Recepção do RN patológico

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PEDIATRIA
Aula (30.08) – Recepção do RN normal e patológico na sala de parto + Icterícia neonatal
Autor (a): Paloma Menezes
RECEPÇÃO DO RN PATOLÓGICO NA SALA DE PARTO
Aspectos gerais acerca da Reanimação
É de suma importância saber como fazer reanimação no RN patológico, ofertando toda a assistência necessária em sala de parto com foco no patológico. No bebê que teve nascimento sem intercorrências, não há muito a se fazer e, nesse caso, a principal função do Pediatra se baseia na aspiração de líquido amniótico da cavidade bucal para evitar broncoaspiração. É muito importante a presença do Pediatra na sala de parto, visto que a asfixia é uma das principais causas de óbito até o sétimo dia de vida. 
Como esta representa a transição da vida intrauterina para extrauterina, é de imprescindível que haja esse especialista para auxiliar, desde que tenha conhecimento e capacitação suficientes para realizar reanimação de forma rápida, pois, quanto mais rápida a recuperação do bebê melhor o prognóstico. A importância da reanimação adequada se baseia na diminuição da lesão cerebral e de outros órgãos, pois, ela é neurocardiopulmonar, visto que é necessário o bom funcionamento de todos esses órgãos em conjunto, sendo imprescindível a adequação do SNC.
Antecedentes de risco 
A definição dos antecedentes de risco visa, principalmente, antecipar os riscos do bebê. Quando a mãe está internada, o correto é que o Pediatra vá ao pré-parto coletar toda a história médica e obstétrica, o que possibilita identificar os nascimentos de moderado e alto riscos. Questiona-se o obstetra e a mãe para se identificar riscos inerentes ao bebê, de forma a se destinar maior atenção ao parto, se necessária.
Moderado risco
Possuem moderado risco de necessidade de algum procedimento de reanimação as seguintes condições:
Cesárea[1: Toda cesariana é considerada urgência, estômago cheio, e alguns anestesistas afirmam que deve estar em jejum para realizar cesariana, no entanto, ela já é considerada estômago cheio.]
Gemelaridade
Retardo de crescimento intrauterino (RCIU)
Pré e pós-maturidade
Iso Imunização Rh
Hipertensão induzida na gestação
Sangramento vaginal
Líquido amniótico meconial sem sofrimento fetal
Diabetes
Apresentações anômalas
Alto risco 
Possuem alto risco de necessidade de algum procedimento de reanimação as seguintes condições:
Prematuro < 34 semanas
Bebê < 1500g
Imaturidade pulmonar
Diabetes grave ou não controlada
Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia
Sofrimento fetal
Líquido amniótico meconial com sofrimento fetal
Malformações fetais
Placenta prévia
Descolamento prematuro de placenta (DPP) com sangramento. 
Preparo do setor e do material
Berço aquecido ligado a 80% de radiância.
Material de reanimação ventilatória - Ambu + máscara + reservatório conectado a fonte de oxigênio e laringoscópio com lâmina (reta 0 para prematuro e reta 1 para bebê a termo).
Material para intubação orotraqueal - Em bebês menores que 1000g, utiliza-se tubo 2,5, naqueles com 1000-1500g, usam-se tubos de 2,5 ou 3, nos de 1500-2500g tubos de 3 ou 3,5, e nos maiores que 2500g, tubos de 3,5 ou 4. 
Material para clampeamento do cordão - Clamp + tesoura.
Drogas - Epinefrina e expansor de volume (SF ou RL).
Sondas e cateteres - Caso seja necessário aspirar o bebê.
Atuação em sala de parto
Ordenha placentária
O obstetra dá a primeira assistência, manejando o bebê inicialmente. Há um tempo definido para ligadura de cordão, denominado ordenha placentária, cujo uso pode aumentar a volemia do bebê em até 30%. O bebê possui 70-80 ml/kg de sangue no seu corpo, aproximadamente o que o adulto possui. Por exemplo, um bebê de 1kg possui 70ml de sangue e, se ele vai para a UTI, necessitará coletar sangue e será espoliado, diminuindo suas chances de transfusões. Na anemia fisiológica do bebê, que ocorre por volta do 3º-4º mês de vida, os níveis hematimétricos chegam até 6-7 de hemoglobina, alcançando 8-9 quando se realiza ordenha placentária, pois, aumenta-se a carga de ferro desse bebê em até 30%. 
