Aula 05 NUTRIÇÃO

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NUTRIÇÃO
Aula 5: Principais Dietas Hospitalares e a Terapia Nutricional Enteral e Parenteral
Tema da Apresentação
Dietas Hospitalares e a Terapia Nutricional Enteral e Parenteral – Aula 5
 
NUTRIÇÃO
Conteúdo Programático desta aula
Principais tipos de dietas hospitalares (composição nutricional; indicações);
Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (indicações e contraindicações, Vias de acesso, complicações e monitoramento).
Tema da Apresentação
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Dietoterapia
É o tratamento das doenças através da alimentação.
O principal objetivo de qualquer tipo de dieta prescrita é suprir o organismo com nutrientes necessários.
 
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Dietoterapia
 É imprescindível adequar a dieta ao paciente hospitalizado ou em home care.
 Adequação da dieta: modificações qualitativas e quantitativas na dieta normal quanto à temperatura, volume, adequação do valor calórico, alterações na composição nutricional e restrições alimentares.
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Principais Tipos de Dietas Hospitalares
Dieta normal - Também chamada de “livre”. Dieta balanceada em nutrientes (evita-se excesso de gordura, colesterol, açúcar e sal). Adequada para indivíduos sem exigência de modificações alimentares (não há restrições específicas de alimentos).
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Dieta Especial - Apesar de também ser balanceada em nutrientes, apresenta modificação de características físicas e químicas, para atender a necessidades nutricionais específicas. 
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Dietas Especiais
Modificações na consistência dos alimentos
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Dieta Branda: É uma dieta de transição entre as consistências pastosa e normal. Todos os alimentos são modificados por cozimento ou mecanicamente (picados, ralados, moídos) para abrandar as fibras, facilitando a digestão. Frituras são excluídas.
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Dieta Pastosa: Indicada para pacientes sem dentes, com dificuldade de deglutição (disfagia), anorexia, doença neurológica. Exige o mínimo de mastigação e é de fácil digestibilidade.
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Dieta Semilíquida: Dieta de fácil deglutição e digestibilidade (não necessita de mastigação), indicada quando alimentos sólidos não são tolerados. Menor valor calórico devido à limitação de alimentos e tipo de preparação.
 
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Dieta Líquida Completa: Composta totalmente por preparações líquidas. Indicada para dar repouso ao trato gastrintestinal (pós-operatórios, transtornos gastrintestinais) por exigir mínima digestão e absorção. Dificuldade de adequação calórica, devido à limitação de alimentos e tipo de preparação.
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Dieta Líquida Restrita: Também chamada de dieta de prova (para reduzir parenteral e introduzir oral). Indicada para pré e pós-operatórios, preparo de exames. Composta apenas por líquidos fluidos, cristalinos, facilmente absorvidos, com o mínimo estímulo do TGI e resíduo mínimo. Inadequada em calorias, proteínas e fibras. Leite não é permitido (pela presença da lactose).
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Indicações da Dieta Zero (Ausência de ingestão de alimentos por via oral, enteral ou parenteral):
Preparo de exames;
Pré e pós-operatório.
 
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Dietas Especiais
Modificações na quantidade de resíduos
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Dieta constipante: isenta de resíduos. Indicada para o tratamento de diarréia.
 Dieta anticonstipante (dieta laxante): rica em resíduos. Indicada para o tratamento da constipação intestinal.
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Dietas Especiais
Modificações quanto ao teor de nutrientes
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Dieta Hiperproteica: Enriquecida com alimentos ricos em proteínas, ou com complementos industrializados. 
Indicada para pacientes com desnutrição, trauma, sepse, queimaduras.
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Dieta Hipoproteica: Restrição de alimentos proteicos. 
Indicada para pacientes com insuficiência renal e/ou hepática. 
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Dieta Hipocalórica: Restrição de alimentos ricos em carboidratos simples e gorduras. 
Indicada para pacientes com sobrepeso ou obesidade. 
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Dieta Hipercalórica: dieta com elevado teor calórico. Rica em alimentos calóricos e suplementos nutricionais. 
Indicada para pacientes com desnutrição.
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Dieta Hipossódica: Restrição de sal e de alimentos industrializados, embutidos ou enlatados. 
Indicada para pacientes com hipertensão arterial sistêmica; insuficiência cardíaca, hepática e/ou renal.
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Dieta Hipolipídica: Restrição de frituras e alimentos gordurosos, principalmente os alimentos ricos em gordura saturada. 
Indicada para pacientes com sobrepeso e obesidade, doenças cardiovasculares, dislipidemias, diabetes, doenças hepáticas.
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Dieta Hipocalêmica: Restrição de alimentos ricos em potássio (frutas e vegetais). 
Indicada para pacientes com elevada concentração sanguínea de potássio como os que cursam com insuficiência renal. 
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NUTRIÇÃO
O ambiente hospitalar e sua influência na alimentação 
 
