Assistência de Enfermagem em Biópsia Cerebral

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ OPERTÓRIO DE PACIENTES PARA REALIZAÇÃO DE BIÓPSIA
·	Tem como enfoque no cuidado dar apoio e suporte emocional ao paciente e a família.
Admissão do paciente
Histórico de enfermagem:
·	Historia da doença atual;
·	Inicio do aparecimento e duração dos sinais e sintomas;
·	Fatores desencadeantes ou agravantes;
·	Antecedentes patológicos, cirúrgicos e anestésico;
·	Alergias;
·	Exame físico geral.
Sinais e Sintomas
·	Os sinais e sintomas apresentados pelo paciente dependem da localização da lesão expansiva, e devem ser identificados através de um exame neurológico detalhado;
·	A cefaléia pode aparecer como um sintoma comum, de localização e intensidade variável, assim como as crises epiléticas, alterações motoras e sensitivas;
·	Alterações visuais como quadrantopsia, hemianopsia homônima e heterônima, e amaurose dependem da relação anatômica do tumor com as vias ópticas;
·	Lesões frontais podem ocasionar alterações emocionais, comportamentais e na personalidade;
·	Anacusia ou hipoacusia, zumbidos, vertigem, parestesia na face e língua, e paresia/paralisia de uma hemifqae podem sugerir lesão localizada no ângulo pontocerebelar, e lesões cerebelares podem manifestar-e por tontura, ataxia de marcha e incoordenação motora, entre outros;
·	É importante para o enfermeiro relacionar o qudro neurológico exibido pelo paciente a sua patologia, pois a progressão rápida dos sinais e sintomas pode indicar crescimento do tumor e deterioração neurológica, com risco de vida ao individuo.
Tratamento
·	Terapia anticonvulsivante profilática geralmente é introduzida para os pacientes que apresentam lesões supratentoriais (acima da tenda do cerebelo), sendo a fenitoína utilizada como droga de escolha;
·	Corticoterapia também amplamente usada em pacientes com tumores cerebrais e medulares, atuando na diminuição do edema peritumoral e ocasionando consequente melhora dos sintomas neurológicos.
Apoio e suporte emocional
·	As respostas do paciente e da família frente ao diagnostico de neoplasia do sistema nervoso central variam e são influenciadas pelo tipo, grau e localização da lesão, alterações neurológicas instaladas e o quanto interferem nas atividades de vida diária. A equipe de enfermagem deve estar preparada para lidar com a situação e fornecer todo o suporte emocional necessário, oferecendo informações, esclarecendo duvidas e assistindo o paciente em um plano de cuidados integral e individualizado.
Preparo pré-operatório
·	Jejum;
·	Banho;
·	Tricotomia;
·	Exames pré-operatórios;
·	Reserva de sala cirúrgica;
·	Tipagem sanguínea;
·	Avaliação pré-anestésica.
Cuidados de enfermagem no preparo pré-operatório
·	Devem ser colocadas as meias de compressão para procedimentos de longa duração antes do encaminhamento ao centro cirúrgico (CC), pois alguns tumores acarretam alterações na coagulação sanguínea, aumentando o risco de trombose venosa profunda (TVP).
·	A alteração súbita ao nível de consciência manifestada por sonolência, agitação psicomotora e/ou confusão mental, associada ou não a cefaléia, náusea e/ou vomito em jato pode indicar descompensação da pressão intracraniana (PIC). Podem aparecer sinais localizatórios, como paresia ou plegia, postura anormal de decorticação ou descerebração e convulsões. Atenção especial deve ser dada a anisocoria com midríase unilateral na compressão do nervo oculomotor (III nervo craniano).
·	Neste sentido, a assistência de enfermagem deve ser exaustiva, a fim de prevenir a descompensação da hipertensão intracraniana (HIC), e medidas como a elevação da cabeceira do leito a 30°, alinhamento mentoesternal e controle cuidadoso dos sinais vitais se tornam muito importantes, durante o pré-operatório.
·	Prevenção de constipação intestinal: o esforço que ocorre durante a evacuação, aumenta a pressão intra abdominal, a pressão intratorácica, diminui o retorno venoso pelas veias jugulares e aumenta a PIC.
Biopsia estereotaxica
·	A colocação do halo craniano para a realização da biopsia estereotáxica geralmente é realizada no CC, mas em alguns casos o procedimento pode ser feito na unidade de internação (UI). Assim, o enfermeiro é responsável pela orientação do paciente para a realização de tomografia computadorizada ou ressonância magnética após a colocação do halo craniano.
ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATORIO DE PACIENTES PARA REALIZAÇÃO DE BIÓPSIA
·	Paciente submetido à biopsia esterotáxica, será conduzido a UI após a estabilização na sala de recuperação pós anestésica (RPA).
Avaliação neurológica
·	A avaliação inicial do paciente sob efeito anestésico é realizada através das pupilas, sinais vitais e escala de sedação de Ramsay. A anisocoria pupilar pode revelar lesão prévia do nervo òculomotor ou herniação do uncus do lobo temporal devido a HIC, sendo necessária a informação pré-operatórias;
·	Em alguns casos, os déficits pós-operatórios resultam do edema causado pela manipulação cirúrgica e desaparecem conforme sua resolução;
·	A PIC deve ser mantida entre 10 e 15mmHg nos pacientes em que há monitoração, sendo comunicado ao médico caso o valor ultrapasse 15mmHg.
Avaliação hemodinâmica e respiratória
·	A monitoração respiratória através da propedêutica pulmonar, oximetria de pulso, exames de imagem, padrão e freqüência respiratória deve ser realizada diariamente a fim de prevenir complicações pulmonares pós operatórios (atelectasia e pneumonia);
·	A ressecção cirúrgica de alguns tumores resulta em acentuado edema pós-operatório, com pico de 72 horas após a cirurgia (por exemplo, meningeomas), sendo necessária uma extubação criteriosa nestes pacientes, para a prevenção de complicações futuras.
Posicionamento e movimentação no leito
·	A cabeceira do leito deve ser mantida a 30° associada a um alinhamento mentoesternal para facilitar o retorno venoso do cérebro ao coração e diminuir a PIC;
·	Deve-se evitar que o sitio operatório seja apoiado sobre o colchão, para prevenir desvio de conteúdo craniano secundário à gravidade;
·	O paciente deve ser encorajado a deambular precocemente, de acordo com suas condições.
Curativo cefálico
·	O curativo deve ser aberto inicialmente após 24 horas de cirurgia, e a incisão cirúrgica pode ser lavada durante o banho após 48horas. A limpeza da incisão é realizada com SF 0,9%, e o curativo é ocluído com gaze estéril, sendo aplicado um turbante de atadura de crepe. A região deve ser palpada para detectar presença de coleção subgaleal ou secreção, sendo anotados, também o aspecto, e integridade das bordas. O enfermeiro deve atentar para a saída de líquor cefalorraquidiano (LCR) pela incisão, indicativo de fistulas liquórica, e o cirurgião deve ser, comunicado imediatamente;
·	Para o paciente que mantém um cateter de DVE, o curativo na inserção deve ser realizado com SF0,9% e anti-séptico (de acordo com a rotina da instituição), observando a presença de sinais flogísticos.
Alimentação
·	A dieta é introduzida gradualmente conforme a aceitação do paciente. Podem ocorrer náuseas e vômitos;
·	Em casos severos de disfagia ou afagia deve ser introduzida uma sonda enteral, e o paciente deve receber acompanhamento com fonoaudiólogo. Em casos mais brandos, a deglutição deve ser testada com alimentos de consistência pastosa, orientando o paciente a engolir lentamente o alimento do lado não afetado, com a cabeceira da cama elevada para prevenir broncoaspiração.
Eliminação vesical e intestinal
·	A sonda vesical de demora (SVD) colocada durante a cirurgia deve ser retirada após o paciente alcançar estabilização neurológica e hemodinâmica, permanecendo o menor tempo possível para prevenir infecções do trato urinário. Nos pacientes inconscientes em que há necessidade de controle de diurese, a SVD deve ser mantida, ou pode ser colocado um dispositivo uretral esterno em pacientes do sexo masculino;
·	Alguns pacientes podem apresentar dificuldade para eliminação vesical no pós-operatório imediato (POI) devido ao efeito anestésico residual, e deve ser realizada uma sondagem vesical de alivioconforme orientação médica;
·	Pode ocorrer constipação intestinal devido ao jejum, imobilização no leito, ingestão inadequada de líquido e fibra alimentar, uso de diuréticos e opioídes. A enfermeira deve avaliar diariamente a função intestinal e realizar a propedêutica abdominal. Também deve discutir com a nutricionista a introdução de uma dieta laxativa, e informar ao médico para que sejam prescritos emolientes fecais supositórios de glicerina ou enemas, de acordo com a necessidade.