Ao nascimento, a placenta permanece no fundo de útero, deve-se então deixar o bebê abaixo do nível placentário para que o sangue siga do seio da placenta para este. Ao se deixar o bebê acima desse nível, o sangue corre no sentido oposto e ele se torna anêmico. Portanto, ao nascer por via normal, o obstetra se senta e segura o bebê abaixo do nível da vagina até cessar os batimentos no coto umbilical, o que geralmente ocorre em 1-3 minutos, devendo-se clampear assim que cessar. Já na cesariana, o bebê é colocado no abdome da mãe, acima do nível da placenta, no entanto, realiza-se ordenha do cordão umbilical, ou seja, clampeia-se um segmento a nível placentário e se empurra o sangue para o bebê, posteriormente, solta-se para encher de sangue, fecha-se novamente e se ordenha para o bebê, repetindo o procedimento até cessar o enchimento do cordão umbilical. Caso não se realize esse procedimento e se deixe o bebê nessa posição, o sangue segue do bebê para a placenta. 
Seguimento
Como já mencionado na recepção do RN normal em sala de parto, é necessário responder a três questionamentos para dar seguimento ao bebê. Se a resposta for positiva para todos, iniciam-se os cuidados de rotina. São eles:
Se o bebê é termo
Se o bebê chora ao nascer 
Se o bebê possui bom tônus 
Cerca de 90% dos bebês nascem bem e não necessitam de nenhuma intervenção e, de cada 10 bebês, apenas um necessitará de alguma manobra de reanimação. Dentre os que necessitam de algum tipo de intervenção, cerca de 90% são resolvidos apenas com introdução de VPP (Ventilação Pressórica Positiva) com máscara e ambu. 
Cuidados de rotina
Clampeamento/Laqueadura de cordão umbilical;
Crederização com Nitrato de Prata;
Lavagem gástrica - Em caso de mecônio ou sangramento. 
Identificação do bebê
APGAR – Avaliação que demostra sua vitalidade ao nascimento (DNN leve, mod. ou grave).
Vitamina K - Os bebês naturalmente têm deficiência de vitamina K, a qual é produzida pelas bactérias entéricas e está presente no leite, mas não em quantidade suficiente para que haja acrasia sanguínea. O bebê intrauterino é estéril, logo, tem deficiência de vitamina K devido à ausência de bactérias e sua pouca eficácia em passagem através do seio placentário. [2: Ela atua como cofator em vários locais da cascata de coagulação, mas principalmente na conversão de protrombina em trombina, a qual age na conversão do fibrinogênio em fibrina.]
Reanimação do RN patológico
Então, como já falado, após o nascimento, coloca-se o bebê no berço com calor radiante em posição lateralizada, aspira-se boca e nariz quando necessário, seca-se, removem-se os campos úmidos, reposiciona-se e, por fim, checam-se respiração e coração. Conforme a necessidade do bebê, são realizadas as manobras de reanimação adequadas.
Manutenção da ventilação
Apenas 10% dos bebês necessitarão de uma manobra de reanimação para ter o primeiro movimento respiratório e, para tal, é preciso seguir os passos básicos do ABC de reanimação neonatal. Quando for necessário inserir oxigenação, pode-se fazer O2 inalatório na máscara ou mão em concha, utilizando-se 5L/mim em ambas, sempre devendo-se reavaliar respiração e frequência cardíaca. Esse procedimento pode ser utilizado no bebê que está levemente hipotônico e deprimido, no entanto, ainda com ventilação espontânea. 
Se o líquido amniótico for meconial, fluido ou espesso, e o bebê nasceu vigoroso, a conduta é a habitual de sala de parto. Já se o líquido amniótico for meconial, fluido ou espesso, e o bebê nasceu com algum sinal de depressão, realiza-se VPP por 30s e, se não for suficiente, realiza-se intubação orotraqueal para realizar aspiração meconial. As indicações de VPP são apneia, gasping e respiração superficial ou bradicardia (FC > 100 e < 60). Utiliza-se balão autoinflável, com FiO2 de 21 a 100%. Se o bebê for termo ou acima de 34 semanas, realiza-se ventilação em ar ambiente, já naqueles com idade inferior a 34 semanas,inicia-se a ventilação com FiO2 de 30%, aumentando-se de 10 em 10. A frequência que se faz a VPP é de 40-60 irpm, ou seja, coloca-se a máscara e se faz na forma "aperta, solta, solta". [3: São Sinais de Depressão em Neonatologia bradicardia, hipotonia ou apneia.][4: É um tipo de respiração agônica.][5: Lembrando que o ambiente extrauterino possui mais oxigênio que o intrauterino.]
A Manobra de CE se refere à forma de fixar a máscara à face da criança, de forma que esta envolva toda a região do naso-mento. A parte do E, referente ao 3º, 4º e 5º dedos, deve ser fixada sobre a mandíbula, permitindo manter todo o domínio da cabeça do bebê, e a parte do C sobre a face, fixando delicadamente a máscara. 
Na Manobra de Sellick, impede-se que o bebê tenha aerofagia em excesso, distendendo demasiadamente o estômago. Nesta, comprime-se a cartilagem cricoide sobre o esôfago, diminuindo-se a distensão gástrica. 
