aula+farmacodinâmica (1) (1)

Prévia do material em texto

Fundação Educacional de Fernandópolis – FEF
Farmacodinâmica 
De fármacos
Anti-hipertensivos
Anti-histaminicos
Antiinflamatórios
ICC
Fernandópolis
2008
Sumario
 Hipertensão Artéria
 Introdução
 Epidemiologia
Prevalência das HAS
Impacto na Morbidade
Prevalência do Tratamento e Sucesso Terapêutico
Fatores de Risco relacionados a HAS
 Farmacologia Cardiovascular
 Hipertensão Primaria 
Fatores de Risco
Hipertensão Secundaria
 Uso de alguns Fármacos 
 Controle Renal
 Tratamento Farmacológico
 Principais Classes Anti-Hipertensivas
1.8.1 Diuréticos
 1.8.2 β-Bloqueadores
 1.8.3 Inibidores da Monoaminaoxidase (IECA)
 1.8.4 Bloqueadores dos Canais de Cálcio 
 1.8.5 Anti-Hipertensivo de Ação central
 1.8.6 α-Bloqueadores
 1.8.7 Nitro Vasodilatadores
 1.8.8 Outros Vasodilatadores
 2. Insuficiência Cardíaca Congestiva
 2.1 Conceito
 2.2 Insuficiência Anterograda e Retrograda, Direita e Esquerda
 2.3 Disfunção sistólica e diastólica
 2.4 Insuficiência cardíaca de alto débito
 2.5 Principais Causas
 2.6 Sintomas
 2.7 Reconhecimento clínico da ICC
 2.8 Definição da Etiologia
 2.9 Classificação funcional
 2.10 Exames complementares
 2.11 Medidas de tratamento e Prevenção
 2.11.1 Digitálico
 3. Anti-Histamínicos e Histamina
 3.1 Receptores Histaminérgicos (H1 H2 H3)
 3.1.1 Anti H1 
 3.1.2 Anti H2
 3.1.3 Anti H3 
 3.2 Tratamento
 3.3 Tratamento preventivo
 3.4 Choque Anafilático 
 3.5 Fatores associados ao surgimento de gastrites e ulceras
 3.6 Terapia Medicamentosa 
 3.7 Fármacos que aumentam a contração do esfíncter esofagiano
 3.8 Inibidores da Bomba de prótons
 3.9 Agentes que aumentam a secreção de muco estomacal
 3.10 Agentes cicatrizantes da mucosa gástrica
 3.10.1 Tratamento
 4. Inflamação e Antiinflamatório
 4.1 Endoperóxidos Cíclicos 
 4.2 Prostanóides 
 4.3 Subtipos da COX
 4.4 Efeito Colaterais dos AINES
Farmacodinâmica II
Hipertensão Arterial
 O coração e uma bomba eficiente que bate 60 a 80 vezes por minuto durante toda nossa vida e impulsiona de 5 a 6 litros de sangue por minuto para todo o corpo.
 Pressão arterial é a força com a qual o coração bombeia o sangue através dos vasos. È determinada pelo o volume de sangue que sai do coração e a resistência que ela encontrará para circula no corpo.
 Ela pode ser modificada pela variação do volume de sangue ou viscosidade (espessura) do sangue, da freqüência cardíaca (batimentos por minutos) e da elasticidade dos vasos. Os estímulos hormonais e nervosos que regulam a resistência sangüínea sofrem influencia pessoal e ambiental.
 Hipertensão arterial e a pressão acima de 140x90 mm/Hg em adultos acima de 18 anos, medida em repouso de quinze minutos e confirmada em três vezes consecutivas e em varias visitas médicas.
 Elevações ocasionais da pressão podem ocorrer por exercícios físicos, nervosismos, preocupações, drogas, alimentos, fumo, álcool e café. 
 A Hipertensão Arterial, mais conhecida como “Pressão Alta”, pode ser encarada como uma doença ou como um fator de risco para o desenvolvimento de doenças do coração, pois, na grande maioria das vezes, não provoca sintomas ou os sintomas são gerais (podem ocorrer em qualquer doença), como dores de cabeça, tonturas, mal estar.   
 É muito importante entender que quem sofre de hipertensão arterial terá que fazer seu controle por toda a vida, visto que, na grande maioria das pessoas (95%), não se consegue descobrir sua causa. De todos esses casos, felizmente, a grande maioria (90%) apresentará hipertensão leve, ou seja, fácil de controlar e tratar. 
 O diagnóstico da hipertensão arterial é estabelecido pelo encontro de níveis tensionais acima dos limites superiores da normalidade (140/90 mm/Hg) quando a pressão arterial é determinada através de metodologia adequada e em condições apropriadas. 
 A elevação dos níveis pressóricos além das cifras determinadas pelas atuais diretrizes é um fator independente de risco de conseqüências a nível cardíaco, coronariano, cerebrovascular, renal e vascular. Elevações a partir de 115/75 mm/Hg já demonstram aumento nos índices de mortalidade cardiovascular.
   Mas a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) não pode ser vista apenas pelo aspecto das cifras tensionais elevadas. Na verdade a HAS existe num contexto sindrômico, com alterações hemodinâmicas, tróficas e metabólicas, entre as quais a própria elevação dos níveis tensionais, as dislipidemias, a resistência insulínica, a obesidade centrípeta, a microalbuminúrica, a atividade aumentada dos fatores de coagulação, a redução da complacência arterial e a hipertrofia com alteração da função diastólica do VE. 
    Os componentes da síndrome hipertensiva são muitas vezes fatores de risco cardiovascular independentes. Os esquemas terapêuticos antigos, propostos com a intenção única de baixar os níveis tensionais, não obtiveram uma redução da morbidade e mortalidade como esperado, a despeito de uma redução eficaz dos níveis pressóricos.
    Ao tratar a hipertensão devemos ter em mente os fatores de risco associados e o impacto do tratamento nestes fatores. Assim apesar de um controle satisfatório da PA outros fatores de risco potencialmente maiores podem se sobrepor, não melhorando a situação clínica do paciente, fazendo com que o tratamento atual da hipertensão arterial sistêmica não possa se resumir simplesmente à redução dos níveis pressóricos, mas do risco cardiovascular global. 
Epidemiologia  
 Prevalência da HAS:
 Conforme estudos Americanos a prevalência da HAS aumenta progressivamente com a idade em ambos os sexos. A prevalência entre os negros é sempre maior em qualquer idade. Até os 40 anos a prevalência é próxima a 10% (20% para a raça negra), até os 50 anos chega a 20% (40% para a raça negra), após 60 anos ultrapassa os 40%, atingindo 60% após 70 anos. 
                 
Prevalência no Brasil:
 Diversos estudos demonstram uma prevalência elevada de hipertensão arterial na população brasileira. Estudos mais recentes demonstram uma prevalência de 26% da população geral adulta, variando conforme o estudo e a localidade pesquisada de  22,3 até  44% conforme dados da última diretriz. Os segmentos sociais mais pobres são os que possuem maior prevalência de hipertensão e também de complicações como acidente vasculares. As regiões rurais apresentam menor prevalência de hipertensão em relação a metropolitana. O índice de prevalência de hipertensão varia numa mesma população de determinada origem conforme ocorrem migrações, portanto o ambiente é um importante fator determinante. A urbanização, os hábitos sociais e a atividade profissional são determinantes maiores.  
 A estimativa de prevalência de Hipertensão Arterial na população adulta do Brasil, baseada nos dados estatísticos de 1995, estimava que existiam 13 milhões de brasileiros hipertensos com cifras de Pressão Arterial de > 160 e/ou 95 mm/Hg. Se considerarmos as cifras entre 140-159 e/ou 90-94 estima-se 30 milhões de hipertensos no Brasil em 1995. Provavelmente 50% destes (aproximadamente 15 milhões), desconheciam ser hipertensos. 
 Impacto na morbidade:
 
 A hipertensão é um importante fator de risco para a doença cardiovascular, seja na forma de doença isquêmica, insuficiência cardíaca ou doença cerebrovascular. A mortalidade por doença cerebrovascular, especificamente a hemorragia intraparenquimatosa, é diretamente relacionada com os níveis tensionais.Estudos americanos demonstram que um aumento de 10 mm/Hg da PA diastólica usual incorre no aumento de 56% da incidência de AVE e de 37% de doença coronariana.    
 No Brasil, em 2003 as mortes por doença cardiovascular  foram 27,4 % de todos os óbitos. Excluindo-se as mortes violentas e de origem não definida o índice sobe para 37%. A HAS está envolvida em 40% das mortes por doença cerebrovascular e em 25% das mortes por doença coronariana. Em 2005, foram 1.180.184 internações relacionadas com a doença cardiovascular com um custo global superior a  U$575.000.000,00  (Quinhentos e Setenta e Cinco Milhões de Dólares). 
                 
Prevalência do tratamento e sucesso terapêutico:
 
 Apesar do reconhecimento da hipertensão como uma entidade de prevalência elevada, seu tratamento continua inadequado. Estudos Americanos demonstram que apenas 27% dos hipertensos mantém um controle satisfatório da PA (< 140/90 mm/Hg). Apesar de devidamente diagnosticados, apenas 50% dos pacientes utilizam medicação de forma regular. Isto se deve principalmente ao caráter assintomático da hipertensão durante seus 15 a 20 primeiros anos de evolução, sendo difícil convencer um paciente do perigo em potencial que corre e da necessidade de mudar seu estilo de vida e principalmente da necessidade de utilizar as medicações.
   No Brasil os dados são piores, com 50,8% de índice de conhecimento da doença em portadores, 40,5% de tratamentos regulares e apenas 10,4 % de controle satisfatório. As taxas de controle inferiores se associaram a idade avançada, obesidade e baixo nível educacional.
 
