RN - Capitulo 02

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CAPÍTULO 2: ESTRATÉGIAS PARA 
PROMOÇÃO DA SAÚDE PERINATAL E NEONATAL 
 
 PRINCÍPIOS PARA OS CUIDADOS 
ESSENCIAIS COM O RN 
 
 
APRENDENDO COM A EXPERIÊNCIA 
 
 
Muitos profissionais de saúde e responsáveis pela política de saúde 
continuam acreditando que o declínio da mortalidade perinatal e 
neonatal em países industrializados é o resultado direto de 
tecnologias altamente sofisticadas e caras. Isto não é verdade. 
Primeiro, o aumento do nível de educação em saúde das mulheres e 
do status social levou a um declínio das taxas de fertilidade e a um 
melhor planejamento das gravidezes, com conseqüente redução de 
gravidez de risco bem antes que maiores investimentos em 
tecnologias específicas para serviços perinatais e neonatais fossem 
feitos. Segundo, o acesso universal ao pré-natal, a regionalização 
dos cuidados perinatais e um maior entendimento das bases 
fisiopatológicas da mortalidade e morbidade perinatal, com melhor 
manuseio da gravidez e do parto, têm muitas vezes contribuído 
para o declínio da mortalidade sem maiores investimentos em 
equipamentos nos serviços. Ao contrário, a alta tecnologia 
freqüentemente tem efeitos negativos: desvio da maioria dos recursos 
para os cuidados essenciais com o RN, custos cada vez maiores, 
além da desumanização do parto e dos cuidados com o RN. 
 
Apenas quando a maioria das mortes neonatais ocorrem entre os RN 
de muito baixo peso ou com anomalias congênitas, um investimento 
em tecnologia avançada pode resultar em redução substancial da 
mortalidade. 
 
O cuidado pré-natal inclui a vigilância dos sinais de complicações 
prestes a acontecer, de infecção ou ameaça de parto prematuro. A 
orientação é estimular o início do pré-natal no começo do primeiro 
trimestre da gravidez. Várias formas de incentivo mostrando os 
benefícios para redução de complicações no parto e para a saúde do 
bebê têm sido usadas com sucesso para assegurar o início do 
acompanhamento já no primeiro trimestre da gravidez. 
 
Na maioria dos países industrializados, os cuidados perinatais se 
baseiam cada vez mais em torno do conceito de níveis de atenção ou 
regionalização destes cuidados. Neste contexto, é montada uma 
estrutura de transporte e comunicação, com serviços de saúde com 
diferentes categorias profissionais e com pessoal especializado. 
 
Muitos países têm obtido uma nítida queda na mortalidade perinatal 
identificando e transferindo mulheres com complicações eminentes ou 
com risco de parto muito prematuro e assegurando um serviço de 
transporte adequado nas emergências obstétricas ou para o RN 
vulnerável para centros de referência. 
 
A melhoria da assistência durante a gravidez e parto tem sido 
possível com os avanços na ciência médica, que tem demonstrado 
quais as intervenções realmente benéficas e com a divulgação destes 
resultados entre os profissionais de saúde. Entretanto, a incorporação 
do conhecimento atual na rotina da prática médica ainda tem um 
longo caminho a seguir. Não há dúvidas que na maioria dos países 
desenvolvidos está havendo um movimento para uma medicina com 
base mais científica, ao mesmo tempo que ocorre uma maior 
conscientização das mulheres sobre seus direitos de receber os 
melhores cuidados. 
 
Mesmo em países com avançados sistemas de cuidados perinatais 
continuam a existir problemas difíceis de serem resolvidos. Entre 
estes estão: 
• alta mortalidade e morbidade perinatal e neonatal encontrada em 
alguns grupos particularmente vulneráveis, ou em desvantagem, 
cujo estilo de vida pode levar a conseqüências adversas para a 
mãe e o RN, tais como uso de álcool, fumo e drogas; 
• uso inapropriado, exagerado ou mau emprego de algumas 
tecnologias pelos profissionais e procedimentos inadequados nos 
cuidados perinatal e neonatal. 
 
Intervenções visando à mudança de comportamento relacionadas ao 
uso abusivo de substâncias, por exemplo, encontraram muitas 
dificuldades, devido à incapacidade dos profissionais de promover 
saúde e programas educativos. 
 
