USO DE MEDICAMENTOS NA GRAVIDEZ

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USO DE MEDICAMENTOS NA GRAVIDEZ
FÁRMACOS ESSENCIAIS NA GRAVIDEZ
Polivitamínico: 1 comprimido via oral, 30 minutos antes do almoço. Tem a função de suprir a gestante com todas as principais vitaminas indispensáveis durante a gestação, e deve ser tomado pela gestante até após o parto, durante o puerpério. Vitamina A e vitamina B12
Ácido fólico: 05 mg, 01 comprimido via oral, 30 minutos antes do almoço. Deve ser tomado até aproximadamente 12 semanas de gestação. Ele tem a função de prevenir mal formações do tubo neural do feto, como o seu fechamento precoce por exemplo no momento em que ele está sendo formado. O ideal seria iniciar a tomar o ácido fólico antes mesmo de engravidar, 60 a 90 dias antes
Sulfato Ferroso: 1 comprimido via oral, 30 minutos antes do almoço. Deve ser tomado até o final da gestação, podendo estender até o pós-parto. Tem a função de prevenir a anemia mais comum durante a gestação, que é a Anemia Ferropriva, causada por deficiência de ferro no sangue
FARMACOTERAPIA DO CASO – CONDUTAS
Floxacin: agente bactericida de amplo espectro (antibiótico - quinolona) indicado para o tratamento e profilaxia de infecções do trato urinário, cistite, pielite, pielonefrite e nefrolitíase, gastroenterites (inflamação do estômago e intestino), gonorreia e febre tifoide, além da profilaxia em casos de neutropenia. 
Categoria de risco C. Sua segurança não foi estabelecida, então os benefícios devem ser pesados contra os possíveis danos. Floxacin foi encontrado no sangue do cordão umbilical e líquido amniótico. 
Tratamento indicado para a gravidez: Nitrofurantoína (antibiótico, macrodantina), Amoxicilina (antibiótico), Amoxicilina-clavulanato, Cefalexina (b-lactâmico da classe e 1ª geração das cefalosporinas), Fosfomicina
Ácido fólico: é uma vitamina do complexo B que atua no processo de multiplicação das células e na formação de proteínas estruturais da hemoglobina. Sua forma natural, o folato, pode ser encontrada em vegetais de folhas verde escuras, como couve, brócolis e espinafre, mas ele é mal absorvido pelo organismo, por isso, a forma sintética (ácido fólico) é mais eficaz. O Conselho Federal de Medicina (CFM) orienta as mulheres a usarem o ácido fólico antes da concepção e nos três primeiros meses da gravidez. A ingestão de 400 microgramas ao dia pode reduzir em até 75% riscos de complicações para o feto e má formação no tubo neural do feto, o que previne casos de anencefalia, paralisia de membros inferiores, incontinência urinária e intestinal nos bebês, além de diferentes graus de retardo mental e de dificuldades de aprendizagem escolar.
Porém a superdosagem pode levar a prejuízos, como nascimento do bebê com peso abaixo do normal
Enalapril: anti-hipertensivo inibidor da ECA, não é recomendado durante a gravidez, pois pode causar morbidade e mortalidade fetal e neonatal, especialmente quando administrados durante os 2º e 3º trimestres. Pode causar hipotensão, insuficiência renal, hipercalemia e hipoplasia do crânio. Classificação X
Tratamento indicado para gravidez: o medicamento de escolha para controle da hipertensão durante a gravidez é a metildopa (B). Simpatolítico de ação central, atravessa a placenta, não compromete a maturidade fetal, peso ao nascer ou resultado neonatal. Pode ser usado também o Pindolol (B), um bloqueador beta-adrenérgico não seletivo com atividade simpatomimética intrínseca, atravessa a placenta, mas não provoca restrição de crescimento fetal
Ibuprofeno: anti-inflamatório não esteroides com ação antitérmica e analgésica, mas não é indicado na gravidez por causar danos ao bebê e aumento nos riscos de aborto natural. No 1º trimestre aumenta a possibilidade de malformações cardíacas e falhas na parede abdominal; no 3º trimestre pode diminuir as quantidades de líquido amniótico, afetando o desenvolvimento pulmonar do bebê, podendo também retardar parto. Medicamento teratogênico
Tratamento indicado para gravidez: Paracetamol
1. O QUE É TERATOLOGIA E TERATOGÊNESE?
A teratologia é um ramo da ciência médica preocupado com o estudo da contribuição ambiental ao desenvolvimento pré-natal alterado, ou seja, estuda as causas, mecanismos e padrões do desenvolvimento anormal. Para o estudo desse ramo da ciência é fundamental o conhecimento das etapas do desenvolvimento, pois alguns estágios do desenvolvimento são mais vulneráveis à perturbação do que outros.