Fatores de Risco relacionados a HAS
 
 Idade, Fatores Sócio econômicos, consumo de sal, Obesidade, Sedentarismo e consumo excessivo de álcool são os principais fatores relacionados ao aparecimento e a piora da HAS. 
Farmacologia Cardiovascular
P.A = P.sitólicaD.C x P.diastólicaR.V.P = 1/r (rio médio das arteríulas)
(D.C= volume de sangue bombeado pelo coração de tempo L/min.) 
IV Diretrizes Brasileiras Sobre H.A
Ótima <120mmgh P.sistólica <80mmgh P.diastólica Normal <130mmgh P.sistólica <85mmgh P.diastólica Limite <140mmgh P.sistólica <90mmgh P.diastólica H.A >140mmgh P.sistólica >90mmgh P.diastólica
Na maioria dos casos a HIPERTENSÃO ARTERIAL é assintomática, no entanto, a longo prazo se a doença não for tratado de maneira efetiva, poderá surgi varias complicações cardiovasculares, como;
- IAM = infarto agudo do miocárdio - AVC = acidente vascular cerebral 				 - ANGINA = - Insuficiência Cardíaca - Insuficiência Renal - Retinopatia Hipertensiva 										 
Hipertensão Primaria
-Hipertensão Idiopática.........................................................................95% dos casos -Hipertensão Essencial 
Fator de risco
- Obesidade 										 - Dieta 											 - Tabagismo									 - Sedentarismo									 - Alcoolismo										 - Stress 										 - Diabetes Melitus										 - Fatores Genéticos									 - Idade
Hipertensão Secundária
Hiperaldosteronismo = Tumor secreta dor de adrenalina (feocitocroma)
Uso de alguns fármacos: 
- Anfetaminas										 - Cocaína											 - Hormônios										 - Anticoncepcional 
Controle Central
 O controle nervoso da pressão arterial e responsável pelo ajuste rápido da PA. Os baroceptores são neurônios sensitivos que detectam os níveis da PA principalmente na carótida. Quando a PA está acima do normal os baroceptores estão hiper-estimulado e aumentam a taxa de disparo para o centro vaso motor. No centro vasomotor é localizado no bulbo onde os baroceptores estabelecem sinapse com neurônios intermediários, e estes neurônios encontram- se em associações com neurônios do sistema nervoso autônomo simpático que inervam os vasos sanguíneos. Se a PA estiver alta as baroceptores causam hiper-estimulação de neurônios intermediários e estes neurônios causa inibição dos neurônios sinápticos causando vaso dilatação e baixa da PA. Ao contrario se a PA estiver baixa os baroceptores estarão hipo- estimulados. A inibição dos neurônios autônomos simpáticos é diminuído causando ao aumento da PA.
Controle renal
Quando a PA está alta:
Quando a PA está baixa:
Tratamento Farmacológico
 O tratamento farmacológico se impõem quando as medidas não farmacológicas não são suficientes para o controle da pressão arterial, nos pacientes com hipertensão em fase I, conforme a classificação do VII Joint, e imediatamente após o diagnóstico nos pacientes com alto risco cardiovascular ou hipertensão em fase II, qualquer que seja o subgrupo de risco. Em qualquer caso o tratamento não farmacológico sempre deve ser mantido.
   São drogas de primeira linha para o tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica, todos com resultado benéfico comprovado em vários trabalhos na prevenção de complicações cardiovasculares:
Bloqueadores de receptores simpáticos
SRA
Vasodilatadores
Diuréticos 
Anti-Hipertensivos de ação central 
  De todas essas o diurético tiazídico tem demonstrado o melhor resultado no prognóstico cardiovascular, sendo também promotor de melhor resposta anti-hipertensiva em regimes com várias drogas. Assim, isoladamente ou em combinação é a melhor droga como primeira opção. 
 Algumas situações clínicas específicas indicam o uso de determinada droga anti-hipertensiva para uso inicial isolado ou combinado, devido comprovado benefício da droga em relação aquela doença. A correlação entre as indicações clínicas e as drogas benéficas de escolha está listada na tabela abaixo.
	 
	Drogas Recomendadas
	Indicação Clínica
	Diurético
	Beta Bloq
	IECA
	Bloq AT1
	Bloq Ca
	Ant. Aldosterona
	ICC
	X
	X
	X
	X
	 
	X
	Pós IAM
	 
	X
	X
	 
	 
	X
	Alto risco de DAC
	X
	X
	X
	 
	X
	 
	Diabetes
	X
	X
	X
	X
	X
	 
	Doença Renal Crônica
	 
	 
	X
	X
	 
	 
	Prevenção 2º do AVE
	X
	 
	X
	 
	 
	 
