RN - Capitulo 11

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CAPÍTULO 11: COMO MELHORAR 
A ORGANIZAÇÃO DOS CUIDADOS 
 
 
 
Há aspectos fundamentais para uma atenção de boa qualidade ao 
recém-nascido que não dependem da disponibilidade de tecnologia 
sofisticada, nem de competência profissional individual, mas que 
recaem sobre a organização e a integração da equipe. 
 
Discutiremos brevemente os aspectos mais importantes dessa 
questão. Sugeriremos métodos e soluções que podem ser aplicados a 
nível local pelos profissionais responsáveis pelos cuidados com o RN. 
 
1. COMO ASSEGURAR UM AMBIENTE AMIGÁVEL E PROMOVER 
A APROXIMAÇÃO MÃE-FILHO. 
 
A despeito de evidências científicas crescentes sobre as muitas 
vantagens do aleitamento materno e do contato íntimo mãe-filho para 
promoção do aleitamento, a prevalência e duração do aleitamento tem 
declinado em muitas partes do mundo e as práticas institucionais de 
separar mãe-filho também contribuíram para esse declínio. 
 
Os serviços e os profissionais de saúde, algumas vezes, contribuem 
para a diminuição dessa prática, tanto pela falta de incentivo e apoio 
às mães, como também pela introdução de rotinas e procedimentos 
que interferem no aleitamento, tais como a separação das mães dos 
seus filhos ao nascimento e o uso de substitutos do leite materno. 
 
Em maio de 1981 foi adotado pela Assembléia Mundial de Saúde o 
Código Internacional dos Produtores de Substitutos do Leite Materno. 
O Código identifica práticas de marketing que devem ser eliminadas, 
tais como a propaganda ou a distribuição de substitutos do leite 
materno em maternidades, e as práticas que necessitam ser 
cuidadosamente controladas. O percentual de aleitamento materno 
exclusivo além de 4 meses é o indicador de saúde materno-infantil 
que foi adotado pela Conferência Mundial em 1991. 
 
Em 1990, a OMS e o UNICEF publicaram uma declaração sobre a 
promoção do aleitamento materno para as autoridades competentes 
e, em 1992, lançaram a INICIATIVA HOSPITAL AMIGO DA 
CRIANÇA, a qual está direcionada aos cuidados fornecidos no 
período perinatal nas maternidades. 
 
Em associação aos “10 PASSOS PARA O SUCESSO DO 
ALEITAMENTO MATERNO”, uma série de outras políticas devem ser 
adotadas para a promover o aleitamento, assegurar um ambiente 
aconchegante para o RN e estreitar os laços afetivos entre mãe e 
filho. 
 
Os profissionais das maternidades devem receber treinamento sobre 
os benefícios do aleitamento e as estratégias para sua promoção. 
 
Os diretores/chefes dos serviços de saúde devem assegurar à suas 
funcionárias facilidades e esquemas de trabalho que permitam 
amamentar seus próprios filhos, tanto para benefício delas e de suas 
crianças como para dar exemplo às outras. 
 
Deve ser preparado e adaptados material institucional e educacional 
para ser distribuído a cada mãe/gestante com os benefícios 
nutricionais e saudáveis da amamentação e com técnicas para 
assegurar o seu início e manutenção com sucesso. Também poderia 
ser dada às gestantes, principalmente as primíparas, a chance de 
visitar a maternidade e serem informadas sobre os mais importantes 
procedimentos em relação ao parto e ao aleitamento. 
Poderia ser permitido às mulheres em trabalho de parto movimentar-
se livremente, adotar posições onde se sintam mais confortáveis e ter 
uma pessoa de sua confiança para apoiá-la durante o trabalho de 
parto e o parto, visando a reduzir a duração do trabalho de parto, o 
uso de ocitócicos e sedativos. 
 
Um contato íntimo entre mãe-filho deverá ser permitido imediatamente 
após o nascimento. Alojamento conjunto, idealmente durante as 24 
horas do dia e, em alguns casos, tanto quanto as mães desejem, 
deve ser implantado em substituição às enfermarias para mães aos 
berçário para os RN. 
 
Se a mãe e o bebê estiverem bem, deverão ter alta logo após 
completar 24 horas do parto, com informações claras sobre quando 
procurar ajuda, quando e onde levar seu bebê para imunização e 
sobre as consultas de seguimento, que deverão ser agendadas. 
 