Extremidades
·	O paciente deve manter as meias de compressão para a prevenção de TVP enquanto permanece em repouso no leito. As extremidades inferiores devem ser inspecionadas diariamente para sinais de TVP, manifestados por hiperemia, edema, dor e calor local (empastamento das panturrilhas).
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ-OPERATÓRIO DE PACIENTES COM FRATURA DE FÊMUR
·	Ouvir o pacinte, procurar conhecer as suas preocupações e tentar esclarecê-lo, pode contribuir para aumentar a sua confiança no tratamento proposto. É de fundamental importância que o paciente esteja consciente de que o sucesso da cirurgia depende em grande parte da sua participação ativa no momento adequado;
·	Estimular a hidratação, oferecendo-se maior quantidade de sucos nos dias que precedem o ato cirúrgico;
·	Quando há indicação de enema evacuador, a sua administração deve ser feita cerca de 12 horas antes da cirurgia.
Preparo da área operatória
·	O preparo da área operatória deve ser cuidadosamente executado, pois este é um dos fatores que contribui para a prevenção de infecção;
·	O preparo estende-se do joelho (inclusive), até à borda da costela inferior e, lateralmente, vai da coluna à linha umbilical. Quando se faz necessária a retirada de material para enxerto, - pele ou osso - a área doadora deve ser igualmente preparada. Para as cirurgias articulares, recomenda-se incluir no preparo, as articulações mais próximas, para o caso de haver necessidade de ampliação da área operatória. Alguns ortopedistas poderão indicar, como parte do preparo da área, a aplicação de compressas esterilizadas embebidas com solução antissética;
·	Água, esfregão e sabão, provavelmente são os melhores agentes para a remoção de gorduras e detritos da pele;
·	Tricotomia;
·	O preparo dos pés deve ser iniciado alguns dias antes da cirurgia, pois desta forma é possível tratar alguma lesão micótíca porventura existente.
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES COM FRATURA DE FÊMUR
·	Em qualquer circunstância, com ou sem sinais de alarme, é fundamental que se observe e se registre todos os dados identificados, para que se tenha um parâmetro progressivo. É conveniente lembrar, que a expressão "observar" em traumatologia tem valor decisivo na conduta médica posterior à verificação do quadro;
·	Quando, por exemplo, a conduta for ofender o gesso, ou "abrir o enfaixamento", a atuação da enfermeira deverá estar estritamente dentro dos limites predeterminados;
·	Solicita-se ao médico que, com um lápis comum ou caneta, delimite no gesso ou no enfaixamento, a área a ser fendida, além de registrar a ordem no prontuário. O passo seguinte é o cumprimento imediato da ordem, sob o risco de agravar os efeitos da compressão;
·	Após fender o aparelho gessado, cuidadosamente e com o auxílio de uma tesoura de Lister (ponta achatada), cortam-se e afastam as ataduras e o algodão ortopédico, até que se visualize a pele, em toda a extensão da fenda. Esta recomendação é de importância fundamental, pois é a forma de eliminar o possível garroteamento existente;
·	Devem ser registrados os dados identificados - coloração da pele, sangramento, edema, flictenas íntegras ou não, odor, e outros possíveis sinais. Evidentemente temos que oferecer as mais seguras condições para prevenir contaminações da área operada; uma das recomendações é que seja passada uma(s) atadura(s) de crepe sobre a área fendida do aparelho de gesso, evitando-se desta forma, a manipulação por parte do paciente e a exposição da região operada;
·	Durante todo o período de permanência com aparelho gessado ou com enfaixamento compressivo - reforçamos - é necessário manter o membro elevado, como prevenção de problemas, e, caso estes existam, como parte do tratamento dos referidos problemas; neste caso, recomenda-se aumentar o grau de elevação do segmento corporal comprometido, através do uso de outros travesseiros.