 Fatores como  a raça, a idade, presença de alterações metabólicas como dislipidemia, hiperuricemica e alterações eletrolíticas também influenciam a escolha das drogas anti- hipertensivas. Essas situações especificas estão descritas em detalhes abaixo.
   O tratamento através de monoterapia, aumentando as doses até níveis máximos antes de substituir ou associar outras medicações sempre foi o preconizado até recentemente. O intuito era obter um regime terapêutico simples que possibilite uma melhor aderência do paciente ao tratamento farmacológico. No entanto, a maioria dos pacientes, principalmente os em fase 2 (antiga 2 e 3) não conseguem uma estabilização da PA com apenas uma droga. Assim atualmente recomenda-se o uso da terapia combinada de fármacos de forma precoce nessa população,de 2 ou até 3 drogas. Associações reconhecidamente eficazes são:
   Diuréticos tiazídicos associados a beta- bloqueadores, bloqueadores adrenérgicos centrais, IECA ou antagonistas ATII.
   Bloqueadores de cálcio associados a beta- bloqueadores ou IECA.
   O uso criterioso de formulações existentes no mercado com essas combinações pode facilitar o esquema posológico e a aderência do paciente ao tratamento.
   Devemos sempre também observar os efeitos colaterais de cada droga, pois a ocorrência destes é um importante fator de limitação a aderência do tratamento por parte do paciente.
   O nível desejável da PA é inferior a 140/90 mm/Hg. Metas inferiores a 130/80 mm/Hg devem ser exigidas de pacientes com alto nível de risco cardiovascular, diabéticos, nefropatia (mesmo que incipiente) e nos com indicação de  prevenção do acidente vascular encefálico.
   Há evidências atuais que o uso de ácido acetilsalicílico, em baixas doses nos pacientes com HAS controlada, diminui a ocorrência de complicações cardiovasculares na ausência de contra-indicações a esta droga. 
Principais Classes de Anti-Hipertensivos:
Diuréticos 
Beta Bloqueador
IECA e Antagonista Angiotensina II
Bloqueadores de canais de Ca+ 
Anti-Hipertensivo de ação central
Alfa Bloqueador
Vaso dilatador diretos
Nitro Vaso dilatadores 
Diuréticos:
 Existem vários tipos de diuréticos, cada qual agindo de maneira diferenciada, apesar de que todos eles agem sobre os rins. 
 Os diuréticos trabalham através da estimulação dos rins. Estes têm como função filtrar o sangue, eliminando assim os restos provenientes do processo metabólico. Os rins, também permitem ao corpo reabsorver substâncias bioquímicas vitais como sais minerais, aminoácidos e água. A unidade de secreção nos rins é denominada de néfron. Cada rim tem um milhão de néfrons. Os néfrons consistem basicamente de uma cápsula renal e um tubo renal. No tubo renal, água, eletrólitos tais como sódio e potássio, glicose e aminoácidos são absorvidos pelo sangue.
 A maior parte dos diuréticos funciona através do bloqueio da absorção de eletrólitos. Já que os eletrólitos, em certa concentração se atam à molécula de água, quando estes são eliminados do corpo, a água atada a estes também é eliminada. 
 Os Diuréticos são o grupo de fármacos que actuam no Rim, aumentando o volume e o grau de diluição da urina. Eles depletam os níveis de água e cloreto de sódio sanguíneos, sendo usados no tratamento da hipertensão arterial, insuficiência renal, insuficiência cardiaca ou cirrose do figado.
 Há dois tipos de diuréticos, os que atuam directamente nos túbulos renais, modificando a sua atividade secretora e absorvente; e aqueles que modificam o conteúdo do filtrado glomerular, dificultando indirectamente a reabsorção da água e sal. 
Inibidores da Anidrase Carbônica (Acetozolamida)
Diuréticos de Alça (Lasix)
Diuréticos Tiazídicos (Hidroclorotiazina)
Diuréticos Poupadores de K+ (espironolactona, amilorida e triantereno)
Diuréticos Osmóticos (manitol)
Pessoas que tem deficiência de ADH tem Diabetes Incipitos; tratamento reposição hormonal de ADH.
1-Principais aspectos farmacológicos dos Inibidores da Anidrase Carbônica:
 O uso de diuréticos deve ser feito com restrição do sal na dieta, pois o seu efeito poderá aumentar o apetite por sal, e se este for ingerido em grandes quantidades, não terá efeito.
 Hoje em dia este grupo raramente é usado como diurético. São usados no tratamento do glaucoma (reduzem a formação do humor aquoso do olho pelo mesmo mecanismo). 
Mecanismo de ação:
 Aumentam a excreção de bicarbonato nos tubulos proximais, devido á inibição da enzima anidrase carbónica, que transforma o bicarbonato em CO2, mais fácil de reabsorver. Aumenta a excreção comcomitanea de sódio e cloro, e água associada.
 O seu efeito está limitado às reservas de bicarbonato, portanto não pode ser usado continuamente em doses altas.
Acetozolamida foi o primeiro diurético introduzido na terapêutica sendo descoberta na década de 40 obtida a partir de modificações moleculares de sulfas. Este diurético inibe a ANIDRASE CARBÔNICA, uma enzima envolvida com absorção de bicarbonato. Atualmente este diurético não é utilizado devido seus efeitos colaterais causada pela perda de excessiva de bicarbonato. Para contra balancear estes efeitos pode-se ser utilizado administração intravenosa de bicarbonato.
Indicações clínicas:
- Alcalose metabólica 									 - E diminuição do humor acaso em pacientes com glaucoma 
Efeitos colaterais:
- Acidose Sanguínea								 - Câimbra 
2-Principais aspecto farmacológico de Diuréticos de Alça:
 A Alça de Henle ou ansa de Henle é o segmento do néfron que vem logo após o túbulo contorcido proximal, sendo uma estrutura tubular em forma de U, com uma porção espessa e outra delgada. Nas alças longas, a curvatura é sempre na parte delgada e nas alças curtas, a curvatura ocorre na parte espessa. A maior parte da porção descendente é delgada; já a porção ascendente, em sua maior parte, é espessa.
 Os néfrons situados próximos à superfície renal possuem alças mais curtas, enquanto que os néfrons situados mais profundamente no parênquima renal, possuem alças mais longas.
 A parte delgada possui um diâmetro relativamente pequeno, mas sua luz é ampla porque as células da parede da alça são achatadas, assemelhando-se aos capilares sangüíneos. A porção espessa é constituída por epitélio cúbico simples, igual ao túbulo contorcido distal.
Mecanismo de ação:
 Os diuréticos de alça inibe a proteína co-transportadora de Na+, K+ e 2CL- localizado em células componentes da alça de Henle. A inibição destes íons aumenta a excreção de urina. Os diuréticos de alça são os que apresentam maior potência e produzem elevada excreção de K+ e também estimula a excreção de Ca+.
 A furosemida conhecida comercialmente como Lasix, é o mais poderoso e também mais perigoso diurético, sendo utilizada somente em pacientes que realmente necessitam da droga, e ainda, com rigoroso controle médico. Esse é um tipo de diurético que faz o organismo não só excretar água, mas também minerais como o potássio, sódio e cloreto. 
 O Lasix pode promover um grande desequilíbrio eletrolítico no organismo, com quedas bruscas na concentração de eletrólitos, quedas vertiginosas da pressão arterial, câimbras, parada cardíaca e morte.
Principais indicações;
-Tratamento de quadros edematosos						 -Edema pulmonar agudo								 -ICC									 -Ascite											 -Auxilia no tratamento da pressão arterial	 					 
Características:
- Produzem acentuada perda de líquido							 - Produzem acentuada perda de K+						 - Diminui a absorção da Ca+
Efeitos Colaterais:
- Câimbras 											 - Uricemia (concentração de ácido úrico no sangue) - Aumento da excreção de Ca+ (deve ser utilizado com cuidado em paciente com osteoporose e calculo renal)
Principais aspectos farmacológicos dos Diuréticos Tiazídicos:
 As Tiazidas são um grupo de fármacos diuréticos, que actuam no Rim, aumentando o volume e diminuindo a concentração da urina.
 Inibem o transportador de Na+/Cl- das células tubulares distais. Diminuem assim a reabsorção de sal e água associada. Aumentam a excreção de íon magnésio. 
Mecanismo de ação:
Os diuréticos tiazídicos são atualmente os Anti-Hipertensivos mais eficazes, comprovado através de estudos clínicos. Durante muitos anos acreditou- se que as propriedades Anti-Hipertensivas do HCT eram fruto do efeito diurético, pesquisas atuais revelaram independência do efeito diurético. Na verdade o HCT possui um importante efeito vaso dilatador direto sobre as arteríolas, mediadas por receptoresainda não identificados. O inicio do tratamento com o HCT deve ser de 12,5 mg sendo essa posologia insignificante como efeito diurético.
Característica:
- Aumento do volume de urina								 - Aumento de excreção de K+ (Hipocalemia)	 - Diminuição na excreção de Ca+ (Hipercalcemia)
Indicações Terapêuticas:
- Hipertensão 									 - Diabetes Insipidus										 - Prevenção de Cálculos Renais 
Efeito colateral:
- Câimbra 											 - Urecemia (devido à concentração de ácido úrico no sangue) 			 - Um eleve aumento de glicemia em pacientes Diabéticos				 - Um eleve aumento de LDL
Principais Aspectos Farmacológicos dos Diuréticos Poupadores:
 Os Diuréticos poupadores do potássio são um grupo de fármacos diuréticos, que actuam no Rim, aumentando o volume e diminuindo a concentração da urina. Inibe as acções da hormona hipertensiva aldosterona nos seus receptores das células renais. Aumentam o volume da urina. São diuréticos limitados se usados sozinhos.
 O uso de diuréticos deve ser feito com restrição do sal na dieta, pois o seu efeito poderá aumentar o apetite por sal, e se este for ingerido em grandes quantidades, não terá efeito. São usados em conjunção com uma tiazida ou diurético da ansa para contrabalançar a perda de potássio. 
Mecanismo de ação:
Os diuréticos poupadores de K+ são diuréticos de baixo linear (excreta pouca água). A principal diferença destes diuréticos em relação ás outras classes e que eles diminuem a excreção de K+, quase nunca são utilizados sozinhos mais sim em associação com outros diuréticos, para evitar a excreção de K+ e conseqüentemente diminuição das câimbras. Estes diuréticos não devem ser utilizado com KCl. Amilorida e o triantereno inibem o contra- transportador Na+ e K+, tendo efeitos colaterais leves. A espironolactona e um antagonista da aldosterona ligando ao receptor para esteróide. Ha longo prazo pode causar ginecomastia, galactorreia e impotência sexual masculino por antagonizar o efeito da testosterona. Pode ser empregada no tratamento de Hirsutismo feminina.
 Já o Aldactone (espirolactone) enquadra-se em uma categoria de diuréticos que possui outra ação sobre os rins, podendo ocasionar uma elevação na concentração de potássio e queda na de sódio, já que este diurético poupa potássio. Ou seja, ao utilizar esta categoria de diurético não se deve em hipótese alguma administrar potássio extra, pois o excesso do mesmo pode ocasionar a morte por parada cardíaca. A ginecomastia, outro efeito colateral também conhecido entre culturistas, pode ser um problema para aqueles que utilizam muito freqüentemente esta droga, já que o espirolactone inibe a síntese de testosterona.
B- Bloqueadores
Mecanismo de ação:
 Como anti-hipertensivo não é perfeitamente estabelecido. Redução do tônus simpático por menor liberação de noradrenalina na fenda sináptica em decorrência de bloqueio beta pré- sináptico. Outros mecanismos incluem redução na liberação de renina, diminuição do débito cardíaco, modulação da regulação da PA a nível do S.N.C., readaptação dos preceptores e diminuição da aferência simpática.
   Como anti-isquêmicos reduzem o consumo de O2 miocárdico basicamente pela diminuição da freqüência cardíaca. Por sua vez a diástole prolongada aumenta o tempo de perfusão coronariana. Também atuam reduzindo o aumento da PA induzida pelo exercício e limitando o aumento da contratilidade nessa situação.
Uso Clínico:
 Inicialmente usados como anti-anginosos, sendo útil também no tratamento de taquiarritmias e da HAS. Promovem também a prevenção secundária do infarto, previnem crises de enxaqueca. O metropolol e os betabloqueadores de 3º geração (carvedilol e bucindolol) podem ser usados no tratamento da insuficiência cardíaca. Para detalhes sobre estes assuntos veja em "Os betabloqueadores no tratamento da Insuficiência Cardíaca", "Os betabloqueadores no tratamento da Doença Coronariana" e "Antiarritmicos da Classe II".
* O Sotalol é uma droga betabloqueadora com propriedades particulares anti-arritmicas da Classe III. Para detalhes sobre esta droga veja Sotalol.
 Os betabloqueadores se subdividem em cardioseletivos (Metoprolol) e não cardioseletivos (Propranolol) de acordo com a atividade bloqueadora beta-2. No entanto a cardioseletividade é relativa para as doses terapêuticas usuais, não sendo confiável esta propriedade principalmente em asmáticos. Os betabloqueadores que possuem atividade simpaticomimética intrínseca (ASI) são o pindolol, oxprenolol e acebutalol. Estes últimos só são vantajosos quando há necessidade de betabloqueio sem que ocorra bradicardia em repouso.
 
             Doses usuais:    
             Propranolol - 40 a 160mg / dia em duas a três doses
             Atenolol - 25 a 100mg /dia em dose única diária.
             Metoprolol - 100 a 200mg / dia divididos em duas doses
             Acebutalol - 400 a 800mg / dia dose única diária
             Nadolol - 40 a 160mg /dia dose única diária
             Pindolol - 10mg /dia em duas doses
Mecanismos de ação Anti-Hipertensivos
B- não seletivos: Propanalol
B1- seletivos: Atenolol, Nadolol, Metopropol, Carvedilol (B1 e X1)
 Os B- Bloqueadores são fármacos extremamente eficientes para reduzir a P.A e evitar complicações cardiovasculares. 
O mecanismos de ação de AH compreende 2 fatores principais:
Bloqueio de receptor B1 cardíaco causando queda na freqüência (efeitos: cronotrópico) e da força (ona/inotrópico – negativo. Isto leva a redução do débito cardíaco (DC) e da P.A.
Os B -Bloqueadores também agem nos rins gerando redução na liberação de renina, esta redução diminui a formação de angiotensina II causando redução na P.A.
Outros usos de B- Bloqueadores:
 Os B- Bloqueadores além de AH também são empregados com sucesso no tratamento de alguns tipos de arritmias, na prevenção de crises na angina clássica e tratamento da ICC (carvedilol e melhor).
 Especialmente o propranolol apresenta atividade ansiolítica e previne crises de enxaqueca.
Efeitos Colaterais:
Sedação (principalmente no propranolol porque é bastante lipossolúvel)
Extremidades frias (vasoconstrição da musculatura esquelética)
Sonhos bizarros
Fadiga (provavelmente vasoconstrição esquelética)
Impotência
 Hipoglicemia, inibição de liberação de insulina no pâncreas, hiperglicemia, dislipidemia, aumento da creatinina sérica por diminuição do fluxo renal.
   Fraqueza intensa, alterações do sono, bradicardia, broncoespasmo, insuficiência cardíaca, intensificação de bloqueio AV, parestesias, fenômeno de Raynaud, hipotensão, extremidades frias, depressão psiquica, labilidade emocional, náusea, vômito, peso epigástrico, diarreia ou constipação, colite isquêmica, impotência, acentuação de sintomas de angina, arritmias com a parada da medicação, tinitus, turvação da visão, exantema cutâneo, alopecia reversível e hipo-hidrose.
Contra-Indicações:
 