Um agente teratogênico é definido como qualquer substância, organismo, agente físico ou estado de deficiência que, estando presente durante a vida embrionária ou fetal, produz uma alteração na estrutura ou função da descendência, podendo esse agente ser biológico, químico (medicamentos) ou físico. 
2. QUAL A RELAÇÃO ENTRE A UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS E A GESTAÇÃO HUMANA? JUSTIFIQUE.
O maior problema terapêutico durante a gestação é o efeito adverso sobre o feto. O potencial efeito teratogênico é maior durante a embriogênese, que compreende as primeiras 8 semanas após a concepção. Entretanto, outros efeitos adversos podem ocorrer nos demais períodos da gestação. Para ser teratogênico, a substância precisa ultrapassar a barreira placentária, e assim atingir o feto. 
a ação dos teratogênicos envolve vários fatores, como estágio do desenvolvimento do concepto, relação entre dose e efeito, genótipo materno-fetal, mecanismo patogênico específico de cada agente
3. QUAIS OS PRINCIPAIS EFEITOS TERATOGÊNICOS QUE PODEM ACONTECER COM A UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS?
Os teratógenos agem através de um número relativamente limitado de mecanismos patogênicos, produzindo morte celular, alterações no crescimento dos tecidos (hiperplasia, hipoplasia ou crescimento assincrônico), interferência na diferenciação celular ou em outros processos morfogenéticos. Assim, as manifestações da ação de um agente teratogênico na espécie humana podem ser agrupados em classes principais: morte do concepto ou infertilidade; malformações; retardo de crescimento intra-uterino e; deficiências funcionais, incluindo-se aqui o retardo mental.
Período pré-concepcional: quando a droga atua sobre os gametas ensejando o aparecimento de concepto com defeitos;
Tempo ovular: 2 primeiras semanassucedendo desde a formação do blastócito e seu período de pré-implantação, até a formação somitos;
Lei do Tudo ou Nada: os medicamentos causam ou a morte do concepto ou nenhum efeito
Tempo embrionário: os defeitos determinados pelas drogas atuam na 3ª a 8ª semana; determinam malformações morfológicas, já que atuam na fase embrionária
Tempo fetal: quando a ação teratogênica ocorre no início da 9ª até a 40ª semana da vida intra-uterina
4. A TALIDOMIDA FOI UM MARCO NA HISTÓRIA DA TERATOLOGIA, O QUE VOCÊ SABE SOBRE ESTE ACONTECIMENTO?
Nos anos 60 a tragédia da talidomida marcou uma época. Tratava-se de um sedativo popular na Europa e Japão, onde era prescrito para mulheres grávidas, como antiemético no alívio de enjôos matinais. Sintetizada na Alemanha Ocidental em 1953, foi usado para o tratamento de alergias, posteriormente foi lançada no mercado em 1956 como anti-gripal e em outubro de 1957 como sedativo.
No início dos anos 60, os pesquisadores provaram ser ela, a responsável direta pelo nascimento de bebês com malformações congênitas. Estima-se que, cerca de 10 mil bebês, a maioria deles, alemães, apresentou malformações ou virtualmente inexistência de braços e pernas, em consequência da ingestão da Talidomida, por suas mães, nos três primeiros meses de gestação. O fármaco interrompia o crescimento das extremidades nos embriões humanos e aumentava a ocorrência de natimortos. A Síndrome da Talidomida representando os casos de crianças que sofreram os efeitos do fármaco no início da gestação, com malformações extremamente graves, não só dos membros, mas principalmente de órgãos internos, entre estas, má formação cardíaca. 
