Crescimento crâniofacial

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CRESCIMENTO CRANIOFACIAL
MORFOGÊNESE ÓSSEA
	A maior parte do esqueleto é delineado por CARTILAGEM. Esta cartilagem é gradualmente substituída por osso, com exceção daqueles lugares onde as articulações se desenvolvem ou onde a cartilagem deve funcionar como uma região de crescimento.
	Os ossos longos são inicialmente formados de cartilagem e subseqüentemente persistem os discos cartilaginosos como região de crescimento, próximos às epífises dos ossos, até que o crescimento em comprimento se complete. Só depois é que os discos epifisários cartilaginosos serão substituídos por tecido ósseo.
	A cartilagem nas superfícies articulares das juntas, ao contrário, permanecem inalteráveis por toda a vida, isto sob circunstâncias normais.
	Na cabeça, várias partes são formadas inicialmente por cartilagem, notadamente a base do crânio. Ao nascimento, a maior parte da base craniana já está ossificada, permanecendo apenas nos locais onde ainda deva haver crescimento rápido. Isto ocorre na SINCONDROSE ESFENO-OCCIPITAL que permanece ativa até próximo da conclusão do crescimento da base do crânio, ao redor dos 14-16 anos.
	A cartilagem do côndilo, do septo-nasal e a cartilagem elástica do pavilhão auricular, normalmente permanecem ativas por toda a vida. A maior parte da abóbada craniana e do esqueleto facial, bem como uma parte da mandíbula e da clavícula, não é formada por ossificação endocondral a partir de um modelo cartilaginoso do osso; mais propriamente, forma-se diretamente de uma condensação do mesênquima com uma estrutura fibrosa. Um ou mais centros primários de ossificação desenvolvem-se naquele tecido por diferenciação de células mesenquimais em OSTEOBLASTOS. Tão logo ocorra o crescimento dos centros de ossificação, a membrana circundante transforma-se em uma camada de periósteo, a partir da qual os osteoblastos depositam osso PERIOSTAL. Esta é denominada OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA.	
CARACTERÍSTICAS DO OSSO E CARTILAGEM
	O osso é rígido e calcificado portanto, não pode expandir-se. O osso, assim como o esmalte, a dentina e o cemento não apresentam potencial de crescimento intersticial.
	A cartilagem é mole e não calcificada portanto, possui capacidade de expandir-se. As células cartilaginosas podem, em regra, se multiplicar e depositar material extracelular (matriz), formando, desta maneira, novo tecido rapidamente. Além disso, a cartilagem pode crescer aposicionalmente por atividade do pericôndrio.
	O osso pode aumentar e diminuir de tamanho apenas através de atividades celulares nas superfícies, incluindo as interfaces entre o osso e a cartilagem.
	A aposição e reabsorção óssea ocorre externamente onde o osso é coberto por periósteo, internamente na cavidade medular e na cavidade dos ossos esponjosos onde o revestimento é endósteo, nas superfícies suturais, e na inserção do ligamento periodontal entre os dentes e o osso alveolar. O potencial de maior crescimento ocorre onde existe o precursor cartilaginoso como por exemplo nos discos epifisários e nas sincondroses.
	Diferente do osso, a cartilagem pode formar novo tecido sob níveis relativamente altos de pressão. O osso também resiste a altas pressões porém, a cartilagem muito mais, como exemplo as superfícies das articulações.
	Além disso, a cartilagem é avascular e recebe nutrição por difusão de fluido tecidual. As superfícies externas das estruturas ósseas, que estão cobertas por periósteo, estão na verdade diretamente expostas à pressão e tensão, e dependem de vascularização para a sua nutrição. A pressão facilmente afeta a rede vascular que transporta nutrientes, com prejuízos para o tecido ósseo envolvido.
	As propriedades típicas da cartilagem a torna possível crescer em curto tempo, mas também sob pressão, tais como as forças estáticas e dinâmicas da gravidade, da massa corporal e da força muscular.
	O osso embora forte e rígido, exibe alterações internas e externas, em resposta à função normal, graças aos osteoblastos e osteoclastos.
