Fármacos usados na insuficiencia cardiaca (cardiotonicos)

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Fármacos utilizados na insuficiência Fármacos utilizados na insuficiência 
cardíaca congestivacardíaca congestiva
Fabiane Fabiane HiratsukaHiratsuka Veiga de SouzaVeiga de Souza
fhveiga@unb.brfhveiga@unb.br
InsuficiênciaInsuficiência cardíaca (IC)cardíaca (IC)
A IC é definida como a incapacidade do coração 
manter fluxo sanguíneo suficiente para atender as 
necessidades metabólicas do organismo.
InsuficiênciaInsuficiência cardíacacardíaca
A IC pode ser decorrente da disfunção sistólica
(60% dos casos está associada à disfunção ventricular 
esquerda sistólica), diastólica, ou de ambas, 
acometendo um ou ambos os ventrículos.
InsuficiênciaInsuficiência cardíacacardíaca
No Brasil, estima-se que 6,4 milhões de indivíduos tenham IC.
Bocchi EA, Marcondes-Braga FG, Ayub-Ferreira SM, Rohde LE, Oliveira WA, Almeida
DR, e cols. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretriz Brasileira de Insuficiência 
Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2009;93(1 supl.1):1-71
InsuficiênciaInsuficiência cardíacacardíaca
Em julho de 2009: 23.666 internações hospitalares custeadas 
pelo SUS acarretaram gastos superiores a 25 milhões de reais.
A principal etiologia da IC no Brasil é a cardiopatia isquêmica 
crônica associada à hipertensão arterial. Em determinadas 
regiões geográficas do país e em áreas de baixas condições 
sócio-econômicas, ainda existem formas de IC associadas à 
doença de Chagas, endomiocardiofibrose e a cardiopatia 
valvular reumática crônica, que são situações especiais de IC 
em nosso meio.
Classificação da IC baseada em sintomasClassificação da IC baseada em sintomas
Classe I - ausência de sintomas (dispnéia) durante atividades
cotidianas. A limitação para esforços é semelhante à esperada
em indivíduos normais;
Classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas;
Classe III - sintomas desencadeados em atividades menos
intensas que as cotidianas ou pequenos esforços;
Classe IV - sintomas em repouso.
Classificação da IC baseada naClassificação da IC baseada na
progressão da doençaprogressão da doença
Estágio A - Inclui pacientes sob risco de desenvolver IC, mas
ainda sem doença estrutural perceptível e sem sintomas
atribuíveis à IC.
Estágio B - Pacientes que adquiriram lesão estrutural
cardíaca, mas ainda sem sintomas atribuíveis à IC.
Estágio C - Pacientes com lesão estrutural cardíaca e
sintomas atuais ou pregressos de IC.
Estágio D - Pacientes com sintomas refratários ao tratamento
convencional, e que requerem intervenções especializadas ou
cuidados paliativos.
Respostas compensatórias na ICC e suas consequênciasRespostas compensatórias na ICC e suas consequências
LocaisLocais de de açãoação dos dos fármacosfármacos
FármacosFármacos usadosusados no no tratamentotratamento dada ICIC
Grupo farmacológico Representantes
Diuréticos
Tiazídicos Hidroclorotiazida, clortalidona
De alça Furosemida, bumetamida
Poupador de potássio Espironolactona
Fármacos 
inotrópicos
Digitálicos Digoxina, lanatosídeo C
Agonistas adrenérgicos Dopamina, dobutamina
Inibidor da fosfodiesterase Amrinona, Milrinona
Sensibilizador do cálcio Levosimendana
Vasodilatad.
Nitratos Dinitrato de isossorbida, mononitrato
de isossobida, nitroglicerina
Antagonistas do sistema
renina-AT-II
Captopril, enalapril, lisinopril, 
ramipril, perindopril
Antagonistas do receptor AT1 Losartana, valsartana, candesartana
Betabloqueadores Carvedilol, bisoprolol, metoprolol
Outros vasodil. Hidralazina, nitroprusseto de sódio
Aumentam a força contrátil miocárdica por oferecerem
mais cálcio ao citosol durante a contração ventricular ou
sensibilizarem o aparato contrátil ao cálcio citosólico.
Agentes inotrópicos positivos:
I. Digitálicos (digoxina e digitoxina)
II. Não-digitálicos (dopamina, dobutamina, amrinona,
milrinona, levosimendana)
Fármacos inotrópicos positivosFármacos inotrópicos positivos
Digitálicos: Grupo de glicosídeos esteróides cardioativos
com propriedades inotrópicas e eletrofisiológicas. Extraídos
de plantas da família das apocináceas: Digitalis lanata e
Digitalis purpurea. Representantes: digoxina e digitoxina
DigitálicosDigitálicos
Digitalis purpurea
Potencial de Ação Cardíaco
EfeitoEfeito inotrópicoinotrópico positivopositivo
Glicosídeos 
cardíacos
Mecanismos de ação dos digitálicos
1. Inibição da bomba Na+/K+;
2. Aumento na atividade vagal e reduz 
atividade do SN Simpático
Efeitos:
Freqüência e ritmo: lentificação da condução AV.
Resultado: aumento no tempo de enchimento
diastólico, melhora enchimento ventricular e
conseqüentemente melhora a eficiência
cardíaca.
Força de Contração: aumento, mecanismo
dependente de Ca++.
Digitálicos:
Margem estreita entre eficácia e toxicidade!
(1-2,6 nmol/L)
Toxicidade digitálica
O aumento da dose torna mais lenta a condução AV, levando ao 
bloqueio AV . 
Em concentrações mais altas os glicosídeos cardíacos podem 
aumentar a atividade do SN simpático, contribuindo para a 
gênese de arritmias cardíacas.