A partir de 1962, com o reconhecimento da Talidomida como o medicamento responsável pela síndrome, o Governo Federal, através do Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia (SNFMF), cassou a licença dos produtos contendoTalidomida. O fármaco foi retirado do mercado, transformando-se em um pesadelo, então chamado de “a droga maldita”.
5. QUAL A CLASSIFICAÇÃO DOS MEDICAMENTOS EM RELAÇÃO AO RISCO DURANTE A GESTAÇÃO, SEGUNDO O FDA?
A Estudos controlados em mulheres não demonstram risco para o feto no primeiro trimestre, não havendo evidência de risco nos demais;
Sulfato ferroso, ferro e vitamina A
B Estudos em animais não demonstraram risco fetal e não existem estudos controlados em mulheres no primeiro trimestre, não havendo evidência de risco nos demais;
Paracetamol, nistatina, cefalexina
C Estudos em animais não revelaram risco fetal, mas não há estudos controlados em mulheres nem em animais, e a droga deve ser administrada quando o risco potencial justifica o benefício;
Hioscina, hidróxido de alumínio, vitamina B6
D Há evidência de risco fetal em humanos, mas os benefícios são aceitáveis, apesar dos riscos;
Iodeto de potássio, tetraciclina, indometacina
X Estudos em animais e humanos demonstraram anormalidades fetais, sendo a droga contraindicada em mulheres que estão ou querem se tornar gestantes.
Talidomina, roacutan
6. QUAL AS CARACTERÍSTICAS QUE AS DROGAS PRECISAM TER PARA PASSAR A BARREIRA PLACENTÁRIA?
O feto recebe os nutrientes necessários para seu crescimento por meio do sangue materno através da placenta ‒ principalmente glicose, aminoácidos, ácidos graxos, vitaminas e minerais. A transferência de uma substância através da barreira materno-fetal depende da espessura e extensão da barreira, bem como do gradiente de concentração da substância, ou da presença de mecanismos de transmissão ativa.
Na placenta, o sangue materno passa pelo espaço (espaço interviloso) que envolve os vilos (projeções diminutas) que contêm os vasos sangüíneos do feto. O sangue materno que se encontra no espaço interviloso é separado do sangue do feto que se encontra nos vilos pela membrana placentária (uma membrana fina). As drogas presentes no sangue da mãe podem atravessar essa membrana, passando para os vasos sangüíneos dos vilos e passam através do cordão umbilical até o feto.
Peso molecular
Lipossolubilidade
Grau de ionização
Ligação as proteínas
Concentração do fármaco no sangue materno
Fluxo sanguíneo uroplacentário
Condições da placenta
7. QUAIS AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NA GRAVIDEZ QUE ALTERAM A FARMACOCINÉTICA DAS DROGAS?
Durante a gestação, o organismo materno passa por diversas modificações, que podem ser adaptativas para melhor suportar a gravidez, ou decorrentes dos elevados níveis de estrógeno e progesterona. A absorção de drogas se altera, pois a motilidade gastrointestinal e a secreção gástrica ficam diminuídas, e mudanças no pH gástrico alteram a ionização e solubilidade de muitas substâncias, modificando sua biodisponibilidade. Depois de absorvidas, as drogas podem ter seu metabolismo hepático alterado, decorrente dos elevados níveis hormonais, que estimulam o sistema de oxidação microssomal.
O volume sanguíneo da gestante aumenta em torno de 40%, principalmente às custas de plasma, o que interfere na concentração terapêutica da droga. Os níveis de proteínas plasmáticas maternas estão diminuídos e podem, também, ter sua afi nidade de ligação alterada pelos hormônios circulantes, com conseqüente aumento da fração livre de drogas. A concentração de albumina fetal é sempre menor que a materna, e por isto há maior fração livre de drogas na circulação fetal.
8. QUAIS OS MEDICAMENTOS TOTALMENTE CONTRAINDICADOS NA GRAVIDEZ?
Aqueles classificados na categoria X de acordo com a FDA
Metotrexato
Tetraciclinas
Talidomida 
Varfarina 
Ciclofosfamida
Doxorrubicina
Ciclosporinas 
Ácido retinóico/isotretinoína (Roacutan)
9. QUAL A RELAÇÃO DO USO DA LEVOTIROXINA COM A GRAVIDEZ?
Levotiroxina ou Puran T4/ Euthyrox é um medicamento utilizado no tratamento do hipotireoidismo, sendo uma forma sintética da tiroxina (principal hormônio produzido pela tireóide). Pode ser utilizado durante a gravidez e o aleitamento.