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Gastronomia hospitalar é a arte de conciliar a
prescrição dietética e as restrições alimentares dos
pacientes à elaboração de refeições saudáveis e
nutritivas, atrativas e saborosas, a fim de promover
a associação de objetivos dietéticos, clínicos e
sensoriais e promover a nutrição com prazer. 
(Jorge & Maculevicius, 2007)
Gastronomia Hospitalar = Dietoterapia e Gastronomia
DESAFIO: Tornar a refeição atrativa e saborosa! 
A importância da Gastronomia hospitalar 
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Terapia nutricional 
Conjunto de procedimentos terapêuticos nutricionais empregados para a manutenção ou recuperação do estado nutricional através da nutrição enteral ou parenteral.
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NUTRIÇÃO
Resolução RDC nº 63, de 06 de julho de 2000, ANVISA que aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral.
Terapia Nutricional Enteral
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Terapia Nutricional Enteral
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de Nutrição Enteral.  
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Prescrição dietética da Nutrição Enteral
Determinação de nutrientes ou da composição de nutrientes da NE, mais adequada às necessidades específicas do paciente, de acordo com a prescrição médica.   
 
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Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)
Grupo formal e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia Nutricional-TN.
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Vantagens da Terapia Nutricional Enteral
Preservação da estrutura e função do TGI mantendo sua integridade e evitando a hipotrofia da mucosa intestinal; 
Menor incidência de complicações infecciosas (translocação bacteriana); 
Manutenção da homeostase e competência imunológica; 
atenuação da resposta inflamatória; 
Melhora do balanço nitrogenado; 
Redução de complicações e do tempo de internação hospitalar. 
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Indicações da Terapia Nutricional Enteral
Pacientes que não podem se alimentar: inconsciência, anorexia nervosa, lesões orais, AVC; 
Pacientes com ingestão oral insuficiente: trauma, sepse, queimaduras, neoplasias; 
Doenças inflamatórias intestinais; 
Síndrome de má absorção; 
Fístulas do intestino delgado distal ou cólon; 
Pancreatite; 
Quimioterapia e radioterapia. 
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Contra-indicações da Terapia Nutricional Enteral
Condições que requerem repouso intestinal; 
Obstrução mecânica do TGI; 
Íleo paralítico; 
Hemorragia GI severa; 
Vômitos e diarréia severa; 
Fístula no TGI de alto débito (>500 ml/dia); 
Enterocolite severa; 
Pancreatite aguda grave.
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Vias de acesso 
Sonda nasogástrica
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Vantagens da localização gástrica 
Maior tolerância a qualquer tipo de dieta com fórmulas variadas inclusive as hiperosmolares; 
Local mais fisiológico e de mais fácil acesso; 
Permite progressão mais rápida; 
Possibilita grandes volumes em pouco tempo; 
Fácil posicionamento da sonda. 
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Desvantagens da localização gástrica 
Maior risco de saída acidental da sonda por tosse, soluços e vômitos; 
Alto risco de broncoaspiração e refluxo gastroesofágico. 
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Localização duodenal e jejunal
Sonda nasoenteral: terapia por curto período
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Vantagens da localização duodenal e jejunal
Menor risco de refluxo com aspiração pulmonar; 
Maior dificuldade de saída acidental da sonda; 
Indicada para pacientes com refluxo gastroesofágico e retardo do esvaziamento gástrico; 
Local de escolha quando o estômago não pode ser usado (estenose pilórica, intervenção cirúrgica gástrica). 
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Desvantagens da localização duodenal e jejunal
Localização menos fisiológica e de mais difícil acesso; 
Grande intolerância às dietas hiperosmolares.