Fatores que podem influenciar o crescimento:
hereditariedade
desnutrição
doenças sistêmicas graves
raça e etnia
sócio-econômico
clima
	Para que possamos entender o crescimento ósseo do complexo crânio-facial, faz-se necessário um estudo preliminar.
	O precursor do tecido ósseo é o tecido - CONJUNTIVO.
Temos 3 tipos de tecido conjuntivo:
1. cartilaginoso
2. endocondral
3. membranoso ou intramembranoso
Tecido Cartilaginoso: São os que NÃO se formam a partir da cartilagem, mas nos quais estas intervem por diferenciação do tecido conjuntivo. Ex. mandíbula.
Tecido Endocondral: São os que se formam a partir da cartilagem. Ex. etmóide, esfenóide, porção pétrea do temporal, parte inferior da escama do temporal, epífises dos ossos longos e cabeça do côndilo mandibular.
Tecido Membranoso: São os que se formam a partir do tecido conjuntivo sem intervenção da cartilagem. Ex. frontal, parietal, escama do temporal e occipital, osso da parte superior da face e maior parte da mandíbula.
	O crânio e a face, onde se insere o aparelho estomatognático, denominado COMPLEXO CRANIOFACIAL, integra uma unidade biológica inseparável sendo constituído anatomicamente por 12 ossos distintos, funcionalmente falando, a parte craniana propriamente dita constitui-se em um osso único, mas o desenvolvimento desta “unidade funcional” se faz às custas das partes deste conjunto indivisível.
	A maior parte do esqueleto é delineado por tecido cartilaginoso que posteriormente será substituídos por tecido ósseo
	Os ossos, anatomicamente, podem ser esponjosos ou compactos porém são extremamente plásticos.
	Para haver uma oclusão normal, os componentes e unidades devem desenvolver-se normalmente, isto é, em harmonia, e o crescimento excedente de uma das partes dever ser compensado por outra parte ou pelo conjunto do crescimento das demais.
A atividade osteoblástica e osteoclástica duram a vida toda prevalecendo as aposições no período de crescimento e as reabsorções durante a fase adulta e principalmente na senilidade.
Padrão de crescimento ósseo: é o desenvolvimento biológico dentro de uma ordem invariável, mas que está vinculado aos fatores genéticos e suas interações com o meio ambiente.
A variabilidade é uma lei da natureza e devido ao infinito número de possibilidades genéticas, não há dois indivíduos exatamente iguais, exceto talvez, gêmeos univitelinos.
Segundo Cohen, podemos dividir a cabeça, com finalidade didática em:
Complexo Craniofacial
Mandíbula
Mais comum entretanto é dividir a CABEÇA em:
1. CRÂNIO	1.1 CALVÁRIA
BASE DO CRÂNIO
1.2.1 ANTERIOR
	1.2.2 POSTERIOR
			2. FACE	2.1 COMPLEXO NASOMAXILAR
					2.2 MANDÍBULA
 ATM
1. CRÂNIO: depois dos estudos realizados por Melvin Moss e Robertson em 1956, ficou esclarecido que o crescimento dos ossos da abóbada craniana é um crescimento compensatório do crescimento cerebral, já que as suturas por si mesmas não contam com crescimento expansivo, requerendo o estímulo. Dizemos então que o crânio cresce porque o cérebro cresce.
O crânio e a face não se desenvolvem simultaneamente e sim por etapas diferentes.
1.1 CALVÁRIA: segundo BRODIE, o crescimento se faz de forma concêntrica e é constituida pelos seguintes ossos:
 				1 frontal
				1 occipital
				2 parietais
				2 temporais
O tipo de crescimento é o SUTURAL e a junção deles permite a observação de 2 fontanelas ímpares e 2 fontanelas pares:
				1 bregmática
				1 lambdóide
				2 ptéricas
				2 astéricas
1.2 BASE DO CRÂNIO: (sincondroses esfenoetmoidal, interesfenoidal e esfenooccipital)
1.2.1 BASE CRANIANA ANTERIOR: (vai do ponto Sella ao ponto Nasion)
É regido pelo complexo Esfeno-etmoidal cujo desenvolvimento termina em torno dos 7 anos. Como atinge o final do crescimento precocemente, em relação aos ossos com os quais articula, constitui uma base estável, em direção a qual todos os outros ossos seorientam, regendo o crescimento deste setor da face.