OBS: B- Bloqueadores não devem ser usados em asmáticos.
 A musculatura lisa de brônquios e bronquíolos apresenta receptores B2 que quando estimulados produzem bronco dilatação.
 Os B- Bloqueadores exerce efeito contrario gerando bronco- constrição.
 Está bronco constrição não de acontece em pacientes normais ocorre apenas em asmáticos e por tanto neste pacientes o uso de B- Bloqueadores e contra indicado principalmente os não seletivos.
   Absoluta: Asmáticos, ICC, bloqueio AV maior que 1º grau.
   Outras: bradicardia, arteriopatia obstrutiva periférica especialmente se houver claudicação. Atenção com diabéticos, pois pode mascarar sintomas de hipoglicemia e prolongar o coma hipoglicêmico. Fenômeno de Raynauld. Não devem ser usados em associações como verapamil pela somação de cárdio depressão com possibilidade de bloqueio AV completo.
 Os B- Bloqueadores pode diminuira capacidade do fígado em remover os estoques de glicogênio para promover a elevação de glicemia gerando hipoglicemia.
 Pacientes diabéticos que fazem o uso de insulina devem evitar o uso de B- bloqueadores, pois existe o risco de indução de estado prolongado de hipoglicemia. 
Inibidores da ECA:
               
1º) Captopril: diferente dos atuais pelas propriedades farmacocinéticas.
2º ) IECA: enalapril, lisinopril, quinapril, ramipril, fosinopril. 
 Mecanismo de ação:
 Bloqueio da ação da enzima conversora da angiotensina. Menor formação de angiotensina II, potente vasoconstrictor e estimulador da aldosterona. O IECA é inibidora também da degradação da bradicinina, potente vasodilatador, que por tanto tem sua ação aumentada.  
 
Propriedades Farmacológicas:
   Os IECA podem ser classificados em 3 grupos baseados em sua estrutura química. Um que contem radical sulfidril formado basicamente pelo Captopril, um segundo que contém radical carboxil, formado pela maioria dos compostos (enalapril, lisinopril, benazepril, quinapril e outros), e um terceiro que contém um radical fósforo (fosinopril).
   Apenas o captopril e o lisinopril são drogas ativas. Os demais compostos são pró-drogas que necessitam metabolização para um composto di-ácido. Apesar da desvantagem da pró droga possuir ação menor que 1/100 do metabólito ativo, a sua absorção é muito melhor, aumentando a biodisponibilidade em relação a absorção da molécula ativa.
 A absorção de todas as drogas é oral. Existe comercialmente apenas uma forma para uso parenteral (endo- venoso), que é composta pelo enalaprilato.
   A eliminação é por regra renal, com exceção do fosinopril que tem eliminação hepática.  
 
Uso Clínico:
 Eficientes em monoterapia ou em associação com diuréticos ou outros anti-hipertensivos. Diminuem a resistência vascular periférica sem causar taquicardia reflexa e sem diminuição do débito cardíaco. Atuam tanto sobre a pré e a pós carga. Aumentam o fluxo renal por ação preferencial de vasodilatação da arteríola eferente. Desta forma podem piorar a filtração glomerular na estenose renal e na IRC. Ocorre aumento de fluxo coronariano e até mesmo cerebral apesar do efeito hipotensor. Diminuem a HVE e são os únicos que aumentam a sensibilidade a insulina
São primeira escolha para o hipertenso diabético, retardam a evolução da nefropatia diabética e a microalbuminuria. Não alteram os lípides. São úteis nos portadores de insuficiência cardíaca com ou sem hipertensão associada, melhorando inclusive a sobrevida da insuficiência cardíaca. Detalhes sobre tema em "Os IECA na insuficiência Cardiaca". 
Os inibidores da ECA são fármacos que impedem a conversão de angiotensina I em II reduzindo a P.A por este mecanismo também são úteis no tratamento de ICC por reduzir a cardiomegalia.
 IECA são especialmente indicados para pacientes diabéticos.
Se mantiver um F G muito longe pode causar lesão tecidual celular.
 Os inibidores da ECA, por causarem redução na produção de ANGIO II promovem a dilatação na arteríola eferente que reduz a pressão glomerular (PG). Esta redução na PG preserva as estruturas glomerulares do diabético por um tempo maior diminuindo a incidência de IR crônica em pacientes diabéticos.
 Os IECA são contra-indicados em pacientes com estenose de artéria renal, pois nestes pacientes o fluxo sanguíneo renal encontra-se diminuído e a filtração do plasma depende da contrição da arteríola aferente; os IECA nestes pacientes podem causar uma JR aguda por causa da diminuição da TFG.
Efeitos Colaterais de IECA:
Tosse seca; relacionada principalmente ao captopril.
Peptídeo plasmático: Cininogênio.
 A tosse seca é um sintoma tipo de IECA mais freqüente com o captopril, mas outros IECA também podem produzi-lo. Esta tosse é dose independente e também não cessa com a troca de por outro IECA.
 O mecanismo atribuído ao desenvolvimento dessa tosse é o acumulo de bradicinina produzido pela inibição da cininase II; os IECA inibem a cininase II que degrada a bradicinina. A bradicinina possui ação vasodilatadora e contribui para ação anti-hipertensiva dos IECA. No entanto, a bradicinina parece ser responsável pela origem da tosse seca, pois este peptídeo pode produzir processo inflamatório gerando o refluxo da tosse. Em caso do aparecimento deste efeito colateral, a alternativa terapêutica é a realização da troca do IECA por um antagonista de ANGIO II, que infelizmente são fármacos mais dispendiosos, cuja a única vantagem é a ausência de tosse seca.
   Tosse é o mais freqüente (2 a 5%), sendo sempre seca e por vezes noturna, relacionada com o aumento da bradicinina a nível pulmonar. Aparece nas primeiras semanas, desaparece com 2 a 3 dias de suspensão da droga e retorna com a reintrodução.
  Hipotensão só ocorre normalmente nos pacientes desidratados.   Hipercalemia é um efeito potencial, devendo ter cuidado com pacientes com IRC (Cr >3).      Rash Cutâneo, Urticária e perda do paladar são mais raros. Edema de glote (também raro). Neutropenia não é comum, relaciona-se com tratamento em doses elevadas de IECA. 
 
Outros efeitos colaterais:
Urticária 
Hiperpotassemia 
Teratogenia fetal (2º e 3º trimestre de gravidez)
Contra-Indicações:
           
  Estenose bilateral das Artérias Renais ou Estenose com Rim único. Gravidez. 
Bloqueadores de Canais de Ca+:
       
Diidropiridinas: Nifedipina, Nitrendipina, Isradipina, Amlodipina, Felodipina, Nisoldipina, Lacidipina, Lercanidipina 
Fenil-alquilamina: Verapamil 
Benzotiazepina: Diltiazem
  Inibição do influxo de cálcio na célula muscular lisa, por bloqueio competitivo com o Ca+ que entra pelos canais lentos voltagem dependentes. 
 Os bloqueadores de canais de Ca+ são fármacos que diminuem a entrada de Ca+ no interior de células musculares de vasos sanguíneos e também cardíacos. O Ca+ é um íon essencial para desencadear processo de contração muscular. Após a entrada de Ca+, ocorrerá a complexação deste íon com uma proteína intracelular chamada calmodulina. O complexo formado ativa a MLCK causando a fosforilação da cadeia de miosina gerando contração da célula cuscular.
 Ao evitar a entrada de Ca+ na célula os bloqueadores de canais de Ca+ produzem vasodilatação e/ou diminuição da contração cardíaca, os quais contribuem para a redução da P.A.
 