O medicamento atravessa a barreira placentária em quantidade limitada, mas seu uso na prática médica não mostrou efeitos adversos no feto. A manutenção dos níveis dos hormônios tireoideanos dentro da faixa normal é vital para as gestantes assegurarem a saúde materna e do feto. Assim, o tratamento com Puran t4 não precisa ser modificado durante a gravidez. Tanto os níveis de TSH quanto os do hormônio tireoideano devem ser monitorados periodicamente e, se necessário, o tratamento deve ser ajustado. Durante a gestação, contraindica-se a levotiroxina sódica como tratamento adjuvante do hipertireoidismo tratado com drogas antitireoide (tratamento de hipertireoidismo). A ingestão adicional de levotiroxina pode aumentar as dosagens requeridas das drogas antitireoide (atravessam a barreira placentária, causam hipotireoidismo fetal). 
10. O QUE SÃO OS MEDICAMENTOS: OCITOCINA E MISOPROSTOL?
Ambos são utilizados na indução do parto. 
Misoprostol: análogo sintético de prostaglandina E1 efetivo no tratamento e prevenção de úlcera gástrica induzida por anti-inflamatórios não hormonais e que tem utilidade em obstetrícia, pois dispõe de ação útero-tônica e de amolecimento do colo uterino, sendo utilizado para indução do aborto legal, esvaziamento uterino por morte embrionária/fetal, indução de trabalho de parto e amolecimento cervical antes de aborto cirúrgico; não utilizar concomitante à ocitocina. É teratogênico.
Ocitocina: pertence ao grupo dos ocitócicos, os quais estimula, a contração, sendo idêntica ao hormônio natural ocitocina. Pode ser utilizada anteparto (indução do trabalho de parto, corrigir contrações lentas e tratar abortamento espontâneo incompleto) ou pós parto (ajuda nas contrações do útero durante a cesárea depois da retirada da criança, previne e trata sangramentos.
11. QUAL A RELAÇÃO DO TABACO, ÁLCOOL, DROGAS, ADOÇANTES, TINTA DE CABELO E A GRAVIDEZ?
Tabaco: muito prejudicial tanto à mãe quanto ao feto, o bebê se torna basicamente um fumante ativo, causa baixo peso ao nascer, partos prematuros, alterações no desenvolvimento do sistema nervoso, além de problemas respiratórios e cardíacos. A nicotina causa vasoconstrição dos vasos do útero e da placenta, reduzindo oxigênio e nutrientes ofertados para o bebê. O tabaco é uma das principais causas do aborto. 
Álcool: teratogênico, atravessa a barreira placentária. O bebê pode nascer com cirrose, deficiências neurológicas, síndrome alcóolica fetal. Mesmo um consumo moderado pode causar consequências no desenvolvimento embrionário
Drogas: O uso de cocaína durante a gestação aumenta o risco de aborto espontâneo; o descolamento precoce da placenta (abruptio placentae); defeitos congênitos do cérebro, dos rins e dos órgãos genitais; e os recém-nascidos podem apresentar um comportamento menos interativo.
Adoçantes: o uso de adoçantes durante a gestação deve ser reservado para pacientes que precisam controlar o seu ganho de peso e para diabéticas. A melhor conduta durante esse período é evitar o uso dos adoçantes em produtos industrializados e evitar adicionar adoçante às bebidas. Em sua maioria, não são teratogênicos, mesmo que atravessem a barreira placentária. 
Tinturas de cabelo: aquelas que possuem amônia são teratogênicas, já que a amônia afeta o sistema nervoso. A partir do 3º mês (12 semanas) o médico pode liberar o uso de tintas sem amônia e sem água oxigenada, a grávida pode pintar o cabelo, mas em mechas longe da raiz do cabelo. Evitar qualquer tintura ou descoloração no 1º trimestre, evitar tinturas graduais (metais, com chumbo), evitar tinturas permanentes e com hena (tem adição de metais), usar doses pequenas de tinturas.