	1.2.2 BASE CRANIANA POSTERIOR: (vai do ponto Sella ao ponto Bolton)
É regido pelo complexo Esfeno-occipital e por ossificar mais tarde, as suturas representam lugares de aposição óssea, os ossos da abóbada craniana desenvolvem-se a partir de “centros de ossificação” que, de início encontram-se muito separados uns dos outros.
Na época do nascimento, os ossos crescem por aposição superficial, contactam-se entre sí por bordas, formando SUTURAS LINEARES, mas nos ângulos as peças são arredondadas, formadas por cartilagens que recebem o nome de “FONTANELAS”.
Fontanela Bregmática (situada no ponto Bregma)
localizada no ângulo ântero-superior dos ossos parietais e a escama dupla do frontal.
Fontanela Lambdóide (situada no ponto Lambda)
localizada entre os ossos parietais, no ângulo póstero-superior e a escama do occipital.
Fontanela Ptérica (situada no ponto Pterion)
localizada entre os ossos parietais, temporais e frontal.
Fontanela Astérica (situada no ponto Asterion)
localizada entre os ossos temporais, parietais e occipital.
2. FACE: o crescimento do crânio e da face se processa em épocas diferentes. Ao nascer, a criança possui o crânio 7 vezes maior do que a face, depois esta sofre um desenvolvimento maior emergindo debaixo do crânio, projetando-se para frente e para baixo, adquirindo um volume maior até chegar a uma proporção igual ao do crânio.
	O desenvolvimento dos ossos da face está condicionado às calcificações, às erupções dentárias e ao desenvolvimento dos músculos mastigatórios.
	2.1 COMPLEXO NASOMAXILAR: (pré-maxila, maxila e vômer)
	O osso da maxila, na face média, é formado intramembranosamente, em íntima relação com a cápsula nasal cartilaginosa.
O crescimento do esqueleto facial se faz de forma regular, conservando o padrão original com relação ao crânio. Nas radiografias seriadas, podemos observar uma constância nas suas direções que permanece durante o crescimento do plano palatino, oclusal e mandibular. Isto quer dizer que as diferentes partes que compõem o esqueleto facial se dispõem de forma mais ou menos paralelas.
	O crescimento superior da face está orientado pelos maxilares.
	O trajeto do crescimento é predominantemente para cima e para trás e o deslocamento ocorre de maneira oposta, isto é, para baixo e para frente. O aumento maxilar para trás é determinado por aposições ósseas progressivas na superfície óssea posterior à tuberosidade maxilar. Ocorre ainda remodelações no processo zigomático e, em altura, remodelações nas regiões orbital e nasal.
	Este crescimento se processa graças ao paralelismo das seguintes suturas maxilares:
frontomaxilar
zigomáticomaxilar
zigomáticotemporal
ptérigomaxilar
Temos ainda reabsorções internas nas cavidades ocas e aposições ósseas externas, remodelações na cavidade orbitária e crescimento alveolar que se dá através da formação e erupção dentária.
Portanto, pode-se dizer que o crescimento do complexo naso-maxilar é dirigido pelo septonasal com suas estruturas e ajudado pelo crescimento sutural que cessa paulatinamente no início da dentição mista, coincidindo com o término do crescimento da base craniana anterior. Após esta idade haverá apenas crescimento por aposições e reabsorções superficiais, e não mais crescimento sutural.
O crescimento em largura da maxila não está muito bem explicado porém, deve-se principalmente às trocas dentárias e às aposições ósseas laterais.
Conclui-se que este crescimento se faça concomitantemente através da sutura palatina mediana e crescimento das suturas da face.
RESUMO
A maxila é o 3° osso a se ossificar (ossificação intramembranosa) no organismo. Ao nascimento é uma armação contendo os dentes decíduos em vários estágios de desenvolvimento e os botões e germes dos permanentes.
A formação do processo alveolar começa no 4° mês de vida fetal e se completa com a erupção dos 3° molares.