Usos Clínicos:
 Anti-Hipertensiva (+ eficientes em negros e idosos); como AH, a eficácia clínica dos bloqueadores de canais de cálcio no sentido de reduzir a morbidade e mortalidade da hipertensão não está tão bem estabelecida quanto os B- bloqueadores e diuréticos tiazídicos. Prevenção e tratamento de crises da angina tipo variante (angina de Prinzmetla). Arritmias cardíacas, principalmente verapamil.
 São vasodilatadores de 1º escolha no tratamento da HAS. Também possuem ação anti-anginosa. O uso na doença coronariana é estudado na parte Os Bloqueadores dos Canais de Cálcio na Doença Coronariana. O Verapamil e Diltiazem possuem ação anti-arrítimica, discutida na parte com o título Antiarrítmicos da classe IV. O Verapamil e Diltiazem diferem das diidropiridinas pela ação depressora sobre o miocárdio. Boa opção para o tratamento da HAS no paciente idoso. Não causam retenção de sódio e não possuem efeito nocivo a função renal, podendo ser usados sem correção de dose.Também não afetam o metabolismo lipídico e glicídico.
Efeitos Colaterais:
Verapamil e Diltiazem: constipação gástrica e intestinal (mais comum do verapamil ) edema, cefaléia (mais freqüente do diltiazem), náuseas, tonturas, dispnéia e astenia; Ação cardiodepressora, bradicardia, BAV de todos os graus. A inibição de canais de cálcio presente em células musculares do TGI é responsável pelo aparecimento de constipação e diminuição da motilidade.
Nifedipina: rubor fácil, cefaléia e taquicardia reflexa
Diidropiridinas: Taquicardia, cefaléia e rubor facial é tríade presente em 10% dos pacientes no início do tratamento. Edemapré-tibial. Náuseas, tonturas e palpitações. A Amlodipina possui menor grau destes para efeitos devidos suas ações lentas e duradouras. Não causam depressão miocárdica, não se incluindo nas contra-indicações acima citadas. 
Contra- indicação:
 O Verapamil e o Diltiazem é contra- indicado em pacientes com ICC, enquanto a Nifedipina é contra-indicado em pacientes que apresenta crises hirpetensivas e infarto do miocárdio.
 Verapamil nunca deve ser usado associado a beta-bloqueador. Atenção aos distúrbios de condução pré- existentes, a insuficiência cardíaca e uso de digitálicos
Por que a NIFEDIPINA sub- lingual não pode ser utilizado no tratamento de crises hipertensivas?
Porque a NIFEDIPINA pela via sub- lingual promove uma intensa taquicardia reflexa fruto de uma potente vaso-dilatação arteriolar; está taquicardia pode desencadear um IAM em pessoa com pré disposição. 
Em casos de crises hipertensivas:
-Paciente sem cefaléia: Captopril sub- lingual (IECA CAPOTENR)
-Paciente com dor na nuca: Metropolol intravenosa (beta bloqueadores seletivo B1 SELOPRESSR)
OBS: se caso não haver redução da P.A:
-Nitroprussiato de sódio: LIPRIDR dilatador venoso; intravenosa; não pode ser usado muito tempo, pois pode intoxicar por cianeto.
Pré-carga: resistência contra a qual o coração vai promover o bombeamento do sangue.
Pós-carga: volume de sangue que retorna ao coração pela circulação venosa.
Caso clínico:
 A-) Um paciente hipertenso usuário de captopril recebeu uma prescrição para tomar dez injeções consecutivos de pinicilina G potássio para o tratamento de uma infecção de garganta. No 5º dia o paciente procurou atendimento hospitalar apresentando distensão abdominal (meteorismo), parestesias dos membros superiores e palpitações cardíacas.
 O plantonista solicitou alguns exames dentre eles dosagem de potássio sanguíneo que recebeu o seguinte resultado 6,5 mg/l (VR: 3,0- 5,0 mg/l) hiper- potassemia.
Justifique e esclareça a + provável causa responsável pela elevação dos níveis de potássio.
Escolha uma intervenção farmacológica.
A elevação dos níveis de potássio ocorreu devido ao efeito colateral do Captopril de reter potássio e pela grande oferta de potássio oferecida pela administração de penicilina G K+ com isso gerou os sintomas descritos e uma hiper- potassemia
Deve substituir o captopril por um diurético tiazídico que vai aumentar a excreção de potássio diminuindo os sintomas apresentado.
B-) Um paciente usuário de metildopa procurou um farmacêutico duas semanas depois de iniciado o tratamento e relatou estar sentindo muita sonolência, tonturas e o que mais incomodava era o mal desempenho sexual apresentado durante a ultima semana.
 Ele perguntou ao farmacêutico se os efeitos poderiam ser do medicamento e caso fossem poderia para com o tratamento imediatamente.
Que resposta o farmacêutico deve dar ao paciente?
 A metildopa atua sobre os receptores alfa2-adrenérgicos no tronco encefálico, inibindo os centros responsáveis pela vigília e alerta. Produz sedação em grande parte transitória. Outros efeitos no SNC incluem redução do libido, sinais parquinsonianos e hiper- prolactineimia. O farmacêutico consciente dos efeitos adversos da metildopa e os que o paciente apresenta, deverá orientá-lo para não para com tratamento de mediato, apesar dos efeitos colaterais serem característicos da medicação, mas sim procurar o médico e falar dos sintomas apresentados para que possa indicar outro medicamento que não cause tantos efeitos colaterais.
 
Anti-Hipertensivo de Ação Central:
Mecanismo de ação hipotensora:
            
 Vaso dilatação por diminuição do e fluxo simpático para a musculatura lisa dos vasos por bloqueio alfa2 no SNC. A Clonidina e o Guanabenzo causam diminuição da freqüência cardíaca. 
Uso Clínico:
 Não são as primeiras escolhas por apresentarem grande número de efeitos colaterais. A dose usual da Alfa-metildopa é 500mg a 1g / dia, divididos em 2 ou 3 tomadas. Isoladamente tem ação hipotensora pequena, devendo ser associado a um diurético. A metildopa reduz a hipertrofia do VE. Os efeitos colaterais são menores se a dose diária não exceder 1g.
Fármacos: 
Metildopa (aldometR) e Clomidina (ateusinR): agonista alfa2 adrenérgico 
 Clonidina: estimula receptor alfa2 que inibe a liberação de NOR; ação direta (não é um pró- fármaco); em alguns casos e usado em crises de abstinência.
 Metildopa: e metabolizada por uma enzima chamada dopa-descarboxilase que converte a metildopa em metilnoradrenalina. 
Injeções intra- craniana desses fármacos são mais eficientes para reduzir a P.A do que a intra-venosa.
Administração de antagonista alfa2 adrenérgico diminui o efeito desse fármaco; significa que possuem o mesmo local de ação.
Quando usados inibidores da dopa-descarboxilase; significa que a metildopa não vai ter efeito anti-hipertensivo.
A metildopa e de risco B; para grávidas é muito seguro e não apresenta teratogênia 
 Os anti-hipertensivos de ação central são fármacos antigos que tem como principal vantagem o baixo custo e no caso da metildopa a segurança bem estabelecida na gravidez.
 As desvantagens desses fármacos são os efeitos colaterais intensos e desagradáveis e também a utilização desses fármacos acarreta resposta compensatória que promovem a elevação da P.A (principal resposta é a retenção de líquidos)
 O mecanismo de ação compreende na inibição da liberação da NOR no centro vaso motor, esta ação é causada pelo efeito agonista que estes fármacos produzem sobre o receptor alfa2 (pré-sináptico inibitório) 
 As evidências que corroboram para o mecanismo de ação estabelecido são:
Administração intra- craniana que produz efeito maior na redução da P.A do que intra-venosa.
O uso de antagonista alfa2 adrenérgico diminui o efeito anti-hipertensivo destes fármacos.
A metildopa é um pró-fármaco que gera um metabólito ativo responsável pelo efeito anti- hipertensivo que é a metilnoradrenalina, a conversão da metildopa é realizada por uma enzima chamada dopa-descarboxilase; inibidores dessa enzima bloqueiam o efeito anti- hipertensivos da metildopa.
Tais fármacos normalmente não são utilizados sozinhos mais sim em associações com outros anti-hipertensivos.
Efeitos Colaterais:
Sonolência 
Tonturas 
Hipotensão ortostática
Impotência 
   Sedação é o mais freqüente. Outros são boca seca, tonturas, obstrução nasal e cefaléia. Podem ocorrer ainda distúrbios do sono (pesadelos e insônia), diarréia, fraqueza, impotência, galactorreia, náuseas e vômitos, parestesias e incapacidade para ejaculação. Mais raros de importância são depressão psíquica, principalmente no idoso, alterações hepáticas com elevação das transaminases, podendo levar ao óbito e anemia hemolítica, que deve sempre ser suspeitada na presença de anemia, sendo diagnóstico o teste de coombs indireto.
 OBS: esses fármacos não podem ser suspendidos de forma rápida, caso contrário pode desencadear uma crise hipertensiva. Deve-se utilizar um beta bloqueador junto até que retirar totalmente o fármaco. 
Alfa- Bloqueadores:
- Prazosin: alfa1-bloqueador mais utilizado; efeito no coração; aumenta o HDL, efeito anti-hipertensivo rápido; não é utilizado em monoterapia; provoca aumento na retenção hídrica 
-Fentolamina: alfa-bloqueador reversível (não seletivo alfa1 e alfa2)
-fenoxibenzamida: alfa-bloqueador irreversível (não seletivo alfa1 e alfa2)
Mecanismo de ação:
 Bloqueio alfa pós- sináptico, levando a inibição da vasoconstricção induzida pelos receptores alfa1, levando a uma vasodilatação venosa e arteriolar. A ação dos receptores alfa-2 pré- sinápticos fica preservada, inibindo a migração de grânulos de noradrenalina para a fenda sináptica. 
Uso Clínico:
 O Prazosim tem dose máxima de 10 mg/dia em 2 tomadas ou em 1 tomada no caso do uso de comprimidos de ação prolongada. Útil na insuficiência cardíaca por diminuir pré e pós-carga sem alterar o débito cardíaco. O Prazosim tem como limitação a indução de taquifilaxia. O Doxazosim e o Terazosim possuem um início de ação mais lento e tempo de ação mais longo, diminuindo a possibilidade de hipotensão de primeira dose, comum no Prazosim.
 São eficazes na redução da pressão arterial, podem ser usados em portadores de insuficiência renal e produzem uma redução da resistência periférica com manutenção do débito cardíaco.
 No entanto estudos demonstraram um maior risco de AVE e insuficiência cardíaca durante o uso do Doxazosim, quando comparado ao uso de diuréticos tiazídicos, durante monoterapia inicial. Dessa forma não se recomenda o uso dos bloqueadores alfa como droga anti-hipertensiva de primeira escolha em monoterapia.
Efeitos Colaterais:
             O Prazosim induz a hipotensão de primeira dose, devendo estas serem dadas em doses baixas e a noite ao deitar, podendo ser aumentada após 3 dias. Ocorrem com o uso regular tonturas, cefaléia, sonolência, fraqueza e palpitações.
Contra- indicações:
 Não tem
    
 Efeitos Metabólicos e Sistêmicos:
 Aumenta o HDL- colesterol, diminuindo o colesterol total e os triglicérides. Interfere favoravelmente no metabolismo glicídico, melhorando a sensibilidade a insulina e não interfere nos eletrólitos. Por reduzir o tônus muscular liso da bexiga e da próstata, melhora os sintomas do prostatismo sendo uma opção no paciente idoso hipertenso, portador de hipertrofia prostática benigna. 
Questão:
 Um paciente procurou um farmacêutico reclamando de uma intensa taquicardia causada pelo uso de fentolamina. Na farmácia encontrou um amigo que utiliza prazosin por também apresentar hipertensão arterial. Enquanto esperavam pelo atendimento conversavam traçando informações sobre o medicamento utilizado e constataram que eram ambos alfa- bloqueadores, no entanto o paciente usuário de prazosin não sentia absolutamente nada parecido com a intensa taquicardia relatada pelo paciente que utilizava fentolamina.
 
