Artrite reumatoide

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Artrite reumatoide (AR)
Elisa Freitas Macedo
Doença inflamatória crônica, relativamente comum, que afeta homens e mulheres de todas as idades. Pode acometer diversos órgãos e sistemas. No entanto, sua apresentação clínica é caracterizada pelo envolvimento das articulações, num processo insidioso que frequentemente resulta em deformidades. 
Há períodos de remissão e de atividade, mas sempre seguindo um processo continuo de lesão tecidual. Afeta a membrana sinovial e a cartilagem que revesta as articulações diartrodiais. Potencial para destruição cartilaginosa e erosão óssea, com posterior deformidade articular. 
Predomina entre a 4ª e a 6ª década de vida e acomete mais mulheres (assim como a maioria das moléstias autoimunes). O tabagismo é o principal fator de risco e se associa à ocorrência da doença soropositiva (presença de fator reumatoide e/ou anti-CCP positivo). Outros fatores de risco são a exposição ocupacional à sílica, ao asbesto e à madeira. 
Existe uma forte associação entre AR e certas variantes do HLA (antígeno leucocitário humano), em particular alguns alelos do gene HLA-DRB1. Há uma correlação entre a presença desses marcadores genéticos e a gravidade do quadro, sendo uma artrite mais erosiva. 
A lesão histológica básica da AR, que inicia todos os eventos destrutivos articulares, é a inflamação das membranas sinoviais (Sinovite). O tecido inflamatório sinovial em proliferação é chamado de “Pannus”. O pannus recobre as estruturas intra-articulares e por estar cronicamente inflamado lesa os tecidos vizinhos (cartilagem articular e tecido ósseo subjacente) por contiguidade. 
A dependência de linfócitos T CD4+ é exemplificada pelo fato de a doença normalmente regredir na imunodepressão avançada pelo HIV. O paciente apresenta uma ativação policlonal das células B, podendo produzir uma serie de autoanticorpos (mais encontrado é o Fator Reumatóide). 
O Fator Reumatóide (FR) é um autoanticorpo, na maior parte das vezes IgM (mas que pode ser IgG ou IgA), que reconhece a porção Fc de anticorpos do tipo IgG, formando imunocomplexos com estes. Autoanticorpos contra peptídeos citrulinados (anti-CCP, que se liga a peptídeos citrulinados cíclicos) também são característicos de artrite reumatoide. 
A análise do liquido sinovial durante a atividade da AR revela aumento de neutrófilos e baixos níveis de complemento, o que também é visto nas serosas acometidas (derrame pleural e pericárdico). A doença costuma se instalar de maneira insidiosa, com queixas intermitentes de dor e rigidez articular. 
É acompanhada de sintomas constitucionais, como fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia. Com a evolução do quadro (semanas a meses) a doença assume sua forma clássica: artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e dos punhos. 
A doença tende a preservar as interfalangeanas distais e as pequenas articulações dos pés. No caso de acometimento das interfalangeanas distais, deve-se pensar em artrite psoriásica ou osteoartrite. 
Artrite indiferenciada: acometimento de uma única articulação, de pequena intensidade, curta duração e com mínimas sequelas articulares. 
Há também aqueles que apresentam um quadro fulminante de poliartrite em grandes e pequenas articulações, evoluindo rapidamente com sequelas irreversíveis, às vezes com manifestações extra-articulares (derrame pleural, nódulos subcutâneos, vasculite necrosante) e altos títulos de Fator Reumatóide/ anti-CCP. 
Febre acima de 38º C é incomum, devendo, nesse caso, haver pesquisa de infecção associada. A principal causa de óbito em portadores de AR são as doenças cardiovasculares, destacando a doença coronariana e a insuficiência cardíaca congestiva (tanto sistólica quanto diastólica). 
A artrite reumatóide, assim como o LES, parece ser um fator de risco cardiovascular independente. 30 a 50% dos pacientes com AR desenvolve osteoporose. 
A dor articular é o principal sintoma de AR e o aumento do volume articular seu principal sinal. O paciente tende a manter as articulações em flexão. O aumento de volume ocorre devido a: acumulo de liquido sinovial + hipertrofia da sinovia + espessamento da capsula. 