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Administração através de Bomba Infusora
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Complicações
Gastrintestinais: náuseas, vômitos, estase gástrica, refluxo gastroesofágico, distensão abdominal, cólicas, diarréia, constipação; 
Mecânicas: erosão nasal, sinusite, esofagite, obstrução da sonda, migração ou desposicionamento da sonda;
Metabólicas: desequilíbrio hidroeletrolítico (desidratação, hipertermia, hiperazotemia), hiperglicemia ou hipoglicemia, alterações da função hepática;
Infecciosas: gastroenterocolite por contaminação da fórmula; 
Respiratórias: aspiração pulmonar;
Psicológicas: ansiedade, depressão, falta de estímulo ao paladar, insociabilidade e inatividade. 
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Monitoramento
É imprescindível monitorar o balanço hídrico dos pacientes sob suporte nutricional enteral para avaliação da hidratação. A cor e o volume urinário são indicativos da hidratação: quanto mais frequente e clara for a urina, mais hidratado está o organismo. A verificação de sinais de edema e desidratação deve ser monitorada diariamente. Pacientes em coma, traqueostomizados, incapazes de expressar sua sede, são típicos entre os que podem desidratar. Pacientes com doenças renais e cardiovasculares são os mais susceptíveis a desenvolver ou agravar o edema. 
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Terapia Nutricional Parenteral
Infusão por via intravenosa de uma solução estéril contendo nutrientes, como glicose ou outro tipo de carboidrato, emulsão lipídica, aminoácidos, vitaminas e minerais, por meio de um acesso venoso periférico ou central, de forma que o TGI é completamente excluído do processo.
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Pacientes que não podem ser nutridos adequadamente com dieta oral ou enteral;
 Pacientes que estão desnutridos ou em risco de desenvolverem desnutrição e que possuem o Trato gastrointestinal não funcionante ou obstruído por pelo menos 7 dias.
Indicações da Terapia Nutricional Parenteral
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Outras situações clínicas:
Manutenção do repouso intestinal (fístulas dealto débito); 
Vômitos intensos; 
Episódios Diarreicos graves (DII, síndrome de má absorção); 
Pancreatite aguda grave; 
Grandes cirurgias abdominais. 
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Diferenças entre Nutrição Parenteral Central e Periférica
Nutrição Parenteral Central (NPC)
Consiste na administração de solução estéril contendo nutrientes por uma veia de grande diâmetro, geralmente na subclávia, jugular interna, entre outras. 
Via de escolha para pacientes com necessidades de nutrição parenteral por um longo período de tempo. 
A inserção do cateter na NPC deve ser realizada, de preferência, em um centro cirúrgico.
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Nutrição Parenteral Periférica (NPP)
A dieta é administrada por uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço. 
É utilizada para a manutenção das necessidades nutricionais por curto prazo (3 a 7 dias).
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Também pode ser usada para evitar a indicação de NPC em pacientes nos quais as necessidades diárias de macronutrientes não podem ser preenchidas apenas pela via enteral. 
Nesse caso, a NPP pode ser combinada com a nutrição enteral para oferecer o aporte nutricional adequado. 
É de responsabilidade do enfermeiro estabelecer o acesso venoso periférico.
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Indicações de uso de veia central ou periférica na nutrição parenteral
- Fatores relacionados à escolha da via de acesso:
 Necessidades nutricionais dos pacientes;
 Tempo de duração da oferta da NP;
Condição vascular do paciente e seu estado de coagulação;
Ambiente onde será infundida a NP (domiciliar ou hospitalar);
Doenças associadas envolvidas. 
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Nutrição parenteral periférica (NPP)
Ofertada por veias com baixo fluxo sanguíneo, como as veias da mão e do braço. 
Soluções de baixa osmolaridade (até 900 mOsm/L) e com menor aporte proteico-calórico em relação às soluções infundidas pela NP de acesso venoso central.