 
ESTRATÉGIAS PARA MELHORAR A SAÚDE PERINATAL E 
NEONATAL 
 
Levando-se em conta os vários determinantes que foram brevemente 
analisados no capítulo anterior e aprendendo com a experiência do 
passado, os programas que visam à melhoria da saúde perinatal e 
neonatal se baseiam em quatro estratégias: 
1. Melhorar a educação materna, o estado de saúde e 
particularmente, a saúde reprodutiva da mulher; 
2. Melhorar os cuidados no pré-natal e no parto; 
3. Melhorar o cuidado neonatal; 
4. Melhorar a organização do sistema de referência tanto para 
o parto como para os bebês (regionalização da assistência). 
 
As intervenções relacionadas com as duas primeiras estratégias são 
especificamente referentes à saúde da mulher e não serão discutidas 
no presente curso. Entretanto, a colaboração entre os profissionais de 
saúde encarregados do pré-natal e do parto e aqueles encarregados 
dos cuidados com o recém-nascido é essencial. Os caminhos para se 
obter melhorias neste aspecto serão discutidos durante este curso. 
 
Agora introduziremos os princípios básicos das intervenções para a 
melhoria dos cuidados neonatais, que é o principal objetivo desse 
curso. Os princípios da regionalização dos cuidados perinatais 
também serão brevemente discutidos. 
 
 
PRINCÍPIOS E TECNOLOGIAS APROPRIADAS PARA OS 
CUIDADOS ESSENCIAIS DO RECÉM-NASCIDO 
 
O objetivo deste curso é capacitar os profissionais de saúde que 
trabalham nos serviços de saúde regionais e periféricos para reduzir a 
morbidade e mortalidade neonatal que continuam a ocorrer em RN 
com peso ao nascer adequado ou baixo, mas não muito baixo, e que 
não são afetados por anomalias congênitas severas. Estes bebês 
representam mais de 98% do total dos RN, porém em alguns países 
estão concentrados neste grupo mais de 80% do total de óbitos 
neonatais. 
Como foi mostrado anteriormente nesse módulo, a maioria dessas 
mortes são devidas à asfixia e/ou à infecção, sendo a hipotermia um 
importante fator contribuinte. 
 
 
 
 
 
 
 
A análise das causas da morbidade e mortalidade perinatal e 
neonatal, o conhecimento sobre a fisiopatologia do sofrimento fetal, 
da asfixia ao nascer e da fisiologia da termorregulação, assim como 
as pesquisas sobre o manuseio adequado do parto, da ressuscitação 
e do controle térmico dos RN têm levado à identificação de alguns 
princípios básicos sobre esses cuidados: 
• identificação das mulheres com risco de complicações 
obstétricas ou parto muito prematuro e fornecimento dos 
cuidados apropriados (transferir a mãe para uma unidade de 
maior nível de complexidade, quando necessário) 
• observação ativa e manuseio do parto, com identificação 
precoce das complicações do trabalho de parto e do 
sofrimento fetal 
• ambiente aconchegante para o RN e promoção do apego 
mãe-filho 
• manutenção da temperatura corporal 
• iniciação da respiração espontânea 
• iniciação do aleitamento materno logo após o parto 
• prevenção e manuseio das infecções 
 
Para cada princípio básico foram identificadas tecnologias 
apropriadas que incluem procedimentos, equipamentos, instrumentos 
e rotinas organizacionais. Estas tecnologias deverão ser introduzidas 
na prática diária e devem fazer parte dos cuidados essenciais do 
RN, ou seja, um grupo mínimo de intervenções que devem estar 
disponíveis em todos os nascimentos. Todas têm sido 
demonstradas como altamente efetivas na redução da mortalidade e 
morbidade neonatal e são capazes de reduzir substancialmente a 
mortalidade e morbidade pós-neonatal. 
 
Todas essas tecnologias são de baixo custo e podem ser 
completamente implementadas sem maiores investimentos de capital. 
Representam intervenções de alta eficácia e devem ser prioritárias 
dentro do sistema de saúde. 
 
 
A introdução destas tecnologias e abordagens dentroda rotina dos 
cuidados requer elevação do nível de habilidades técnicas, do 
conhecimento teórico e determina mudanças nas práticas dos 
profissionais encarregados da assistência ao RN (parteiras, 
médicos e enfermeiras), ficando assim definido o objetivo desse 
curso. 
 