Inicia pelas mãos (metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais) e pés (metatarsofalangeanas), progredindo para punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadril e ombros. O envolvimento vertebral pela AR se limita à coluna cervical superior. 
Rigidez articular, principalmente pela manhã, que melhora com os movimentos. A rigidez matinal é maior que 1 hora, sugerindo artropatia inflamatória. O calor local é evidente no joelho e em outras grandes articulações. O eritema é incomum (sugere artrite infecciosa ou induzida por cristais, como gota e pseudogota). 
Mãos: Tumefação das interfalangeanas proximais ocorre de forma simétrica. Ocorre desvio ulnar dos dedos. Abotuadura/ “boutonière” (hiperflexão das interfalangeanas proximais com hiperextensão das distais).
Punhos: comprometimento simétrico dos punhos, havendo prejuízo dos movimentos de flexão e de extensão. Punhos em dorso de camelo. Hipertrofia sinovial, causando síndrome do túnel do carpo. 
Os sintomas da síndrome do túnel do carpo podem ser precipitados pelas manobras de Tinel (percussão no meio do punho, sobre o trajeto do nervo mediano) e de Phalen (dor e parestesia na distribuição do nervo mediano). 
Joelhos: evidenciamos derrames articulares pela compressão da patela (sinal da tecla). Cisto de Baker, que simula uma trombose venosa profunda, devido à dor e edema da panturrilha. O envolvimento das pequenas articulações dos pés (especialmente das metatarsofalangeanas). Ocorrem erosões plantares. 
Coluna cervical: subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2), encontrada em menos de 10% dos casos. Ocorre compressão medular alta. 
O Fator Reumatóide é um autoanticorpo, em geral do tipo IgM, que ataca as IgG. As manifestações extra-articulares são geralmente observadas em indivíduos que possuem altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP. 
Ocorre nefropatia membranosa associada à AR. Os AINES são usados no tratamento sintomático do AR. O metrotoxate é a primeira escolha, usa também a Hidroxicloroquina. O MTX é contraindicado na gravidez, pois tem efeito teratogênico. A hidroxicloroquina é anti-malárico. 
Sindrome de Felty: artrite reumatoide + neutropenia (alteração no sangue) ocorre esplenomegalia + hiper-esplenismo (aumenta função do baço), anemia, plaquetopenia, neutropenia. 
	
Com o intuito de aprimorar o diagnóstico da artrite
reumatoide em uma fase mais precoce de sua evolução,
foram propostos novos craérios de classificação, dentre
os quais NÃO foi incluído o seguinte item: nódulos subcutâneos. 
Mulher de 36 anos vem à consulta d~evido a artrite
nas mãos, principalmente nas articulações interfalangeanas proximais. Tem dosagem de fator reumatoide anterior positiva. Para alívio dos sintomas. foi prescrito
prednisona, cuja dose de manutenção não costuma
ultrapassar, em mgldia: 10 
Ao solicitar sorologia para o diagnóstico de artrite
reumatoide (fator reumatoide: FR e antipeptídeos cíclicos
citrulinados: anti-CCP) o médico deve ter em
mente que: existem pacientes que tem a doença, mas que são soro-negativos para ambos os testes. 
Dentre as alternativas abaixo, qual é a mais comumente
encontrada nos portadores de artrite reumatoide? Ceratoconjuntivite seca
Quando vemos um paciente com pneumoconiose
associado à artrite reumatoide soropositiva podemos
estar diante do seguinte diagnóstico: síndrome de caplan 
Paciente de 62 anos, portadora de artrite reumatoide
há 25 anos, apresenta disfagia para sólidos,
mialgia e cefaleia frontal. Foram constatados, ao exame
físico, nódulos de 1 em de diâmetro 111a face extensora
dos cotovelos, além de poliartrite simétrica. Na
mucosa oral e orofaringe, existiam pl acas brancas
removíveis; RCR 2T sem sopros; BNF. PA: 140 x 90
mmHg; MVUA sem ruídos adventícios; baço palpavel
a 6 em do rebordo costal esquerdo; ausência de edema
nos membros inferiores e panturrilhas sem empastamento.