O palato atinge sua largura máxima ao redor dos 10 anos, enquanto 5/6 dele são alcançados aos 4 anos de idade.
No adulto é uma combinação de: Pré-maxila, Maxila e Vômer.
Mecanismos de crescimento: Sutural e Aposicional. 
Até os 8 anos de idade, a maxila se desenvolve por crescimento sutural e aposicional e, após os 8 anos o crescimento é aposicional.
Centros de ossificação:
lateral (molar).
medial (orbital).
nasal.
palatino.
incisivo.
Fatores que estimulam o crescimento da maxila e da mandíbula: 
erupção dentária.
mastigação.
deglutição.
respiração.
fonação.
oclusão correta dos dentes.
contatos proximais.
pressão muscular.
pressão atmosférica.
Zonas de Crescimento Ósseo:
Comprimento:
-Superfície posterior da tuberosidade maxilar.
-Bordo alveolar.
-Sutura palatina transversa.
-Suturas zigomáticomaxilar e zigomáticotemporal.
Altura:	
-Sutura fronto-maxilar.
-Processo alveolar.
-Abóbada palatina.
Largura:
-Sutura palatina mediana.
-Processo alveolar.
-Superfícies laterais do corpo da maxila.
-Sutura zigomático-maxilar.
-Crescimento da base do crânio.
Direção do crescimento:
-Para baixo e para frente (base do crânio, suturas e septo nasal).
2.2 MANDÍBULA
A mandíbula é de origem intramembranosa, lateral à cartilagem de Meckel, e começa nas proximidades do ramo dos nervos alveolar inferior e mentoniano. Isto sugere que o padrão básico da Cartilagem de Meckel serve para determinar o contorno que o osso basal da mandíbula irá adquirir. Portanto sua origem pode ser considerada mista (cartilaginosa e intramembranosa).
A cartilagem hialina do côndilo está coberta por uma capa grossa de tecido conjuntivo que vai aumentando sua espessura por crescimento de aposição, deixando o crescimento intersticial na zona profunda; há portanto, uma combinação de crescimento por aposição e crescimento intersticial. Na zona de união entre cartilagem e o osso, a cartilagem irá se transformando em osso.
Ainda temos um crescimento remodelativo por aposições e reabsorções ósseas em diferentes áreas e em diferentes idades, diretamente ligadas às atividades funcionais.
A ossificação da mandíbula inicia-se entre a 4ª e 6ª semana de vida intra-uterina. O côndilo inicia-se depois da 20ª semana IU e termina depois dos 20 anos de idade.
ÁREAS DE CRESCIMENTO E REMODELAÇÕES
Durante o 1° ano de vida, o crescimento ativo se processa nos seguintes locais: 
borda posterior da mandíbula (ramo ascendente).
cabeça da mandíbula (côndilo).
superfícies laterais do corpo mandibular.
Depois do 1° ano de vida:
côndilo (principal).
aposição no bordo posterior do ramo ascendente.
aposição nos processos alveolares.
remodelação óssea no bordo inferior da mandíbula.
reabsorção óssea no bordo anterior do ramo ascendente.
Durante seu desenvolvimento, a mandíbula recebe estímulos através de forças da:
erupção dentária.
mastigação.
fonação.
deglutição.
respiração.
postura.
musculatura dos lábios, lingua e tecidos anexos.
Zonas de Crescimento Ósseo:
Comprimento: 
-Crescimento aposicional do côndilo.
-Aposição óssea no bordo posterior do ramo ascendente e reabsorção no bordo
 anterior.
-Aposição óssea no mento.
Largura:
-Aposição óssea nas superfícies externas do ramo e do corpo mandibular.
-Reabsorção modeladora nas superfícies internas.
-Crescimento aposicional na cabeça do côndilo.
-Crescimento divergente do ramo.
Altura:
-Crescimento aposicional na cabeça do côndilo.
-Contínua aposição óssea nas bordas livres do processo alveolar durante a erupção 
 dentária. 
-Algum crescimento no bordo superior do ramo e na apófise coronóide.