12. QUAL O REPELENTE DE ESCOLHA PARA A UTILIZAÇÃO NO PERÍODO DA GRAVIDEZ?
Gestantes devem usar repelentes, principalmente pelo perigo do vírus da Zika. Os repelentes indicados para grávidas são os mesmos recomendados para os adultos. Os repelentes naturais como citronela e andiroba tem rápida evaporação e, portanto, um tempo de proteção muito curto, de 10 a 20 minutos. Assim, não são considerados repelentesseguros para gestantes.
Icaridina: concentração de 20 a 25% (Exposis) é o repelente de maior duração na pele, conferindo aproximadamente 10 horas de proteção contra os insetos. 1ª escolha para gestantes
DEET: repelente mais comum e mais fácil de ser encontrado nas farmácias e supermercados (OFF, Autan, Repelex, entre outros). É um repelente muito eficiente, mas sua duração depende da concentração de DEET no produto. Infelizmente no Brasil a ANVISA só autoriza a venda de repelentes com concentração de DEET de até 15%, o que confere proteção máxima por 6 horas. Gestantes devem escolher os repelentes com DEET na versão para adultos (15%) com 6 horas de duração e não a versão infantil, que tem apenas 6 a 9% do ativo e duração mais curta (2 horas).
IR3535: conhecido como Loção Antimosquito Johnson’s, é indicado para crianças de 6 meses a 2 anos. Tem duração muito curta, necessitando de reaplicações a cada 2 horas, o que pode deixar a gestante desprotegida em períodos de longa exposição.
13. QUAL O MEDICAMENTO DE ESCOLHA QUE PODE SER UTILIZADO NA GRAVIDEZ E AQUELES CONTRAINDICADOS?
ANTICONVULSIVANTES: contraindicados ácido vlaproico; menores riscos carbamazepina
ANTIPSICÓTICOS: contraindicado risperidona
ANTIDEPRESSIVOS: contraindicado paroxetina
ANSIOLÍTICOS: contraindicado Diazepam 
ANTIEMÉTICOS: contraindicados talidomida
AZIA: contraindicado Omeprazol; indicado Rennie
CANDIDÍASE VAGINAL: contraindicado fluconazol, clotrimazol (1º trimestre); indicado 
TRICOMONÍASE VAGINAL: contraindicado Tinidazol (1º trimestre); indicado Metronidazol
INFECÇÃO URINÁRIA: contraindicado ; indicado 
ANALGÉSICOS: contraindicado ;indicado 
ANTIINFLAMATÓRIOS: contraindicados aspirina, AINES; indicado paracetamol e novalgina
ANTIHIPERTENSIVOS: contraindicados inibidores da ECA (enalapril, captopril) e antagonistas de receptores A II (losartan); indicados metildopa, nifedipina, labetolol
TRATAMENTO DA PRÉ-CLÂMPSIA: sulfato de magnésio, Diazepam
ANTIVIRAIS indicados aciclovir, oseltamivir
HIPOLIPEMIANTES: contraindicados --. Estatinas (X), fibratos (C) e niacina (C); indicados colestiramina
ANTICOAGULANTES: contraindicados cumarínicos (D) ; indicados heparina
14. QUAIS AS REGRAS DITAM A DISPENSAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS?
Os antibióticos vendidos nas farmácias e drogarias do país só poderão ser entregues ao consumidor mediante receita de controle especial em duas vias. A primeira via ficará retida no estabelecimento farmacêutico e a segunda deverá ser devolvida ao paciente com carimbo para comprovar o atendimento. As medidas valem para mais de 90 substâncias antimicrobianas, que abrangem todos os antibióticos com registro no país, com exceção dos que tem uso exclusivo no ambiente hospitalar. O objetivo da Anvisa, ao ampliar o controle sobre esses produtos, é contribuir para a redução da resistência bacteriana na comunidade.
Art. 2º A dispensação de medicamentos a base de antimicrobianos de venda sob prescrição somente poderá ser efetuada mediante receita de controle especial, sendo a 1ª via - Retida no estabelecimento farmacêutico e a 2ª via - Devolvida ao Paciente, atestada, como comprovante do atendimento. 