Exames laboratoriais: hemat.ócrito
: 30%,
leucócitos : 2.2001mm' , plaquetas: 32.000, VHS :
102 mm nas 1" horas, creatinina: 1.0 mgldl; fator
reumat()ide por nefelometria : 420 Ullml. O diagnóstico
provável é: síndrome de Felty
Uma adolescente, com 15 anos de idade, vem à consulta
com queixa de dor precordlal, febre intennttente com
um ou dois pico-sdiarios notumosde 39' C, acompanhados
de dores musctJiares generaflzadas e manchas avennelhadas
na pele do tronco e raiz de coxa Relata também dificuldade
de se movimentar peia manhã e dores nas articulações
dos joelhos, poohos, mãos. pés e nuca. Ao exame
fisioo, observa-se temperatura: 38,5'C, lesões maculopapulares
de cor rosa-salmão em tronco e áreas proximais de
membros, nód~los subcutâneos em região de cotovelo,
linfoadenomegalia simébíca (cervicais, axilares e in:guinais),
esplenomegalia e artri te nas regiões referidas. Exames
laboratoriais trazidos pelo paciente mostraram os seguintes
resultados: hemograma com anemia, leuoocitose e trombocitose;
elevação de proteína C reativa da velocidade de
hemossedimentação e dos níveis de enzimas hepaticas
(ALT eAST). A hipótese diagnóstica correta é: artrite idiopática juvenil 
Homem de 55 anos com diagnóstico de artrite reumatoide
de longa data queixa-se de dor cervical e torcicolo
de repetição. A<> exame físico, evidencia-se dor e crepitação
à flexão e extensão da cabeça. Qual o diagnóstico
MAIS PROVÁVEl? Instabilidade de C1-C2
Sobre a Artrite
Reumatoide (AR), assinale a alternativa INCORRETA: o envolvimento das interfalangeanas distais, do primeiro metacarpo e metatarsofalangeana é frequente na doença, necessitando fazer o diagnostico diferencial com outras doenças inflamatórias articulares 
Sobre artrites inflamatórias, Quais são corretas? Níveis altos de fator reumatoide estão associados a pior prognostico. 
Marque a afirmativa correta DAS-28 é o escore utilizado para avaliar a atividade da doença na artrite reumatoide 
Dos medicamentos abaixo, todos são utUizados no
tratamento da Artrite Reumatoide, EXCETO: belimumabe
Garota de 10 anos de idade é levada ao ambulatório com
história de dor em membros hãdois meses e dificuldade para
se movimentar, principalmente pela manhã e após repouso.
Refere ainda febre diãria a~da a exantema em tronco e
membros. O exame físico revelou artrite em joelho e tornozelo
direito. Hemograma com anemia nonnoc:rõmica e normocítica,
leuoocitose discreta sem desvio à esquerda e trombocitose.
A dosagem de antiestreptolisina O eslil normal VHS
e PCR aumentados. Arad"IOQrafia do~lho apresenta erosão
e diminuição da densidade óssea em tomo da artiwlação e
diminuição do espaço articular. Coosiderando o quadro acima
descrito, qual a hipótese diagnóstica mais provável? Artrite idiopática juvenil
Paciente feminina, 35 anos. hil 3 anos com porartrite
simétrica em interlalangeanas proximais, metacarpofalangeanas,
punhos, cotovelos e tornozelos com rigidez matinal
superior a 1 hora. Alivio com uso de prednisona. Atualmente
não está fazendo tratamento. É hipertensa e está em uso de
enalapril 20 mg 12112 horas. Gesta 2, para 2, ab<Jtto zero,
usa DIU como método contraceptivo. Pai teve infarto fulminante
aos 50 anos. Nega etilismo, tabagismo e usodedrogas
ilicitas. Ao exame fisioo PA = 140190 mmHg, FC = 72 bpm,
peso= 60 kg e altura= 160 em, exame osteoarticular com
artn1e em 2" e 3' interfalangeanas proximais á esquerda e
t•, 2' e 4' à diretta, 2' e 3' metacarpofalangeanas bilateral,
punhos bi ateral e tornozelos bilateral e •squeeze teste" positiiiO
ern tarso. Resumidamente lraz VHS e PCR nonnais,
sorologias para hepatites B e hepatite C negativas, fator
reumatoide, anti-CCP e FAN negativos, LDL colesterol= 120
m!)fdl, radiografia de mãos com osteopenia periartícular em
interfalangeanas proximais, metacarpofalangeanas e ossos
docarpo, sem erosões e radiografa de tórax normal. Segundo
as recomendações da Sociedade Brasileira de Reumatologia,
assinale a alternativa CORRETA. A principal hipótese diagnostica é artrite reumatoide. Neste caso, deve ser iniciado metotrexato na dose de 10 a 15 mg uma vez por semana.