Transporte do paciente
·	Nas cirurgias de membros inferiores, uma das pessoas deverá segurar o segmento operado, com as mãos espalmadas suportando as grandes articulações;
·	É sempre mais seguro transportar o paciente como um todo, juntamente com o lençol da maca;
·	Para efeito de segurança do paciente e menor esforço do pessoal de Enfermagem, é conveniente que trabalhem quatro pessoas, duas de cada lado;
·	Caso a altura do leito não corresponda à altura da maca - o que é muito comum - aconselha-se reduzir o desnível, colocando-se travesseiros, coxins ou cobertor enrolado no sentido do comprimento, sob o lençol da maca e junto ao colchão;
·	Desta forma, quando o corpo do paciente for deslocado, não sofrerá o impacto com o colchão;
·	Evidentemente que todo o procedimento deverá ser feito com segurança, delicadeza e coordenação de movimentos.
Observação e registro de sintomas e sinais
·	Quando o membro operado é imobilizado com aparelho gessado ou com enfaixamento compressivo, deve-se apoiá-lo sobre travesseiros, para facilitar a circulação de retorno;
·	Verifica-se, de imediato, se os dedos estão visíveis, para que seja possível identificar sinais de complicação que, geralmente são: cianose, palidez, edema, perda ou diminuição da sensibilidade;
·	Estes sinais podem representar a presença de compressão provocada pelas bordas do algodão ortopédico, ou das próprias ataduras - de crepe ou de gesso;
·	A presença de tais sinais pode não ocorrer nas primeiras horas após a cirurgia, e sim, mais tardiamente;
·	Nesse caso, pode-se tratar de compressão decorrente da aderência na pele, do algodão sujo de sangue já desidratado.
Posição do paciente no leito
·	O paciente deve permanecer em decúbito dorsal, com o membro operado em posição neutra;
·	Quando, nas intervenções da articulação coxo-femural, há tendência' para rotação externa ou interna do membro - o que não raro pode prejudicar a cirurgia- o ortopedista geralmente fixa, no pé, com auxílio de atadura, uma trave de madeira em forma de "T" (envolvida em algodão ortopédico);
·	Nos casos em que a rotação é necessária, o ortopedista coloca uma trave inclinada, para manter o membro na posição desejada. A haste transversal da trave é assentada na altura do calcâneo, de forma a impedir a rotação do membro;
·	Para prevenir edema e desconforto, pode-se colocar um coxim macio, de cerca de 0,05 cm de altura, desde a região poplítea, até o terço inferior da perna, deixando o calcâneo livre;
·	As extremidades da haste transversal devem ficar suficientemente apoiadas, de forma a manter o membro na posição indicada;
·	Pode-se também colocar o paciente em posição pára-lateral, sobre o lado não operado;
·	Para mantê-lo em posição funcional colocam-se travesseiros que apoiem a região dorso-lombar-sacra e a perna correspondente ao quadril operado, tomando-se o cuidado de manter a perna e o quadril em alinhamento;
·	Durante a mobilização do paciente, deve-se manter a imobilização da articulação operada.
Sintomas e sinais de complicações
·	Uma das complicações que pode ocorrer após a cirurgia é a embolia gordurosa. Esta, usualmente, ocorre dentro das primeiras 24 horas, entretanto, como em geral não ocorre antes das primeiras 12 horas, seus sintomas podem ser facilmente diferenciados dos sintomas do choque;
·	Aos sintomas de aumento da freqüência respiratória, taquicardia e palidez. seguida de cianose, o médico precisa sei notificado com urgência;
·	Broncopneumonia, tromboflebite e embolia pulmonar são complicações imediatas que também podem ocorrer no pós-operatório de cirurgias traumatológicas;
·	As medidas de enfermagem relativas a essascomplicações e às demais, relacionadas com o pós-operatório, são as mesmas adotadas nas cirurgias em geral.
PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE
·	Para que a fase de dependência decorrente do tratamento cirúrgico não se estenda, e o paciente possa reassumir suas atividades o mais precocemente possível, a assistência de Enfermagem deve ser dinâmica. Levá-lo a participar progressivamente das atividades de enfermagem, para ele programadas, além de devolver-lhe a confiança, será uma forma de acelerar a sua recuperação física.
ALTA HOSPITALAR
·	Antes de deixar o hospital, se o tratamento não se completou, o paciente e seus familiares devem ser informados sobre a sua continuidade;
·	Além dessas informações, pacientes e familiares devem ser esclarecidos sobre as atividades permitidas e as limitações impostas pelo tratamento, que envolvem deambulação e descarga de peso.
Referências
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CAMARÚ, M.N. - Atuação da enfermeira na Unidade de Traumatologia - Rev. Bras. Enf., RJ, 28: 81-87, 1975 
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