 
A identificação precoce e a conduta apropriada durante a gravidez de 
risco e o manuseio adequado do parto são tratados separadamente 
em cursos direcionados aos cuidados na gravidez e no parto. 
 
Durante este curso serão mencionados os componentes essenciais 
da boa assistência perinatal e a compreensão da sua importância, 
assim como a ativa colaboração dos profissionais que cuidam da 
parte obstétrica, tudo isso representando uma tarefa conjunta dos 
profissionais responsáveis pela saúde do RN. 
 
Os princípios e tecnologias específicos ao RN devem ser aplicados 
em todos os níveis do sistema de saúde e devem ser executados 
mesmo nos partos domiciliares. Não requerem equipamentos 
sofisticados e caros, mas o uso apropriado de tecnologias simples 
(ver definição abaixo) baseadas no completo entendimento da 
dimensão psicológica e emocional do nascimento e da fisiologia e 
fisiopatologia básica da adaptação neonatal. 
 
As bases fisiológicas e técnicas dos princípios dos cuidados 
essenciais para o RN representam a base para o entendimento da 
importância de procedimentos e tecnologias específicas que serão 
tratados durante este curso. 
 
O termo "tecnologia" é melhor definido como um complexo de ações, 
as quais incluem métodos, procedimentos, técnicas, equipamentos e 
outros instrumentos, todos aplicados sistematicamente para resolver 
um problema específico. 
 
Os critérios mais importantes para julgar a adequação da tecnologia 
são eficácia e segurança. Estabelecidos os critérios para determinar 
se a tecnologia deve ser introduzida, devem também ser avaliados 
os custos, a aceitação tanto dos pacientes como dos profissionais de 
saúde e a possibilidade da implementação da mesma. 
 
 
Ambiente aconchegante para o nascimento e promoção do 
apego mãe-filho 
 
Em muitos países desenvolvidos e mesmo nos países em 
desenvolvimento a grande maioria dos partos são realizados em 
hospitais. Não há dúvida que isto tem permitido a melhoria da 
assistência ao parto e particularmente do manuseio das complicações 
do parto. Embora ainda seja pequena, houve também melhora na 
assistência ao RN como conseqüência do parto hospitalar. 
 
Por outro lado, o parto institucional tem transformado o nascimento 
em evento meramente clínico, com aspectos técnicos e fisiológicos 
recebendo mais atenção que o bem-estar psicológico da mãe e do 
RN. Quanto mais tecnologia é usada, maiores são as dificuldades na 
combinação das necessidades emocionais da mãe e de sua família 
com as necessidades organizacionais e técnicas da instituição. 
 
Atualmente estão começando a ser reconhecidas as necessidades 
emocionais das mães, pais e RN assim como algumas desvantagens 
do parto institucional tais como a dificuldade das mães em receberem 
suporte psicológico durante o trabalho de parto e o parto, a separação 
entre mãe-bebê e a perda de muitos aspectos da experiência de um 
nascimento para a família inteira. Além do significado cultural, estes 
aspectos negativos trazem também conseqüências para a saúde da 
criança e da mãe. Por exemplo, tem sido demonstrado que o apoio 
psicológico durante o trabalho de parto diminui a incidência de 
complicações durante o parto, que o retardo na iniciação do 
aleitamento ao seio e no contato mãe-bebê podem comprometer o 
sucesso da amamentação e do apego mãe-filho. 
 
A principal característica do conceito de "apego" é que há um período 
de sensibilidade limitado, que inicia-se ao nascimento e persiste por 
um número de dias durante os quais a mãe está particularmente 
aberta para formação da ligação mãe-filho. A separação durante esse 
período pode levar a perturbações da relação mãe-bebê e podem ser 
persistentes. Estas perturbações incluem aumento da ansiedade e 
uma separação psicológica que podem contribuir mais tarde para 
problemas maiores, como negligência ou mesmo maus tratos à 
criança. 
 
As seguintes tecnologias são apropriadas para assegurar os 
princípios descritos acima: 
• permitir ao companheiro ou a outro membro da família assistir à 
mulher durante o parto, bem como visitá-la durante o período em 
que estiver no hospital 
• evitar procedimentos traumáticos tanto para a mãe como para o 
bebê durante o nascimento 
• permitir práticas tradicionais se estas não interferem no cuidado 
correto 
• encorajar o contato precoce entre a mãe e o bebê e evitar qualquer 
procedimento desnecessário que separe o bebê de sua mãe. 
Estas tecnologias serão descritas no capítulo 3 (Cuidados com o RN 
sadio) e no 11 (Como melhorar a organização dos cuidados). 
 