A1 e A2: entorpecentes (ficha amarela)
A3: psicotrópicos (ficha amarela)
B1: drogas que causam dependência física ou psíquica (ficha azul)
B2: psicotrópicos anorexígenos (ficha azul)
C2: retinóides de uso sistêmico (ficha branca-gravidez proibida)
C3: talidomida, imunossupressores (ficha branca)
Art. 3º As prescrições somente poderão ser dispensadas quando apresentadas de forma legível e sem rasuras, por profissionais devidamente habilitados e contendo as seguintes informações: 
I - Nome do medicamento ou da substância prescrita sob a forma de Denominação Comum Brasileira (DCB), dosagem ou concentração, forma farmacêutica, quantidade (em algarismos arábicos e por extenso) e posologia;
II - Identificação do emitente: nome do profissional com sua inscrição no Conselho Regional ou nome da instituição, endereço completo, telefone, assinatura e marcação gráfica (carimbo); 
III - identificação do usuário: nome completo; 
IV - Identificação do comprador: nome completo, número do documento oficial de identificação, endereço completo e telefone (se houver); 
V - Data da emissão; e 
VI - Identificação do registro de dispensação: anotação da data, quantidade aviada e número do lote, no verso. 
Art. 6º A receita de antimicrobianos é válida em todo o território nacional,
por 10 (dez) dias a contar da data de sua emissão.
15. QUAIS OS MECANISMOS MAIS PROVÁVEIS DE EXCREÇÃO DE DROGAS PARA O LEITE MATERNO?
A excreção pode ser definida como a passagem do fármaco da circulação sanguínea para o meio externo, sendo então removidos de nosso organismo. Vários órgãos podem estar envolvidos neste processo, sendo conhecidos como órgãos ou vias de excreção, e que incluem os rins, pulmões, glândulas lacrimais e salivares e o tubo digestivo (fezes e secreção biliar). Os medicamentos também podem ser eliminados através do suor e leite materno em menores quantidades, sendo que a principal via de excreção de fármacos é a via renal.
Difusão transcelular: moléculas pequenas não ionizadas e hidrossolúveis (etanol), por difusão atravessam para a membrana celular
Difusão passiva: pequenas moléculas ionizadas e proteínas menores atravessam a membrana celular basal pelos canalículos de água. Principal mecanismo de passagem de um fármaco para o leite materno
Difusão intracelular: grandes moléculas podem aparecer no leite humano, como imunoglobulinas e interferons. Não ocorre entrada da substância dentro da célula alveolar
Ligação com proteínas carreadoras: substâncias polares penetram nas membranas celulares ligadas a proteínas carreadoras
16. QUAIS OS PRINCÍPIOS GERAIS DE PRESCRIÇÃO DE DROGAS DURANTE O PERÍODO DA AMAMENTAÇÃO?
O principio fundamental da prescrição nesses casos se baseia no risco versus benefício. As vantagens e importância da amamentação são bem conhecidas, por isso, a amamentação no seio apenas deve ser interrompida ou desencorajada se houver evidência substancial de que a droga utilizada é nociva para o lactente (bebê). Mãe usuárias de drogas de v´cio estão contra-indicadas de amamentarem seus filhos. Medicamentos de uso crônico apresentam maiores riscos do que aqueles de uso agudo.
Avaliar a necessidade de terapia medicamentosa; conduta entre o pediatra e obstetra, a droga prescrita deve ter um benefício comprovado
Preferir uma droga já estudada e reconhecida como segura, que seja pouco excretada no leite humano 
Preferir terapia tópica/local do que oral
Considerar usar a droga na corrente sanguínea da lactente quando houver riscos para a criança
Orientar a mãe para observar a criança
Evitar drogas de ação prolongada
Orientar a mãe para retirar seu leite com antecedência e estocar em congelador caso seja necessário interromper temporariamente a amamentação
17. O QUE SÃO OS GALACTAGOGOS?
Substâncias utilizadas para aumentar a secreção de leite. Podem ser ervas (hortelã, framboesa), alimentos (canjica, cerveja preta, chá mate, vinho do porto), porém não apresentam eficácia comprovada. São indicados para indução de lactação em não grávidas, relactação, aumentar suprimento de leite. Os medicamentos com propriedades galactogogas são antagonistas dopaminérgicos, os quais aumentar a produção/secreção de prolactina; são eles:
Metoclopramida
Domperidona (mais segura)
Sulpiride
Clorpromazina
Tireotropina
Hormônio de crescimento (GH)