Intoxicação Digitálica
•Efeitos cardíacos: 
•Despolarizações ventriculares prematuras;
• Bigeminismo (batimentos acoplados devido a 
batimentos ectópicos);
• Bloqueio átrio-ventricular;
• Taquicardia ventricular.
•Efeitos extracardíacos:
• Náuseas;
• Vômitos;
• Diarréia;
• Desorientação;
• Alucinações;
• Distúrbios visuais.
Digitálicos
•Bem absorvidos por via oral;
•Via ev: emergências;
•Meia vida de eliminação da digoxina: 36 a 48 horas;
•Faixa terapêutica estreita;
•Uso clínico: tto insuficiência cardíaca;
•Hipopotassemia: cuidado!
Aumento da força de contração
AGONISTAS 1- ADRENÉRGICOS E DOPAMINÉRGICOS
AGONISTAS 1- ADRENÉRGICOS E 
DOPAMINÉRGICOS (RECEPTOR D1)
DOBUTAMINADOBUTAMINA DOPAMINADOPAMINA
-Produz menos taquicardia que outros 
agonistas 1;
- Não ativa receptores dopaminérgicos;
-Usada no tratamento da insuficiência 
cardíaca congestiva.
-
- Estimula a liberação de 
noradrenalina endógena.
Inibidores da PDE
• Reduzem a degradação do AMPc promovendo 
inotropismo positivo e vasodilatação;
• Amrinona e milrinona;
• Eficazes no tratamento a curto prazo da IC grave 
causada por disfunção sistólica.
Sensibilizadores do cálcio
• Protótipo: levosimendana
• Liga-se a troponina C em presença de cálcio intracelular, 
aumentando a contratilidade sem elevar os níveis 
intracelulares de cálcio; 
• É o inotrópico de escolha no tratamento da disfunção 
sistólica em transplantados de coração.
Aumentam a excreção de sódio e água, contrabalanceando a 
retenção hidrossalina secundária à diminuição da perfusão
renal;
Reduzem o volume hídrico extracelular e diminuem a pré-
carga, e portanto, as pressões de enchimento ventricular.
DiuréticosDiuréticos
Na IC os diuréticos são raramente utilizados como monoterapia,
sendo de preferência associados com IECA e BB.
De alça: freqüentemente utilizados nos pacientes com classes
funcionais avançadas (III/IV), em decorrência das suas ações:
1) maior excreção de água para o mesmo nível de natriurese;
2) manutenção da sua eficácia, a despeito da disfunção renal
que freqüentemente se observa na IC;
3) ação diurética diretamente relacionada à dose utilizada.
Tiazídicos: ação natriurética modesta em relação a outros
diuréticos e perdem sua efetividade em pacientes com função
renal comprometida (clearance de creatinina < 30 ml/min).
Utilizados nas formas brandas de IC (classe funcional II), com
boa eficácia na melhora clínica dos pacientes.
DiuréticosDiuréticos
Poupadores de potássio: a espironolactona (antagonista da
aldosterona) tem eficácia comprovada na redução de
mortalidade em pacientes com classe funcional III-IV.
O paciente deve ter os seus níveis séricos de potássio
monitorados com freqüência (semanal)no 1º mês do tratamento.
Recomenda-se a redução da dose para 12.5 mg/dia ou mesmo
em dias alternados de acordo com os níveis séricos do potássio
(>5 mEq./l). A suspensão está indicada caso potássio >5.5
mEq/l.
DiuréticosDiuréticos
Nitratos: Os nitratos induzem vasodilatação relacionada à
liberação de NO. Os efeitos globais na musculatura lisa são a
redução da concentração de cálcio no citosol e redução na
fosforilação da miosina de cadeia leve, o que leva à
vasodilatação (preferencialmente venosa). Reduzem a pré-carga
e as pressões de enchimento ventricular.
Hidralazina é um dilatador seletivo da musculatura arterial.
Embora o exato mecanismo mediando a vasodilatação arterial
ainda seja motivo de dúvidas, parece envolver a abertura de
canais de potássio. Diminuem a pós-carga, aumentando o
rendimento cardíaco.
VasodilatadoresVasodilatadores
Inibidores da ECA: as conseqüências diretas da diminuição da
angiotensina II incluem a redução do efeito vasoconstritor, do
efeito retentor de sódio (via aldosterona), e do efeito trófico na
musculatura lisa de vasos, nas células miocárdicas e
fibroblastos.
Os IECA constituem um grupo de fármacos com comprovados
benefícios na evolução de pacientes com IC, tanto em relação à
morbidade, como à mortalidade, nos diferentes estágios
evolutivos da IC, e de disfunção ventricular sistólica, inclusive
na assintomática.
Antagonistas do receptor AT1: De forma geral, os ARA têm sua
principal indicação em pacientes portadores de IC crônica com
fração de ejeção reduzida intolerantes aos IECA, reduzindo
morbimortalidade.
VasodilatadoresVasodilatadores
Beta-bloqueadores: apresentam diversas atuações na fisiologia
e metabolismo do cardiomiócito de pacientes com IC em
decorrência de sua ação no antagonismo da atividade simpática,
que cronicamente apresenta efeitos deletérios à função e
geometria ventricular.
Os benefícios da redução do antagonismo da atividade
simpática se traduzem pela melhora clínica e da função
ventricular com aumento da sobrevida dos pacientes com IC.
Os BB com eficácia clínica comprovada no tratamento da IC são:
carvedilol, bisoprolol e succinato de metoprolol. Recentemente, o
nebivolol teve a sua eficácia demonstrada em idosos.
VasodilatadoresVasodilatadores