 
Manutenção da temperatura corporal 
 
Considera-se hipotermia a temperatura abaixo de 36,5ºC. O bebê 
com temperatura entre 36ºC e 36,4ºC já está submetido ao "stress do 
frio". Quanto mais prolongada e mais severa for a hipotermia, maior 
será a possibilidade de surgirem múltiplos problemas de saúde. 
 
Em estudos realizados no Nepal e na Etiópia, foram observados 
bebês com temperatura de 26-27ºC com apenas 2 horas de vida 
porque não tiveram o cuidado apropriado. Um RN que fica 
hipotérmico logo após o nascimento irá tornar-se acidótico, terá 
hipoglicemia, coagulação anormal e aumentará o risco de desconforto 
respiratório e infecção. O RN que torna-se hipotérmico e não está 
com a mãe para ser aquecido pelo contato pele a pele tem menor 
probabilidade de se alimentar adequadamente, aumentando assim o 
risco de prolongar a hipotermia devido à falta de produção de calor e 
à continuada perda de calor. A exposição ao frio prolongado leva a 
edema, esclerema, hemorragia generalizada (especialmente 
hemorragia pulmonar) e icterícia. Também foram encontradas danos 
na função cardíaca e no crescimento em bebês que sofreram 
hipotermia neonatal. 
 
Logo após o nascimento, os RN quase sempre experimentam uma 
queda de temperatura. Saindo do útero quente da mãe e estando 
molhados, os RN podem perder bastante calor e a temperatura pode 
cair 2 a 4ºC, tendo maior perda de calor nos primeiros 10 a 20 
minutos de vida. Esta perda de calor é decorrente, em primeiro lugar, 
da evaporação do líquido amniótico do corpo do bebê. Se o RN não é 
enxugado, dado à mãe para colocá-lo em contato pele a pele e 
coberto imediatamente, continuará a perder mais calor nos minutos 
seguintes, através da evaporação, do contato com superfícies frias ou 
da exposição a ambientes frios. 
 
Além das condições desfavoráveis que permitem a perda de calor, o 
RN está particularmente em risco de hipotermia porque a sua 
capacidade de responder ao frio com aumento do metabolismo para 
produção de calor ainda não está completamente desenvolvida. 
Entretanto, esta resposta será desenvolvida se o RN for saudável e 
receber alimento. 
 
Os RN doentes ou de baixo peso terão risco aumentado de 
hipotermia porque têm menos gordura subcutânea para isolamento e 
ainda perdem calor mais facilmente através de sua pele fina. Recém-
nascidos pequenos e doentes não têm capacidade de responder ao 
frio aumentando o seu metabolismo. A quantidade de calor produzida 
pelo choro e agitação é mínima nesses bebês. Crianças doentes não 
se alimentam apropriadamente e a infecção pode aumentar suas 
necessidades metabólicas. Estas são as razões para que se dê 
atenção à prevenção da hipotermia nos RN. 
Tecnologias apropriadas têm sido desenvolvidas e testadas na 
prevenção e tratamento da hipotermia. Elas incluem quatro diferentes 
níveis de ação: 
 
1º - Todo pessoal de saúde deve estar consciente do problema e 
treinado para prevenir o desenvolvimento da hipotermia. Isto 
significa que o conceito de "cadeia de calor" deveser aplicado 
antes, durante e após o nascimento. Receber o RN em ambiente 
adequadamente aquecido e secá-lo imediatamente, em seguida 
remover os panos úmidos colocando o RN logo em contato pele 
a pele com sua mãe, devendo ambos serem cobertos com um 
lençol ou cobertor seco (ver capítulo 3). 
 
2º - Diagnosticar precocemente a hipotermia. Isso significa que a 
temperatura deve ser medida rotineiramente em todos os RN e 
com maior freqüência nos RN de baixo peso e nos doentes (ver 
capítulo 3, 4 e 5). 
 