 Os pacientes questionaram o farmacêutico sobre essa diferença. Qual é a explicação?
Nitro Vasodilatadores:
1º- Como o NO é produzido e como causa o relaxamento:
 A ação da Ach sobre as células musculares lisas basicamente é indução da contração. O efeito vasodilatador com uma injeção IV da Ach, portanto, é bastante intrigante. Estudos experimentais demonstram que este efeito da Ach depende do endotélio.
 Postulou-se que o efeito vasodilatador da Ach compreende a indução da produção de uma substância pelas células endoteliais que difundida para células musculares induz o relaxamento. 
 Esta substância permaneceu desconhecida até o final da década de 80 e era conhecida pela sigla EDRF (fator de relaxamento derivado do endotélio). Posteriormente o EDRF foi identificado como substância NO.
Nitroglicerina (século XIX): armazenava em argila, pra fazer dinamite (premio Nobel).
Manipulação:
Cefaléia 
Rubor facial 
Hipotensão ortostática
Taquicardia 
Diminuição da P.A
Substâncias derivadas da Nitroglicerina:
Mononitrato de isossorbida
Dinitrato de isossorbida (lipridR)
Nitroprossiato de Sódio (uso hospitalar – liprid IV)
Principais usos:
Crise hipertensiva
Crise de angina (dor torácica: isquemia miocárdica)
Interação com o Viagra:
 Inibidores de PDE 5: impede que a PDE degrade GMPc, provocando relaxamento dos vasos sanguíneos facilitando a ereção. Além de serem inibidores da PDE 5 com mais efetividade, podem também inibir a PDE 2 localizados nos vasos sanguíneos e PDE 6 na retina.
 Uma das interações medicamentosas mais graves que podem ocorrer com os nitratos orgânicos é a interação com o Viagra. Esta interação pode aumentar o risco do paciente sofrer IAM. O cloridrato de sildenafil é um fármaco destinado ao tratamento erétil. Ele inibe a enzima fosfodiesterase localizada nos corpos cavernosos do pênis; a inibição desta enzima eleva a concentração de GMPc causando vasa-dilatação e facilitando a ereção.
 No entanto o sildenafil inibe outros tipos de PDE em outros locais (PDE 2: vaso sanguíneo PDE 6: retina). A inibição da PDE 2 causa aumento do GMPc nos vasos sanguíneos; se a pessoa fizer uso concomitante de nitratos orgânicos uma intensa vaso-dilatação e grande taquicardia, aumentando o trabalho cardíaco e o risco de IM.
Outros vasodilatadores:
Vaso-dilatação arteriolar:
Hidralazina: mecanismo de ação desconhecido; utilizado no tratamento de crises de eclampsia (IV).
Minocidil: abertura de canais de K+, menos potencial de membrana e causando menor vasoconstrição; causa hipertricose aumento de pele e cabelo, vasodilatação arterial.
Resposta Compensatória aos Vasodilatadores Isolados:
Insuficiência Cardíaca Congestiva:
 A partir da última década do século XX, a insuficiência cardíaca congestiva tornou-se um dos principais problemas em saúde pública. A estatística americana, estima que a insuficiência cardíaca afete mais de 3 milhões de pacientes nos Estados Unidos — quase 1,5% da população adulta, sendo a principal causa de mortalidade cardiovascular, com 200.000 mortes por ano. Atualmente, é a doença que mais cresce entre as doenças cardiovasculares naquele país, onde 400.000 pessoas desenvolvem insuficiência cardíaca pela primeira vez a cada ano. É responsável pela hospitalização de quase um milhão de americanos anualmente e é a principal causa de hospitalização no idoso. A insuficiência cardíaca é a principal causa de incapacidade e morbidade, prejudicando a habilidade dos pacientes em exercer atividades diárias e profissionais.
 
Conceito:
 
 Síndrome onde ocorre a incapacidade do coração em manter o débito cardíaco necessário ao metabolismo, ou quando a manutenção só é possível através do aumento das pressões ventriculares. As causas podem ser por dificuldade no enchimento ventricular (ex: HVE), na função contrátil  (ex: Cardiopatia dilatada) ou no esvaziamento da cavidade ventricular (Ex: Estenose Aórtica). 
 Outra forma de definir seria como a síndrome caracterizada por uma disfunção ventricular e da regulação neuro-humoral, acompanhada de sintomas de cansaço aos esforços, retenção hídrica e redução da expectativa de vida.
   Mecanismos compensatórios surgem na tentativa de aumentar o débito cardíaco, como o aumento da freqüência cardíaca, da pressão diastólica final e da massa ventricular. No entanto com a evolução a função ventricular declina progressivamente.
 
Insuficiência Anterograda e Retrograda, Direita e Esquerda:
 
 Estas definições são clássicas e didaticamente são úteis para o entendimento da síndrome, no entanto ambos os mecanismos ocorrem simultaneamente e contribuem para o surgimento dos sinais e sintomas da insuficiência cardíaca. 
 Chama-se de insuficiência retrograda a seqüência de eventos que a partir do coração levam a congestão do leito vascular pulmonar e venoso sistêmico. A partir de uma incapacidade do coração se esvaziar completamente ocorre um volume residual ao final da diástole. O aumento de volume leva ao aumento da pressão diastólica final. O aumento da pressão diastólica ventricular terá como conseqüência o aumento do volume e das pressões atriais. A pressão venosa e capilar, aumentam levando a transudação seja em leito pulmonar ou leito sistêmico. 
   A insuficiência anterograda baseia-se no mecanismo onde o baixo débito cardíaco será responsável por má perfusão tecidual, incluindo cérebro, músculos e rins. O baixo débito renal leva a retenção de sódio e água. 
 O conceito de insuficiência direita e esquerda está atrelado ao conceito de IC retrograda, onde a insuficiência esquerda seria o acometimento do leito venoso e capilar pulmonar, atrás do átrio esquerdo e a insuficiência direita o acometimento sistêmico atrás das câmaras direitas. 
 
Disfunção sistólica e diastólica:
 A disfunção sistólica é a incapacidade do ventrículose esvaziar, ou seja, sua insuficiência como bomba propriamente dita. O déficit mecânico sistólico, seja qual for a etiologia, é a base do conceito clássico de insuficiência cardíaca. A incapacidade de esvaziamento total da câmara cardíaca leva ao aumento do volume e da pressão diastólica final, alem da queda do volume sistólico, levando a redução do débito cardíaco. No entanto outro mecanismo, que pode inclusive existir de forma isolada, é a disfunção diastólica, onde ocorre uma deficiência no relaxamento ventricular e no seu enchimento, levando ao aumento da pressão diastólica, sem necessariamente haver comprometimento da função sistólica. Este mecanismo pode gerar todos os sinais de insuficiência cardíaca clássica, mesmo na ausência de déficit sistólico. Veja detalhes no capítulo de fisiopatologia da ICC e função diastólica e IC
Insuficiência cardíaca de alto débito: 
 
 Ocorre em situações clínicas como a tireotoxicose, beri-beri, fístulas arteriovenosas, anemia e D. de Paget, onde o defict é metabólico e o coração é incapaz de manter um débito suficientemente elevado para impedir o surgimento de sintomas de insuficiência cardíaca. Difere da insuficiência de baixo débito pelo fato do paciente apresentar extremidades quentes e rosadas, pressão de pulso normal ou elevada e uma diferença A-V de O2 normal ou até diminuída.  
Causas principais:
- Infarto prévio do miocárdio
- Hipertensão arterial não tratada 
 OBS: o coração não tem força suficiente para manter o débito cardíaco adequado.
Cardiomegalia: redução das câmaras cardíacas, cuja função é prejudicada.
Sintomas:
- Edema
- Cardiomegalia
- Aumento da P.A
- Cansaço 
- Palpitações cardíacas (taquicardia mesmo em repouso)
 Reconhecimento clínico da ICC
 O diagnóstico da ICC fundamenta-se em um julgamento clínico baseado na história e exame clínico rigorosos. 
   Os sintomas cardinais do paciente com insuficiência cardíaca são a dispnéia e a fadiga, predominantemente durante o esforço. Cabe ressaltar que a ausência desses sintomas não exclui a presença de insuficiência cardíaca. Outros sintomas são a dispnéia paroxística noturna, a ortopneia, o edema de membros inferiores e a tosse noturna. 
   O exame clínico pode fornecer dados importantes sobre a presença e a repercussão da disfunção ventricular. Pulso fino ou alternante, redução da perfusão periférica e hipotensão são sinais indicativos de baixo débito. O ictus cordis pode inferir aumento da cavidade ventricular. Presenças de bulhas acessórias são indicativas de disfunção sistólica (B3) e / ou diastólica (B4). Sopros podem surgir por dilatação do anel mitral ou indicar a etiologia valvar da insuficiência cardíaca. A primeira bulha abafada é sinal de disfunção importante do VE. A presença de hiperfonese de P2 pode indicar hipertensão pulmonar. Estertores pulmonares traduzem a congestão venocapilar pulmonar e aumento da pré- carga. Estase jugular, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores representam hipervolemia e/ou disfunção ventricular direita, geralmente secundária a hipertensão pulmonar causada pela insuficiência ventricular esquerda. Novamente cabe ressaltar que muitos desses sinais podem estar ausentes na vigência de insuficiência cardíaca crônica, ou após uso de medicações como diuréticos. 
   Várias foram ás propostas de critérios para definição da insuficiência cardíaca no intuito de estabelecer parâmetros  que diminuíssem a variabilidade de interpretação dos dados clínicos, como os critérios do estudo de Framingham e o score de pontos de Boston no entanto a aplicação prática desses critérios para o diagnóstico não se mostrou eficaz. 
   A Sociedade Européia usa como critério diagnóstico a presença de sintomas clássicos de insuficiência cardíaca em repouso ou esforço e associado a isto a objetiva evidência de disfunção ventricular em repouso. Assim é essencial a determinação da fração de ejeção do VE por métodos complementares. Uma fração de ejeção inferior a 40% é indicação suficiente para o diagnóstico de disfunção sistólica independente da existência de sintomas. Quase 50% dos pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca por critérios clínicos convencionais  apresentam disfunção diastólica pura ao eco cardiograma.  
 