Direção de Crescimento:
-Predominantemente para cima e para trás com seu deslocamento para baixo e
 para frente.
-Os processos coronóides e a região goníaca, local de inserção muscular, estão
 sujeitas às modificações por ação dosmúsculos que aí se inserem e também 
 devido às funções mastigatórias.
2.3 ATM
Está na dependência do crescimento do osso TEMPORAL, que por sua vez, depende do crescimento do:
lóbulo temporal do cérebro.
anel timpânico.
conduto auditivo externo.
A cavidade glenóide no recém nascido é praticamente PLANA, tornando-se vertical com o crescimento e desenvolvimento e também com a função mastigatória.
MORFOLOGIA E FUNÇÃO
	Várias funções estão localizadas na cabeça, que determinam principalmente seu tamanho e forma. O crânio é o ápice da coluna vertebral, e a maneira com que ele se equilibra por meio de musculatura esquelética contribui para a postura do homem com suas vantagens manifestadas. O cérebro que é a maior e mais importante parte do sistema nervoso central, situa-se no interior do crânio. O sistema auditivo situa-se lateralmente e atrás da face. A visão é provida pelos olhos e está posicionada diretamente abaixo da parte mais anterior do cérebro. Abaixo dos olhos está a entrada de ar e alimentos, inicialmente uma abertura. As vias aéreas no nariz e na nasofaringe apresentam acessórios para condicionamento e filtragem do ar inspirado e rápidos mecanismos de fechamento e expulsão de material indesejado. O órgão olfatório no nariz e o mecanismo paladar na boca proporcionam amostra do ar inspirado e do alimento ingerido.
	As musculaturas oral e facial não atuam somente nos maxilares e dentes durante a mastigação e deglutição, mas também permitem a fala, a expressão facial e alguns graus de manipulação quando as mãos são inadequadas. Os dentes e os maxilares são primariamente de mastigação, mas também fornecem estrutura sobre a qual a máscara facial é vertida. Na fala, a laringe e os pulmões naturalmente desempenham importantes papéis. No início do sistema digestivo são encontradas glândulas salivares e mucosas da boca. Na deglutição, as funções auxiliares são supridas pela faringe e mecanismos de controle da língua, laringe e esôfago.
	A musculatura externa da face tem valiosa função no homem, no suprimento da mímica, características altamente desenvolvida da expressão facial. Em virtude de sua forma típica e inserções, os músculos da mímica são capazes de prover uma infinita variedade de expressões, dentre elas o sorriso e o riso.
	Para o total complexo de funções encontradas na cabeça, são necessários certos espaços, e de alguma maneira uma conformação toda especial. Desta maneira, a forma e desenvolvimento do neurocrânio e do explancnocrânio são determinados principalmente por solicitações estabelecidas pelas diferentes funções e não pelas características hereditárias dos ossos (“não há genética para ossos”).
	Este relato serve para entendermos um pouco mais da “teoria da matriz funcional” de Melvin Moss – a forma está diretamente relacionada com a função e vice-versa.
	Exemplo: O espaço interno da cabeça aumenta porque o cérebro cresce.
		 O osso alveolar existe pela presença dos dentes e pela função
 mastigatória. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS 
O crescimento ósseo crânio-facial MAIS expressivo ocorre aproximadamente até 14 anos para os indivíduos do sexo feminino e 16 anos para os do sexo masculino, em média.
A posição da maxila depende do crescimento ao nível das sincondroses esfeno-occipital e esfeno-etmoidal.
A mandíbula cresce por meio de proliferação do tecido conjuntivo sutural, ossificação intramembranosa, aposição óssea superficial, reabsorção e translação.
Sendo a ossificação endocondral e membranosa, esta ocorrerá principalmente na cabeça da mandíbula, aceita como principal centro de crescimento ósseo.
“ Lembramos aos Srs. Alunos que este resumo é apenas um roteiro dos tópicos importantes que devemos saber sobre o crescimento craniofacial e sempre devemos aprofundar nossos conhecimentos através de leituras de livros escritos por outros autores, artigos científicos e outras fontes de informação “.
Prof. Walter A. Rammazzina
Disciplina de Ortodontia – FAI