3º - Reaquecer bebês hipotérmicos e assegurar proteção térmica 
especial aos RN que têm risco de tornarem-se hipotérmicos (RN 
doentes e de baixo peso). Os métodos apropriados são: contato 
pele a pele, colchão de água quente, incubadoras ou berços 
aquecidos (ver capítulo 5). 
 
4º - Assegurar adequada proteção térmica durante a transferência 
interna, da sala de parto para o alojamento conjunto ou berçário, 
e durante a transferência externa em caso de referência a outra 
unidade (ver capítulo 9). 
 
 
Iniciação e apoio para promoção do aleitamento materno 
 
O aleitamento materno é um dos fatores mais importantes para a 
melhoria da saúde neonatal, do lactente e da criança, 
proporcionando adequado crescimento e desenvolvimento. Os 
benefícios são maiores se a amamentação começar dentro das 
primeiras horas de vida, com livre demanda e nenhuma outra 
alimentação complementar. Muitos problemas de saúde no período 
neonatal podem ser evitados ou reduzidos pela amamentação e entre 
eles estão a hipotermia, a hipoglicemia neonatal, a infecção e a 
icterícia neonatal. 
 
O leite materno também protege contra doença e morte no período 
pós-neonatal e durante a infância. O efeito protetor é particularmente 
importante contra as doenças infecciosas que são prevenidas 
diretamente através da transferência de anticorpos, ou através de 
outros fatores anti-infecciosos, ou mesmo da tranferência duradoura 
de competência imunológica e memória. 
 
As mães também se beneficiam quando amamentam seu bebê. O 
aleitamento reduz o risco de hemorragia pós-parto, e o risco de 
câncer de mama e de ovário. Contribui para o espaçamento das 
gestações por reduzir a fertilidade enquanto amamenta. 
 
 
O leite humano confere proteção contra infecção intestinal porque é 
rico em imunoglogulinas séricas, de superfície (IgA), lisozima, 
lactoferrina e outros fatores que inibem a colonização do intestino e 
evitam a disseminação dos microrganismos para outros locais. 
 
O leite humano confere uma proteção significante contra a 
mortalidade e morbidade por infecção respiratória baixa. Estudo 
realizado no Brasil demonstrou que as crianças alimentadas com 
mamadeira tinham um risco de morrer de doença respiratória três 
vezes maior que as amamentadas exclusivamente ao seio. Aquelas 
que tinham aleitamento misto tinham um risco 1,6 vezes maior que as 
aleitadas exclusivamente ao seio. 
O risco de doença e de hospitalização é muito maior entre as 
crianças que não são amamentadas. Mesmo nos países 
industrializados existem evidências indicando que doenças muito 
graves ocorrem com menor freqüência entre as crianças aleitadas ao 
seio. 
 
Os dados tanto de países pobres como dos ricos confirmam um efeito 
protetor acentuado do leite materno contra septicemia e meningite. O 
risco de bacteremia entre as crianças de baixo peso ao nascer é três 
vezes maior quando não estão amamentadas. Atualmente está 
demonstrado que a alimentação com leite materno é um método 
efetivo para prevenção da enterocolite necrotizante nos bebês 
prematuros. Infecção urinária também parece ser menos provável 
entre os amamentados ao seio do que entre os não alimentados ao 
seio. 
 
Tem sido demonstrado em muitos estudos que os bebês alimentados 
ao seio são mais bem nutridos e têm um desenvolvimento neurológico 
ligeiramente melhor que os alimentados com leite artificial. Isto pode 
ser explicado através da composição mais adequada do leite humano 
sobretudo em relação aos constituintes essenciais do cérebro 
humano. 
 
Finalmente muitas evidências apontam um efeito protetor do 
aleitamento materno contra doenças alérgicas e desordens do 
sistema imunológico durante a infância. 
 
 
EFEITO PROTETOR DO ALEITAMENTO MATERNO 
 
1. SOBRE A SAÚDE DA CRIANÇA 
• Menor morbidade e mortalidade geral 
• Menor morbidade, mortalidade e hospitalização por diarréia 
• Menor morbidade por sepsis 
• Menor morbidade, mortalidade e hospitalização por infecção 
respiratória aguda baixa 
• Menos enterocolite necrotizante em crianças prematuras 
• Menos infecção do trato urinário 
• Menos asma e doenças alérgicas 
• Menos doença intestinal crônica, linfoma e diabetes 
• Menor deficiência de vitamina A 
• Menos desnutrição 
• Melhor desenvolvimento neurológico, tanto em bebês 
prematuros como a termo 
 