Definição da etiologia:
                 
 A insuficiência cardíaca nunca deve ser um diagnóstico final e a etiologia deve ser cuidadosamente investigada, pois esta poderá influenciar inclusive o tratamento e o prognóstico. A história clínica deve incluir dados epidemiológicos, história de uso de substâncias tóxicas, doenças pregressas, fatores de risco de doença coronariana e presença de dor anginosa. No exame clínico sopros intensos podem chamar atenção para lesões valvares orgânicas. O ECG e o eco cardiograma devem ser analisados buscando a etiologia isquêmica. Provas sorológicas podem ser necessárias para o diagnóstico de doenças infecciosas como doença de Chagas, toxoplasmose, doença de Lyme, micoplasma e viroses (Coxsakievirus, adenovirus, HIV, hepatite C entre outros). A biopsia endomiocardica pode ser necessária. Obesidade, anemia, uremia, doenças tireoidianas e uso de álcool podem exarcebar ou até mesmo causar insuficiência cardíaca. Hipertensão, taquiarritmias, uso de substâncias tóxicas, isquemia miocárcida e miocardite são causas reversíveis de insuficiência cardíaca que devem ser exaustivamente pesquisadas. 
 
Classificação funcional: 
 
 A quantificação da limitação do esforço tendo sido utilizada desde 1964 por meio da classificação proposta pela New York Heart Association (NYHA). 
  
	CLASSE FUNCIONAL
	SINTOMAS
	I
	Assintomático nas atividades usuais
	II
	Sintomas desencadeados por esforços habituais
	III
	Sintomas presentes em esforços menores
 IV sintomas em repouso ou ao mínimo de esforço 
 
Exames complementares:
 
 ECG: Habitualmente não está normal. Podem ocorrer distúrbios do ritmo ou da condução, bem como áreas inativas. 
   Rx Torax: É alteração característica a cardiomegalia associada a congestão vascular pulmonar. É útil em excluir causas pulmonares de dispnéia. No entanto devemos lembrar que a área cardíaca aos Raios- X possui uma correlação pobre com a função ventricular.  
   Ecodopplercardiograma: Deve ser exame rotineiro na pesquisa da insuficiência cardíaca. Fornecem dados sobre o volume das cavidades, função contrátil, função valvar e gradientes pressóricos. 
   Medicina Nuclear: Permite avaliar a perfusão e viabilidade miocárdica. A ventriculografia radioisotópica é o exame de melhor acurácia para a avaliação dos volumes cavitários e da fração de ejeção. 
   Teste de Caminhada de 6 minutos: Teste de fácil execução, seguro e de custo mínimo, consistindo em fazer o paciente caminhar em um corredor previamente medido. A distância percorrida no teste é um importante preditor de mortalidade e de internação hospitalar. Distâncias maiores que 450 metros indicam bom prognóstico e entre 150 e 300 metros caracterizam pior prognóstico. Existe uma correlação significativa entre o pico de VO2 do TE e a distância caminhada.
   Ergometria: apesar de não ser útil para o diagnóstico é extremamente útil quando associado á análise de gases (ergoexpirometria) para a avaliação funcional e terapêutica, particularmente nos programas de reabilitação, sendo muito importante na estratificação dos candidatos a transplante cardíaco.  
   Métodos invasivos: normalmente são desnecessários para o diagnóstico da insuficiência cardíaca, mas podem ser úteis no diagnóstico etiológico a biopsia endomiocardica e a coronariografia na suspeita de doença coronariana. 
   Exames laboratoriais: Hemograma - anemia e poliglobulia podem interferir nos sintomas da insuficiência cardíaca. Uréia e creatinina - essenciais para avaliação da função renal cuja disfunção pode similar, agravar ou ser conseqüente a insuficiência cardíaca. Sódio e Potássio- distúrbios eletrolíticos ocorrem em pacientes em uso de diuréticos. Enzimas hepáticas elevadas são indicio de congestão hepática. EAS - determina presença de proteinúria e glicosúria. A função tireoidiana deve ser avaliada em pacientes portadores de doença tireoidiana já que tanto o hipo quanto o hipertireoidismo agravam a insuficiência cardíaca.  
   Peptídeo Natriurético Cerebral (BNP) - O peptídeo natriurético cerebral foi originalmente identificado em cérebros de porcinos, vindo daí sua denominação. Também está presente no cérebro humano, porém sua maior concentração se dá nos ventrículos cardíacos. Apresenta concentrações elevadas em pacientes com diferentes condições clínicas, como na hipertrofia ventricular, após infarto agudo do miocárdio e na insuficiência cardíaca congestiva. O papel fisiológico dos peptídeos natriuréticos é, claramente, a manutenção da homeostase volêmica do organismo e a proteção contra o excesso de retenção hídrica e salina.  
   A capacidade de se determinar a presença ou não de insuficiência cardíaca de maneira rápida e confiável possui influência tanto na decisão terapêutica imediata como em questões prognósticas de longo prazo, haja vista a maior mortalidade de pacientes portadores de disfunção ventriculares, mesmo assintomáticos, em comparação à população geral. Tem sido proposto o uso do peptídeo natriurético cerebral para o diagnóstico da insuficiência cardíaca. Diferentes estudos têm evidenciado boa correlação dos níveis elevados do peptídeo natriurético cerebral com anormalidade em diversas variáveis hemodinâmicas, como aumento da pressão de capilar pulmonar, aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e redução da fração de ejeção. Níveis elevados do peptídeo natriurético cerebral têm sido também relacionados com o achado de disfunção ventricular diastólica.
   Recentemente vem sendo atribuído ao peptídeo natriurético cerebral papel na monitorização do tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca. Alguns autores têm sugerido que o peptídeo poderia servir como parâmetro terapêutico, e propõe o retorno do peptídeo aos níveis séricos basais como objetivo final do tratamento, e não mais apenas a melhora dos sintomas. Tal proposição baseia-se no fato de os níveis plasmáticos do peptídeo natriurético cerebral se relacionarem a pior prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca, bem como ao fato de se poder reduzir esses níveis após introdução de medicações. 
Medidas de tratamento e Prevenção:
- Restrição de Na+ (dieta de sal)
- Inibidores da ECA e B- bloqueadores (previne a cardiomegalia)
- Diuréticos poupadores de K+
- Digitálicos (tratamento sintomático)
- Vasodilatadores 
 A ICC é a principal causa de internações hospitalares causadas por doenças de origem cardiovasculares.
É uma patologia complexa que compromete a qualidade de vida e a longevidade dos pacientes que a possuem. Tratamento da ICC tem por objetivo prolongar a vida e melhorar os sintomas da doença.
 Várias classes farmacológicas são utilizadas no tratamento desta doença; por ordem de eficácia clinicas destacam-se: IECA, B- Bloqueador, diuréticos e digitálicos. 
Digitálicos     
Digoxina 
Digitoxina
Deslanosideo
 
                 Os glicosídeos digitálicos possuem como característica química um núcleo esteróide com uma lactona insaturada na posição C17 e um resíduo glicosídeo na posição C3. É encontrado em diversas plantas, usualmente atua como veneno protetor contra predadores. Como medicamento é usado há séculos, sendo a primeira descrição científica do uso na insuficiência cardíaca coube a William Withering em 1785 em monografia sobre a eficácia terapêutica e a toxicidade da planta Digitalis purpurea. A digoxina e a digitoxina são derivados da Digitalis lanata. Digoxina tornou-se o glicosídeo mais usado devido suas características farmacológicas. A eliminação da digoxina é renal enquanto a digitoxina é metabolizada pelo fígado, independentemente da função renal.
Mecanismo de Ação dos Digitálicos:
 
Século XVIII
Médico inglês percebeu que uma planta “Digitalis” (dedaleira) poderia ser usada no tratamento da hidropsia (antigo nome usado pra ICC) causando melhora dos sintomas.
Posteriormente foram isolados Glicosídeos Cardíacos também conhecidos como digitálicos (cardiotônicos que aumenta a força de contração cardíaca) que são basicamente duas substâncias: digoxina (tempo de meia vida 46 horas excreção renal) e digitoxina (tempo de meia vida 150 horas excreção hepática).
Quando usados isolados só aliviam os sintomas (vive melhor, porém não vive mais sobrevida).
Atuam na inibição da bomba de Na+ e K+.
Mecanismos:
 Os digitálicos são fármacos que aumentam a força de contração cardíaca sem alterar a freqüência. Foram isolados pela 1º vez no final do século XIX a partir da planta DIGITALIS LANATA, são drogas de baixo índice terapêutico utilizadas no tratamento de ICC moderada ou grave. Inibem a enzima Na+/K + ATPase cardíaca promovendo indiretamente inibição do trocador Na+/Ca2+ e elevação da concentração intracelular de Ca2+, melhorando a interação das proteínas contráteis.
 Inibição reversível do sódio- potássio ATPase, através de ligação em sítio específico na face extra-citoplasmática da sub-unidade alfa desta enzima. Como resultado ocorre aumento da entrada de cálcio na célula, secundário ao acúmulo de sódio não retirado pela ATPase, através de um canal Na+/Ca+. O aumento da disponibilidade de cálcio proporciona o aumento da velocidade de encurtamento da fibra, resultando num desvio para cima e para a esquerda da curva de função ventricular. Estudos mais recentes demonstram a atuação do digital na redução da ativação neuro-humoral, por ação direta no baroreflexo carotídeo, o que contribuiria para sua ação na insuficiência cardíaca.
Os efeitos tóxicos de digitálicos são freqüentes: 
Fraqueza 
Anorexia 
Náuseas e vômitos 
Alterações visuais 
Arritmias cardíacas 
E em casos graves e Morte
 O tratamento de uma intoxicação digitálica pode ser realizada com injeção de MgCl2 ou soro anti-digitálico. A intoxicação digitálica e agravada por hipocalemia, pois pelo fato do digitálico ocupar o sítio de ligação do K+ na Na+/K + ATPase, existe um ant6agonismo entre este íon e o digitálico.
 Pacientes que fazem uso de diuréticos depletor de K+ e também digitálicos requerem atenção especial, pois apresentam maior chance de apresentar intoxicação digitálica.
Uso Clínico:
 Muita controvérsia surgiu após o advento dos Beta-Bloqueadores em relação ao uso do Digital. O estudo DIG documentou que a droga não possui impacto na mortalidade, não impedindo a progressão da insuficiência cardíaca, mas comprovadamente melhora os sintomas e reduz as hospitalizações. Essas evidências baseiam as Diretrizes atuais onde o Digital está indicado em pacientes sintomáticos. Após melhora clínica e compensação não há evidências de que o uso contínuo em associação ao beta-bloqueador traga benefícios, sendo recomendável a descontinuidade da droga após a compensação clínica.
   Os glicosídeos digitálicos estão especialmente indicados nos pacientes com freqüências cardíacas elevadas devido fibrilação atrial, em qualquer grau de insuficiência cardíaca sintomática por disfunção sistólica. Nos pacientes assintomáticos em fibrilação atrial a freqüência cardíaca pode ser controlada pelo digital, no entanto esta droga não é superior ao beta-bloqueador nessas condições. 
                 