 
2. COMO PROMOVER A COLABORAÇÃO INTERPESSOAL 
 
Para uma boa assistência perinatal, são necessárias ações 
diagnósticas e terapêuticas executadas em todos os níveis do sistema 
de saúde, incluindo a comunidade. Para que isso aconteça, é 
necessário que a equipe de saúde, médicos (obstetras, pediatras, 
anestesistas, generalistas), enfermeiras, parteiras, auxiliares de 
enfermagem e agentes comunitários de saúde trabalhem de forma 
integrada e em colaboração, para que não haja duplicidade nem 
inconsistência de ações. 
 
Isto é especialmente importante nas maternidades onde a equipe 
poderia trabalhar com condutas padronizadas e em constante 
colaboração interpessoal. 
 
Encontros periódicos da equipe poderiam ser promovidos em cada 
maternidade (se as maternidades são pequenas e as distâncias e 
custos pequenos, esses encontros poderiam envolver todas as 
unidades dentro de uma área geográfica), com duas propostas 
principais: 
 
a) Desenvolver ou rever normas sobre diagnóstico preventivo e 
procedimentos terapêuticos que envolvem diretamente os diferentes 
profissionais de saúde ou que tem implicações tanto para a mãe como 
para o bebê. 
b) Discutir casos de óbitos e complicações para identificação de 
fatores evitáveis e os caminhos para se evitar o óbito. 
 
a) Desenvolver ou rever normas 
Alguns dos tópicos que envolvem a responsabilidade de vários 
profissionais de saúde foram mencionados nos capítulos 2, 3, 4 e 5 e 
incluem: 
• critério para o manejo com a gestante em risco de parto prematuro 
(particularmente nos casos com menos de 32-33 semanas de 
gravidez), incluindo uso de esteróides para prevenção da síndrome 
de desconforto respiratório, de antibióticos para a rotura precoce 
das membranas e referência a hospitais de cuidados terciários, nos 
casos de alto risco. 
• critério para o manejo dos casos de crescimento uterino retardado. 
• critério para monitoramento (clínico e/ou instrumental) do bem-
estar fetal, com identificação e tratamento das complicações. 
• normas para uso de anestésicos e outras drogas, tais como anti-
convulsivantes para eclâmpsia, que podem afetar a respiração 
espontânea ao nascimento. 
• rotina para limpeza das vias aéreas e ressuscitação ao nascimento, 
incluindo a escolha de material apropriado e definição de 
responsáveis para controle e manutenção do material 
periodicamente. 
• rotina para condução de um parto limpo em ambiente aquecido e 
aconchegante para o nascimento. 
Estes são apenas alguns exemplos de tópicos para os quais os 
profissionas de saúde, e particularmente os médicos com diferentes 
formações, (tais como obstetras, pediatras-neonatologistas) podem 
não ter os mesmos pontos de vista e práticas. As normas deverão ser 
discutidas tendo-se como base condutas indicadas nos livros-texto e 
consensos, adaptando-as aos recursos e necessidades locais. 
 
b) Revisão de casos de óbito e complicações 
 
A segunda área na qual os profissionais podem partilhar informações 
e discutir pontos de vista para melhorar os cuidados é a que se refere 
à revisão de óbitos perinatal e materno (auditoria). Esta atividade, 
quando é bem conduzida por uma equipe interna de profissionais e 
não por comitês externos, tem grande valor em outros eventos críticos 
perinatais, tais como nas complicações. A análise tem como objetivo 
identificar e discutir as causas dos resultados adversos de cada caso 
e os vários fatores que intervieram, em particular aqueles 
dependentes do sistema de saúde. Finalmente a auditoria produz 
indicações sobre como melhorar algum aspecto particular da 
assistência através da melhor organização dos cuidados ou do 
manejo dos casos. 
 
Exemplo 1. Análise de um caso de um RN a termo, sexo 
masculino, com peso ao nascer de 3.120 gramas, com asfixia 
severa ao nascimento levando a dano neurológico (com 1 mes 
apresentavahipotonia e convulsão). A mãe teve doença 
hipertensiva e apresentou eclâmpsia durante o trabalho de parto. 
Foram usadas doses altas e repetidas de Diazepan para 
controlar as convulsões e a cesareana foi indicada. Quando o 
bebê nasceu não respirou espontaneamente. Foi feita 
reanimação com máscara e ambu com resultado parcialmente 
satisfatório (manteve a freqüência cardíaca abaixo de 100 bpm 
após 5 minutos), sendo necessário entubação endotraqueal. 
Quando o RN estava finalmente recuperado, apresentava-se 
severamente hipotérmico e mais tarde desenvolveu síndrome 
pós-asfíxica. 
 