2. SOBRE A SAÚDE DA MULHER 
• Menos hemorragia pós-parto 
• Menos câncer de mama e de ovário 
• Risco reduzido de câncer em mulheres jovens (pré-
menopausa) 
 
 
Tecnologias apropriadas para promoção do aleitamento materno 
incluem : 
• colocar o RN para mamar logo após o nascimento 
• promover alojamento conjunto 
• informar as mães sobre os benefícios do aleitamento 
• promover o aleitamento a livre demanda 
• ensinar às mães como amamentar e dar-lhes informações sobre os 
problemas que possam surgir 
• evitar rotinas hospitalares que podem interferir no aleitamento 
incluindo o uso inapropriado de substitutos do leite materno, 
chupetas e mamadeiras. 
 
 
Iniciação da respiração espontânea 
 
Como foi dito no capítulo 1, a asfixia ao nascer é a maior causa de 
morbidade e mortalidade perinatal e de sérias seqüelas neurológicas 
futuras. 
 
A asfixia ainda pode contribuir para a hipotermia, hipoglicemia, 
infecção e também contribui indiretamente para a morbidade e 
mortalidade neonatal. 
 
O trabalho de parto por si só, já tem um risco particular de asfixia 
fetal, pois a transferência de oxigênio através da placenta fica 
reduzida durante as contrações uterinas. O feto normal pode suportar 
uma moderada queda de PaO2 e pode não manifestar nenhum sinal 
de asfixia ao nascer. Quando o feto está sob risco de doença fetal, 
parto prematuro ou crescimento retardado, a tolerância à hipóxia está 
reduzida e o estado de hipóxia pode se associar e dominar o quadro. 
As causas de hipóxia ao nascer são numerosas e foram mencionadas 
no capítulo 1. É importante frisar que intervenções para reduzir a 
asfixia perinatal podem ser o método mais efetivo para reduzir a 
mortalidade neonatal tardia e prevenir futuras deficiências. 
Infelizmente, como é do conhecimento do pessoal de saúde, cerca de 
50% dos casos de asfixia não podem ser antecipados mesmo com 
abordagens tecnológicas (exemplo: monitoramento eletrônico fetal) e 
o RN poderá ter problemas para iniciar a respiração. Por isso, são 
necessários instrumentos e habilidades técnicas para a reanimação 
fetal de qualquer nascimento. 
 
Muitos países têm tido sucesso na redução da incidência de asfixia ao 
nascimento assegurando a disponibilidade de pessoal habilitado, 
aparelhos apropriados e procedimentos adequados para a 
reanimação de RN asfixiados. 
 
As tecnologias apropriadas são as seguintes: 
• avaliar o RN imediatamente após o parto quanto à necessidade de 
reanimação (isto será detalhado no capítulo 3) 
• reanimação usando máscara e ambu associada a outros 
procedimentos de ressuscitação cardiopulmonar, se a respiração 
espontânea não se iniciar 
(capítulo 4) 
• manuseio do RN pós-asfixia (capítulo 4) 
 
 
Prevenção e manuseio das infecções 
 
As infecções neonatais podem ser conseqüências de contaminação 
durante o último período da gravidez, durante o parto ou durante os 
primeiros dias de vida. 
 
Junto com a manutençãode um ambiente limpo e técnicas assépticas 
durante o parto, os cuidados com o RN devem incluir procedimentos 
que tem como objetivo: 
• prevenir o desenvolvimento de infecção adquirida durante o parto 
• prevenir a aquisição de infecção durante os primeiros dias de vida 
• diagnóstico precoce da infecção para assegurar o tratamento 
imediato e evitar complicações. 
 
Associada à higiene durante o parto - mãos limpas (luvas 
esterilizadas), ambiente limpo, equipamentos e instrumentos 
esterilizados/desinfetados - devem ser tomadas medidas especiais 
para os RN visando prevenir infecção hospitalar, tais como: promover 
o alojamento conjunto, evitar a superlotação, assegurar o 
fornecimento de água limpa para a lavagem das mãos do pessoal de 
saúde antes e após o manuseio de cada criança. 
 