Via exclusiva em pacientes abaixo de 45 kg de peso corpóreo ou, nos demais, por um período de até sete dias, caso contrário, se for mantida por mais tempo, poderá aumentar o risco de desnutrição.
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. Portanto, é indicada para pacientes que não suportam receber toda a oferta calórica necessária pela via oral ou enteral, para pacientes em risco de desnutrição que necessitem de jejum por poucos dias consecutivos, como ocorre, por exemplo, com pacientes submetidos a exames.
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Nutrição parenteral total
(NPT)
Compreende o uso de veias de alto fluxo sanguíneo, principalmente as veias subclávias e jugulares internas ao lado da veia cava superior. 
Opta-se por esta via quando é necessário administrar todos os nutrientes por via parenteral, em soluções de grande volume e por tempo prolongado. 
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As soluções infundidas pelo acesso venoso central podem ser de alta osmolaridade (acima de 900 mOsm/L) e o tempo de infusão costuma ser maior que sete dias, chegando a ter muito longa duração, dependendo do tipo e da técnica de inserção do cateter venoso utilizado. 
A via de acesso central pode ser indicada para pacientes com transplante de medula óssea, quimioterapia, hemodiálise, transfusões sanguíneas, entre outros.
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Infusão da NP
A NP é infundida em bomba de infusão (BI), de forma contínua, em 24 horas. Alterações da velocidade de infusão devem ser evitadas e o volume infundido rigorosamente controlado
A bolsa de NP não deve permanecer em infusão por mais de 24 horas
O horário padronizado, para instalação de NP, é 22 horas. Se, após 24 horas, a solução não for totalmente infundida, esta deverá ser desprezada e o volume desprezado anotado na folha de controles do paciente.
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Mecânicas (relacionadas à inserção do cateter): pneumotórax, hidrotórax, lesão vascular , flebite);
Infecciosas: sepse por fungos e por bactérias Gram- e Gram+ (bacteremia); infecção hospitalar;
Metabólicas: hiperglicemia, desequilíbrio ácido-básico (acidose metabólica), disfunção hepática, síndrome de realimentação. 
Complicações da Nutrição Parenteral
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Flebite em Nutrição Parenteral Periférica
É uma inflamação venosa que acontece frequentemente em pacientes que utilizam cateter venoso periférico, seja para a administração da nutrição parenteral (NP) ou para medicação. É caracterizada por hiperemia ativa, trombose, dor no local da inserção do cateter e edema. 
Tema da Apresentação
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Prevenção da flebite:
limitar a osmolaridade em 1.000 mmol/l;
Reduzir quantidade de potássio;
Realizar rodízio de veias a cada 48 horas.
 
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Monitoramento
Controle da Infecção Hospitalar
Portaria MS 2.616 / 98, regulamentação das ações de controle de infecção hospitalar no país.
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NUTRIÇÃO
Parâmetros metabólicos e nutricionais 
A avaliação física inclui a aparência geral do paciente, presença de edema, ascite, caquexia, mudanças da pele, glossite, estomatite, dentre outros. Além disso, os músculos temporais, deltóide, escapulares; volume e cor dos bíceps, tríceps e quadríceps e músculos da mão são regiões de especial atenção. Com esses dados, os profissionais podem identificar a perda de massa corporal de gordura subcutânea e massa muscular.
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Análises laboratoriais também auxiliam na avaliação nutricional por se relacionarem com o estado nutricional e a gravidade da doença. As proteínas séricas usualmente analisadas são: a albumina, transferrina e pré-albumina.
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NUTRIÇÃO
Principais tipos de dietas hospitalares (composição nutricional; indicações);
Terapia Nutricional Enteral e Parenteral (indicações e contraindicações, Vias de acesso, complicações e monitoramento).
Resumindo:
Tema da Apresentação