Fatores críticos identificados: controle inadequado da doença 
hipertensiva materna, tratamento das crises com Diazepan, 
(que deprime o feto e afeta negativamente os procedimentos de 
reanimação), talvez uma reanimação inadequada, ausência de 
controle térmico durante esse procedimento, retardo no 
reaquecimento por diagnóstico tardio de hipotermia 
(provavelmente este último foi um fator que contribuiu para a 
instalação da síndrome pós-asfíxica, com hipoglicemia e acidose 
metabólica). 
 
Sugestões para melhorar a assistência: melhorar diagnóstico e o 
controle da hipertensão durante a gravidez, substituir o 
Diazepan por Sulfato de Magnésio para tratamento das crises 
de eclâmpsia (é a droga de escolha por ser eficaz e menos 
prejudicial para o feto), treinamento em ressuscitação, controle 
térmico do RN, para diagnóstico precoce da hipotermia e 
instalação rápida dos procedimentos de reaquecimento. 
 
Exemplo 2. Um RN pré-termo (32 semanas), sexo feminino, 
pesou 1.620 g ao nascimento. Sua mãe teve uma gravidez sem 
intercorrência até a 32ª semana quando iniciaram-se as 
contrações uterinas. A gravidez estava sendo acompanhada por 
parteira comunitária que recomendou o repouso no leito. Após 
24 horas a bolsa dágua rompeu e a mãe foi encaminhada ao 
hospital, tendo parido três dias após a admissão, com líquido 
amniótico fétido. O RN necessitou de reanimação com máscara 
e ambu, desenvolvendo desconforto respiratório leve. No 
terceiro dia de vida, desenvolveu pneumonia grave e morreu no 
4º dia, apesar do tratamento com ampicilina e gentamicina. 
 
Fator crítico identificado: conduta inadequada no trabalho de 
parto prematuro. 
 
Sugestões para melhorar a assistência: encaminhar para 
internamento a mulher com início de trabalho de parto muito 
prematuro (menos de 34 semanas). No caso de ser admitida em 
hospital de pequeno porte, após o diagnóstico deve-se transferir 
a paciente para um centro mais desenvolvido, por ser um caso 
de risco. Aplicar corticóide antes da bolsa dágua ter rompido e 
de antibiótico após 12 horas da rotura, para prevenção do 
desconforto respiratório e da infecção perinatal. 
 
Como pode ser visto nos exemplos acima, fatores críticos envolvidos 
na morbi-mortalidade perinatal podem ser identificados ao longo dos 
vários estágios - pré-natal, parto e pós-parto imediato. Por isso, é 
essencial que todos os profissionais envolvidos estejam conscientes 
do seu papel na cadeia de cuidados e, conseqüentemente, na 
implementação de uma assistência com qualidade. 
 
A prática de auditoria perinatal tem demonstrado ser um instrumento 
efetivo na melhoria da qualidade dos cuidados em muitos países. 
Envolve questões muito sensíveis, e por esta razão requer atitudes 
nobres em relação à revisão, que apenas podem ser desenvolvidas 
através da experiência. Poderia ser aconselhável, então, começar 
promovendo encontros com o objetivo de desenvolver e revisar 
normas para despertar o interesse interprofissional para colaboração. 
 
 
3. ESTABELECENDO PROTOCOLOS 
 
O mesmo tipo de atividade descrita acima para a colaboração 
interprofissional pode ser facilmente aplicada para aquelas 
intervenções que estão sob a responsabilidade de só uma equipe, 
como por exemplo, médicos e enfermeiras da enfermaria neonatal. 
Normas para a promoção do aleitamento materno, cuidados com o 
bebê saudável, tratamento das infecções e outros tópicos, como os 
delimitados nesse curso, e muitos outros poderiam ser 
periodicamente revistos. Novos protocolos podem ser desenvolvidos 
para novos problemas que possam surgir. Por exemplo, um surto de 
dermatite por Staphylococcus aureus resistente em RN poderia levar 
à discussão sobre a intervenção a ser feita para controlar o surto, 
como: melhorar a limpeza das mãos e equipamentos, evitar contato 
muito próximo entre os RN (alojamento conjunto é obrigatório, retirar 
os bebês de berçários) e usar antibiótico efetivo para estafilococos 
resistentes. 
 