 
 
As tecnologias apropriadas para assegurar os princípios descritos 
anteriormente incluem: 
• cuidados apropriados com o cordão 
• rotinas que evitem infecções: não colocar mais de um RN na 
mesma incubadora, manter a incubadora e aparelhos com a 
limpeza apropriada, etc. 
• lavagem correta das mãos do pessoal envolvido nos cuidados com 
o RN 
• manutenção dos bebês com as mães tanto quanto possível para 
evitar berçário superlotado 
• prevenção da oftalmia neonatal 
• observação clínica dos RN para o reconhecimento precoce dos 
sinais de infecção 
• tratamento imediato de infecções locais e sistêmicas. 
 
Estas tecnologias serão descritas no capítulo 3 (Cuidados com o RN 
saudável) e no capítulo 7 (Cuidados com o RN com infecção) 
 
 
REGIONALIZAÇÃO DOS CUIDADOS NEONATAIS 
 
Ao considerar o desenvolvimento ou a implementação dos serviços 
perinatais as autoridades governamentais questionam: qual a 
configuração mínima para a estrutura e conteúdo dos cuidados 
neonatais em cada nível? 
 
A resposta depende das necessidades e disponibilidade de recursos. 
Como no caso da saúde materna, um impacto significante pode ser 
obtido através da estruturação desses cuidados estabelecendo uma 
ligação da comunidade e dos centros de saúde com o hospital 
municipal ou regional, e opcionalmente, com o hospital especializado 
a nível estadual. 
 
Os três níveis de cuidados e seus conteúdos essenciais estão 
descritos abaixo. Supervisão e treinamento em serviço devem estar 
ligados e também deve haver fluxo de informação dos dados clínicos 
e gerenciais nos dois sentidos. 
 
Em determinadas circunstâncias, o primeiro nível de cuidados 
materno e neonatal poderia ser o serviço de saúde com alguns leitos 
para maternidade como podem ser encontrados em alguns hospitais 
(unidade mista ou casa de partos). Poderia ter uma ou mais parteiras 
ou enfermeiras sempre no atendimento, que devem ser assistidas e 
supervisionadas por um clínico geral (generalista). 
 
Os profissionais de saúde de cada uma dessas unidades poderiam 
ser capazes de desempenhar as mesmas funções desempenhadas 
na comunidade, ou seja, seriam treinados para ter a capacidade de: 
• fazer julgamento clínico e reanimação de RN asfixiados 
• assegurar controle térmico e aquecimento de RN hipotérmicos 
• fazer diagnóstico e tratamento básico de infecção, icterícia e 
hipoglicemia. 
 
O serviço poderia ter também um meio de comunicação e acesso a 
transporte permitindo a referência a um nível maior, quando a 
continuação do cuidado não é mais possível neste nível. 
 
O segundo nível de cuidado, hospital municipal ou regional, poderia 
fornecer 24 horas de cobertura por um ou mais médicos com 
treinamento e experiência em cuidados obstétrico e neonatal e por 
enfermeiras e parteiras. As qualificações dos profissionais desse nível 
devem incluir competência em termorregulação e uso de incubadora, 
fototerapia e transfusão de sangue, alimentação por gavagem, 
laboratório básico (dosagem de hemoglobina, glicose, bilirrubina, 
teste de Coombs, classificação sanguínea, Rx, uroanálise e assim por 
diante). Deveria ter também um berçário com recursos para 
oxigenioterapia e controle de infecção. 
 
O terceiro nível poderia fazer parte de uma Universidade ou equipe 
acadêmica, com UTI neonatal, médicos e enfermeiras especialistas 
em neonatologia. Estes serviços poderiam estar encarregados do 
treinamento e efetuar pesquisas necessárias ao cuidado neonatal. 
Sua função poderia também incluir o treinamento e a supervisão do 
sistema regional de cuidados neonatais. Deveriam ser tomadas 
medidas para assegurar que as linhas de pesquisa sobre os cuidados 
com o RN fossem apropriadas e úteis para toda a rede, isso incluiria o 
desenvolvimento de manuais, avaliação da qualidade dos serviços e 
do impacto de programas através de monitoramento contínuo ou 
pesquisa ad hoc. 
 
Os manuais poderiam definir exatamente que tarefas deveriam ser 
executadas a cada nível de serviço e as indicações para referência 
para um nível superior. Neles deveriam ser consideradas algumas 
restrições - geográficas ou econômicas - para o acesso imediato a 
um nível de cuidado mais desenvolvido.