AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA OBSTÉTRICA

Prévia do material em texto

AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA OBSTÉTRICA 
Data:__/__/__ 
 Dados Pessoais: 
Nome:________________________________________________________________ 
Data de Nascimento: __/__/__ Idade:_____ 
Endereço:_____________________________________________________________ 
Telefones:_________________ Estado Civil:__________________________ 
Profissão:_______________________ Escolaridade:_________________________ 
Médico Responsável: ___________________________________________________ 
 Antecedentes Pessoais: 
Etilismo: ( ) S ( ) N Tabagismo: ( ) S ( ) N Diabetes: ( ) S ( ) N 
Hipertensão: ( ) S ( ) N Asma: ( ) S ( ) N Constipação: ( ) S ( ) N 
Incontinência urinária/fecal: ( ) S ( ) N Cirurgia: ( ) S ( ) N____________ 
DST: ( ) S ( ) N ______________________________ 
Queixas musculoesqueléticas: ( ) S ( ) N 
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________ 
Atividade Física: ( ) S ( ) N 
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________ 
 Antecedentes Familiares: 
Diabetes: ( ) S ( ) N Hipertensão: ( ) S ( ) N 
 Antecedentes Obstétricos: 
Gestações anteriores: ( ) S ( ) N ________________ 
Aborto: ( ) S ( ) N Motivo:_____________________________________ 
Complicações em gestações anteriores: 
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________ 
Via de parto anterior: ( ) Cesária ( ) Normal Tempo de período expulsivo:__ 
Episiotomia anterior: ( ) S ( ) N Peso do bebê:___________ 
 História da gestação atual 
DUM:_____________ IG:______________ DPP:_____________ 
Gestação Única: ( ) S ( ) N 
Medicamentos utilizados: ___________________________________________ 
Complicações da gestação: _________________________________________ 
Exames complementares: 
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________ 
Sist. digestivo: 
Refluxo 
endogástrico 
( ) S ( ) N 
Constipação: 
( ) S ( ) N 
Sist. 
Genitourinário 
Incontinencia 
urinária 
( ) S ( ) N 
Incintinencia fecal 
( ) S ( ) N 
Dispareunia 
( ) S ( ) N 
Sist. 
Cardiovascular e 
respiratório 
Desconforto 
respiratório 
( ) S ( ) N 
Hipotensão 
postural 
( ) S ( ) N 
Sist. 
Neuromusculoesquelético 
Dor nas costelas 
( ) S ( ) N 
Síndrome do túnel do carpo 
( ) S ( ) N 
Tenossinovite de De 
Quervain 
( ) S ( ) N 
Cervicalgia ( ) S ( ) N 
Coccidinia ( ) S ( ) N 
Metralgia parestésica 
( ) S ( ) N 
Cãibras ( ) S ( ) N 
Edema ( ) S ( ) N 
Varizes ( ) S ( ) N 
 
 Avaliação Postural 
 
Vista anterior Vista posterior Vista lateral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exame Físico 
Peso atual: _________ Altura: ___________ IMC: _________ 
PA: ________ FC: _________ FR: ___________ 
Peso antes da gestação: ___________ Ganho de peso: ___________ 
Diástese do músculo reto abdominal: SU: ____ U: ____ IU: ____ 
Musculatura perineal: P___ E___ R___ F___ ECT 
 
Avaliador: _____________________________________________________________ 
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO VALE DO IPOJUCA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AVALIAÇÃO FISIOTERAPEUTICA OBSTÉTRICA 
 
 ALUNA: Ana Karolinne Pedroza 
DISCIPLINA: Fisioterapia Gineco-obstétrica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARUARU-PE 
2017 
CENTRO UNIVERSITÁRIO DO VALE DO IPOJUCA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFLEXOS E MARCHA 
 
 ALUNAS: Ana Karolinne Pedroza 
 Geiciane Samara de Oliveira 
 DISCIPLINA: Estágio II 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CARUARU-PE 
2017