem, portanto, ser sempre assistidos quanto à redução de fatores de risco como colesterol, hipertensão, sedentarismo e tabagismo. Osteoporose também é frequente nestes indivíduos e sua prevenção faz parte de uma abordagem completa.
Deve se tomar cuidado com a administração de pílulas anticoncepcionais, pois o aumento nos níveis de estrógeno pode desencadear novo surto da doença. Os antiinflamatórios não-hormonais devem ser utilizados com cautela na doença, particularmente nos pacientes com envolvimento renal, pois podem agravar essa disfunção ou mesmo dificultar o monitoramento dos quadros renais. O seu uso está indicado para o controle do quadro articular crônico, serosites leves a moderadas e febre associada à doença.
É importante, também, tomar cuidado para não contrair infecções. Evitar grandes conglomerados ou agrupamentos de pessoas e o contato com portadores de doenças infecciosas, que possam ser transmitidas, são uma precaução válida e indispensável.
Além disso, é preciso estar sempre atento ao psiquismo do paciente lúpico, que se altera muito com a doença. Às vezes, a primeira manifestação é um surto psicótico ou de ansiedade. Por isso, o equilíbrio emocional é meta importante na vida desses pacientes.
Com segmento ambulatorial bem feito, qualquer pessoa tem condições de levar vida normal. Lúpus é uma doença grave, especialmente se houver lesão renal e lesão cerebral, mas hoje podemos contar com um contingente terapêutico importante e com antibióticos mais modernos que protegem contra infecções e garantem sobrevida maior para essas pacientes, mas a doença deve ser cuidadosamente monitorada e o tratamento ajustado como necessário para prevenir complicações sérias. 
Uma vez que muitas pacientes mulheres, portadoras de lúpus apresentam fertilidade normal, deve-se considerar a anticoncepção com agentes contendo progesterona quando da utilização dessas drogas. Outros métodos, como o estrógeno e o DIU, têm suas limitações pelo risco de ativação da doença e de infecção. A gestação deve ser planejada em conjunto com a paciente, devendo-se evitar a gravidez na fase em que doença estiver ativa e, se possível, após o clareamento de drogas tóxicas ao feto.
Os recursos atuais da genômica humana têm permitido o reconhecimento de novos alvos terapêuticos devido ao melhor entendimento da patogenia do lúpus. O aprimoramento das modalidades terapêuticas promoveu aumento significativo na sobrevida dos pacientes com LES nas últimas décadas.
Vivendo com Lúpus 
Mesmo com os avanços recentes em seu tratamento, o Lúpus é uma doença crônica, potencialmente grave, que interrompe a vida normal do indivíduo obrigando-o a uma rotina de frequentes exames, visitas ao médico, hospitais, efeitos colaterais de medicações, sintomas e sequelas da doença, estas às vezes permanentes. Isso é particularmente difícil de aceitar na juventude, faixa etária mais acometida pelo lúpus. A incerteza sobre seu curso, falhas no tratamento e os hormônios da inflamação colaboram para um quadro de depressão. Algumas recomendações são feitas a esse pacientes:
Confiar e manter uma boa relação com o médico
Manter uma sólida relação com familiares e amigos
Tomar regular e eficientemente as medicações como prescritas
Visitar o médico e fazer exames regularmente, mesmo se não estiver se sentindo doente.
Aprender sobre a doença, como reconhecer seus sintomas e o que se pode fazer para evitar a reativação
Não ter uma postura passiva. Se envolver diretamente no processo de cura.
Um acompanhamento psicoterápico é bastante recomendado e ajuda na aceitação dos limites impostos pela doença, bem como na reorganização da vida com sua presença.
Manter-se ativo física-emocional e profissionalmente. Evitar, no entanto, excessos de exercícios. O melhor é alternar atividades de leves a moderadas com períodos de descanso / relaxamento.
Evitar exposição ao sol e a lâmpadas frias. Usar bloqueadores solares mesmo em ambientes internos.
Evitar o uso de estrógenos e planejar eventual gravidez junto com o reumatologista. Estudos recentes mostram que o estrógeno pode desencadear ativação da doença e aumentar a chance de tromboses. Muitas das medicaçõescausam má formação fetal e a própria gravidez pode piorar o lúpus.
Conclusão
O lúpus eritematoso é uma doença que, ate no momento não apresenta cura; sabe-se que ele acomete geralmente mulheres em idade reprodutiva porem nenhuma outra faixa etária esta ausente de desenvolver a doença. Devido a diversas manifestações clinicas, essa doença e de diagnostico complicado, portanto é necessário enfatizar o conhecimento sobre esta e sua evolução. O tratamento medicamentoso deve ser seguido cuidadosamente e o acompanhado com um especialista vai proporcionar ao paciente uma vida normal.
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