No que concerne à Artrite Reumatoide (AR), julgue o
item subsequente. AAR pode gerar não só defo rmKlade
irreversível, mas também limitação funcional, além de
menor sobrevida quando em estágio avançado. Certo 
Caracteriza a presença de artrite: derrame articular 
Das .alternativas abaixo, qual é o anticorpo ou marcador
sorológico mais específico para o dia~nóstico da Artrite
Reumatoide? Anticorpo anti-CCP
Escolar, 9 anos, sexo feminino, chega ao ambulatório
de pediatria apresentando dor e edema nos punhos,
no primeiro dedo do pé direito e no segundo dedo do pé
esquerdo, ha oito meses. Refere diminu~ão da acuidade
visual no olho esquerdo há 15 dias. Tem hemograma
normal, antieslreptolisina O = 500 U, fator reumaloide
negativo e FAN = 1/80 padrão pontilhado fino. Ao exame:
estado geral bom, corada, artrite nos punhos e na interfalangeana
proximal do primeiro dedo do pé direito e
segundo dedo do esquerdo. Restante do exame sem
alterações. Qual é a hipótese diagnóstica mais provável
para o caso acima? Artrite idiopática juvenil 
Os Anticor1pos séricos contra Peptidios Citr>tJlinados
Cíclicos (anti-CCP) têm valor prognóstico e diagnóstico na: artrite reumatoide 
Na avaliação in~ial de um paciente com diagnóstico
de artrite reumatoide. decisões terapêuticas devem levar
em conta diversos fatores, incluindo manifestações associadas
a um prognóstico mais adverso. Dentre estas, NÃO
se deve incluir a presença de: elevada citometria do liquido sinovial
O termo 'artrite reumatoide' traz ao le;go a i<leia errônea
de uma enfermidade que afeta somente as juntas. De
fato a membrana sinovial das articulações diartrodiais
constitui o principal alvo nessa doença inllamatória crônica,
mas muitos órgãos também podem ser comprometidos
em graus variados. Embora seja assintomâtica na maioria
das vezes, a atteração cardíaca mais comum é:pericardite
Mulhler, 46 anos de idade, diagnosticada com artrfte
reumatoide, com apresentação clínica e laboratorial clâssicas.
Iniciado tratamento com predniso111a 60 mg/dia e
metotrexato 15 mgldia. Retoma em 1 mês com grande
melhora do quadro clinico, sem sinovites. Exames laboratoriais
com provas inflamatórias normais e fator reumatoide
negativo, demais exames de contrate também normais.