Os princípios são sempre os mesmos: identificar o problema, ouvir 
sugestões de todos os profissionais e desenvolver protocolos 
baseados em trabalhos recentes e normas nacionais, se existirem. 
 
Poderia ser uma boa prática escrever protocolos que foram discutidos 
e guardá-los em forma de pautas para enfermaria, para que todos os 
profissionais pudessem obter as informações quando necessitassem. 
Uma importante estratégia para melhorar os cuidados com os RN é 
reconhecer e ampliar a função das enfermeiras que podem 
desempenhar um papel muito importante no controle térmico, 
aleitamento e nutrição, alojamento conjunto e monitoração dos sinais 
clínicos dos RN. Portanto deveriam ter participação ativa no processo 
de desenvolvimento dos protocolos e normas, identificando os pontos 
críticos e sugerindo soluções. 
 
Encontros da equipe, incluindo médicos, enfermeiras e demais 
profissionais de saúde envolvidos com os cuidados do RN e suas 
mães deveriam ser feitos periodicamente - por exemplo, uma vez ao 
mes, para rever práticas e procedimentos com o objetivo de melhorar 
sempre. 
 
4. REGISTRANDO E AVALIANDO OS DADOS. 
 
O registro de dados corretos e completos é um componente essencial 
para os bons cuidados. Há dois aspectos do registro de dados que 
poderiam ser considerados: 
1. manter um bom registro clínico completo e atualizado 
2. desenvolver e usar um sistema de indicadores baseado na coleta 
rotineira dos dados essenciais. 
 
a) Registro clínico 
 
O principal objetivo de se manter um correto registro clínico é fornecer 
uma base para um bom manejo de casos. Os bons cuidados estão 
baseados numa transferência completa e precisa das informações 
relevantes entre os profissionais envolvidos. Isto é fundamental para 
os cuidados do RN que exijam uma monitoração clínica intensiva ou 
semi-intensiva. 
 
O prontuário de registro clínico do RN deve conter: 
• sinais vitais: aspecto geral (cor e tônus), freqüência respiratória e 
cardíaca, temperatura; 
• padrão e quantidade de alimentação; 
• procedimentos diagnósticos e terapêuticos; 
• problemas identificados e plano de ação. Isto inclui o registro de 
sinais e sintomas que podem aparecer, a hipótese diagnóstica e a 
descrição da conduta. 
 
Um modelo de registro clínico é dado a seguir. 
É importante que o formato e uso dos registros sejam discutidos, 
levando-se em conta as características locais e os profissionais 
disponíveis. 
 
b) Sistema de indicadores 
 
Um sistema de indicadores para a morbi-mortalidade neonatal é um 
componente fundamental dos cuidados do RN e inclui: 
• a identificação dos dados essenciais a serem coletados e de 
indicadores relevantes; 
• sistema de coleta de dados; 
• sistema para análise dos dados; 
• transmissão dos dados analisados para os gerentes 
(chefes/diretores). 
 
 
 
 
MODELO DE REGISTRO CLÍNICO NEONATAL 
 
 
Nome: ________________________________________________ sexo [M] [F] 
 
Endereço:_______________________________________________________ 
 
Data de nascimento:___/___/___ Idade gestacional:_____sem. Peso:_______g 
 
Tipo de parto: [ ] normal [ ] fórceps [ ] cesareanaApgar 1' ____ 
 5' ____ 
Profissional responsável:_________________________ Tipo sanguíneo: ___ 
 
Dados clínicos 
 
atividade 
 
tônus 
 
cor 
 
freqüência respiratória 
 
freqüência cardíaca 
 
temperatura 
 
alimentação 
 
evacuações 
 
drogas 
 
exames de laboratório 
 
 
 
 1º dia 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
___________________ 
 
 2º dia 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
______________________ 
 
 
 
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA E PLANO DE TRATAMENTO 
 
1º dia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2º dia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Esse processo, seus métodos e instrumentos, poderia ser desenvolvido ao 
nível nacional. Se este sistema já existe, os profissionais de saúde dos 
diferentes serviços deveriam estar conscientes de que seu papel não é 
apenas coletar dados e enviá-los para o nível central, mas também analisá-
los no seu local de trabalho, e receber feed-back do nível central sobre os 
dados produzidos em seu próprio serviço. 
 