Os bebês pequenos devem ficar em normoextensão, ou ainda leve extensão, já em Pediatria em extensão. Existem três eixos na via aérea, oral, traqueal e faríngeo, e quanto mais aproximados e alinhados, melhor o fluxo aéreo. Quando o paciente está em flexão, o fluxo se torna mais laminar à entrada de ar, não se devendo tentar ventilar ou intubar o paciente nessa conformação. 
As indicações da intubação orotraqueal (IOT) incluem:
Necessidade de aspiração de mecônio;
VPP não efetiva;
VPP prolongada;
Hérnia diafragmática;
Prematuridades extremas - Bebês menores que 1000g.
Necessidade de administração de alguma droga - Como Epinefrina.
Necessidade de massagem cardíaca. 
A intubação não tem objetivo apenas de ventilação, mas também de manutenção de via aérea pérvia e segura, evitando-se que o paciente broncoaspire, entre outras ocasiões.
Os tubos orotraqueais possuem marcadores de corda vocal na ponta, cuja posição adequada no nível da corda vocal indica que o procedimento foi realizado adequadamente. 
Como já mencionado, utiliza-se a lâmina reta até 3 anos (em Neonatologia, números 0 e 1) e curvas após 3 anos. Não existe técnica de intubação, sendo que cada um realiza da forma que acha mais adequada. [6: O professor tem preferência por intubar bebês com fenda palatina com lâminas curvas.]
À laringoscopia, podem ser vistas as cordas vocais lateralmente, o que dá certeza sobre a intubação. Em Neonatologia, a epiglote do bebê é muito grande, logo, “fisga-se” essa estrutura com a ponta do laringoscópio, permitindo correta visualização da mesma. Já em Pediatria e adultos, segue-se até a valécula epiglótica, pressiona-se a mesma e se levanta o laringoscópio, de forma que a epiglote se abra e permita visualização. [7: No caso de epiglotite em Pediatria, uma condição grave cuja causa é Haemophillus, em situação de necessidade de intubação, ao se tocar a epiglote, há aumento do edema, logo, é um caso de urgência que demanda traqueostomia, devendo apenas pessoas com muita experiência realizar intubação.]
Manutenção da função cardíaca
A massagem cardíaca é indicada para situações de parada cardíaca e, em Neonatologia, essa condição é dada pela FC menor que 50 bpm. O coração está repousando sobre os corpos vertebrais, quando em decúbito dorsal, logo, na massagem cardíaca, comprimem-se os ventrículos sobre os corpos vertebrais. O diâmetro ânteroposterior do tórax que se tem que deprimir para ter massagem cardíaca efetiva é 1/3 a 2/3 deste. Se houver monitorização de saturometria ou onda de pulso, pode-se confirmar a efetividade da massagem pela evidência de ondas de pulso. 
Há duas técnicas que podem ser utilizadas, a Técnica dos polegares e a Técnica dos dois dedos. 
Técnica dos polegares - Na técnica dos polegares, abraça-se o tórax do bebê e comprime a área cardíaca com os polegares. Essa é a técnica mais efetiva, no entanto, como o bebê é pequeno, o socorrista que realiza a massagem não fornece espaço para realizar outros procedimentos, como cateterização umbilical, entre outros.
Técnica dos dois dedos - A técnica dos dois dedos é menos efetiva, porém dá mais acesso para se realizar qualquer procedimento no bebê. Para se realizar a massagem, passa-se uma linha entre os mamilos e localiza-se uma região no esterno 1 cm abaixo desta. “Colocam-se três dedos e se retira o primeiro, estando-se a 1 cm abaixo da linha intermamilar.” 
O tempo de assistolia indicado para cessar a reanimação neonatal é de 10 minutos. Se o bebê voltar e parar novamente, inicia-se a reanimação do zero. Antigamente, eram 30 minutos e ainda há pessoas que utilizam esse tempo, no entanto, importa-se com a qualidade de vida e se deve evitar grandes sequelas para o bebê.
Administração de drogas
Adrenalina/Epinefrina – Possui indicação para parada cardiorrespiratória, bradicardia não responsiva a VPP adequada e fibrilação ventricular. Utiliza-se uma ampola de 1mg/ml e 9 ml de SF, fornecendo a solução 1/10, da qual se faz 0.1- 0.2 ml/kg a cada 3-5 minutos durante o procedimento de reanimação. [8: Para se transformar ondas finas em grossas, tem-se maior sucesso na desfibrilação.]
Expansor de volume - Como já mencionado, o principal expansor é o Soro Fisiológico (SF 0,9%), utilizado na quantidade de 10 ml/kg em 5 minutos em infusão. 
Bicarbonato de sódio - É utilizado no caso de acidose metabólica comprovada gasometricamente (pH < 7.1 ou bicarbonato < 10 mEq), em dose de 2 mEq/kg. 
Antagonistas de opióide - No caso de cesárea (anestesia geral) ou uso opioide, realiza-se Narcan (Naloxona), visto que opioides causam apneia.