Iniciado desmame de prednisona de (60 - > O -->
15 -->10 mg) com intervalos de uma semana em cada
etapa. Evoluiu com fadiga e artralgia difusa, além de labilidade
emocional. Relata ter feito uso, várias vezes, de
analgésicos comuns para controle dos sintomas. Não
houve aHeração dos exames laboratoriais. A evolução do
caso indica tratar-se de: síndrome de retirada de corticoide; deve-se aumentar a dose de prednisona com desmame mais lento
Sobre a Artrite Reumatoide (AR) se pode afirmar que: a rigidez matinal de mais de 1 hora de duração representa uma manifestação quase invariável da doença 
Paciente com edema de tecido mole de três ou mais
articulações das mãos, com rigidez matinal :.: 1 hora,
nódulos subcutâneos e erosões e/ou osteopenia periarticular
nas articulações de mãos e punhos. Qual teste laboratorial
é encontrado em 70% dos pacioentes, tem atta
especificidade e está frequentemente presente antes que
a doença clínica seja diagnosticada? Anti- CCP 
Em relação â Artrite Reumatoide, é correto afirmar,
EXCETO: altos títulos de fator reumatoide, nódulos reumatoides e comprometimento extra-articular não estão relacionados a mau prognostico 
Paciente com Artrite Reumatoide, em tratamento com
Anti-inflamatório não hormonal e cortioosteroide há três
meses. Contim.1a com atividade inflamatória articular. Qual
conduta mais atual? Associar um modificador do curso da doença (DMARD)
Identifique a afirmativa CORRETA
sobre o manejo da AR: o risco de infarto do miocárdio é maior que a população normal
Homem. 45 anos de idade, há 2 meses apresenta dor,
edema, calor
e rigidez pós-repouso maior que uma hora
em punhos, metacarpofalangeanas bilateralmente, interfalangeanas
proximais bilateralmente e t()rnozelos. É tabagista
e não etilista. Nega outras doenças. Nega sintomas
em outros aparelhos. Sem outros achados ao exame fisioo.
Traz os seguintes exames: hemograma normal. VHS
=52 mllil/1' hora, proteína C-reativa= 4,3 mgldl e radiografia
simples das mãos e punhos mostrando osteopenia
periarticular em punhos e metacarpofalangeanas. A melhor
conduta para esse paciente é: iniciar corticosteroide, metotrexato, acido fólico e suspender tabagismo 
Quanto âArtriteReumatoide (AR)é INCORRETO afirmar: as articulações esternoclaviculares e manubrioesternal não são acometidas na AR por não possuírem sinovia. 
Criança do sexo feminino, quatro anos de idade, é
atendida devido à febre alta diária, há mais de 03 semanas,
geralmente um pico à noite. Refere dores nas pernas
durante a febre, bem como um exantema discreto em
tronco e membros superiores. mas fica bem nos periodos
afebris. Refere ainda dor, edema e calor em joelho direfto,
que iniciou há uma semana. Ao exame está bem, afebrit
no momento, mas com aumento de volume no joelho direfto,
calor e dor à palpação. Presença de adenomegalia
cervical, auxiliar e inguinal baateral e hepatoesplenomegatia
discreta. Sem outras alterações ao exame fisico.
Qual dos diagnósticos abaixo é o mais provável? Artrite idiopática juvenil sistêmica 
Mulher, 45a, teve diagnóstico recente de artóte reu matoide.
Apresentou episódios graves de urticária e angioedema
após o uso de dictofenaco sódico e tenoxicam.
A CONDUTA É: realizar teste de provocação com um terceiro anti-inflamatorio não hormonal 
Nódulos subcutâneos são encontrados mais frequentemente
em: artrite reumatoide 
As articulações mais frequentemente envolvidas no
início da artrite reumatoide são: punho, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais das mãos, metatarsofalangeanas, ombros e joelhos 
Paciente de 28 anos comparece com poliartrite acometendo
metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais,
punhos e cotovelos. há três meses. Refere ainda rigidez
matinal durando cerca de 50 min. Tem um hemograma normal,
anticorpo Anti-CCP positivo e VHS de 70 mrr\llt Com
base nos dados acima, qual o melhor tratamento inicial? Prednisona + metotrexate
Menina de 8 anos, hâ 7 semanas vem evoluindo com
dor, edema, calor e diminuição da função acometendo 4
articulações (punhos e ínterfalangeanas). Na avaliação
oftalmológica foi evidenciada uveíte. Que exame laboratorial
tem maior chance de ser positivo? Fator antinuclear
Uma mulher de 70 anos vai ao consultório médico
queixando-se de forte dor nos punhos, calor, edema e
rigidez matinal diária. com duração de 91) minutos. A artralgia
el!lvolve, também, os joelhos e os pododácb1os, é
simétrica, progressiva. e teve início dois meses antes da
consulta. A paciente estava fazendo uso de meloxK:an 15
mg ao dia ha uma seméllla, sem melhora satisfatória. Em
relação a este caso, pode-se afirmar que: a ausência de fator reumatoide (doença soronegativa) sugere a ocorrência da doença menos grave, frequentemente autolimitada