A análise desses dados permite identificar tendência temporal dentro da 
mesma área e comparar com outras áreas e serviços no mesmo estado e 
país a respeito de: 
a) morbidade e mortalidade perinatal e neonatal, que representa o resultado 
das intervenções; 
b) acesso aos serviço, uso de tecnologia e outras informações a respeito do 
processo dos cuidados. 
 
Por isso, é importante produzir informações concretas e precisas sobre 
intervenções e áreas específicas onde as melhorias são necessárias. 
 
A descrição detalhada de um sistema nacional de indicadores para RN não é 
objetivo desse curso, mas é muito importante que os profissionais de saúde 
envolvidos nos cuidados do RN entendam que a existência de tal sistema é 
um componente básico dos cuidados e por isso devem estar conscientes da 
importância de uma coleta de dados precisos e confiáveis e da análise local 
dos dados. 
Deveriam, também, estar conscientes de que junto com os dados essenciais 
(quadro 1) a serem registrados e os indicadores universais que são partes 
de um sistema de indicadores para o RN (quadro 2), poderiam também 
identificar, baseando-se nos problemas e necessidades locais, outro dados e 
indicadores úteis para se analisar a saúde do RN ou a qualidade dos 
cuidados com o RN. Por exemplo, poderia ser interessante coletar dados 
sobre conhecimento e práticas das mulheres no controle da fertilidade, ou 
investigar a incidência de uma anomalia congênita, ou conhecer a proporção 
de bebês referidos para unidades de cuidados terciários ou a taxa de 
incidência de uma doença (sífilis). 
Poderiam também decidir colher dados e manter seus próprios registros 
para que possam ser realizadas monitorização contínua e avaliação 
frequente. 
 
Quadro 1 - Dados básicos para um sistema de indicadores de saúde do RN 
 
 
• PESO AO NASCER 
• SEXO 
• DATA DE NASCIMENTO 
• LOCAL DO PARTO (TIPO DE UNIDADE) 
• TIPO DE PARTO 
• PROFISSIONAL ASSISTENTE 
• RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA / NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO 
• APGAR 
• IDADE GESTACIONAL 
• GEMELARIDADE 
• RESIDÊNCIA 
• IDADE NO ÓBITO 
• PRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO* 
• PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES (asfixia, infecção, icterícia patológica) 
 
 
* Ver capítulo 1 - sugestão para simples classificação proposta por ICA 
 
 
 
QUADRO 2 - Indicadores essenciais 
 
 
• TAXA DE MORTALIDADE PERINATAL 
• TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE 
• TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA 
• TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL 
• TAXA DE MORTALIDADE POR PESO AO NASCER 
 ( 1000 -1499g, 1500-2499, >2500 g) 
• TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSA 
• TAXA DE MORTALIDADE POR CAUSA E PESO AO NASCER 
• TAXA DE MORTALIDADE POR PESO AO NASCER E POR IDADE DO ÓBITO 
(natimorto, morte neonatal precoce e tardia) 
 
 
 
Uma forma prática de tabular os dados e calcular os indicadores é 
apresentado no quadro 3. 
 
A informação incluída no quadro 1 deveria está incluída no cartão da criança 
que é dado aos pais na alta (capítulo 10). É útil incluir em ambos indicadores 
básicos e no registro do RN informações concernentes a idade materna, 
educação materna e história obstétrica com complicação. 
 
O sistema de coleta de dados, sua qualidade e uso, e a necessidade de 
investigação poderia ser motivo de discussão entre os profissionais 
envolvidos nos cuidados do RN nos encontros periódicos já sugerido antes. 
 
QUADRO 3 - Esquema para tabulação dos dados e cálculo dos indicadores 
de mortalidade 
 
 
PESO AO 
NASCER 
 
NATIMORTO 
 
NEONATAL 
PRECOCE 
 < 7 DIAS 
 
NEONATAL 
TARDIA 
> 7 DIAS 
< 28 DIAS 
 
 
NEONATAL 
TOTAL 
 
PERINATAL 
TOTAL 
 
500 -999 g 
 
 
 
1.000 - 1.499 g 
 
 
 
1.500 - 2.499 g 
 
 
 
> 2.500 g 
 
 
 
TOTAL 
 
 
 
Deverão ser usados números absolutos, pois os percentuais são calculados 
usando-se diferentes denominadores (total de mortes por peso ao nascer, por 
idade no óbito, mortalidade neonatal total, etc).