Contra- indicações:
 Bradicardia, BAV 2º e 3º graus, doença do nó sinusal, síndrome do seio carotídeo, síndrome de Wolf Parkinson White, Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva, hipocalemia e hipercalcemia
                 
Doses usuais:
 Digoxina: 0,25mg /dia se creatinina sérica for normal. Não é necessário dose de ataque. Na insuficiência renal a dose pode ser corrigida com base no clearance da creatinina calculado, uma vez que o clearance do digital é muito semelhante. Suaconcentração plasmática é alterada pelo uso concomitante de amiodarona, quinidina. A Janela terapêutica é bastante estreita, com níveis tóxicos muito próximos aos níveis terapêuticos. Doses menores de 0,125mg podem ser eficazes com menor risco de intoxicação. 
Histamina e Anti-Histamínico:
Síntese, Armazenamento e Liberação de Histamina.
L- Histamina convertida pela Histidina descarboxilase em Histamina.
 
A um sinal químico que aumenta cálcio na célula onde a liberação de grânulos
 Outras células produtoras de histamina
O papel da histamina não é somente ser um mediador químico de reações alérgicas, mais sim outras funções como:
Neurônios (SNC): neurotransmissores excitatórios em alguns locais.
Células ECS (euterocromafim-simile) localizada no estomago (histamina) tem um papel importante na regulação da secreção acida, aumentando a liberação de HCl
Receptores Histaminérgicos (H1 H2 H3)
H1 (anti H1): vasos sanguíneos, brônquios e bronquíolos, e SNC.
Vasodilatação, aumenta a permeabilidade vascular
Broncoconstrição
Excitatório
Prurido
H2 (anti H2): célula parietal estimula a produção de HCl
H3 (anti H3): SNC tem efeito excitatório, agonista da histamina não tem aplicação terapêutica. Não há medicamento anti H3 
Anti H1 (antagonista de receptor H1)
1º Geração: são drogas lipossolúveis que passa com facilidade na membrana hematoencefálico (SNC) causando sedação (sono)
Prometazina (FerneganR)
Dexclorfeniramina (PolaramineR)
Dimenidrato (DraminR) enjôo provocado por movimento 
Hidroxizina
Aproepitadina (CabovitalR) causa sedação, boca seca, aumento do apetite, interagem com álcool (potencializa os efeitos de depressão do SNC)
2º Geração: são drogas hidrossolúveis que tem sua ação diminuída no SNC não causando sedação.
Loratadina (ClaritinR)
Fexofenadina (AlegraR) 
 
 Os anti-histamínicos de 1º geração são fármacos que se caracterizam por produzir sedação como principal efeito colateral (obs: normalmente em crianças doses tóxicas pode gerar agitação)
 Além da sedação também podem causar boca seca, diminuindo a sudorese (em casos de intoxicação hiperpirexia) e também possuem propriedade arexigena. 
 Podem sofrer interação com álcool potencializando o seu efeito depressor no SNC.
 Já os anti- histamínico de 2º geração apresenta vantagens de não causar sedação e outros efeitos colaterais em relação os anti-histamínico de 1º geração. 
Tratamento
Reações alérgicas
Rinites
Urticárias
Alergias a picadas de insetos
Tratamento preventivo:
Glicocorticóides: betametasona, prednisona
Choque Anafilático
Adrenalina (principal) + anti-histamínicos + corticóides
Anti H2 
Regulação da secreção ácida (teoria das duas células) 
A célula ECS (enterocromafim-simile) libera histamina devido o estimulo dos receptores M1 (muscarinico) e G (gastrina) que se liga no receptor H2 da célula parenteral que estimula a produção de GMPc que ativa a bomba de prótons liberando H+ e K+. Na célula parietal a constante saída de Cl- que se liga com o H+ formando o HCl (ácido clorídrico).
Fatores associados ao surgimento de gastrites e ulceras
Tabagismo
Alcoolismo
Estresse
Consumo em excesso de frituras
Tempo prolongado de jejum
Consumo de café 
Refrigerantes
Bactéria helicobacter pilori
Terapia medicamentosa:
Diminui a acidez: anti- H2, inibidores da bomba de prótons e anti- ácidos (alivio rápido)
Aumento da produção de muco: misoprostol (citotecR)
Cicatrização da micose: reicraflato, subsalicilato de bismuto
Antibióticos
Fármacos que aumentam a contração do esfíncter esofagiano: 
Donperidona (MotiliumR)
Cisaprida (PrepulsidR) esses medicamentos são antagonista de dopamina usados para refluxo
Fármacos anti-H2:
Reduz a acidez em até 65%
Cimetidina: pode causar impotência, ginecomastia e galactorreia, discrasias sanguíneas (altera o hemograma) 
Ranitidina, Famotidina e Nizatidina: melhor custo benéficio, a incidência de efeito colateral é bem menor
Obs: a discrasias sanguínea: são neutropenia, trombocitopenia e granulotopenia
 São potentes inibidores da CYP-450, interação medicamentosa em grande número.
Inibidores da Bomba de prótons:
Reduz a acidez em até 95%
Omeprazol: inibidor irreversível tendo o efeito mais prolongado
Lanzoprazol e Pantoprazol: inibidor e reversível
Obs: síndrome de Zallinger-Ellison (tumor das células secretoras de gastrina) o omeprazol é administrado 120mg/dia (dose normal ao dia e 20mg/dia)o aumento diminui a biodisponibilidade. 
Posologia: 
Tomar em jejum com água em hora antes do café da amanha
Agentes que aumentam a secreção de muco estomacal
PGE2: é encontrada no estomago, responsável pela produção de muco que função de proteção
Misoprazol: é uma prostaglândina sintética que tem a mesma função da PGE2 ,ou seja, o misoprazol estimula a produção da mucosa gástrica, tem como efeito colateral a contração uterina. No Brasil e venda desse medicamento e restrita, devido o misoprazol ser usado para aborto.
Agentes cicatrizantes da mucosa gástrica:
95% dos pacientes com ulcera à detecção de helicobacter pilori. A reincidiva cai de 80 para 12% quando tratada associada a antibióticos. 
Sucralfato: polissacarídeo de sacarose; forma no estômago uma espécie de gel que recobre a mucosa gástrica protegendo do excesso de ácido.
Subsalicilato de Bismuto: forma sulfato e a Língua fica enegrecida 
Tratamento:
Esquema quádruplo: não é muito usado no Brasil 
Omeprazol ou Ranitidina + Subsalicilato de bismuto + Tetraciclina + Metronidazol
Esquema tríplice:
Omeprazol + amoxicilina 1g + Claritromixina 500mg
Posologia:
Tomar duas vezes ao dia, quatro horas depois das refeições
Antiácidos:
Substância que reagem com o HCl reduzindo a acidez estomacal
Os anti- ácidos tem ação prolongada, mais possui efeito catártico, ou seja, após o efeito tamponante do antiácido acabar, vai haver uma produção excessiva de ácido provocando o aumento da acidez estomacal
Inflamação e Antiinflamatório
Inflamação: reação de defesa inespecífica do organismo
Antiinflamatório
Combatem basicamente: Dor e Edema
Principais AINES: diclofenaco, AAS, piroxicam, dipirona, naproxena, nimesulida e paracetamol
Principais mediadores químicos: eicosanóides (é um derivado do ácido aracdônico;ácido 5,8,11,14 – eicosatetraenoico – 20 carbono – ácido graxo poliinsaturado precusor de mediadores químicos)
Biossíntese de Eicosanóides
Há enzima que degradam gorduras (triacilglicerol – lípase). O primeiro ácido graxo normalmente é saturado e o segundo é insaturado. OBS: o ácido aracdônio encontra-se esterificado em fosfolipídeos.
FLA2: presente dentro de várias células sendo ativada pelo cálcio e passa a retirar o ácido graxo (aracdônio) que estimula a inflamação
Os eicosanóides são os principais mediadores químicos do processo inflamatório. O termo eicosanóide refere-se ao fato destas substâncias serem formadas a partir do ácido aracdônio. O ácido aracdônico é um ácido graxo de 20 carbonos e apresenta 4 insaturações, é encontrada 2º carbono do esqueleto de glicerol dos fosfolipídeos onde encontra-se esterificado. 
Endoperóxidos Cíclicos:
Tramboxanos A2 (TX A2):
Enzima: tramboxano sintase
Local: plaquetas
Ações: vasoconstrição e agregação plaquetária
Prostaciclinas (PGI2):
Enzima: prostaciclina sintase
Local: células endoteliais 
Ações: vasodilatação e diminuição da agregação plaquetária
Prostaglandinas (PGE2, PGF2, PGD2)
Enzima: prostaglandina sintase
Local: macrófago, célula endotelial e estomacal
Ações: vasodilatação estimula a dor, contração uterina e formação do muco estomacal
ALFA: representa a orientação espacial no centro isométrico.
Potencializa o efeito analgésico da bradicinina substância responsável por estímulos de naceptores